Tratamento cirúrgico da constipação crónica: uma visão histórica

Pelo termo "constipação" (constipação, obstipação, colostasia, estase cólica) é entendida uma violação persistente ou intermitente da função de evacuação intestinal. Uma indicação de cronicidade é a preservação da constipação no paciente durante pelo menos 12 semanas, não necessariamente contínua, durante meio ano.

A constipação crônica é uma patologia heterogênea comum que ocorre em todos os grupos populacionais, cuja freqüência aumenta com a idade. Isso é facilitado por um estilo de vida sedentário, uma ampla gama de doenças que conduzem diretamente ao desenvolvimento de constipação crônica, doenças intercorrentes, abuso de laxantes.

De acordo com autores russos, nos últimos anos houve um aumento significativo na prevalência de constipação. De acordo com os pesquisadores norte-americanos WexnerS.D. E Duthie GD (2006), os residentes dos EUA gastam mais de US $ 500 milhões por ano em laxantes e mais de 2,5 milhões de visitas a um médico estão associadas a uma síndrome convulsiva. Além disso, o número de pessoas que sofrem de constipação crônica nos EUA excede o número de pessoas que sofrem de doenças crônicas como hipertensão, enxaqueca, obesidade e diabetes.

A constipação crônica é um dos problemas mais urgentes da medicina moderna, que se deve não apenas à sua prevalência. Até o final, não foram estudadas questões de patogênese, diagnóstico, tratamento conservador e cirúrgico de colostasia crônica. Até à data, nenhum dos muitos métodos propostos de tratamento conservador e cirúrgico não possui 100% de eficácia.

A este respeito, a revisão da literatura científica, que reflete a evolução das visões sobre a constipação crônica, em nossa opinião, pode ser de interesse para cientistas e profissionais.

No 10º volume da "Grande Enciclopédia Médica" de 1929, é dada a seguinte constipação crônica: retenção prolongada de fezes no intestino, causada por uma desaceleração nos excrementos pelo corpo de fezes. No primeiro volume do Dicionário Enciclopédico de Termos Médicos (1982), diz-se que a constipação é um esvaziamento tardio, difícil ou sistematicamente insuficiente do intestino. Como vemos, na segunda definição, a atenção é tomada não só para retardar a evacuação das fezes, mas também para a dificuldade de defecar. De acordo com Fedorov V.D. E Dultsev Yu.V. (1984), a constipação é uma dificuldade em esvaziar o cólon por mais de 32 horas. O mais comum em artigos científicos por 80-s do século passado tornou-se a designação proposta Drossman em 1982 - "uma condição onde a defecação ocorre com o esforço, embora tentativas para ocupar 25% do seu tempo, ou" se um presidente independente vem pelo menos 2 vezes por semana . No entanto, apenas descarga raro pode não ser suficiente e versátil critério para a presença de constipação: é necessário considerar a presença de evacuação incompleta do intestino, dificuldade na defecao com fezes escassas consistência sólida, tipo fragmentada "fezes de ovelha."

Para desenvolver uma abordagem unificada para a definição de constipação crônica em 1988, 1999 e 2006, O comitê de especialistas no campo da gastroenterologia e da coloproctologia desenvolveu um consenso especial sobre doenças funcionais do trato gastrointestinal (os chamados critérios romanos, respectivamente, revisão I, II, III). De acordo com os critérios de Roma para a revisão III, a constipação crônica deve ser entendida como uma condição caracterizada por duas ou mais das seguintes características-chave:

• Evacuação rara de conteúdo do intestino (menos de 3 defecações por semana);
• fezes de grande densidade, secura, fragmentadas (tipo "ovelhas"), traumatizando o ânus da abertura anal (sinais são observados em pelo menos 25% das defecações);
• sem sensação de movimentação intestinal completa após a defecação (sensação de evacuação incompleta) em pelo menos 25% das defecações;
• a presença de uma sensação de bloqueio do conteúdo no reto com tentativas (obstrução anorretal), não inferior a 25% das defecações;
• a necessidade de tentativas fortes, apesar da presença de conteúdos macios do reto e do desejo de esvaziar, às vezes com a necessidade de remoção de dedo do recto, apoio com os dedos do assoalho pélvico, etc., em pelo menos 25% das defecações;
• cadeira independente raramente ocorre sem o uso de laxantes.

