Tratamento cirúrgico da obstipação crónica: uma revisão histórica

O termo "constipação" (constipação, obstipação, colostase, estase colônica) refere-se a um distúrbio persistente ou intermitente da função intestinal. Um sinal de cronicidade é a persistência da constipação em um paciente por pelo menos 12 semanas, não necessariamente de forma contínua, por seis meses.

A constipação crônica é uma patologia heterogênea comum que ocorre em todos os grupos populacionais, cuja frequência aumenta com a idade. Isso é facilitado pelo sedentarismo, uma ampla gama de doenças que levam diretamente ao desenvolvimento de constipação crônica, doenças intercorrentes e abuso de laxantes.

Segundo autores russos, houve um aumento significativo na prevalência de constipação nos últimos anos. Segundo os pesquisadores americanos Wexner SD e Duthie GD (2006), os residentes dos EUA gastam mais de US$ 500 milhões anualmente com laxantes, com mais de 2,5 milhões de consultas médicas relacionadas à síndrome da constipação. Além disso, o número de pessoas que sofrem de constipação crônica nos EUA excede o número de pessoas que sofrem de doenças crônicas como hipertensão, enxaqueca, obesidade e diabetes.

A constipação crônica é um dos problemas mais urgentes da medicina moderna, não apenas por sua prevalência. As questões de patogênese, diagnóstico e tratamento conservador e cirúrgico da colostase crônica ainda não foram totalmente estudadas. Até o momento, nenhum dos muitos métodos propostos de tratamento conservador e cirúrgico é 100% eficaz.

Nesse sentido, uma revisão da literatura científica que reflita a evolução das visões sobre constipação crônica, em nossa opinião, pode ser de interesse tanto para pesquisadores quanto para médicos praticantes.

O 10º volume da Grande Enciclopédia Médica de 1929 fornece a seguinte definição de constipação crônica: retenção prolongada de fezes nos intestinos causada por uma desaceleração na excreção de fezes pelo corpo. O primeiro volume do Dicionário Enciclopédico de Termos Médicos (1982) afirma que a constipação é um esvaziamento lento, difícil ou sistematicamente insuficiente dos intestinos. Como podemos ver, a segunda definição leva em consideração não apenas a desaceleração da evacuação das fezes, mas também a dificuldade na defecação. De acordo com Fedorov VD e Dultsev Yu.V. (1984), constipação é uma dificuldade em esvaziar o cólon por mais de 32 horas. A mais comum em artigos científicos da década de 80 do século passado é a designação proposta por Drossman em 1982 - "uma condição na qual a defecação ocorre com esforço, e o esforço ocupa 25% do seu tempo, ou" se uma evacuação independente ocorre menos de 2 vezes por semana. Entretanto, a raridade dos movimentos intestinais por si só não pode ser um critério universal e suficiente para a presença de constipação: é necessário levar em consideração a presença de evacuação incompleta, dificuldade de defecação com escassa liberação de fezes de consistência dura, fragmentadas como "fezes de ovelha".

A fim de desenvolver uma abordagem unificada para a definição de constipação crônica, em 1988, 1999 e 2006, um comitê de especialistas em gastroenterologia e proctologia desenvolveu um consenso especial sobre doenças funcionais do trato gastrointestinal (os chamados critérios de Roma, respectivamente, revisão I, II e III). De acordo com os critérios de Roma da revisão III, a constipação crônica deve ser entendida como uma condição caracterizada por dois ou mais sinais principais:

• evacuação pouco frequente de conteúdo dos intestinos (menos de 3 evacuações por semana);
• passagem de fezes densas, secas, fragmentadas (tipo “carneiro”), traumatizando a região anal (sinais são observados em pelo menos 25% das evacuações);
• ausência de sensação de esvaziamento completo do intestino após a evacuação (sensação de evacuação incompleta) em pelo menos 25% das evacuações;
• a presença de sensação de bloqueio do conteúdo do reto durante o esforço (obstrução anorretal), em pelo menos 25% das evacuações;
• a necessidade de fazer força forte, apesar da presença de conteúdo mole no reto e da vontade de defecar, às vezes com necessidade de remoção digital do conteúdo do reto, apoio do assoalho pélvico com os dedos, etc., em pelo menos 25% das evacuações;
• evacuações espontâneas raramente ocorrem sem o uso de laxantes.

