Tratamento das dores de costas: estratégias de terapia medicamentosa

Um clínico geral consulta 20 em cada 1.000 pessoas por ano com dor nas costas, das quais 10 a 15% precisam ser hospitalizadas. E menos de 10% dos hospitalizados recebem cirurgia para dor nas costas.

Dor nas costas é um sintoma extremamente comum, afetando 80% da população da Europa Ocidental em algum momento da vida. De cada 1.000 trabalhadores industriais, 50 ficam impossibilitados de trabalhar todos os anos devido a dores nas costas em algum momento da vida. No Reino Unido, 11,5 milhões de dias úteis são perdidos anualmente devido a dores nas costas.

Na maioria dos casos, a dor nas costas desaparece sozinha: daqueles que consultam um clínico geral, 70% apresentam melhora em 3 semanas, 90% em 6 semanas, e isso não depende do tratamento que o paciente recebe. No entanto, deve-se lembrar que a dor nas costas também pode ser uma manifestação de uma doença grave - uma neoplasia maligna, infecção local, compressão da medula espinhal ou da cauda equina - e, claro, esses casos devem ser diagnosticados rapidamente. A idade avançada do paciente nos obriga a levar as queixas de dor nas costas mais a sério. Assim, de acordo com um estudo, entre os pacientes com idade entre 20 e 55 anos que se queixam de dor nas costas, apenas 3% foram diagnosticados com a chamada patologia espinhal (tumor, infecção, doença inflamatória), em comparação com 11% em pessoas com menos de 20 anos e 19% em pessoas com mais de 55 anos.

Os tratamentos para dor nas costas incluem:

• tratamento de dor aguda nas costas;
• repouso na cama e exercícios;
• fatores físicos;
• medicamentos;
• fisioterapia e procedimentos;
• intervenção cirúrgica;
• treinamento para prevenção de dores nas costas.

O tratamento da dor nas costas depende principalmente da natureza da doença subjacente. Ele é dividido em terapia indiferenciada e diferenciada.

A terapia indiferenciada visa reduzir a síndrome dolorosa ou as reações do paciente à dor e eliminar as reações vegetativas. Inclui: repouso no leito até a redução da dor; calor seco local; agentes de distração reflexa (emplastros de mostarda, ventosas, pomadas); terapia por exercícios, massagem, terapia com vitaminas, fisioterapia, reflexologia e correção do estado psicológico.

A importância dos exames laboratoriais no diagnóstico diferencial da dor nas costas

Desvios	Possíveis doenças
Aumento da VHS	Espondiloartrite, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculose, osteomielite, abscesso
Aumento da atividade da fosfatase alcalina	Metástases ósseas, doença de Paget, osteomalacia, hiperparatireoidismo primário
Pico patológico no eletroferograma de proteínas séricas	Doença de mieloma
Hemocultura positiva	Sepse com desenvolvimento de osteomielite ou abscesso
Detecção do antígeno específico da próstata	Câncer de próstata
Detecção de HLA-B27	Espondiloartrite
Alterações nos exames de urina	Doenças renais (cálculos, tumores, pielonefrite), doença de Reiter
Testes tuberculínicos positivos	Tuberculose dos ossos ou da medula espinhal

O tratamento diferenciado da dor lombar de natureza vertebrogênica depende de seus mecanismos patogênicos. A terapia patogênica complexa visa o segmento afetado, eliminando manifestações músculo-tônicas e zonas-gatilho miogênicas, focos de neuromio-osteofibrose, focos de irritação visceral e processos autoalérgicos.

Além disso, o tratamento deve ser diferenciado dependendo da fase da doença. Nas fases iniciais ou durante a exacerbação, o tratamento visa reduzir e, em seguida, eliminar completamente a síndrome dolorosa. Um papel significativo nisso cabe à imobilização, descongestionantes, dessensibilizantes, antiespasmódicos, bloqueios terapêuticos com medicamentos, tipos especiais de massagem e terapia vitamínica (neuroRubin). O lugar principal é ocupado por anti-inflamatórios não esteroidais (tópicos - géis, pomadas; orais e parenterais - diclac) e relaxantes musculares - cloridrato de tolperisona (mydocalm) por via intramuscular, 100 mg (1 ml) 2 vezes ao dia. Após a administração parenteral, 150 mg de mydocalm são prescritos 3 vezes ao dia por via oral.

