Distúrbios de aprendizagem: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A aprendizagem adequada depende de uma série de fatores, incluindo funções cognitivas intactas, motivação, familiaridade com a língua falada na escola, o nível de expectativa de desempenho acadêmico e a qualidade do ensino em sala de aula. O baixo desempenho acadêmico pode ter um efeito adverso na autoestima, levando ao isolamento social e à exclusão da vida cultural e econômica plenas da sociedade.

Informações históricas

Até a década de 1940, o fracasso escolar nos Estados Unidos era associado exclusivamente a retardo mental, transtornos emocionais e privação sociocultural. Posteriormente, o fracasso escolar passou a ser explicado por causas neurológicas, e os infelizes termos "dano cerebral mínimo" (refletindo hipotéticos danos neuroanatômicos) e "disfunção cerebral mínima" (refletindo hipotética disfunção neurofisiológica) foram introduzidos. Posteriormente, os termos "dislexia" surgiram para denotar transtornos de leitura, "disgrafia" para denotar transtornos de escrita e "discalculia" para denotar transtornos na formação de habilidades matemáticas. Presumia-se que esses transtornos tinham uma etiologia comum e deveriam ter uma estratégia única de tratamento. Atualmente, acredita-se que cada uma dessas condições tenha uma etiologia independente.

Definição de transtornos de aprendizagem

De acordo com o DSM-IV, os transtornos de aprendizagem são caracterizados pelo desenvolvimento inadequado das habilidades escolares, de linguagem, de fala e motoras, não associado a transtornos neurológicos evidentes, deficiência intelectual, transtorno global do desenvolvimento ou deficiências educacionais (APA, 1994). A CID-10 utiliza o termo "transtornos específicos do desenvolvimento" para descrever condições semelhantes. Um transtorno de aprendizagem é diagnosticado quando a capacidade de um indivíduo está significativamente abaixo do que seria esperado com base em sua idade, inteligência ou educação adequada à idade. "Substancial" geralmente implica pelo menos dois desvios-padrão da norma, conforme determinado pela idade cronológica e quociente de inteligência (QI).

Nos Estados Unidos, os educadores costumam usar o termo "dificuldade de aprendizagem". A definição de deficiência de aprendizagem é importante porque determina o nível em que uma criança pode ser matriculada em aulas educacionais especializadas que operam sob um programa federal. Há uma série de diferenças entre os termos "distúrbio de aprendizagem" e "dificuldade de aprendizagem". Uma deficiência de aprendizagem, de acordo com a Lei de Educação para Todas as Crianças com Deficiência, não inclui crianças cujas dificuldades de aprendizagem são causadas por deficiências visuais, auditivas ou motoras, retardo mental, distúrbios emocionais ou fatores culturais ou econômicos. Consequentemente, muitas crianças que, além de um retardo mental diagnosticado, apresentam dificuldades de leitura significativamente mais graves do que o esperado com base em seu nível de inteligência, podem ter esses serviços negados. Em resposta a situações como essas, o Comitê Federal sobre Dificuldades de Aprendizagem propôs uma nova definição de transtorno de aprendizagem que permite o diagnóstico dessa condição em pacientes com deficiência intelectual, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade ou distúrbios sociais ou emocionais.

Classificação dos transtornos de aprendizagem

O DSM-IV identifica os seguintes tipos de transtornos de aprendizagem.

1. Transtorno de leitura.
2. Transtorno das habilidades matemáticas.
3. Transtorno de escrita.
4. Distúrbios da comunicação.
5. Transtorno do desenvolvimento da linguagem expressiva.
6. Transtorno misto de linguagem receptiva e expressiva.
7. Transtorno fonológico (transtorno de articulação).
8. Transtornos de habilidades motoras.

Como essas condições frequentemente ocorrem simultaneamente com outros transtornos, elas são classificadas como Eixo II no DSM-IV.

Prevalência e epidemiologia dos transtornos de aprendizagem

A prevalência de transtornos de aprendizagem permanece desconhecida, principalmente porque não existe uma definição única. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que transtornos de aprendizagem ocorrem em 5 a 10% das crianças em idade escolar. Os meninos predominam entre os indivíduos afetados, com uma proporção de 2:1 a 5:1, embora isso possa ocorrer porque meninos com transtornos de aprendizagem, que são mais propensos a apresentar comportamentos disruptivos, são encaminhados para avaliação com mais frequência.