Em 1968, Z. Marzhatka propôs dividir a constipação crônica em dois tipos principais: constipação sintomática e constipação independente. Essa classificação reconhece a possibilidade da constipação como um distúrbio primário, que posteriormente evoluiu para o termo "constipação funcional" e, posteriormente, "constipação idiopática".

Atualmente, a classificação mais comum da constipação crônica é a sua divisão pelas características do trânsito colônico, proposta nos trabalhos de A. Koch (1997) e S.J. Lahr (1999). Isso implica a divisão em constipações associadas a:

• com trânsito intestinal lento - colônico,
• com distúrbios de defecação - proctogênicos,
• formas mistas.

O problema da constipação crônica tem preocupado os cientistas ao longo do desenvolvimento da ciência médica. Na obra "O Cânone da Medicina", do médico e estudioso do antigo Oriente Abu Ali ibn Sina (980-1037), há um capítulo separado dedicado a este tópico: "Sobre os fenômenos causados pela retenção e esvaziamento". Ele expõe com bastante precisão os principais pontos da compreensão moderna da etiologia e patogênese da constipação crônica: "ela ocorre pela fraqueza da força de expulsão ou pela força da força de retenção", "pela fraqueza da força digestiva, como resultado da qual a substância permanece no recipiente por muito tempo", "devido à estreiteza das passagens e seu bloqueio, ou devido à densidade ou viscosidade da substância", "devido à perda da sensação de necessidade de expelir, porque o esvaziamento também é facilitado pela força de vontade". Se expressarmos as expressões acima na linguagem médica moderna, podemos obter um quadro completo da patogênese da constipação. Atraso no movimento do conteúdo do cólon em certos segmentos, fraqueza dos músculos das paredes do próprio intestino e forte resistência do esfíncter anal espasmódico, estreitamento orgânico ou funcional do lúmen do cólon, nódulos fecais compactados, perda da vontade voluntária de defecar - todos esses elos na patogênese da constipação, descritos por Avicena, ainda são considerados os mais importantes em nossa época.

Este trabalho também indica que a constipação pode ocorrer pela ingestão de água "estagnada" de má qualidade, devido à fraca capacidade digestiva dos intestinos, o que também não contradiz as ideias dos cientistas modernos. Segundo o autor, a violação da expulsão do conteúdo intestinal leva a várias doenças (por exemplo, "indigestão... tumores... acne"). Quanto ao tratamento da constipação, o autor aponta a necessidade de tomar suco de repolho, núcleo de cártamo com água de cevada, usar enemas especiais "úmidos" e oleosos, etc.

O famoso cientista antigo Galeno, que viveu no século II d.C., dedicou um capítulo à parte de sua obra "Sobre a Finalidade das Partes do Corpo Humano" às peculiaridades do funcionamento do intestino grosso: "o intestino grosso foi criado para que os excrementos não fossem excretados muito rapidamente". O autor ressalta que "animais de ordem superior e estrutura completa... não eliminam excrementos continuamente" devido à "largura do intestino grosso". Em seguida, o processo de defecação é considerado em detalhes suficientes, com uma descrição do trabalho dos músculos envolvidos.

A partir de meados do século XIX, os médicos passaram a dedicar atenção especial à síndrome da constipação intestinal, e os primeiros artigos dedicados a esse problema apareceram em periódicos médicos científicos. A maioria deles é descritiva: são citados casos da prática clínica pessoal, descritos os resultados de autópsias patológicas, dada grande atenção ao quadro clínico e propostos principalmente o uso de enemas de limpeza e o uso de diversos fitoterápicos como tratamento.

Em 1841, o anatomista, patologista, cirurgião militar e presidente da Academia Francesa de Medicina, J. Cruveilhier, descreveu detalhadamente o cólon transverso, localizado na cavidade abdominal em zigue-zague e que descia para a cavidade pélvica. Ele sugeriu que isso ocorria devido ao uso de espartilhos apertados que deslocavam o fígado para baixo, o que, por sua vez, levava a uma alteração na posição dos intestinos e afetava o funcionamento de todo o trato gastrointestinal.