Diagnóstico diferencial de dor nas costas

Sinais	Grupos de razões
	Mecânico	Inflamatório	Tecido mole	Infiltrativo focal
Começar	Variável, frequentemente aguda	Subaguda	Subaguda	Gradual
Localização	Difuso	Difuso	Difuso	Focal
Simetria do processo	Unilateral	Mais frequentemente bilateral	Generalizado	Unilateral ou mediana
Intensidade	Variável	Moderado	Moderado	Expresso
Sintomas neurológicos	Característica	Não	Não	Geralmente não
Rigidez matinal	Até 30 min	Mais de 30 min	Variável	Não
Resposta da dor ao repouso	Enfraquecimento	Ganho	Variável	Não (a dor é constante)
Resposta da dor à atividade física	Ganho	Enfraquecimento	Variável	Não (a dor é constante)
Dor à noite	Fraco, depende da posição	Moderado	Moderado	Forte
Manifestações sistêmicas	Não	Característica	Não	Possível
Possíveis doenças	Osteocondrose, hérnia de disco/disco danificado, fratura vertebral, espondilolistese	Espondiloartrite, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome miofascial, distensão músculo-ligamentar	Tumor, infecção de ossos ou tecidos moles

Ao atingir a fase estacionária e a fase de regressão, outros métodos adquirem importância fundamental, a maioria dos quais relacionados à fisioterapia: terapia manual, alongamento, tratamento de tração, massagem, vários métodos de eletroterapia, acupuntura, anestesia local, ginástica terapêutica, vários programas de reabilitação: atividade física dosada e atividade motora racional, ensino ao paciente de um novo regime motor individualmente selecionado, uso de bandagens, uso de palmilhas para pés chatos. Todos eles são utilizados no tratamento de doenças semelhantes, e qual deles deve ser preferido é decidido pelo médico, que escolhe o método em que se destaca.

Em diferentes estágios do tratamento, são prescritos agentes de reabsorção e estimulantes da regeneração, como condroprotetores (teraflex). Muitos autores recomendam o uso de antidepressivos durante todo o tratamento, independentemente das manifestações clínicas da depressão.

Erros: uso de tratamento ineficaz; uso inadequado do tempo ao trabalhar com o paciente; opioides.

A questão da intervenção cirúrgica em cada caso específico é decidida em conjunto com médicos de diferentes especialidades: cardiologista, neurologista, reumatologista, ortopedista e neurocirurgião.

As indicações para o tratamento cirúrgico de complicações neurológicas são divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas para intervenção cirúrgica incluem: compressão aguda da cauda ou medula espinhal equina, hérnia irredutível com bloqueio licodinâmico e mielográfico completo. As indicações relativas incluem dor unilateral ou bilateral que não responde à terapia conservadora e leva à incapacidade.

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Sinais que podem indicar uma patologia prognosticamente grave

Dor causada por atividade física e que desaparece após repouso raramente é maligna, e vice-versa. Ciática alternada ou bilateral, especialmente se acompanhada de sintomas sensoriais ou fraqueza nos membros inferiores ou patas, sugere lesão na cauda equina (distúrbios urinários também corroboram essa hipótese).

Os sintomas de ansiedade também podem incluir limitação da mobilidade da coluna lombar em todas as direções induzida pela dor, sensibilidade óssea localizada à palpação, "dropout" neurológico bilateral, alterações neurológicas correspondentes aos níveis de várias raízes espinhais simultaneamente (especialmente se os nervos sacrais estiverem envolvidos), sintomas bilaterais de tensão da raiz espinhal (por exemplo, de acordo com o sintoma de elevação da perna estendida). A aceleração da VHS (acima de 25 mm/h) é um teste de triagem bastante valioso para diversas patologias graves.

Pacientes com suspeita de compressão da medula espinhal ou da cauda equina ou com exacerbação de sintomas unilaterais devem ser encaminhados a um especialista imediatamente, e pacientes com suspeita de câncer ou infecção devem ser encaminhados a um especialista sem demora.

