Tratamento da dor nas costas: estratégias de terapia medicamentosa

Sobre as sensações dolorosas nas costas, o clínico geral anualmente consulta 20 pessoas de 1000, 10-15% de quem deve ser hospitalizado. E menos de 10% dos hospitalizados recebem tratamento cirúrgico de dor nas costas.

A dor nas costas é um sintoma extremamente difundido que ocorre em 80% da população da Europa Ocidental em qualquer período de vida. Dos 1.000 trabalhadores industriais, 50 estão incapacitados anualmente devido a dor nas costas de uma vez ou outra. No Reino Unido, devido a esta patologia, 11,5 milhões de dias úteis são perdidos a cada ano.

Na maioria dos casos, a dor nas costas: do número de pacientes que se voltou para um clínico geral, 70% de melhora ocorre após 3 semanas, em 90% - após 6 semanas, e isso não depende do tratamento recebido pelos pacientes. No entanto, deve-se lembrar que a dor nas costas também pode ser uma manifestação de uma doença grave - neoplasia maligna, infecção local, compressão da medula espinhal ou cauda do cavalo e, é claro, esses casos devem ser diagnosticados rapidamente. A idade do paciente idoso faz você tomar queixas sobre a dor nas costas mais seriamente. Assim, de acordo com um estudo, entre os pacientes de 20 a 55 anos queixam-se de dor nas costas, apenas 3% apresentavam uma chamada patologia espinhal (tumor, infecção, doença inflamatória), em comparação com 11% em indivíduos mais jovens 20 anos e de 19% em pessoas com mais de 55 anos.

O tratamento da dor nas costas inclui:

• tratamento de dor aguda nas costas;
• Descanso em cama e exercício físico;
• fatores físicos;
• preparações medicinais;
• fisioterapia e procedimentos;
• intervenção cirúrgica;
• treinamento na prevenção da dor nas costas.

O tratamento da dor nas costas depende principalmente da natureza da doença subjacente. É dividido em terapia indiferenciada e diferenciada.

A terapia indiferenciada visa reduzir a síndrome da dor ou as reações dos pacientes à dor e eliminar as reações vegetativas. Inclui: aderência ao descanso na cama até a dor diminuir; calor seco localmente; agentes de distração de reflexos (mostarda, latas, unguentos); LFK, massagem, terapia de vitaminas, fisioterapia, reflexologia, correção do estado psicológico.

A importância dos estudos laboratoriais no diagnóstico diferencial de dor nas costas

Desvios	Possíveis doenças
Maior ESR	Espondiloartrose, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculose, osteomielite, abscesso
Aumento da atividade da fosfatase alcalina	Metástases no osso, doença de Paget, osteomalácia, hiperparatireoidismo primário
Pico patológico no eletroforese de proteínas de soro de leite	Doença do mieloma
Cultura sanguínea positiva	Sepsis com desenvolvimento de osteomielite ou abscesso
Detecção de um antígeno prostático específico	Câncer de próstata
Identificação de HLA-B27	Espondiloartrose
Mudanças na análise de urina	Doença renal (pedras, inchaço, pielonefrite), doença de Reiter
Testes positivos de tuberculina	Tuberculose de ossos ou medula espinhal

O tratamento diferenciado do caráter vertebrogênico da dor nas costas depende de seus mecanismos patogênicos. Terapia patogenética complexo destinado a segmento doente, eliminando manifestações músculo-tónico e zonas de gatilho miogicos, lesões neuroma-osteofibrose, irritação das lesões viscerais, os processos auto-imunes.

Além disso, o tratamento deve ser diferenciado dependendo da fase da doença. Nas fases iniciais de tratamento ou exacerbação visa diminuir e, em seguida, a remoção completa da síndrome da dor, papel significativo pertence imobilização, anti-inflamatória, dessensibilizante, agentes antiespasmódicos, bloqueios de medicamentos terapêuticos, tipos especiais de massagem, vitamina (neyrorubin). Principal local ocupado por drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (tópicas - géis, pomadas, por via oral e parentérica - diklak) e relaxantes musculares - cloridrato de tolperisona (Mydocalmum) / m para 100 mg (1 ml) 2 vezes / dia. Após a administração parenteral, 150 mg de medocamma são prescritos 3 vezes / dia para dentro.