Em 1968, Z.Marzhatka sugeriu dividir a constipação crônica em dois tipos principais: constipação sintomática e independente. Esta classificação reconhece a possibilidade de constipação como transtorno primário, que mais tarde encontrou seu desenvolvimento na aparência do termo "funcional" e, posteriormente, "constipação idiopática".

Atualmente, a classificação mais comum do constipação crônica é a divisão de suas características de trânsito colônico, proposto nos trabalhos de A. Koch (1997) e SJ Lahr (1999). Isso implica uma divisão em constipação relacionada:

• com a desaceleração do trânsito através dos intestinos -
• com violação da defecação - proctogênico,
• formas misturadas.

O problema da constipação crónica preocupou cientistas em todo o desenvolvimento da ciência médica. Em curador de trabalho e estudioso do antigo Oriente Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canon da medicina" tem um capítulo especial dedicado a este tema - "Sobre os fenômenos causados pela detenção e esvaziamento." Ele descreve com bastante precisão os pontos principais da compreensão moderna da etiologia e patogénese da constipação crônica, "é tanto de força expulsando fraqueza ou o poder de manter o poder", "a fraqueza das forças digestivos, de modo que a substância por um longo tempo permanece em um bin", "devido à estreiteza das passagens e entupimento-los ou devido à densidade ou viscosidade substância "" devido às sensações de perda necessários para expelir, bem como o esvaziamento e promove a força de vontade. " Se declararmos as expressões acima na linguagem médica moderna, podemos obter uma imagem completa da patogênese da constipação. Atraso promover conteúdo do cólon em determinados segmentos, a fraqueza dos maioria dos músculos da parede do intestino e poderosa resistência ao espasmo do esfíncter anal, estreitamento orgânica ou funcional do lúmen do cólon, as protuberâncias fecais compactadas, perda de desejo voluntário para defecar - todas essas ligações na patogénese da constipação delineado Avicenna, e nosso tempo parece ser o mais importante.

Neste trabalho, há uma indicação de que a constipação pode surgir de água potável de má qualidade, da fraqueza da capacidade digestiva intestinal, que também não contradiz as ideias dos cientistas modernos. A violação da expulsão de conteúdos intestinais leva, na opinião do autor, a várias doenças (por exemplo, "indigestão do estômago ... Tumores ... Espinhas"). Quanto ao tratamento da constipação, o autor aponta a necessidade de tomar o suco de repolho, o coração do cártamo com água da cevada, o uso de enemas especiais "molhados" e oleosos, etc.

Um conhecido estudioso da antiguidade, Galen, que vivia no século II dC, dedicou um capítulo separado de seu trabalho "Na nomeação de partes do corpo humano" às características do funcionamento do intestino grosso: "o intestino grosso foi criado para excretar excrementos não passou muito rapidamente". O autor aponta que "animais de ordem superior e estrutura completa ... Não são liberados de excrementos continuamente" devido à "largura do intestino grosso". Além disso, o processo do acto de defecação com uma descrição do trabalho dos músculos envolvidos é discutido em grande detalhe.

Desde meados do século XIX, os médicos prestam especial atenção à síndrome do bloqueio, em periódicos médicos científicos há os primeiros artigos dedicados a este problema. A maioria deles é de natureza descritiva: os casos de prática clínica pessoal são dados, os resultados das autópsias pathoanatômicas são descritos, muita atenção é dada ao quadro clínico e, como tratamento, o uso de enemas de limpeza e a ingestão de vários medicamentos à base de plantas são propostos principalmente.

Em 1841, anatomista francês, patologista, cirurgião militar, presidente da Academia de Medicina da França, J. Cruveilhier apresentou uma descrição detalhada do cólon transverso, que estava na cavidade abdominal em uma posição em ziguezague e desceu na cavidade da pequena pelve. Ele sugeriu que isso aconteça como resultado do uso de espartilhos apertados que movem o fígado para baixo, o que, por sua vez, leva a uma mudança na posição do intestino e afeta o trabalho de todo o trato gastrointestinal.