Tratamento para dor nas costas "mecânica"

A maioria das pessoas com dor nas costas é tratada de forma conservadora. Os pacientes devem repousar, deitar-se na horizontal ou com as costas ligeiramente retas, de preferência sobre um colchão duro (pode-se colocar uma tábua sob o colchão). É necessário evitar forçar as costas: o paciente deve sair da cama com cuidado, não se inclinar para a frente, curvar-se, esticar-se para cima e sentar-se em cadeiras baixas. Analgésicos ajudarão a quebrar o círculo vicioso - dor muscular - espasmo: por exemplo, paracetamol até 4 g/dia por via oral, AINEs, como naproxeno 250 mg a cada 8 horas por via oral após as refeições, mas em estágios agudos, opioides podem ser necessários. O calor também ajuda. Se a contração muscular espástica persistir, é necessário considerar o uso de diazepam 2 mg a cada 8 horas por via oral. A fisioterapia usada na fase aguda da doença pode reduzir a dor e o espasmo muscular. O paciente em recuperação deve receber instruções sobre como se levantar e quais exercícios físicos fazer para fortalecer os músculos das costas. Muitos pacientes preferem buscar ajuda de especialistas em patologia óssea ou quiropráticos, mas geralmente utilizam os mesmos métodos de tratamento que os fisioterapeutas. Observações específicas mostram que a terapia manual pode aliviar dores intensas, mas o efeito geralmente é de curta duração. Se a dor não desaparecer após 2 semanas, é necessário considerar um exame de raio-X, anestesia epidural ou uso de colete. Posteriormente, se a dor persistir, pode ser necessário consultar um especialista para esclarecer o diagnóstico, aumentar a eficácia das medidas de tratamento e se sentir confiante em suas próprias ações.

Infecção piogênica

Às vezes, é bastante difícil fazer um diagnóstico desse tipo, visto que pode não haver sinais usuais de infecção (febre, sensibilidade local à palpação, leucocitose do sangue periférico), mas a VHS frequentemente está elevada. A infecção piogênica pode ser secundária a um foco séptico primário. O espasmo muscular causa dor e limitação de qualquer movimento. Cerca de metade dessas infecções são causadas por estafilococos, mas Proteus, E. coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis também podem causá-la. Radiografias da coluna revelam rarefação ou erosão óssea, estreitamento do espaço interarticular (em uma ou outra articulação) e, às vezes, neoformação óssea sob o ligamento. A cintilografia óssea com tecnécio tem o maior valor diagnóstico para essa patologia. Tratamento: como para osteomielite, mais repouso no leito, uso de espartilho ou "jaqueta" gessada.

Tuberculose da coluna vertebral

Atualmente, esta doença é bastante rara na Europa Ocidental. Os jovens são mais frequentemente afetados. Há dor e limitação de todos os movimentos nas costas. A VHS geralmente está elevada. Nesse caso, pode ocorrer um abscesso e compressão da medula espinhal. Os discos intervertebrais são afetados isoladamente ou com o envolvimento dos corpos vertebrais nos lados direito e esquerdo, geralmente a borda anterior da vértebra é afetada primeiro. As radiografias mostram um estreitamento dos discos afetados e osteoporose local das vértebras; posteriormente, é detectada destruição óssea, que subsequentemente leva a uma fratura em forma de cunha da vértebra. Se a coluna torácica for afetada, abscessos paravertebrais (paravertebrais) podem ser visíveis na radiografia, e a cifose também é detectada durante o exame do paciente. Em caso de lesão nas regiões torácica ou lombar inferior, podem se formar abscessos nas laterais do músculo lombar (abscesso do psoas) ou na fossa ilíaca. Tratamento: quimioterapia antituberculose com drenagem simultânea do abscesso.

Prolapso (protrusão) do disco na direção central

A necessidade de intervenção neurocirúrgica urgente deve ser considerada na presença de ciática bilateral, anestesia perineal ou em sela e comprometimento do movimento intestinal e da função da bexiga.

É necessária uma descompressão urgente para evitar paralisia de ambas as pernas.

A terapia medicamentosa para dor lombar deve ser combinada, levando em consideração a contribuição dos componentes nociceptivos, neuropáticos e psicogênicos; em outras palavras, é de extrema importância não apenas avaliar as alterações estruturais da coluna, mas também identificar os principais mecanismos fisiopatológicos da dor. Em termos práticos, é aconselhável considerar estratégias de farmacoterapia diferenciadas, dependendo das alterações estruturais, da fisiopatologia da dor, dos mecanismos e alvos de ação dos medicamentos e dos métodos de sua utilização.