Diagnóstico diferencial da dor nas costas

Sintomas	Grupos de razão
	Mecânica	Inflamatório	Tecido macio	Focal-infiltrativo
O começo	Variável, muitas vezes aguda	Atualização	Atualização	Gradual
Localização	Difundir	Difundir	Difundir	Focal
Simetria do processo	Unilateral	Na maioria das vezes bilateral	Generalizada	Linha de um lado ou meio
Intensidade	Variabel	Moderado	Moderado	Expressivo
Sintomas neurológicos	Típico	Não	Não	Normalmente não
Rigidez da manhã	Até 30 minutos	Mais de 30 minutos	Variabel	Não
Reação de dor em repouso	Atenuação	Fortalecimento	Variabel	Não (a dor é constante)
Resposta da dor à atividade física	Fortalecimento	Atenuação	Variabel	Não (a dor é constante)
Dor à noite	Fraco, depende da situação	Moderado	Moderado	Forte
Manifestações sistêmicas	Não	Característica	Não	Possível
Possíveis doenças	Osteocondrose, hérnia / dano do disco, fratura vertebral, espondilolistese	Espondiloartrose, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome miofascial, overstrain do sistema músculo-esquelético	Tumor, infecção de ossos ou tecidos moles

Ao atingir a fase estacionária e uma fase de regressão papel de liderança adquirir outros métodos, a maioria dos que se relacionam com fisioterapia: a terapia manual, tração, tratamento de tração, massagem, vários métodos de eletroterapia, acupuntura, anestesia local, ginástica médica, vários programas de reabilitação: dosado física e racional atividade motora, ensinar ao paciente um novo, escolhido individualmente para ele, regime de motor, uso de ligaduras, uso de pára-quedismo em um avião pare. Todos eles são usados no tratamento de doenças semelhantes, e quais deles devem ser preferidos - o médico decide, e escolhe o método que ele conhece melhor.

Em diferentes estágios de tratamento, recomendar reabsorção e estimulantes de regeneração, condroprotectores (teraflex). Muitos autores ao longo do curso recomendam o uso de antidepressivos, independentemente das manifestações clínicas da depressão.

Erros: o uso de tratamento ineficaz; uso inadequado do tempo quando se trabalha com um paciente; opioides.

A questão da intervenção cirúrgica em cada caso específico é resolvida junto com médicos de diferentes especialidades: cardiologista, neuropatologista, reumatologista, ortopedista e neurocirurgião.

Indicações para o tratamento cirúrgico para complicações neurológicas são divididas em absoluto e relativo. As indicações absolutas para intervenção cirúrgica incluem: compressão aguda da cauda do cavalo ou da medula espinhal, uma hérnia irrecuperável com um bloqueio liquorodinâmico e mielologico completo. As indicações relativas são dor unilateral ou bilateral, que não está sujeita a terapia conservadora e leva à deficiência.

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Sintomas que podem indicar patologia prognosticamente grave

A dor causada pela atividade física e o desaparecimento após o repouso raramente são malignos e vice-versa, respectivamente. Alterar os lados ou a isquialgia bilateral, especialmente se for acompanhada de sintomas sensoriais ou fraqueza nos membros inferiores ou nos pés, leva à suposição de derrota da cauda do cavalo (em favor disso, diz transtorno de urina).

Sintomas de ansiedade pode ser considerada como causada pela mobilidade limitada dor da coluna lombar em todas as direções, ossos dor palpação locais, bilateral "perda" neurológico, alterações neurológicas, níveis adequados de vários raízes nervosas da coluna vertebral (especialmente se você estiver nervos sacrais envolvidos), os sintomas de tensão bilaterais de raízes nervosas ( por exemplo, o sintoma de levantar a perna endireitada). A aceleração da ESR (mais de 25 mm / h) é um teste de seleção valioso para várias patologias graves.

Os pacientes suspeitos de compressão da medula espinhal ou de rabo de cavalo ou que tenham uma exacerbação de sintomas unilaterais devem ser encaminhados imediatamente para um especialista e os pacientes suspeitos de ter uma lesão oncológica ou infecciosa devem ser enviados urgentemente para um especialista.