H. Collet, em 1851, enfatizou que o problema do tratamento da constipação crônica é muito agudo, já que muitas vezes é ineficaz. Ele acreditava que a primeira coisa a fazer é estabelecer a ausência de uma causa orgânica de constipação e só então proceder ao tratamento e tomar drogas deve estar sob a supervisão de um médico. O autor prestou muita atenção à observância da dieta e do estilo de vida. Violação da defecação, o autor principalmente associado à nutrição de seus contemporâneos, o que leva a uma diminuição do volume de conteúdo intestinal, o que, por sua vez, implica uma expansão insuficiente do intestino e uma violação de sua função de evacuação.

Entre 1885 e 1899, o clínico francês CMF Glenard desenvolveu a doutrina da omissão de órgãos internos (enteroptose, esplanchnoptose), que, segundo ele, surgiu como resultado de estrias humanas. No total, ele escreveu cerca de 30 trabalhos científicos sobre esse tema. Nas primeiras obras, Glenard escreveu que, como resultado do estrabismo no cólon, a estagnação do conteúdo ocorre, o que leva a um deslocamento para baixo de suas partes com o possível desenvolvimento de constipação crônica mais tarde. Em trabalhos posteriores, ele expressou a idéia de que a descida intestinal pode ser uma conseqüência de uma violação do fígado, levando a uma deterioração da circulação intra-hepática e a uma diminuição do tom do intestino.

Isoladas visceroptosia forma descrita e propôs um método para a sua eliminação em 1905, cirurgião alemão, professor de Clínica Cirúrgica da Universidade em Walde Grayfs Erwin Payr. Foi um complexo característico de sintomas que ocorre com estenose colônica, causada por sua inflexão na zona de curvatura do baço. Clinicamente manifestou dor paroxística devido à estagnação do gás ou fezes na flexão do baço, uma sensação de pressão ou plenitude no quadrante superior esquerdo do abdômen, pressão ou dor em queimação no coração, palpitações, falta de ar, dor retroesternal ou precordial com medo, um ou Dor bilateral no ombro com irradiação no braço, dor entre os ombros. Vários autores avaliam esta anomalia anatômica de forma diferente. Alguns consideram que é uma malformação associada a violação pré-natal de fixação do mesentério do cólon, o outro refere-se à manifestação de visceroptosia geral. Posteriormente, esta condição patológica foi chamada - a síndrome de Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - famosa escocês médico e cientista início do século XX, descreveu pela primeira vez a constipação crônica refratária em mulheres, e prestar atenção ao seu quadro clínico típico ea primeira que se ofereceu para tratá-los cirurgicamente. Em homenagem ao cientista, este tipo de constipação no exterior é chamado de "doença de Lane". Em 1905, ele analisou as possíveis causas da síndrome do constipação, descreveu os sintomas clínicos característicos. Pista escolhida seguinte patogénese de prisão de ventre crónica: expansão e movendo-se o ceco na pélvis, devido à presença de adesões na cavidade abdominal, a presença de elevada hepática dispostos e flexura do baço do cólon, a presença de cólon transversal alongado e do cólon sigmóide. A omissão dos resultados de cólon em um Visceroptosis geral, o que resulta no funcionamento deficiente do tracto digestivo e sistema urogenital. Também é importante que ele considerava o desenvolvimento de "auto-intoxicação", como resultado de entrar na corrente sanguínea produtos capacidade microflora colônica a viver com constipação crônica. Ele observou que a maioria das mulheres que sofrem de constipação crônica, com mais de 35 anos, compleição magra, eles prenderam e pele inelástica, mastite frequente (resultando em um aumento do risco de câncer de mama), rim, mobilidade anormal, microcirculação periférica prejudicada, pouco desenvolvida secundário sinais sexuais e aumento do número de cistos ovarianos, eles sofrem de infertilidade e amenorréia. E W. Lane acreditava que unir a dor abdominal sintomática das fezes indica um alto grau de "auto-toxicidade".