Em 1851, H. Collet enfatizou que o problema do tratamento da constipação crônica é muito agudo, visto que frequentemente é ineficaz. Ele acreditava que o primeiro passo era estabelecer a ausência de uma causa orgânica para a constipação e só então iniciar o tratamento, sendo a ingestão de medicamentos sob a supervisão de um médico. O autor dedicou muita atenção à dieta e ao estilo de vida. O autor associou principalmente a violação da defecação à dieta de seus contemporâneos, o que leva à diminuição do volume do conteúdo intestinal, o que, por sua vez, acarreta distensão insuficiente do intestino e comprometimento de sua função de evacuação.

Entre 1885 e 1899, o clínico francês CMF Glenard desenvolveu uma teoria sobre o prolapso de órgãos internos (enteroptose, esplancnoptose), que ele acreditava ocorrer como resultado da marcha ereta. Ele escreveu cerca de 30 artigos científicos sobre o tema. Em seus primeiros trabalhos, Glenard escreveu que a marcha ereta causa estagnação do conteúdo do cólon, o que leva a um deslocamento para baixo de suas seções, com o possível desenvolvimento subsequente de constipação crônica. Em seus trabalhos posteriores, ele sugeriu que o prolapso intestinal pode ser consequência de disfunção hepática, levando à deterioração da circulação sanguínea intra-hepática e à diminuição do tônus intestinal.

Uma forma isolada de esplancnoptose foi descrita e um método para sua eliminação foi proposto em 1905 pelo cirurgião alemão, professor da Clínica Cirúrgica Universitária em Greifswalde Erwin Payr. Era um complexo de sintomas característicos decorrente da estenose do cólon, causada por sua torção na área da curvatura esplênica. Clinicamente, manifestava-se por dor paroxística devido à estagnação de gases ou fezes na área da flexura esplênica, sensação de pressão ou plenitude no quadrante superior esquerdo do abdômen, pressão ou dor em queimação na área do coração, palpitações, falta de ar, dor retroesternal ou precordial com sensação de medo, dor unilateral ou bilateral no ombro irradiando para o braço, dor entre as escápulas. Diferentes autores avaliam essa anomalia anatômica de forma diferente. Alguns a consideram um defeito de desenvolvimento associado à ruptura intrauterina do mesentério do cólon, outros a atribuem a manifestações de esplancnoptose geral. Posteriormente, essa condição patológica foi denominada síndrome de Payr.

Sir William Arbuthnot Lane, um famoso médico e cientista escocês do início do século XX, foi o primeiro a descrever a constipação crônica refratária em mulheres e a chamar a atenção para seu quadro clínico característico, sendo também o primeiro a sugerir o tratamento cirúrgico. Em homenagem ao cientista, esse tipo de constipação é chamado de "doença de Lane" no exterior. Em 1905, ele analisou as possíveis causas da síndrome da constipação e descreveu os sintomas clínicos característicos. Lane identificou as seguintes ligações na patogênese da constipação crônica: expansão e deslocamento do ceco para a pequena pelve devido à presença de aderências na cavidade abdominal, presença de flexuras hepática e esplênica altamente localizadas do cólon, presença de cólon transverso alongado e cólon sigmoide. O prolapso do cólon acarreta visceroptose generalizada, resultando em comprometimento do funcionamento do trato gastrointestinal e do sistema geniturinário. Ele também considerou de grande importância o desenvolvimento de "autointoxicação" como resultado da entrada de resíduos da microflora colônica na corrente sanguínea durante a constipação crônica. Observou que a maioria das mulheres que sofrem de constipação crônica tem mais de 35 anos, é magra, tem pele rígida e inelástica, frequentemente sofre de mastite (que aumenta o risco de câncer de mama), tem rins anormalmente móveis, microcirculação periférica prejudicada, características sexuais secundárias pouco desenvolvidas e um número aumentado de cistos ovarianos, além de sofrer de infertilidade e amenorreia. Além disso, W. Lane acreditava que a adição de dor abdominal aos sintomas de distúrbios intestinais indica um alto grau de "autointoxicação".