Patogênese dos transtornos de aprendizagem

A origem dos distúrbios de aprendizagem permanece em grande parte obscura e é provavelmente multifatorial. Dificuldades na aprendizagem escolar podem estar relacionadas a déficit de atenção, comprometimento da memória, distúrbios de percepção ou produção da fala, fraqueza do pensamento abstrato e problemas organizacionais. Esses distúrbios também podem ser causados por distúrbios de percepção visual ou auditiva. Devido a distúrbios de percepção visual, o paciente pode ser incapaz de detectar diferenças sutis nos contornos dos objetos, por exemplo, incapaz de distinguir entre letras de formato semelhante (por exemplo, "p" e "n") e números (por exemplo, "6" e "9"). Também pode haver dificuldades em distinguir uma figura de um fundo ou estabelecer distância, o que pode levar à falta de coordenação motora. Em alguns casos, a capacidade de diferenciar sons finamente, separar sons de ruído de fundo ou reconhecer rapidamente uma sequência de sons é prejudicada.

Mesmo que os transtornos de aprendizagem sejam biologicamente determinados, seu desenvolvimento e manifestações são influenciados por fatores socioculturais. Fatores externos, como a "cultura da pobreza" característica de alguns bairros urbanos americanos, bem como fatores emocionais, frequentemente levam as crianças a estudar abaixo de suas habilidades. Tais fatores emocionais incluem traços de personalidade específicos (negativismo, narcisismo) e o desejo de ir contra as expectativas dos pais. A incidência de transtornos de aprendizagem é maior entre crianças com início tardio que crescem em famílias numerosas. O tabagismo e o consumo de álcool por gestantes estão associados a uma maior incidência de problemas escolares em seus filhos. Os efeitos a longo prazo dos medicamentos tomados durante a gravidez sobre o feto estão sendo estudados atualmente. Uma origem autoimune dos transtornos de aprendizagem também é sugerida.

Critérios diagnósticos para transtornos de aprendizagem

O diagnóstico de um transtorno de aprendizagem requer a exclusão de outras causas que possam causar sintomas semelhantes. Como indivíduos com transtornos de aprendizagem são frequentemente encaminhados a médicos devido a comportamento inadequado, é importante determinar se os problemas comportamentais são causa ou consequência do fracasso acadêmico. Mas traçar essa linha pode ser difícil. Abaixo estão algumas diretrizes para ajudar a resolver essa questão. Por exemplo, um exame neuropsicológico de uma criança com transtorno afetivo primário geralmente não revelará o déficit parcial com habilidades cognitivas "fortes" e "fracas" que são características dos transtornos do desenvolvimento. O médico deve obter informações sobre o desempenho acadêmico da criança em todas as disciplinas ensinadas e, se forem observadas dificuldades específicas na aprendizagem em qualquer uma delas, submeter a criança a um exame neuropsicológico completo.

Os testes usados para diagnosticar distúrbios de aprendizagem são baseados no modelo cibernético de processamento de informações. De acordo com esse modelo, vários estágios do processamento de informações são distinguidos. Primeiro, a informação é percebida e registrada, depois é interpretada, integrada e lembrada para reprodução subsequente. Finalmente, o indivíduo deve ser capaz de reproduzir a informação e transmiti-la a outros. A pesquisa psicopedagógica avalia o estado das habilidades intelectuais e do estilo cognitivo, dando ênfase especial à discrepância entre o potencial intelectual e o desempenho acadêmico. Tais discrepâncias são observadas ao avaliar cada teste. O nível atual de habilidades acadêmicas escolares é medido usando testes de desempenho padronizados. Deve-se lembrar que, por definição, metade das crianças terá automaticamente resultados abaixo da média nesses testes.

O exame neurológico é uma parte importante do exame, permitindo, em primeiro lugar, identificar sintomas microfocais e, por outro lado, excluir patologias graves do sistema nervoso central. Por exemplo, se um paciente se queixa de dor de cabeça, um exame especial é necessário para não deixar de notar uma patologia neurológica rara, como hemorragias recorrentes por malformação arteriovenosa nas zonas da fala do lobo temporal. Frequentemente, consultas com outros especialistas também são necessárias, por exemplo, um fonoaudiólogo para esclarecer a natureza dos distúrbios da fala, bem como especialistas em fisioterapia e terapia ocupacional para verificar as habilidades motoras principais e finas, bem como a coordenação sensório-motora.

É importante diagnosticar os distúrbios de aprendizagem o mais precocemente possível, pois a intervenção precoce é mais eficaz e ajuda a evitar traumas psicológicos que ocorrem posteriormente devido ao subdesenvolvimento de uma função específica. Em crianças em idade pré-escolar, um possível distúrbio de aprendizagem pode ser indicado por atraso no desenvolvimento motor e da fala, desenvolvimento insuficiente do pensamento e de outras habilidades cognitivas, revelados em jogos.

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