DM Preston e JE Lennard-Jones em 1986, estudando pacientes com constipação, também chamaram a atenção para o quadro clínico característico da constipação crônica refractária em mulheres. Eles propuseram um novo termo para este grupo de pacientes: constipação idiopática de trânsito lento. Nestes pacientes, há um alongamento significativo do tempo de trânsito do colônico na ausência de causas orgânicas de obstrução de passagem, aumento do intestino do calibre, disfunção dos músculos do assoalho pélvico e outras causas do desenvolvimento da síndrome de bloqueio.

Em 1987, uma monografia do cientista russo P.A. Romanova "Anatomia clínica de variantes e anormalidades do intestino grosso", que até agora é o único neste campo. Neste artigo, resumimos os inúmeros dados publicados na literatura, bem como os resultados da própria pesquisa do autor. Eles propuseram uma classificação anatômica topográfica original das variantes do cólon.

Falando em constipação crônica, você não pode ignorar a forma congênita de megacólon. No século XVII, o famoso anatomista holandês F. Ruycsh fez a primeira descrição desta patologia, descobrindo a expansão do intestino grosso na autópsia de uma criança de cinco anos. Mais tarde, na literatura, apareciam relatos únicos do mesmo tipo sobre observações individuais, que eram consideradas como casuística. A prioridade da descrição do megacólon em adultos pertence ao médico italiano S. Fawalli. Na revista Gazetta medica di Milano para 1846, ele publicou a observação de hipertrofia e aumento do intestino grosso em um homem adulto.

Em 1886, um pediatra dinamarquesa Hirschsprung falou em uma reunião da Sociedade de Berlim, de pediatras do relatório e mais tarde publicou um artigo "A constipação em recém-nascidos, devido à expansão e hipertrofia do cólon", onde ele compilou 57 descrito pelos casos de tempo, e 2 em casa monitoramento megacólon. Ele primeiro identificou-a como uma unidade nosológica independente. Na literatura doméstica, o primeiro relatório sobre a doença de Hirschsprung foi feito em 1903 pela V.P. Zhukovsky.

Mudança qualitativa na compreensão da essência do sofrimento ocorreu com o advento das obras FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Os autores estudaram em detalhe a inervação autonômica do cólon em pacientes de todas as idades, incluindo recém-nascidos tinham sintomas de "megacólon congénita", e descobriram que a doença Hirshsprunga área aganglioza cheio passa gradualmente para dentro da zona para a estrutura normal do plexo parassimpático (cólon proximal) .

Em nosso país, a informação sobre a primeira investigação patomorfológica fundamental na doença de Hirschsprung foi publicada no livro de Yu.F. Isakova "Megakolon em crianças" (1965). E em 1986 na URSS o livro de V.D. Fedorov e GI Vorobyeva "Megacolon in adults", que descreve detalhadamente os sintomas clínicos em 62 pacientes com aglomeração e hipoglangiose do cólon, bem como uma análise detalhada de vários métodos de tratamento cirúrgico da doença e correção de complicações pós-operatórias.

Apesar de uma história centenária da cirurgia de formas resistentes de colostasia, as indicações para o tratamento cirúrgico, seu escopo, o momento do tratamento conservador e os critérios para avaliar sua eficácia não foram claramente definidos.