Em 1986, DM Preston e JE Lennard-Jones, estudando pacientes com constipação intestinal, também chamaram a atenção para o quadro clínico característico da constipação crônica refratária em mulheres. Eles propuseram um novo termo para designar esse grupo de pacientes: constipação intestinal idiopática por trânsito lento. Essas pacientes apresentam um prolongamento significativo do tempo de trânsito intestinal na ausência de causas orgânicas de obstrução da passagem intestinal, aumento do calibre intestinal, disfunção dos músculos do assoalho pélvico e outras causas do desenvolvimento da síndrome da constipação intestinal.

Em 1987, o cientista russo P. A. Romanov publicou a monografia "Anatomia Clínica das Variantes e Anomalias do Cólon", que permanece a única na área até hoje. Este trabalho resume inúmeros dados publicados na literatura, bem como os resultados da pesquisa do próprio autor. Ele propôs uma classificação anatômica-topográfica original das variantes do cólon.

Ao falar sobre constipação crônica, não se pode ignorar a forma congênita do megacólon. No século XVII, o famoso anatomista holandês F. Ruycsh fez a primeira descrição dessa patologia, tendo descoberto a expansão do cólon durante a autópsia de uma criança de cinco anos. Posteriormente, relatos isolados do mesmo tipo apareceram periodicamente na literatura sobre observações individuais, que foram consideradas casuísticas. A prioridade na descrição do megacólon em adultos pertence ao médico italiano C. Fawalli. Na revista "Gazetta Medica di Milano" de 1846, ele publicou uma observação de hipertrofia e expansão do cólon em um homem adulto.

Em 1886, o pediatra dinamarquês Hirschsprung apresentou um relatório em uma reunião da Sociedade de Pediatras de Berlim e, posteriormente, publicou um artigo intitulado "Constipação em Recém-Nascidos Devido à Dilatação e Hipertrofia do Cólon", onde resumiu 57 casos descritos na época e duas de suas próprias observações de megacólon. Ele foi o primeiro a identificá-lo como uma entidade nosológica independente. Na literatura russa, o primeiro relato da doença de Hirschsprung foi feito em 1903 por V.P. Zhukovsky.

Um avanço qualitativo na compreensão da essência do sofrimento ocorreu com o surgimento dos trabalhos de F. R. Whitehouse, O. Swenson e I. Kernohan (1948). Os autores estudaram detalhadamente a inervação autonômica do cólon em pacientes de diferentes idades, incluindo recém-nascidos com sintomas de "megacólon congênito", e estabeleceram que, na doença de Hirschsprung, a zona de aganglionose completa gradualmente se transforma em uma zona com estrutura normal do plexo parassimpático (partes proximais do cólon).

Em nosso país, informações sobre o primeiro estudo patomorfológico fundamental da doença de Hirschsprung foram publicadas no livro de Yu. F. Isakov "Megacólon em Crianças" (1965). E em 1986, o livro de V. D. Fedorov e G. I. Vorobyov "Megacólon em Adultos" foi publicado na URSS, onde foram descritos em detalhes os sintomas clínicos em 62 pacientes com aganglionose e hipoganglionose do cólon, e foi feita uma análise detalhada de vários métodos de tratamento cirúrgico da doença e correção de complicações pós-operatórias.

Apesar da história centenária de cirurgia para formas resistentes de colostase, as indicações para o tratamento cirúrgico, seu escopo, o momento do tratamento conservador e os critérios para avaliar sua eficácia ainda não foram claramente definidos.