Tratamento de dores nas costas "mecânicas"

A maioria das pessoas com dor nas costas é tratada de forma conservadora. Os pacientes devem observar a paz mental em uma posição horizontal ou uma posição com uma volta ligeiramente dobrada, de preferência em um colchão duro (um colchão pode ser colocado na placa). É necessário evitar a tensão nas costas: o paciente deve levantar-se suavemente da cama, não dobre para a frente, dobre, estique-se, sente-se em cadeiras baixas. Para quebrar o círculo vicioso - dor muscular - o espasmo ajudará os analgésicos: por exemplo, paracetamol até 4 g / dia para dentro, AINEs como naproxeno 250 mg a cada 8 horas dentro após comer, mas em estágios agudos pode precisar de opióides. Ajuda também a aquecer. Se a contração muscular espástica persistir, então você deve pensar em usar diazepam 2 mg a cada 8 horas dentro. A fisioterapia, aplicada na fase aguda da doença, pode reduzir a dor e os espasmos musculares. O paciente em recuperação deve receber instruções sobre como se levantar e quais exercícios físicos para fortalecer os músculos das costas. Muitos pacientes preferem procurar ajuda de especialistas em patologia óssea ou terapeutas manuais, mas eles costumam recorrer aos mesmos métodos de tratamento que os fisioterapeutas. Observações especiais mostram que a terapia manual pode remover a dor expressa, mas esse efeito geralmente não é longo. Se a dor não sair do paciente e após 2 semanas, você deve pensar sobre exame radiológico, anestesia peridural ou espartilho. Mais tarde, se a dor ainda não passar, pode ser necessário consultar um especialista para esclarecer o diagnóstico, aumentar a eficácia das atividades de tratamento e ter certeza de suas ações.

Infecção piogênica

Fazer esse diagnóstico às vezes é bastante difícil, porque não há sinais habituais de infecção (febre, dor de palpação local, leucocitose periférica), mas a ESR é muitas vezes aumentada. A infecção piogênica pode ser secundária ao foco séptico primário. Como resultado do espasmo muscular, ocorre dor e restrição de qualquer movimento. Aproximadamente metade dessas infecções são causadas por estafilococos, bem como Proteus, E. Coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis. Nas radiografias da coluna vertebral, há uma rarefação ou erosão do osso, um estreitamento da articulação entre as articulações (nesta ou aquela articulação) e às vezes uma nova formação óssea sob o ligamento. A maior informatividade diagnóstica para esta patologia é a varredura de osso com tecnécio. Tratamento: como com osteomielite mais descanso em cama, vestindo espartilho ou gesso "jaqueta".

Tuberculose da coluna vertebral

Atualmente, esta doença é bastante rara na Europa Ocidental. Mais frequentemente, pessoas de pouca idade. Há dor e restrição de todos os movimentos nas costas. ESR, como regra, aumentou. Neste caso, pode haver um abscesso e compressão da medula espinhal. Os discos intervertebrais são afetados isoladamente ou com o envolvimento de corpos vertebrais dos lados direito e esquerdo, a borda frontal da vértebra geralmente é afetada primeiro. Nas radiografias, observa-se o estreitamento dos discos afetados e a osteoporose local das vértebras, logo após a destruição óssea, que posteriormente leva a uma fratura em cunha da vértebra. Com lesões da coluna torácica na radiografia, observa-se abscessos para-vertebrais (paravertebrais) e, quando o paciente é examinado, a cifose também é revelada. No caso da lesão das regiões torácica ou lombar inferior, podem ocorrer abscessos nos lados do músculo lombar (abcesso de psoas) ou na fossa ilíaca. Tratamento - quimioterapia antituberculosa com drenagem simultânea do abscesso.

Prolubação (protrusão) do disco na direção central

A ideia de intervenção neurocirúrgica urgente deve surgir em ciática bilateral, anestesia perineal ou de sela e em violação do movimento intestinal e da função da bexiga.

Para evitar a paralisia das duas pernas, é necessária uma descompressão urgente.

A terapêutica farmacológica para a dor nas costas deve ser combinada, tendo em conta a contribuição dos componentes nociceptivos, neuropáticos e psicogênicos; em outras palavras, o mais importante não é apenas a avaliação das mudanças estruturais na coluna vertebral, mas também a identificação dos principais mecanismos fisiopatológicos da dor. Em termos práticos, é aconselhável considerar estratégias de farmacoterapia diferenciada, dependendo das mudanças estruturais, da fisiopatologia da dor, dos mecanismos e dos alvos da ação das drogas e dos métodos de uso.