O pioneiro na cirurgia de colostasia crônica foi a pista WA acima mencionada. Em 1905, ele escreveu que partes de pacientes com síndrome da dor severa freqüentemente realizavam apendicectomia sem um resultado clínico positivo. Em 1908, ele relatou sua própria experiência de tratamento cirúrgico de 39 pacientes com colostasia crônica. A necessidade de cirurgia em formas resistentes de constipação, ele justificou o desenvolvimento de "auto-toxicação". Lane observou que recorrer ao tratamento cirúrgico deve ser apenas no caso de uma terapia conservadora mal sucedida. Quanto à escolha do alcance da intervenção operativa, o autor enfatizou que é devido ao grau de gravidade do constipação, à sua duração e à gravidade das alterações morfológicas no intestino. Em alguns casos, é a separação suficiente de adesões ou lugares intestino mobilização de inflexão no outro - anastomose sobreposição de desvio entre o íleo terminal e cólon sigmóide ou em linha reta, mantendo todo o cólon, no terceiro - a necessidade de extensa ressecção do cólon até colectomia. Além disso, o autor considerou a primeira variante da operação como suficiente e mais preferível para os homens.
Lane chamou a atenção para a simplicidade desta intervenção cirúrgica, seus excelentes resultados e todos os possíveis riscos de acompanhamento, de acordo com o autor, são justificados pelo uso da eliminação dos sintomas de "auto-toxicação". Lane observou que a realização de resecções de cólon no futuro é repleta de uma recaída da síndrome de bloqueio, portanto, em caso de constipação crônica grave, era mais preferível realizar colectomia. Ele também chamou a atenção para o fato de que os pacientes deveriam ser avisados sobre possíveis complicações durante a operação e no pós-operatório.

Em 1905, E. Payr propôs uma técnica original para tratar a ovulação do cólon descrita por ele: o cólon transverso foi suturado ao longo de todo o comprimento até a grande curvatura do estômago.

Pela primeira vez Kolopexy - fixação na parede abdominal do flanco direito do cólon, descrito em 1908 M. Wilms, e o cirurgião soviético IE. Hagen-Thorne em 1928 foi o primeiro a sugerir mesosigmoplicação ao girar o cólon sigmóide alongado.

N.K. Streuli em 1977 relatou a experiência de tratar 28 pacientes com formas resistentes de constipação crônica, recomendando uma colectomia subtotal com a imposição de uma anastomose entre o íleo e o cólon sigmóide. Segundo ele, a operação deve ser realizada depois de excluir todas as possíveis causas de constipação crônica e após uma seleção cuidadosa dos pacientes.

Em 1984, KP Gilbert et al. Com base em sua própria experiência, recomendou colectomia subtotal como uma operação de escolha para constipação crônica. Se a constipação é causada por dolichosigma, eles consideraram possível restringi-lo à ressecção, indicando, no entanto, que no futuro, uma operação reoperatória para recaída de constipação pode ser necessária.

Em 1988, S.A. Vasilevsky et al. Com base na análise dos resultados do tratamento, 52 pacientes concluem que a realização de uma colectomia subtotal com caráter lento-transitório da constipação crônica é adequada em termos de intervenção em volume. Christiansen foi um dos primeiros em 1989 a oferecer coloctectomia total com a formação de um reservatório de intestino delgado para constipação crônica causada pelo trânsito lento de conteúdo intestinal e um reto inerte.

A. Glia A. Et al. (1999) relatam bons resultados funcionais a longo prazo em pacientes com constipação ao realizar colectomia total com anastomose ileorektal. No entanto, é indicado que, em casos raros, é possível uma recaída de constipação, mas, mais frequentemente, aparecem sintomas novos, como diarréia e incontinência. Em 2008, Frattini et al. Como a operação de escolha para constipação, indicar uma colectomia com ileorekanoanastomozirovaniem. Em sua opinião, após este método, há o menor número de recaídas, e a operação em si é melhor realizada de forma laparoscópica.

Quanto à doença de Hirschsprung, inúmeras tentativas de aplicar terapias conservadoras em crianças e adultos não tiveram êxito. A necessidade de cirurgia para esta doença no momento em que ninguém tem dúvidas. Entre os cirurgiões pediátricos, há uma opinião unânime de que uma operação radical deveria ser remover a totalidade ou quase toda a zona aganglionica e os departamentos de colon descompensados e significativamente expandidos.

Em 1954, O. Swenson propôs um procedimento para a retodosigmoidectomia perineal abdominal, que mais tarde foi o protótipo de todas as operações subsequentes. Logo, em 1958 e 1965, esta intervenção foi significativamente melhorada por RB Hiatt e Yu.F. Isakov. Em 1956, Duhamel propôs uma operação consistindo em redução retractil do cólon. Em outras modificações (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 e outros), as deficiências existentes desta técnica foram amplamente eliminadas. Em 1963, F. Soave propôs mobilizar a área afetada do reto e do cólon sigmóide, removê-lo do periné através de um canal formado por descamação da mucosa retal e, em seguida, ressecar a parte retirada sem impor uma anastomose primária.