Estratégia de terapia medicamentosa dependendo das alterações estruturais

• É necessário esclarecer se a dor neuropática é causada por compressão transitória da raiz nervosa e seu inchaço, que se manifesta como dor periódica, ou por compressão constante. Em caso de compressão transitória, é aconselhável prescrever um anestésico local (placas de lidocaína), um analgésico opioide e AINEs. Em caso de compressão constante da raiz nervosa, placas de lidocaína, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são mais eficazes.
• Os AINEs são eficazes na inflamação dos tecidos que circundam o disco intervertebral e na síndrome facetária. Ao mesmo tempo, os AINEs são ineficazes na inflamação das partes internas do disco intervertebral, uma vez que praticamente não penetram no sangue para essas partes (é oportuno lembrar que não existem vasos sanguíneos no disco intervertebral, assim como em outros tecidos cartilaginosos). Nesse caso, a melhor escolha pode ser um analgésico opioide que atue nos mecanismos centrais da dor. Em caso de fraturas vertebrais ou durante o processo de recuperação após cirurgias, é indesejável prescrever AINEs, pois eles inibem a formação de tecido ósseo.

Estratégia de terapia medicamentosa baseada na fisiopatologia da dor

A análise dos mecanismos fisiopatológicos permite uma seleção mais precisa dos medicamentos.

• Se houver um componente inflamatório evidente, AINEs devem ser recomendados. Em caso de alodínia, adesivos de lidocaína, anticonvulsivantes e antidepressivos são indicados. Os mesmos medicamentos podem ser prescritos para dor simpática.
• Para hipertonicidade muscular local, relaxantes musculares são eficazes; para síndrome de dor miofascial, injeções locais de anestésicos locais em pontos-gatilho são eficazes.
• Com a ativação constante dos receptores NMDA, a inibição mediada por GABA é interrompida. Portanto, medicamentos GABAérgicos podem ser potencialmente eficazes no alívio da dor. Entre os anticonvulsivantes, esses medicamentos incluem o topiramato e, em certa medida, a gabapentina. Este grupo também pode incluir o baclofeno, que tem um efeito GABAérgico a nível espinhal.

Estratégia de terapia medicamentosa baseada nos mecanismos de ação dos medicamentos

• AINEs e opioides são mais eficazes em lesões periféricas porque os primeiros atuam na cascata de reações pró-inflamatórias, enquanto os últimos são capazes de reduzir a liberação da substância P.
• Como já mencionado, os anticonvulsivantes podem ser úteis se estruturas neurais fora da zona de lesão imediata estiverem envolvidas. Os opioides são mais ativos nos cornos posteriores da medula espinhal, mas deve-se lembrar que a tolerância pode se desenvolver, mediada pela ativação dos receptores NMDA. Para prevenir o desenvolvimento de tolerância aos opioides, antidepressivos tricíclicos podem ser usados em pequenas doses, bloqueando parcialmente os receptores NMDA.
• Agonistas do receptor GABA podem ser recomendados para o aumento da ansiedade e distúrbios do sono (benzodiazepínicos, zolpidem). Depressão e ansiedade são "companheiras" constantes da dor crônica, e antidepressivos podem ser usados para aliviá-las (sertralina, escitalopram e venlafaxina apresentam o melhor perfil de segurança).

Estratégia de terapia medicamentosa considerando diferentes vias de administração de medicamentos

A maioria dos analgésicos é administrada por via oral. No entanto, isso frequentemente está associado ao risco de efeitos colaterais sistêmicos, incluindo aqueles do sistema nervoso central. Nesse sentido, medicamentos aplicados localmente (por exemplo, adesivos de lidocaína) apresentam uma vantagem. Outro método promissor é o uso de sistemas transdérmicos com analgésico opioide (em particular, com fentanil), que proporcionam um fornecimento lento do medicamento por um longo período. A administração intramuscular e intravenosa de medicamentos é geralmente recomendada para pacientes hospitalizados. Às vezes, bombas intratecais são implantadas para infusão contínua de baclofeno e/ou analgésicos opioides em pequenas doses. Isso ajuda a evitar efeitos colaterais indesejados, mas o implante da bomba em si é um procedimento cirúrgico e pode ser acompanhado de complicações. Em conclusão, deve-se notar que, atualmente, o principal princípio da terapia medicamentosa para dor nas costas é a polifarmacoterapia racional. Nem sempre é possível aliviar a dor com apenas um medicamento. Ao prescrever medicamentos, é importante manter um equilíbrio entre sua eficácia e o risco de efeitos adversos e, na terapia combinada, levar em consideração a possibilidade de sua interação.