A estratégia de terapia de drogas dependendo de mudanças estruturais

• É necessário esclarecer, a dor neuropática é causada pela compressão transitória da raiz e seu edema, o que se manifesta por dores periódicas, ou há uma compressão constante dela. Com compressão transitória, é aconselhável prescrever anestesia local (placas com lidocaína), analgésico opióide e AINEs. No caso de compressão constante da raiz do nervo, placas de lidocaína, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são mais eficazes.
• Com a inflamação dos tecidos que cercam o disco intervertebral e na síndrome facetária, os AINEs são eficazes. Ao mesmo tempo, com a inflamação do disco intervertebral departamentos internos NSAIDs são ineficazes, uma vez que praticamente não penetram a partir do sangue nesses departamentos (oportuno lembrar que no disco intervertebral, bem como em outros tecidos cartilaginosos, os vasos sanguíneos não estão disponíveis). Neste caso, a melhor escolha pode ser um analgésico opióide que afeta os mecanismos centrais da dor. Com as fraturas das vértebras ou durante os processos de recuperação após a cirurgia, não é desejável prescrever AINEs, uma vez que inibem a formação de tecido ósseo.

A estratégia da terapia medicamentosa levando em consideração a fisiopatologia da dor

A análise de mecanismos fisiopatológicos permite uma seleção mais precisa de medicamentos.

• Se um componente inflamatório óbvio estiver presente, um AINE deve ser recomendado. Quando se apresentam os fenômenos de alodinia, placas com lidocaína, anticonvulsivantes e antidepressivos. Os mesmos fundos podem ser prescritos para a dor simpática.
• Com a hipertensão muscular local, os relaxantes musculares são efetivos, com síndrome de dor miofascial - injeções locais de anestésicos locais em pontos desencadeantes.
• Com a ativação contínua dos receptores de NMDA, a inibição de GABA mediada é prejudicada. Conseqüentemente, a ação de drogas GABA-ergicheskogo pode ser eficaz para o alívio da dor. Entre os anticonvulsivantes, tais agentes incluem topiramato e parte gabapentina. Este grupo pode incluir baclofen, que tem um efeito GABA-alérgico no nível da coluna vertebral.

A estratégia da terapia medicamentosa, levando em consideração os mecanismos de ação das drogas

• Os AINE e os opióides são mais eficazes em lesões periféricas, uma vez que o primeiro afeta a cascata de reações pró-inflamatórias, e o último pode reduzir a liberação da substância R.
• Como já mencionado, em caso de envolvimento de estruturas nervosas no processo fora da zona de lesão imediata, os anticonvulsivantes podem ser úteis. Os opióides são mais ativos na região do chifre posterior da medula espinhal, mas deve ser lembrado que o desenvolvimento da tolerância mediada pela ativação dos receptores NMDA é possível. Para prevenir o desenvolvimento da tolerância aos opióides, os antidepressivos tricíclicos podem ser usados em pequenas doses, que bloqueiam parcialmente os receptores de NMDA.
• Os agonistas dos receptores GABA podem ser recomendados para aumentar a ansiedade e distúrbios do sono (benzodiazepinas, zolpidem). Depressão e ansiedade são "satélites" permanentes de dor crônica, antidepressivos podem ser usados para detê-los (sertralina, escitalopram, venlafaxina são o melhor perfil de segurança).

A estratégia da terapia medicamentosa, levando em consideração os diferentes métodos de administração de medicamentos

A maioria dos medicamentos para o tratamento da dor são prescritos por via oral. No entanto, isto é frequentemente associado ao risco de efeitos colaterais sistêmicos, incluindo do lado do sistema nervoso central. A este respeito, os preparativos que são utilizados topicamente (por exemplo, placas de lidocaína) têm uma vantagem. Outro método promissor é o uso de sistemas transdérmicos com um analgésico opióide (em particular, com fentanil), que garantem uma ingestão lenta do fármaco por um longo período de tempo. A administração intramuscular e intravenosa de drogas geralmente é recomendada para pacientes no hospital. Às vezes, as bombas intratecal são implantadas para a infusão contínua de analgésicos de baclofeno e / ou opióides em pequenas doses. Isso evita efeitos colaterais indesejáveis, mas a implantação da própria bomba é um procedimento cirúrgico e pode ser acompanhada de complicações. Em conclusão, deve-se notar que, no presente, o principal princípio da terapia de drogas para dor nas costas é a polifarmacia racional. Para parar a dor com a ajuda de apenas uma droga não é possível em todos os casos. Ao prescrever medicamentos, é importante encontrar um equilíbrio entre a eficácia e o risco de efeitos indesejados, e com terapia combinada, considere a possibilidade de sua interação.