Traqueotomia

A traqueotomia refere-se a urgência, em outros casos e intervenções cirúrgicas planejadas, produzidas pela ocorrência de obstrução respiratória da laringe ou traqueia, resultando em sufocação. A produção de traqueotomia urgente persegue o objetivo principal - salvar a vida do paciente e, em seguida, para a anestesia intubativa, a introdução de drogas na traquéia e brônquios, aspirando do espaço de revestimento e as partes subjacentes dos conteúdos patológicos, etc.

A traqueotomia é dividida em parte superior e inferior, dependendo se a traquéia é dissecada acima ou abaixo do pescoço da tireóide. A localização da abertura da traquéia deve estar sempre abaixo do local de sua constrição, caso contrário a operação não atinge o objetivo. A idade também é levada em consideração: em crianças, a distância entre o istmo da glândula tireoidea e o esterno é relativamente maior que em adultos, cujo deslocamento fisiológico da laringe a jusante já foi concluído; Além disso, em crianças pequenas, o istmo cobre os anéis traqueais superiores e está firmemente preso pela fáscia à borda inferior da cartilagem cricoide, por isso não é possível puxar para baixo para produzir a traqueotomia superior; então as crianças preferem fazer traqueotomia inferior e em adultos - superior, tecnicamente mais conveniente. No entanto, com fenômenos inflamatórios pronunciados na laringe, especialmente na angina laríngea, abscessos e fleuma da laringe, a pericondrite, é aconselhável transportar a traqueotomia inferior, distanciando-se do foco da inflamação.

Em casos de emergência, a traqueotomia é realizada com medidas preparatórias mínimas, às vezes sem elas, sem anestesia e mesmo ao lado do paciente ou em condições de campo com meios improvisados. Então, uma vez que O. Khilov teve que abrir a tráquea na escada com a ajuda de um garfo; O resultado foi bem sucedido.

Fazer uma traqueotomia é mais conveniente "no tubo", ou seja, com uma traquéia intubada. Normalmente, essa traqueotomia é feita quando o tubo de intubação está na traquéia há mais de 5-7 dias, e o paciente continua a precisar de ventilação ou pode ser alternado para uma respiração independente, que, no entanto, não pode ser realizada de forma natural. A transferência do paciente para a "traqueotomia" evita escaras na laringe e permite que várias intervenções sejam feitas, se necessário.

A autópsia da traquéia para proporcionar ao paciente uma respiração paralal é de dois tipos: traqueotomia e traqueostomia. A traqueotomia é limitada apenas à abertura da traquéia (transversal ou longitudinal) para o uso temporário da cânula de traqueotomia ou do tubo de intubação. A traqueostomia é usada quando há necessidade de uso prolongado ou contínuo de um buraco na traquéia, por exemplo, na futura cirurgia plástica na laringe ou após sua extirpação para câncer. No último caso, um furo com um diâmetro de até 10-12 mm é cortado na parede da traquéia e suas bordas são costuradas para a pele. Assim, formam uma traqueostomia para uso a longo prazo. Quando a necessidade de uma traqueostomia passa, ela é fechada por uma aba plástica da pele na perna de alimentação.

Para a traqueotomia, os principais instrumentos são um bisturi apontado (traqueotomia), um expansor Trusso de dois ou três lobes, um conjunto de tubos de traqueotomia de diferentes tamanhos (No. 1-7 mm, No. 2-8 mm, No. 3-9 mm, No. 4-10 mm, No. 5-10,75 mm, nº 6-11,75 mm), bem como uma série de ferramentas auxiliares (gancho de dentes simples, ganchos, retractores, braçadeiras Kocher e Pean, etc.).

