Traqueotomia

A traqueotomia é uma intervenção cirúrgica urgente e, em outros casos, planejada, realizada quando ocorre obstrução respiratória da laringe ou traqueia, levando à asfixia. O principal objetivo da traqueotomia urgente é salvar a vida do paciente e, em seguida, realizar anestesia para intubação, administração de medicamentos na traqueia e brônquios, aspiração de conteúdo patológico do espaço subglótico e seções subjacentes, etc.

A traqueotomia é dividida em superior e inferior, dependendo se a traqueia é dissecada acima ou abaixo do istmo da glândula tireoide. O local de abertura da traqueia deve ser sempre abaixo do local de seu estreitamento, caso contrário, a operação não atinge seu objetivo. A idade também é levada em consideração: em crianças, a distância entre o istmo da glândula tireoide e o esterno é relativamente maior do que em adultos, nos quais o deslocamento fisiológico da laringe para baixo durante seu desenvolvimento já foi concluído; além disso, em crianças pequenas, o istmo cobre os anéis superiores da traqueia e é firmemente fixado por fáscia à borda inferior da cartilagem cricoide, razão pela qual é impossível puxá-lo para baixo para realizar uma traqueotomia superior; portanto, em crianças, é preferível realizar uma traqueotomia inferior e, em adultos, uma traqueotomia superior, que é tecnicamente mais conveniente. No entanto, em caso de fenômenos inflamatórios graves na laringe, especialmente em caso de amigdalite laríngea, abscessos e fleuma da laringe, pericondrite, é aconselhável realizar uma traqueotomia inferior, distanciando-se assim da fonte de inflamação.

Em casos de emergência, a traqueotomia é realizada com medidas preparatórias mínimas, às vezes até mesmo sem elas, sem anestesia e até mesmo à beira do leito do paciente ou em condições de campo, com meios improvisados. Assim, certa vez, O. Khilov precisou abrir a traqueia no patamar com um garfo de mesa; o resultado foi bem-sucedido.

É mais conveniente realizar uma traqueotomia "com tubo", ou seja, com a traqueia intubada. Normalmente, essa traqueotomia é realizada quando o tubo de intubação permanece na traqueia por mais de 5 a 7 dias e o paciente continua precisando de ventilação artificial ou pode ser transferido para respiração independente, o que, no entanto, não pode ser feito naturalmente. Transferir o paciente para a respiração por "traqueotomia" previne escaras na laringe e permite a realização de diversas intervenções, se necessário.

Existem dois tipos de abertura da traqueia para fornecer respiração paralaríngea ao paciente: traqueotomia e traqueostomia. A traqueostomia limita-se à abertura da traqueia (transversal ou longitudinalmente) para uso temporário de uma cânula de traqueostomia ou de um tubo de intubação. A traqueostomia é usada quando há necessidade de uso a longo prazo ou permanente da abertura feita na traqueia, por exemplo, no caso de uma cirurgia plástica na laringe ou após sua extirpação devido a um câncer. Neste último caso, uma abertura com um diâmetro de até 10-12 mm é cortada na parede da traqueia e suas bordas são suturadas à pele. Desta forma, uma traqueostomia é formada para uso a longo prazo. Quando a necessidade de uma traqueostomia passa, ela é fechada plasticamente com um retalho de pele em uma perna de alimentação.

Os principais instrumentos usados para realizar uma traqueotomia são um bisturi pontiagudo (de traqueotomia), um dilatador Trousseau de duas ou três lâminas, um conjunto de tubos de traqueotomia de tamanhos diferentes (nº 1-7 mm, nº 2-8 mm, nº 3-9 mm, nº 4-10 mm, nº 5-10,75 mm, nº 6-11,75 mm), bem como vários instrumentos auxiliares (gancho de ponta única, ganchos, afastadores, pinças de Kocher e Pean, etc.).

