Tratamento da meningite

Antes do tratamento da meningite, os pacientes com diagnóstico presuntivo devem sofrer uma punção espinhal (o principal método de confirmação do diagnóstico).

Tratamento da meningite viral

Devido ao fato de que a meningite viral é considerada uma doença que ameaça a vida, a terapia antiviral é muito limitada. Indicações para o uso de medicamentos antivirais são complicações graves ou recorrência de meningite. Para o tratamento da meningite causada pelo vírus do herpes simplex, o aciclovir é utilizado numa dose de 10 mg / kg a 8 horas para adultos e 20 mg / kg às 8 horas para crianças. Para o tratamento da meningite causada por enterovírus, altere o plexonil - um inibidor de baixo peso molecular de piconavírus. Deve-se notar que seus ensaios clínicos continuam, como em pequenos estudos clínicos, observou-se seu efeito positivo sobre a duração da dor de cabeça em comparação com o placebo.

Tratamento da meningoencefalite viral

Atualmente, existem medicamentos antivirais que são ativos contra herpesvírus tipo 1 e tipo 2, vírus do herpes zoster, citomegalovírus e HIV. O uso de aciclovir (10 mg / kg em adultos e 20 mg / kg em crianças a 8 h por via intravenosa) durante 21 dias reduziu significativamente a letalidade de pacientes com infecção herpética generalizada e encefalite herpética de 70% a 40%. O grau de dano neurológico em pacientes sobreviventes diminuiu de 90% para 50%. Não foi possível avaliar com precisão a ineficiência do aciclovir, estima-se que seja cerca de 5%.

A utilização combinada de aciclovir (10 mg / kg para adultos e 20 mg / kg i.v. Em crianças com mais de 8 horas) durante 21 dias e imunoglobulina específica contra o vírus da herpes zoster reduziu drasticamente a incidência de complicações neonatais em crianças com idade e imunocomprometidos. Apesar da falta de evidências confiáveis de alta eficácia do aciclovir no caso de encefalite, geralmente é usado na prática diária.

Para o tratamento da encefalite de citomegalovírus em pacientes infectados pelo HIV, é utilizado ganciclovir (5 mg / kg por via intravenosa após 12 horas por 14 dias, depois 5 mg / kg por via intravenosa após 24 horas) e foscarina de sódio (90 mg / kg por via intravenosa após 12 horas por 14 dias , depois 90 mg / kg por via intravenosa após 24 horas), embora não haja evidência confiável de eficácia até à data. Além disso, não está claro qual é o possível efeito positivo do tratamento com a supressão da ação viral no sistema nervoso central, um efeito positivo na função do sistema imunológico (redução da carga viral) ou uma diminuição do impacto negativo das infecções oportunistas.

Não há dados confiáveis sobre a eficácia da terapia imunomoduladora em pacientes com encefalite viral. Na prática, alguns médicos tentam usar imunomoduladores para limitar a destruição do SNC por células T com atividade citotóxica. Em regra, os autores apontam a eficácia do método desenvolvido por eles e, infelizmente, não indicam o número de casos de uso ineficaz e as complicações iatrogênicas decorrentes do tratamento, o que também pode levar a um desfecho desfavorável da infecção.

Tratamento de meningite bacteriana e meningoencefalite

Recomendações sobre o tratamento de infecções bacterianas do sistema nervoso central foram revisadas repetidamente, o que está associado a uma situação epidemiológica em mudança, uma mudança na estrutura etiológica de patógenos e sua sensibilidade a antibióticos. Recomendações modernas para o tratamento de infecções bacterianas do SNC são apresentadas nas tabelas. Os níveis de evidência de regimes de terapia antimicrobiana são apresentados entre parênteses.

Recomendações para a terapia antimicrobiana de meningite purulenta com base na idade dos pacientes e na patologia concomitante

Fator predisponente	O agente causal mais provável	Terapia antimicrobiana
Idade
<1 mês	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilina, ampicilina, aminoglikozidı
1-23 meses	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporinas da 3ª geração ab
2-50 anos	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporinas da 3ª geração ab
> 50 anos	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, hastes gram-negativas aeróbicas	Tsefalosporinы 3 TI gerações + ampitsillin ab
Tipo de patologia
Fractura da base	S. Pneumoniae H. Influenzae, estreptococos ß-hemolíticos do grupo A	Cefalosporinas de terceira geração
Lesão craniocerebral penetrante	Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos (especialmente Staphylococcus epidermidis), bactérias gram-negativas aeróbicas (incluindo Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Após operações neurocirúrgicas	Bactérias Gram-negativas aerobias (incluindo P. Aeruginosa), S. Aureus, estafilococos coagulase-negativos (especialmente S. Epidermidis)	Cefepime + vancomicina / linezolid, ceftazidima + vancomicina / linezolid meropenem + vancomicina / linezolid
Derivações do SNC	Staphylococcus coagulase-negativo (especialmente S. Epidermidis), S. Aureus, bactérias gram-negativas aeróbias (incluindo Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepima + vancomicina / linezolida em, vancomicina + ceftazidima / linezolida em meropenem + vancomicina / linezolida em