O pioneiro na cirurgia da colostase crônica foi o já mencionado W. A. Lane. Em 1905, ele escreveu que alguns pacientes com síndrome de dor intensa frequentemente eram submetidos à apendicectomia sem um resultado clínico positivo. Em 1908, ele relatou sua própria experiência no tratamento cirúrgico de 39 pacientes com colostase crônica. Ele justificou a necessidade de cirurgia em formas resistentes de constipação pelo desenvolvimento de "autointoxicação". Lane observou que o tratamento cirúrgico deveria ser utilizado apenas em caso de falha da terapia conservadora. Quanto à escolha do escopo da intervenção cirúrgica, o autor enfatizou que ela é determinada pelo grau de constipação, sua duração e a gravidade das alterações morfológicas no intestino. Em alguns casos, é suficiente separar aderências ou mobilizar o local da torção intestinal; em outros, impor uma anastomose de bypass entre o íleo terminal e o sigmoide ou reto com preservação de todo o cólon; em outros, é necessário realizar ressecções extensas do cólon até a colectomia. Além disso, em homens, o autor considerou a primeira opção cirúrgica suficiente e mais preferível.
Lane destacou a simplicidade dessa intervenção cirúrgica, seus excelentes resultados e todos os riscos associados, na opinião do autor, justificados pelo benefício da eliminação dos sintomas de "autointoxicação". Lane observou que a realização de ressecções limitadas do cólon no futuro pode ser um fator de risco para a recorrência da síndrome da constipação intestinal; portanto, em casos de constipação crônica grave, ele considerou a colectomia mais preferível. Ele também destacou que os pacientes devem ser alertados sobre possíveis complicações durante a cirurgia e no pós-operatório.

Em 1905, E. Payr propôs um método original de tratamento do prolapso do cólon que ele descreveu: ele suturou o cólon transverso ao longo de todo o seu comprimento até a curvatura maior do estômago.

A colopexia - fixação do flanco direito do cólon à parede abdominal - foi descrita pela primeira vez em 1908 por M. Wilms, e o cirurgião soviético IE Gagen-Torn foi o primeiro a sugerir a realização de mesosigmoplicatura em caso de volvo do cólon sigmoide alongado em 1928.

Em 1977, NK Streuli relatou a experiência de tratar 28 pacientes com formas resistentes de constipação crônica, recomendando colectomia subtotal com anastomose entre o íleo e o cólon sigmoide. Segundo ele, a operação deve ser realizada após a exclusão de todas as possíveis causas de constipação crônica e após seleção criteriosa dos pacientes.

Em 1984, KP Gilbert et al., com base em sua própria experiência, recomendaram a colectomia subtotal como a operação de escolha para constipação crônica. Se a constipação for causada por dolicosigmoide, eles consideraram possível limitar-se à sua ressecção, ressaltando, no entanto, que uma nova operação pode ser necessária no futuro devido à recorrência da constipação.

Em 1988, S. A. Vasilevsky et al., com base na análise dos resultados do tratamento de 52 pacientes, concluíram que a colectomia subtotal para constipação crônica transitória lenta é uma intervenção adequada em termos de volume. Christiansen foi um dos primeiros, em 1989, a propor a colproctectomia total com a formação de um reservatório intestinal delgado para constipação crônica causada por trânsito lento do conteúdo intestinal e reto inerte.

A. Glia A. et al. (1999) relatam bons resultados funcionais a longo prazo em pacientes com constipação após colectomia total com anastomose ileorretal. No entanto, eles apontam que, em casos raros, a constipação pode recorrer, mas novos sintomas, como diarreia e incontinência, aparecem com mais frequência. Em 2008, Frattini et al. apontam a colectomia com anastomose ileorretal como a operação de escolha para constipação. Em sua opinião, essa técnica está associada ao menor número de recorrências, e a operação em si é melhor realizada por laparoscopia.

Quanto à doença de Hirschsprung, inúmeras tentativas de tratamento conservador, tanto em crianças quanto em adultos, mostraram-se ineficazes. A necessidade de cirurgia para esta doença é atualmente inquestionável. Há uma opinião unânime entre os cirurgiões pediátricos de que a cirurgia radical deve envolver a remoção de toda ou quase toda a zona aganglionar e de seções descompensadas e significativamente dilatadas do cólon.

Em 1954, O. Swenson propôs uma técnica de retossigmoidectomia abdominoperineal, que posteriormente se tornou o protótipo de todas as operações subsequentes. Logo, em 1958 e 1965, essa intervenção foi significativamente aprimorada por RB Hiatt e Yu.F. Isakov. Em 1956, Duhamel propôs uma operação que consistia no abaixamento retrorretal do cólon. Em modificações posteriores (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959, etc.), as deficiências existentes dessa técnica foram amplamente eliminadas. Em 1963, F. Soave propôs a mobilização da área afetada do reto e do cólon sigmoide, removendo-a do períneo através de um canal formado pela remoção da membrana mucosa do reto e, em seguida, ressecando a parte removida sem impor uma anastomose primária.