Durante uma traqueotomia planejada (usual), as seguintes medidas preparatórias são previstas (de acordo com V.K. Suprunov, 1963). Na véspera, o paciente recebe sedativos e, à noite, pílulas para dormir. 20 minutos antes da intervenção cirúrgica, é administrada a pré-medicação padrão com a introdução de atropina e difenidramina. Normalmente, o paciente é deitado de costas com a cabeça inclinada para trás e um travesseiro é colocado sob as costas na altura das escápulas. Se o paciente tiver dificuldade para respirar devido à obstrução da laringe, essa posição aumenta drasticamente essa dificuldade; nesses casos, o paciente recebe essa posição imediatamente antes da incisão. Após o tratamento da pele com álcool, é feito um arranhão vertical ao longo da linha média com o dorso do bisturi, marcando assim a linha da futura incisão.

A anestesia é produzida pela injeção de uma solução anestésica sob a pele e em tecidos mais profundos, com foco na posição da laringe e traqueia (20-30 ml de solução de novocaína a 0,5-1% com a adição de 1 gota de solução de adrenalina 1:1000 para cada 1 ml de novocaína). Os locais de injeção e as direções de injeção da solução anestésica são mostrados na Fig. 353, a.

Técnica de traqueotomia superior

O cirurgião posiciona-se à direita do paciente, o assistente do outro lado e a enfermeira operadora à mesa de instrumentos cirúrgicos à direita do assistente. O cirurgião fixa a laringe com o indicador e o indicador, posicionando o segundo dedo no espaço entre as cartilagens tireoide e cricoide. Isso garante a fixação segura da laringe e sua retenção no plano mediano. Uma incisão é feita na pele ao longo da linha média previamente marcada; ela começa sob a protrusão da cartilagem tireoide e continua para baixo por 4 a 6 cm em adultos e 3 a 4 cm em crianças. A pele, juntamente com o tecido subcutâneo e a aponeurose, é dissecada; o sangramento das artérias e veias é interrompido por pinçamento com pinças hemostáticas e enfaixado.

A sequência correta é: primeiro, a extremidade da cânula é inserida no lúmen da traqueia pela lateral; somente após a extremidade da cânula entrar na traqueia, o tubo de traqueotomia é movido para a posição vertical, enquanto a proteção da cânula é instalada horizontalmente.

Ao realizar uma traqueotomia superior, é necessário evitar lesões na cartilagem cricoide, pois isso pode levar à condropericondrite, com subsequente desenvolvimento de estenose persistente. Os vasos sangrantes, se a condição do paciente permitir, devem ser ligados antes da abertura da traqueia; caso contrário, devem ser mantidos sob pinças. O não cumprimento dessa regra leva à entrada de sangue na traqueia, o que causa tosse, aumento da pressão intratorácica e arterial e aumento do sangramento.

Traqueotomia inferior

A traqueotomia inferior é uma operação mais complexa do que a superior, visto que a traqueia neste nível desvia-se profundamente para trás e está entrelaçada com uma densa rede de vasos venosos. Em 10 a 12% dos casos, um vaso anormal, a ima da tireoide, passa por esta área – a artéria mais baixa e profunda, cuja lesão causa sangramento intenso e difícil de estancar.

A pele é incisada da borda inferior da cartilagem cricoide, descendo pela linha média até a fossa jugular. Após a incisão da pele, do tecido subcutâneo e da aponeurose, a incisão romba é feita entre os músculos esterno-hióideos, o tecido conjuntivo frouxo sobre a traqueia é seccionado e a traqueia é exposta.