Com a traqueotomia planejada (regular), estão previstas as seguintes medidas preparatórias (de acordo com VK Suprunov, 1963). Na véspera do paciente prescrevem sedativos, durante a noite - pílulas para dormir. 20 minutos antes da cirurgia, é realizada uma pré-medicação padrão com a administração de atropina e difenidramina. Normalmente, o paciente é colocado nas costas com a cabeça jogada para trás e um rolo é colocado sob as costas no nível das omoplatas. Se o paciente tiver dificuldade em respirar devido a obstrução da laringe, essa situação aumenta drasticamente essa dificuldade, em tais casos, esta posição é dada ao paciente imediatamente antes da incisão. Após o tratamento da pele com álcool ao longo da linha do meio, o lado de trás do final do bisturi é aplicado com um arranhão vertical, denotando assim a linha da incisão futura.

A anestesia é feita por injeção de uma solução anestésica sob a pele e em tecidos mais profundos, guiados pela posição da laringe e traqueia (20-30 ml de solução de novocaína 0,5-1% com 1 gota de solução de adrenalina 1: 1000 adicionada por 1 ml de novocaína). A localização das injeções e direções de injeção da solução anestésica é mostrada na Fig. 353, a.

Técnica de traqueotomia superior

O cirurgião ergue-se do lado direito do paciente, o assistente - por outro lado, o enfermeiro operacional - na mesa para instrumentos cirúrgicos - à direita do assistente. O cirurgião I e III com os dedos consertam a laringe, e o dedo II coloca o espaço entre a cartilagem da tireóide e cricoide. Isso garante uma fixação confiável da laringe e sua retenção no plano mediano. Uma incisão na pele é feita ao longo da linha média planejada; Começa sob a borda da cartilagem da tireóide e continua a descer por 4-6 cm em adultos e 3-4 cm em crianças. Dissecar a pele com tecido subcutâneo e aponeurose; o sangramento das artérias e veias é interrompido por aperto com grampos hemostáticos e enfaixados.

Seqüência correta: primeiro, o fim da cânula é inserido no lúmen da traquéia do lado; somente após o fim da cânula entrar na traquéia, o tubo de traqueotomia é transferido para a posição vertical, enquanto o escudo da cânula é instalado horizontalmente.

Ao levar a traqueotomia superior, devemos evitar ferir a cartilagem cricoidal, de modo que pode levar à sua condropericondrite com subseqüente ocorrência de estenoses persistentes. Os vasos hemorrágicos, se a condição do paciente permitir, é melhor atolar antes de abrir a traquéia, caso contrário, eles devem ser deixados sob as braçadeiras. O incumprimento desta regra leva à entrada de sangue na traqueia, que provoca tosse, aumento da pressão intratorácica e arterial e aumento do sangramento.

Traqueotomia inferior

A traqueotomia inferior é uma operação mais complicada do que a superior, uma vez que a traqueia a este nível desvia profundamente para trás e é trançada por uma rede densa de vasos venosos. Em 10-12% dos casos nesta área é um vaso anormal a. Thyroidea ima é a artéria mais baixa e profunda, cuja ferida causa sangramento severo e difícil.

Corte a pele da borda inferior da cartilagem cricoidal pela linha média até a fossa jugular. Após a dissecção da pele, o tecido subcutâneo e a aponeurose penetram estupidamente na profundidade entre os músculos esternocleídeos, dividem o tecido conjuntivo solto na tráquea e expõem a traqueia.