Não existem métodos cirúrgicos específicos para o tratamento da doença de Hirschsprung em adultos. A experiência do Centro Científico Estatal de Proctologia do Ministério da Saúde da Federação Russa mostra que o uso de técnicas cirúrgicas clássicas utilizadas em proctologia pediátrica em pacientes adultos é difícil devido às características anatômicas, em particular, ao processo cicatricial pronunciado na parede intestinal em pacientes idosos, que apresenta grande probabilidade de desenvolver um grande número de complicações pós-operatórias. Dentro desta instituição, foi desenvolvida uma modificação da operação radical de Duhamel, realizada por duas equipes, com a formação de uma anastomose colorretal em dois estágios.

O rápido desenvolvimento da cirurgia laparoscópica no início da década de 90 do século XX levou à introdução de intervenções cirúrgicas no cólon na prática clínica. DL Fowler foi o primeiro na história da proctologia a realizar uma ressecção laparoscópica do cólon sigmoide em 1991. Ele acreditava que o próximo passo no desenvolvimento da cirurgia abdominal endoscópica após a colecistectomia deveria ser a cirurgia intestinal. As seções removidas do cólon eram extraídas por meio de uma incisão de minilaparotomia, e a anastomose era aplicada por meio de um método de hardware término-terminal.

Em 1997, foi publicado um artigo de YH Ho et al., que comparou colectomias aberta e laparoscópica para constipação. Os autores concluíram que os resultados a longo prazo de ambos os métodos eram semelhantes, mas a técnica laparoscópica, embora mais complexa, apresentou um melhor resultado estético, além de uma menor permanência hospitalar para o paciente.

Em 2002, Y. Inoue et al. relataram a primeira colectomia total do mundo com anastomose ileorretal para constipação crônica, realizada inteiramente por laparoscopia. O cólon ressecado foi evacuado transanalmente e a anastomose ileorretal foi realizada término-terminal com um grampeador circular. Segundo os autores, essa abordagem encurta a duração da operação e reduz o risco de infecção da ferida. Em 2012, H. Kawahara et al. relataram a primeira experiência de realização de colectomia total com anastomose ileorretal via acesso por portal único (SILS) para constipação crônica em 2009.

Assim, a história do estudo da constipação crônica começou na calada dos séculos — mesmo assim, os cientistas identificaram corretamente os principais elos no desenvolvimento desta doença, dando-lhes descrições precisas, mas a ideia básica da constipação crônica permaneceu inalterada por muito tempo, complementada por novos detalhes de acordo com o nível de desenvolvimento do conhecimento médico. Em trabalhos subsequentes de cientistas médicos, mecanismos até então desconhecidos foram revelados, sua avaliação foi feita e classificações foram desenvolvidas com base nos dados obtidos. O trabalho sobre o estudo da patogênese da constipação crônica continua até hoje. As abordagens para o tratamento de formas resistentes de colostase permaneceram inalteradas por muitos anos: a intervenção cirúrgica é um método de desespero, recorre-se a ela apenas quando as possibilidades de tratamento conservador já se esgotaram. Desde o início da história da cirurgia para constipação crônica, os cirurgiões justificaram a necessidade dela pelo desenvolvimento de intoxicação do corpo com colostase grave, o que está em consonância com os conceitos modernos. E embora a cirurgia para síndrome da constipação exista há mais de cem anos e mais de uma técnica cirúrgica tenha sido desenvolvida, os problemas de escolha do escopo da intervenção e da técnica ideal para realizá-la ainda não estão totalmente resolvidos e certamente estão sujeitos a mais discussões.

Estudante de pós-graduação do Departamento de Doenças Cirúrgicas com disciplinas em oncologia, anestesiologia e ressuscitação Shakurov Aidar Faritovich. Tratamento cirúrgico da constipação crônica: uma revisão histórica // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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