• a-ceftriaxona ou cefotaxima,
• b - alguns especialistas recomendam a adição de rifampicina,
• em - recém nascidos e crianças, a monoterapia com vancomicina pode ser prescrita, se a coloração de Gram não revelar micróbios Gram-negativos

O papel da vancomicina / linezolid

Os modos principais de tratamento de drogas meningite bacteriana adquirida na comunidade utilizados para suprimir multiresistente Streptococcus pneumoniae, uma vez que a presença de S. Resistente à benzilpenicilina cefalosporinas 3 Geração pneumoniae - modo de tratamento adequado máxima. Dado o facto de que os dados epidemiológicos sobre a relevância de multi-resistente a fmacos de S. Pneumoniae na estrutura etiológico da meningite bacteriana não é bem compreendida, a conveniência de incluir regimes de vancomicina para a terapia inicial neste grupo de pacientes justifica a extraordinária importância da terapia inicial adequada. No entanto, de acordo com alguns autores domésticos incidência de S. Pneumoniae resistentes a múltiplas drogas em estrutura etiológico da meningite bacteriana é menos do que 1%, o que levanta dúvidas sobre a utilidade de vancomicina em regiões em que há evidência de baixa ocorrência de estirpes de pneumococos.

Nos regimes para o tratamento da meningite secundária associada à CCT ou operações neurocirúrgicas, a vancomicina / linezolid é utilizada contra estafilococos com resistência à oxacilina. A resolução deste tipo de resistência por meio de antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos) não é possível, e o uso da vancomicina deve ser considerado como uma medida de emergência. Em relação a estirpes metitsillinchuvstvitelnyh de eficácia clínica estafilococos do antibiótico beta-lactama é significativamente mais elevada, e por conseguinte é aconselhável utilizar deste grupo, particularmente oxacilina, vancomicina e deve ser cancelado.

Recomendações para a terapia antimicrobiana de meningite bacteriana, com base em dados microbiológicos e na definição de sensibilidade a antibióticos.

Agente causador, sensibilidade

Terapia padrão

Terapia alternativa

Streptococcus pneumoniae

IPC de benzilpenicilina <0 1 μg / ml	Benzilpenicilina ou ampicilina	Cefalosporinas de terceira geração e cloranfenicol
IPC de benzilpenicilina 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporinas de terceira geração e	Cefepime, meropenem
IPC de benzilpenicilina> 2,0 μg / ml	Vancomicina + cefalosporinas da 3ª geração av	Ftorkhinolony
MIC de cefotaxime ou ceftriaxona> 1 μg / ml	Vancomicina + cefalosporinas da 3ª geração av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC de benzilpenicilina <0,1 μg / ml	Benzilpenicilina ou ampicilina	Cefalosporinas de terceira geração e cloranfenicol
IPC de benzilpenicilina 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporinas de terceira geração e	Chloramphenicol, fluoroquinolones meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilina benzilpenicilina ou d	Meropenem de co-trimoxazol
Streptococcus agalactiae	Ampicilina benzilpenicilina ou d	Cefalosporinas de terceira geração
Escherichia coh e outros Enterobacteriaceae hedgehog	Generações 3-G de cefalosporina (A-P)	Fluoroquinolonas meropenem, co-trimoxazol, ampicilina
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid ou ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacina e meropenem e

Haemophilus influenzae

Sem produção de ß-lactamases	Ampicilina	Tsefalosporinы 3 gerações, e ftorhinolonы cefepime cloranfenicol
Com a produção de ß-lactamases	Cefalosporinas de terceira geração (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Sensível à oxacilina	Oxacilina	Meropenem
Resistente à oxacilina ou meticilina	Vancomicina e	Linezolid, rifampicina, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensível à ampicilina	Ampicilina e gentamicina
Resistente à ampicilina	Vancomicina + gentamicina
Resistente à ampicilina e vancomicina	Linezolid

• a-ceftriaxona ou cefotaxima,
• B - cepas sensíveis à ceftriaxona e cefotaxima,
• c - se a MIC de ceftriaxona> 2 μg / ml, a rifampicina pode ser adicionalmente prescrita,
• g - moxifloxacina,
• D - os aminoglicosídeos podem ser adicionalmente prescritos,
• A e-Rifampicina pode ser adicionalmente prescrita,
• g - seleção de medicamentos apenas com base no teste de sensibilidade in vitro da cepa