A incisão dos tecidos moles da superfície anterior do pescoço é realizada de modo a não ferir o istmo da glândula tireoidea e o processo piramidal inconstante que dela emergiu. Na traqueotomia superior é necessário saber que a borda superior do istmo situa-se no nível de 1 cartilagem da traqueia, raramente - II ou III. Nas crianças está localizada um pouco maior, tocando a cartilagem cricoide e cobrindo-a. O istmo cobre 2-3 anéis traqueais superiores, então, quando é traqueotomia, é vyseparovyvayut e puxando o gancho romo para baixo. Ao realizar esta operação de etano, deve-se ter em mente que o istmo é coberto na frente com os músculos do esterno, acima do qual é a placa pré-traqueal, depois a placa superficial da fáscia cervical e, finalmente, a pele. Na linha média do pescoço, respectivamente, o espaço entre as bordas medianas dos músculos pseudo-lingual do istmo é coberto apenas por fissuras neste local com folhas fasciais e pele. Para istmo vyseparovki e mover-se de lado-a para baixo para expor os anéis traqueais superiores direito e esquerdo do músculo grudinopodyazychnye por neutralizar empurrando pré fascial libertando-os a partir do leito, em seguida, as fibras de ligação dissecados istmo com folhas fasciais e a pele. Desnudos desta maneira, os anéis traqueais II e III se dissecam de baixo para cima, perfurando o bisturi com a lâmina para fora, de modo a não ferir a parede posterior da traquéia, que é desprovida de cartilagem (traqueotomia longitudinal). Quando a abertura da secção transversal tecidos moles longitudinal da traqueia possível (traqueotomia longitudinal transversal por V.I.Voyacheku) produzida entre os anéis II e III, com o bisturi são injectados no intervalo entre elas, composta de tecido fibroso denso, o bordo lateral para cima A profundidade, permitindo penetrar imediatamente na cavidade da traquéia. Um sinal disso é a saída de ar através da incisão, acompanhada de salpicos de muco e sangue, bem como tosse. Este passo é extremamente responsável, como em certas doenças inflamatórias e infecciosas traqueal sua mucosa particularmente facilmente descascada do pericôndrio, o que poderia criar uma falsa impressão de intrusão no lúmen da traqueia, o que implica graves erro - a inserção do tubo traqueal não está no lúmen da traqueia, e entre sua parede e a mucosa esfoliada. Para a traqueostomia na parede anterior da traquéia, o assistente puxa a traquéia para a frente e segura-a estritamente ao longo da linha do meio, e o cirurgião a abre com uma incisão longitudinal ou transversal.

Características, dificuldades e complicações da traqueotomia

Com estenose grave da laringe, colocando o prato sob os ombros do paciente e inclinando a parte traseira da cabeça, a estenose aumenta dramaticamente, até asfixia. Nestes casos, a traqueotomia é feita na posição sentada: a cabeça do paciente é jogada de volta um pouco e, nesta posição, o assistente mantém-se, e o médico de serviço fica sentado em um banco baixo na frente do paciente. Todas as outras ações são realizadas conforme descrito acima.

Às vezes, se o assistente, captando a traqueia com tecidos moles, desloca-se para o lado, há dificuldade em encontrar a traquéia. A situação nesses casos pode tornar-se ameaçadora, especialmente com traqueotomia urgente. Se a ira da traqueia pode ser encontrada dentro de 1 minuto, e o paciente está em estado de obstrução completa ou quase completa das vias aéreas, então imediatamente uma das seguintes intervenções cirúrgicas é realizada:

1. dissecção do arco da cartilagem cricoide juntamente com lig. Cricotiroideia;
2. dissecção da cartilagem da tireoide (tireotomia);
3. a dissecção de toda a laringe (laringotomia), e então, quando a respiração é restaurada e as medidas de ressuscitação necessárias são realizadas, é realizada uma traqueotomia típica e as partes de laringe incisadas são costuradas camada a camada.

Se a traqueotomia não contornar a glândula tireoidea amplamente aumentada, seu istmo é atravessado entre duas braçadeiras hemostáticas pré-impostas. Essa intervenção cirúrgica na traqueia é chamada de traqueotomia média ou intermediária

Em alguns casos, se as alterações anatômicas na laringe são permitidas, a traqueia é intubada do ventilador antes da traqueotomia e, após alguma melhora na condição do paciente, uma traqueotomia "no tubo" e depois uma traqueotomia em condições "confortáveis".