A incisão dos tecidos moles da superfície anterior do pescoço é realizada de forma a não lesionar o istmo da glândula tireoide e o processo piramidal instável que dele emana. Em caso de traqueotomia superior, deve-se saber que a borda superior do istmo se encontra ao nível da 1ª cartilagem traqueal, menos frequentemente - II ou III. Em crianças, localiza-se um pouco mais acima, tocando a cartilagem cricoide e cobrindo-a. O istmo cobre 2 a 3 anéis superiores da traqueia; portanto, em caso de traqueotomia superior, ele é separado e puxado para baixo com um gancho rombudo. Ao realizar esta etapa da operação, deve-se levar em consideração que o istmo é coberto anteriormente pelos músculos esterno-hióideos, acima dos quais se encontra a placa pré-traqueal, depois a placa superficial da fáscia cervical e, finalmente, a pele. Ao longo da linha média do pescoço, correspondendo ao intervalo entre as bordas mediais dos músculos esterno-hióideos, o istmo é coberto apenas por aderências neste local com as lâminas fasciais e pele. Para separar o istmo e movê-lo para baixo para expor os anéis superiores da traqueia, os músculos esterno-hióideos direito e esquerdo são afastados abruptamente, tendo-os primeiro liberado do leito fascial, em seguida, as fibras que conectam o istmo às lâminas fasciais e pele são dissecadas. Os anéis II e III da traqueia, expostos desta forma, são dissecados de baixo para cima, perfurando o bisturi com a lâmina para fora de modo a não lesar a parede posterior da traqueia, desprovida de cartilagem (traqueotomia longitudinal). Com uma incisão longitudinal dos tecidos moles, é possível uma abertura transversal da traqueia (traqueotomia longitudinal-transversal segundo VI Voyachek), realizada entre os anéis II e III, enquanto o bisturi é perfurado no espaço entre eles, constituído de tecido fibroso denso, lateralmente, com a lâmina para cima, até uma profundidade que permita a penetração imediata na cavidade traqueal. Um sinal disso é a saída de ar pela incisão, acompanhada de respingos de muco e sangue, bem como tosse. Esta etapa é extremamente importante, pois em algumas doenças inflamatórias e infecciosas da traqueia, sua membrana mucosa é especialmente facilmente descolada do pericôndrio, o que pode criar uma falsa impressão de penetração no lúmen da traqueia, acarretando um erro grosseiro - inserção do tubo de traqueotomia não no lúmen da traqueia, mas entre sua parede e a membrana mucosa descolada. Para traqueostomia na parede anterior da traqueia, o assistente puxa a traqueia para frente com um gancho e a segura estritamente ao longo da linha média, e o cirurgião a abre com uma incisão longitudinal ou transversal.

Características, dificuldades e complicações da traqueotomia

Em caso de estenose laríngea grave, colocar uma almofada sob os ombros do paciente e inclinar a cabeça para trás aumenta acentuadamente a estenose, podendo chegar à asfixia. Nesses casos, a traqueotomia é realizada na posição sentada: a cabeça do paciente é ligeiramente inclinada para trás e mantida nessa posição por um assistente, e o cirurgião senta-se em uma cadeira baixa à frente do paciente. Todas as outras ações são realizadas conforme descrito acima.

Às vezes, se o assistente, após segurar a traqueia juntamente com os tecidos moles, a mover para o lado, surge dificuldade em encontrá-la. A situação nesses casos pode se tornar ameaçadora, especialmente em caso de traqueotomia urgente. Se a traqueia puder ser encontrada em até 1 minuto e o paciente estiver em estado de obstrução completa ou quase completa do trato respiratório, uma das seguintes intervenções cirúrgicas é realizada imediatamente:

1. dissecção do arco da cartilagem cricóide juntamente com o ligamento cricotireoideo;
2. dissecção da cartilagem tireóidea (tireotomia);
3. dissecção de toda a laringe (laringotomia) e, então, quando a respiração for restaurada e as medidas de ressuscitação necessárias tiverem sido realizadas, uma traqueotomia típica é realizada e as partes dissecadas da laringe são suturadas camada por camada.

Se uma traqueotomia não conseguir contornar uma glândula tireoide acentuadamente aumentada, seu istmo é cruzado entre duas pinças hemostáticas previamente aplicadas. Essa intervenção cirúrgica na traqueia é chamada de traqueotomia média ou intermediária.

Em alguns casos, se as alterações anatômicas da laringe permitirem, a intubação traqueal com ventilação artificial é realizada antes da traqueostomia e, após alguma melhora no estado do paciente, a traqueostomia é realizada “no tubo” e, então, a traqueostomia é realizada em condições “confortáveis”.