Doses de antibióticos para o tratamento da meningite bacteriana

Preparação antimicrobiana	Dose diária, intervalo de dosagem
	Recém nascidos, idade, dias		Filhos	Adultos
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilina	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Cloranfenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Nenhuma informação	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacina				400 mg (24) g
Oxacilina	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicilina	0,15 milhão de unidades / kg (8-12)	0,2 milhões de unidades / kg (6-8)	0,3 milhões de unidades / kg (4-6)	24 milhões de unidades (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicina		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Para trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidima	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacina				800-1200 mg (8-12)

• a - doses mais baixas ou intervalos de administração mais longos podem ser utilizados em recém-nascidos com baixo peso (<2000 g)
• b - é necessário monitorar o pico e as concentrações residuais no plasma,
• c - a dose máxima é recomendada para pacientes com meningite pneumocócica,
• g - não há dados sobre doses ideais em pacientes com meningite bacteriana,
• d é a dose diária máxima de 600 mg,
• E-dose com base em trimetoprim,
• g - mantenha uma concentração residual de 15-20 μg / ml 

A duração do tratamento antibiótico da meningite

A duração ideal é desconhecida e, aparentemente, está relacionada às características do micro e macroorganismo. Normalmente, a duração do tratamento com meningite meningocócica é de 5-7 dias, com meningite causada por H. Influenzae, 7-10 dias, com pneumococo - 10 dias. Em pacientes sem distúrbios imunes e etiologia de listeriose de meningite - 14 dias, com imunossupressão - 21 dias, recomenda-se a mesma duração para meningite causada por flora gram-negativa. A regra geral para uma cessação justificada da terapia antibacteriana é a sanação do LCR, a redução da citoes abaixo de 100 células por 1 μl e seu caráter linfocítico. Essas recomendações sobre a duração da terapia com antibióticos são racionais para usar somente nos casos em que, imediatamente após o diagnóstico da infecção, foi atribuído um antibiótico, ativo contra o patógeno subseqüentemente isolado, e houve uma dinâmica clínica estável e positiva da doença. Em caso de complicações, e o edema da ventriculite cérebro luxação, hemorragia intracerebral, e dano isquémico, o que limita a eficácia da entrega do antibiótico num foco de inflamação infecciosa, a duração da terapia de antibiótico é determinada com base em uma combinação de especialistas clínicos e laboratoriais de consulta de dados com experiência suficiente para tomar decisões responsáveis.

Prescrição retardada de medicamentos antibacterianos

Estudos especiais não foram conduzidos por razões éticas. No entanto, no estudo do resultado do tratamento de pacientes com manifestações clínicas atípicas de meningite bacteriana tem sido mostrado que o atraso diagnóstico e tratamento resultou em uma condição de ponderação e aumento da taxa de mortalidade de complicações e taxa de mortalidade, além disso, que foram associados com a idade, presença de perturbações imunológicas e o nível de distúrbio consciência em o momento do diagnóstico. Por separado, é necessário especificar que a nomeação no modo de terapia empírica de medicamentos inativos contra o agente patogênico da infecção deve ser considerada como uma das opções para atrasar a consulta de medicamentos antibacterianos.

Uso de medicamentos antibacterianos originais e genéricos para o tratamento de meningite bacteriana. A meningite é uma condição potencialmente fatal, e a terapia com antibióticos é considerada a base de um tratamento eficaz. Todos os regimes de terapia com antibióticos acima foram estudados usando drogas originais. O surgimento da possibilidade de usar medicamentos genéricos pode reduzir significativamente os custos associados ao uso de antibióticos. A determinação da sensibilidade da flora à substância activa de medicamentos antibacterianos in vitro cria a ilusão de eficácia igual de todos os medicamentos que a possuem em sua composição. No entanto, estudos sobre a eficácia comparativa dos medicamentos originais e genéricos não foram realizados. Portanto, os preparativos com nomes comerciais não proprietários podem ser usados apenas na ausência de produtos originais por vários motivos no mercado.

Lista de comércio (patenteada) e nomes internacionais não-proprietários correspondentes

Nome de Propriedade Intelectual Internacional	Nome comercial original	Alternativa pela falta de uma droga original no mercado
Amikacin	Amikin
Vancomicina	Vancocin	Edicin
Gentamicina		Análogo doméstico
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Estamos
Moxifloxacina	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidima	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

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Dexametasona no tratamento de meningite bacteriana

A eficácia de glucocorticóides comprovada na redução de complicações neurológicas (perda de audição) em crianças com meningite causadas por H. Influenzae, e reduzir a mortalidade em adultos com meningite causada por S. Pneumoniae. Recomenda-se a utilização de dexametasona numa dose de 0,15 mg / kg após 6 horas durante 4 dias. Deve lembrar-se que a dexametasona reduz o aumento da penetração de antibióticos no espaço subaracnóideo como resultado da inflamação.

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