As complicações durante a traqueotomia geralmente ocorrem devido à sua condução tardia (a chamada traqueotomia no "cadáver", ou seja, durante o início ou início da morte clínica ou na insuficiência cardiovascular aguda). No primeiro caso, é necessário abrir a tráquea o mais rápido possível, proceder às medidas de ventilação e ressuscitação, no segundo caso, simultaneamente com a abertura urgente da traquéia e o fornecimento de oxigênio, é realizada uma terapia complexa para manter a atividade cardíaca. Outras complicações e erros incluem ferir a parede posterior da traquéia, um vaso grande, separar a mucosa e inserir um tubo entre ela e os anéis de traqueia, o que aumenta dramaticamente a asfixia. No primeiro caso, nenhuma ação é tomada, uma vez que a cânula inserida cobre o dano, que se fecha espontaneamente através do processo de cicatrização. Em outros casos, os erros são eliminados durante a cirurgia.

Após a traqueotomia, as complicações mais comuns são enfisema subcutâneo e pneumonia por aspiração. O enfisema subcutâneo ocorre após uma sutura densa das bordas da ferida ao redor da cânula, e esta está ligeiramente unida ao orifício feito na traquéia e o ar passa parcialmente entre a cânula e a borda da abertura na celulose. O enfisema é uma paciente visualização descuidado (inspecção após traqueotomia realizada a cada 10-15 min para a hora seguinte) pode ser espalhada sobre uma grande superfície do corpo (peito, abdómen, de volta) que, em geral, não cheio com quaisquer consequências graves para o paciente. Ao mesmo tempo, a disseminação do enfisema para o mediastino é uma complicação séria, pois provoca a compressão de grandes vasos, pulmões e coração.

O enfisema subcutâneo geralmente aparece imediatamente após a aplicação do curativo e é reconhecido pelo inchaço da pele na parede frontal do pescoço e a crepitação característica ao sentir este inchaço. Neste caso, é necessário remover o curativo, afrouxar parcialmente as costuras e colocar uma nova atadura de forma enfraquecida.

Uma grave complicação da traqueotomia é o pneumotórax, que ocorre como resultado da ruptura da pleura parietal ou visceral, alvéolos ou brônquios. Esta complicação pode ocorrer com uma traqueotomia fraca, na qual existe um mecanismo de válvula - uma respiração leve e uma exalação trabalhada. Pneumotórax - acumulação de ar na cavidade pleural devido a uma violação do aperto do pulmão, traquea ou brônquios. Se, durante o ar inspiratório é sugado para dentro da cavidade pleural, e durante a exalação pode obstruir a sua saída (veja mecanismo de válvula) devido a fechar um defeito da válvula ocorre pneumotórax (válvula estressante). O neumotórax, resultante da traqueotomia, pode ser atribuído ao pneumotórax espontâneo e traumático. Os principais sintomas de pneumotórax espontâneo são dor torácica repentina, sensação de falta de ar devido à compressão do pulmão pelo acúmulo de ar na cavidade torácica ou na queda. Às vezes, há cianose, taquicardia, em casos raros, é possível uma queda na pressão arterial. Ao exame, observa-se o atraso da metade do tórax durante a respiração. Em crianças pequenas, às vezes é notado o abaulamento da metade afetada da mama. No lado da lesão não há um tremor de voz de palpação detectável, um som de percussão de caixa é determinado, o ruído respiratório é enfraquecido ou não audível. O diagnóstico final é estabelecido por exame de raios-X (revela o acúmulo de gás na cavidade pleural e, consequentemente, o declínio dos pulmões). Para anestesia, morfina, omnopon; realizar terapia com oxigênio. No deterioração progressiva do estado do paciente (aumentar dispneia, cianose, uma queda acentuada na pressão sanguínea, etc.), Devido ao pneumotórax válvula, pleural necessidade urgente de fazer uma punção no segundo espaço intercostal na linha média clavicular, através do qual o ar aspirado situado na cavidade pleural. Tais pacientes são evacuados para o departamento de cirurgia torácica, onde recebem atendimento especializado.

O surgimento de pneumonia por aspiração é impedido pela implementação de hemostasia completa antes de abrir a traquéia e a consulta de antibióticos. Das complicações raras, deve-se mencionar o sangramento com um desfecho fatal rápido (em poucos minutos) de um tronco braquiocefálico danificado durante a cirurgia ou mais tarde como resultado de um decúbito de uma cânula de traqueotomia ou parede da artéria do vaso como resultado da infecção.