As complicações durante a traqueotomia geralmente surgem devido à sua realização tardia (a chamada traqueotomia em "cadáver", ou seja, durante a aproximação ou a morte clínica já ocorrida, ou em caso de insuficiência cardiovascular aguda). No primeiro caso, é necessário abrir a traqueia o mais rápido possível, iniciar a ventilação artificial e as medidas de ressuscitação; no segundo caso, simultaneamente à abertura urgente da traqueia e à administração de oxigênio, é realizada uma terapia complexa para manter a atividade cardíaca. Outras complicações e erros incluem lesão da parede posterior da traqueia, um grande vaso, descolamento da membrana mucosa e inserção de um tubo entre ela e os anéis traqueais, o que aumenta significativamente a asfixia. No primeiro caso, nenhuma ação é tomada, pois a cânula inserida cobre o dano, que se fecha espontaneamente durante o processo de cicatrização. Em outros casos, os erros são corrigidos durante a cirurgia.

Após a traqueotomia, as complicações mais comuns são enfisema subcutâneo e pneumonia aspirativa. O enfisema subcutâneo ocorre após a sutura apertada das bordas da ferida ao redor da cânula, e esta não se ajusta perfeitamente ao orifício feito na traqueia, e o ar passa parcialmente entre a cânula e a borda do orifício para o tecido. O enfisema, com o exame desatento do paciente (o exame após a traqueotomia é realizado a cada 10-15 minutos durante a hora seguinte), pode se espalhar para grandes áreas do corpo (tórax, abdômen, costas), o que, em geral, não traz consequências graves para o paciente. Ao mesmo tempo, a disseminação do enfisema para o mediastino é uma complicação grave, pois causa compressão de grandes vasos, pulmões e coração.

O enfisema subcutâneo geralmente surge imediatamente após a aplicação do curativo e é reconhecido pelo inchaço da pele na parede anterior do pescoço e pela crepitação característica à palpação. Nesse caso, é necessário remover o curativo, afrouxar parcialmente os pontos e aplicar um novo curativo, ainda mais frouxo.

Uma complicação grave da traqueotomia é o pneumotórax, que ocorre como resultado de uma ruptura da pleura parietal ou visceral, alvéolos ou brônquios. Essa complicação pode ocorrer com uma traqueotomia mal realizada, na qual ocorre um mecanismo de válvula - uma inspiração fácil e uma expiração difícil. O pneumotórax é um acúmulo de ar na cavidade pleural devido a uma violação da estanqueidade do pulmão, traqueia ou brônquio. Se durante a inspiração o ar for sugado para dentro da cavidade pleural e durante a expiração houver um obstáculo à sua saída (um mecanismo de válvula de retenção) devido ao fechamento do defeito, ocorre um pneumotórax valvar (tensão, válvula). O pneumotórax resultante da traqueotomia pode ser classificado como pneumotórax espontâneo e traumático. Os principais sintomas do pneumotórax espontâneo são dor torácica súbita, sensação de falta de ar devido à compressão do pulmão pelo ar acumulado na cavidade torácica ou seu colapso. Às vezes, ocorrem cianose e taquicardia; em casos raros, pode ocorrer queda da pressão arterial. Durante o exame, observa-se um atraso na metade do tórax durante a respiração. Em crianças pequenas, às vezes, nota-se uma protrusão da metade afetada do tórax. No lado afetado, não há frêmito vocal palpável, um som de percussão em caixa é determinado, os sons respiratórios são enfraquecidos ou não audíveis. O diagnóstico final é estabelecido por exame radiográfico (acúmulo de gás na cavidade pleural e, consequentemente, colapso dos pulmões são detectados). Para o alívio da dor, são administrados morfina e omnopon; oxigenoterapia é realizada. Em caso de piora progressiva do estado do paciente (aumento da dispneia, cianose, queda acentuada da pressão arterial, etc.) causada por pneumotórax valvar, é necessário realizar com urgência uma punção pleural no segundo espaço intercostal ao longo da linha hemiclavicular, através da qual o ar da cavidade pleural é aspirado. Esses pacientes são evacuados para o departamento de cirurgia torácica, onde recebem atendimento especializado.

A ocorrência de pneumonia aspirativa é prevenida pela hemostasia cuidadosa antes da abertura da traqueia e pela prescrição de antibióticos. Complicações raras incluem sangramento com desfecho fatal rápido (em minutos) do tronco braquiocefálico, danificado durante a cirurgia ou posteriormente como resultado de uma úlcera de pressão da cânula de traqueotomia ou erosão da parede do vaso devido a infecção.