Não foram desenvolvidos métodos especiais de tratamento cirúrgico da doença de Hirschsprung em adultos. Experimente SSC Coloproctologia russo Ministério da Saúde mostra que o uso de métodos clássicos de tratamento utilizado em Coloproctologia infantil, em pacientes adultos é difícil por causa de características anatômicas, processo cicatricial particularmente pronunciada na parede do intestino em pacientes mais velhos, o que é preocupante com a probabilidade de um grande número de complicações pós-operatórias . Dentro das paredes desta instituição desenvolvida uma modificação da cirurgia radical para Duhamel realizada dvuhbrigadno uma formação em duas fases de anastomose colorrectal.

O rápido desenvolvimento da cirurgia laparoscópica no início dos anos 90 do século 20 levou à introdução de intervenções cirúrgicas no cólon na prática clínica. DL Fowler foi o primeiro na história da coloproctologia que em 1991 realizou ressecção laparoscópica do cólon sigmóide. Ele acreditava que o próximo estágio no desenvolvimento da cirurgia endoscópica da cavidade abdominal após a colecistectomia deveria ser cirurgia intestinal. As partes removidas do intestino grosso foram extraídas através de uma incisão de mini-laparotomia e a anastomose foi aplicada de ponta a ponta em ferragens.

Em 1997, YH Ho et al. Publicou um artigo comparando a colectomia aberta e laparoscópica realizada para constipação. Os autores concluem que os resultados a longo prazo de ambos os métodos são semelhantes, mas a técnica laparoscópica, embora mais complexa, tem um melhor resultado cosmético, além de uma menor duração da internação hospitalar.

Em 2002, Y. Inoue et al. Relatou a primeira colectomia total do mundo com anastomose ileorektalnym para constipação crônica, realizada de forma completamente laparoscópica. O cólon ressecado foi evacuado transanalmente, e a anastomose ileorektal foi imposta "de ponta a ponta" com um aparelho de grampeamento circular. Esta abordagem, de acordo com os autores, reduz a duração da operação e reduz o risco de infecção da ferida. Em 2012, H. Kawahara et al. Relatou a primeira experiência em 2009 de colectomia total com ileorektoanastomoza acesso de porta única (SILS) para constipação crônica.

Assim, a história do estudo do constipação crônica começou nos últimos séculos - mesmo assim os cientistas identificaram corretamente os principais elos no desenvolvimento desse sofrimento, dando-lhes descrições precisas, mas a idéia básica de constipação crônica permaneceu inalterada, complementada por novos detalhes de acordo com o nível de desenvolvimento do conhecimento médico. Em trabalhos subseqüentes de cientistas médicos, mecanismos previamente desconhecidos foram descobertos, sua avaliação foi dada, e com base nos dados obtidos, as classificações foram desenvolvidas. O trabalho sobre o estudo da patogênese da constipação crônica continua até hoje. As abordagens para o tratamento de formas resistentes de colostasia permanecem inalteradas por muitos anos: a intervenção cirúrgica é um método de desespero, só é recorrente quando as possibilidades de manejo conservador foram esgotadas. Desde o início da história da cirurgia crônica de constipação, a necessidade de cirurgia foi justificada pelo desenvolvimento de intoxicação do organismo em colostease grave, que está em sintonia com conceitos modernos. E, embora a cirurgia da síndrome da constipação tenha sido mais de cem anos, além disso, nenhum método operacional foi desenvolvido, os problemas de escolha do escopo de intervenção e a técnica ideal para sua implementação ainda não estão completamente resolvidos e, claro, estão sujeitos a discussões adicionais.

Estudante de pós-graduação do Departamento de Doenças Cirúrgicas com Oncologia, Anestesiologia e Reanimatologia Shakurov Aidar Faritovich. Tratamento cirúrgico da constipação crónica: uma revisão histórica // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1

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