O cuidado com pacientes traqueotomizados na ausência de uma condição patológica diferente que requer cuidados especiais é simples. Purificação periódica do tubo interno, instilação de enzimas proteolíticas para diluir a descarga mucosa de secagem, se necessário, antibióticos em mistura com hidrocortisona para reduzir o edema pós-operatório da mucosa. Em alguns casos, com descarga abundante da traquéia, são sugados com um cateter de borracha fino. A necessidade de mudar o tubo externo aparece raramente, principalmente nos primeiros dias após a operação. Quando o tubo externo é alterado, o paciente é colocado da mesma maneira que durante a operação, e antes do tubo ser inserido, a ferida é enganchada e a abertura da traqueotomia é expandida pelo expansor de Tissaur. Neste caso, deve-se ter em mente que a traqueotomia sem a cânula localizada nele tem a capacidade de fechar rapidamente em poucos minutos, de modo a remover o tubo externo e substituí-lo por um novo deve ocorrer quase que imediatamente, especialmente na traqueotomia inferior, quando a traqueotomia O buraco está em uma ferida profunda.

Após a operação, uma bandagem especial é aplicada, duas bandagens longas de gaze passam para as orelhas da cânula de traqueotomia, que formam 4 extremidades amarradas em torno do pescoço com um nó com "arco" no lado. Sob o escudo a partir de baixo, coloque as chamadas calças - várias dobradas juntas de guardanapos de gaze com um entalhe no meio a meio, no qual o tubo se encontra. Sob as extremidades superiores deste guardanapo, coloque um segundo guardanapo dobrado em várias camadas. Então, uma bandagem da bandagem de gaze é colocada acima da abertura do tubo de traqueotomia. Depois disso, diretamente debaixo do scutcheon é fornecido com um recorte para o "avental" do tubo do tecido medicinal, de modo que a descarga dele não impregna a cura. "Avental" com laços ligados às extremidades superiores amarrados ao pescoço da mesma maneira que a cânula de traqueotomia.

É importante cuidar da pele em torno da traqueostomia, que, mesmo sob medidas adequadas, muitas vezes é submetido a maceração e inflamação. O curativo deve estar sempre seco, e a pele deve ser fortemente lubrificada com pomada de zinco em combinação com corticosteróides e antibióticos antes da aplicação do curativo ou quando é substituída (se há complicações pustulares).

Importante no tratamento de um paciente com traqueotomia é a condução da decanulação - extração da cânula de traqueotomia. A decanulação é realizada com uma restauração estável da permeabilidade da laringe e da traqueia, que é determinada pela capacidade do paciente de respirar livremente e com a abertura do tubo externo fechado ou quando é removida e também com uma voz sonora e correspondentes dados laringoscópicos.

Como V.F.Undrits observados (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Em doenças laringe aguda e descanulação traqueia pode muitas vezes ser realizada após várias horas ou dias sob a condição de obstáculos remoção estáveis causada estenose de laringe ( corpo estranho ou edema inflamatório) por medidas terapêuticas adequadas. Apenas a derrota dos tecidos profundos da laringe e da traqueia (intubação prolongada e permanência do corpo estranho, trauma e violação do esqueleto de apoio da laringe, pericondrite, etc.) impedem a decanulação precoce. Como A.I.Kolomiychenko observou (1958), às vezes mais frequentemente em crianças detubation é difícil, com base em certos distúrbios funcionais (spazmofiliya et al.): A criança imediatamente após descanulização começou a sufocar, protesto tornou-se menos conveniente para ele o caminho do ar. Este reflexo de ajuste pode ser suprimido por restrições temporais temporais de respiração através do tubo, após o que a criança percebe a remoção deste último com alívio. Ao dar-se cronicamente processos, fazendo com que o suporte> Kie muda na laringe (tumor infiltra skleromnye, papilomatose, paralisia processo de cicatrização e outras.) Descanulização no início impossível, e em períodos posteriores sempre mais ou menos difíceis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]