O cuidado com um paciente traqueostomizado na ausência de outra condição patológica que requeira assistência especial é simples. A limpeza periódica do tubo interno é realizada, enzimas proteolíticas são instiladas nele para liquefazer a secreção mucosa ressecada e, se necessário, antibióticos misturados com hidrocortisona são administrados para reduzir o edema pós-operatório da membrana mucosa. Em alguns casos, com secreção abundante da traqueia, a aspiração é feita com um cateter fino de borracha. A necessidade de troca do tubo externo ocorre raramente, principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. Ao trocar o tubo externo, o paciente é posicionado da mesma forma que durante a cirurgia e, antes da inserção do tubo, a ferida é aberta com ganchos e a abertura da traqueotomia é aberta com um dilatador Trousseau. Deve-se ter em mente que a abertura da traqueotomia sem uma cânula tem a capacidade de fechar rapidamente, em poucos minutos, portanto a remoção do tubo externo e sua substituição por um novo deve ocorrer quase imediatamente, o que é especialmente importante no caso de uma traqueotomia inferior, quando a abertura da traqueotomia está em uma ferida profunda.

Ao final da operação, aplica-se um curativo especial, com duas longas tiras de gaze enfiadas nas orelhas da proteção da cânula de traqueotomia, formando quatro extremidades, amarradas ao redor do pescoço com um nó com um "laço" na lateral. Sob a proteção, por baixo, são colocadas as chamadas "calças" – vários guardanapos de gaze dobrados juntos, com um corte no meio até a metade, nos quais o tubo é inserido. Um segundo guardanapo dobrado em várias camadas é colocado sob as extremidades superiores deste guardanapo. Em seguida, uma bandagem de gaze é aplicada acima da abertura da cânula de traqueotomia. Em seguida, um "avental" feito de oleado médico com um corte para o tubo é colocado diretamente sob a proteção, para que as secreções não encharquem a bandagem. O "avental" é amarrado ao pescoço com a ajuda de tiras fixadas em suas extremidades superiores, da mesma forma que a cânula de traqueotomia.

É importante cuidar da pele ao redor da traqueostomia, que, mesmo com medidas adequadas, frequentemente está sujeita a maceração e inflamação. O curativo deve estar sempre seco e a pele deve ser bem lubrificada com pomada de zinco misturada com corticosteroides e antibióticos (caso ocorram complicações pustulosas) antes da aplicação ou troca do curativo.

A decanulação – remoção da cânula de traqueostomia – é importante no tratamento de um paciente traqueostomizado. A decanulação é realizada quando a permeabilidade da laringe e da traqueia é restaurada de forma persistente, o que é determinado pela capacidade do paciente de respirar livremente por um longo período com a abertura externa do tubo fechada ou quando este é removido, bem como na presença de uma voz sonora e dados laringoscópicos correspondentes.

Conforme observado por V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) e outros, em doenças agudas da laringe e da traqueia, a decanulação pode frequentemente ser realizada após várias horas ou dias, desde que a obstrução que causou a estenose laríngea (corpo estranho ou edema inflamatório) seja eliminada de forma estável por medidas terapêuticas apropriadas. Somente danos aos tecidos profundos da laringe e da traqueia (intubação prolongada e presença de corpo estranho, trauma e ruptura do esqueleto de suporte da laringe, pericondrite, etc.) impedem a decanulação precoce. Conforme observado por A. I. Kolomiychenko (1958), às vezes, mais frequentemente em crianças, a decanulação é difícil devido a certos distúrbios funcionais (espasmofilia, etc.): imediatamente após a decanulação, a criança começa a engasgar, protestando contra a passagem de ar que se tornou menos conveniente para ela. Esse reflexo de instalação pode ser suprimido por restrições temporárias periódicas da respiração através do tubo, após o que a criança percebe a remoção deste último com alívio. Em processos crônicos que causam alterações persistentes na laringe (tumores, infiltrados escleróticos, papilomatose, processo cicatricial, paralisia, etc.), a decanulação nos estágios iniciais é impossível, e nos estágios posteriores é sempre mais ou menos difícil.

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