Perturbação obsessivo-compulsiva - Sintomas

Sintomas do Transtorno Obsessivo Compulsivo

De acordo com o DSM-IV, o transtorno obsessivo-compulsivo é um tipo de transtorno de ansiedade caracterizado pela repetição obsessiva de pensamentos, imagens ou impulsos indesejados e desagradáveis (obsessões) e/ou ações repetitivas que uma pessoa realiza compulsivamente e de acordo com certas regras (compulsões). A presença de obsessões e compulsões não é necessária para um diagnóstico. No entanto, na maioria dos pacientes, elas são combinadas e apenas em um pequeno número de casos são observadas separadamente uma da outra. O paciente geralmente tenta suprimir ou neutralizar ativamente as obsessões, convencendo-se de sua irracionalidade, evitando situações provocativas (se houver) ou implementando compulsões. Na maioria dos casos, as compulsões são realizadas para aliviar a ansiedade, mas frequentemente elas apenas aumentam a ansiedade, uma vez que exigem um gasto significativo de energia e tempo.

Os tipos comuns de obsessões incluem medos de contaminação ou contaminação (por exemplo, medo obsessivo de sujeira, germes, resíduos não perigosos), preocupações com a própria segurança, a possibilidade de causar danos (por exemplo, iniciar um incêndio), cometer atos agressivos impulsivamente (por exemplo, machucar um neto querido), pensamentos inapropriados sobre temas sexuais ou religiosos (por exemplo, imagens blasfemas de Cristo em uma pessoa devota) e um desejo de simetria e precisão perfeita.

Compulsões comuns incluem limpeza excessiva (por exemplo, lavagem ritualizada das mãos), rituais que envolvem verificar e arrumar, organizar objetos em uma determinada ordem, contagem compulsiva, ações diárias repetitivas (por exemplo, entrar ou sair de um cômodo) e acumulação (por exemplo, colecionar recortes de jornais inúteis). Embora a maioria das compulsões seja observável, algumas são rituais internos ("mentais") – por exemplo, dizer silenciosamente palavras sem sentido para afastar uma imagem assustadora.

A maioria dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo apresenta múltiplas obsessões e compulsões. Por exemplo, um paciente que se queixa ativamente apenas de um medo obsessivo de contaminação por amianto pode, após uma entrevista detalhada, também apresentar outros estados obsessivos, como contagem obsessiva de andares ou coleta de correspondência desnecessária. Portanto, durante o exame inicial, recomenda-se o uso de questionários especiais que permitam identificar todo o complexo de sintomas do paciente, como a Escala de Obsessão Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS).

A principal característica da doença é que, em determinado estágio de seu desenvolvimento, o paciente se torna consciente da falta de sentido ou, pelo menos, da redundância de seus pensamentos e ações. Assim, a presença de críticas ajuda a distinguir o transtorno obsessivo-compulsivo de um transtorno psicótico. Embora os sintomas às vezes sejam bastante bizarros, os pacientes têm consciência de seu absurdo. Por exemplo, um paciente tinha medo de enviar acidentalmente sua filha de 5 anos pelo correio, então verificou os envelopes várias vezes antes de jogá-los na caixa de correio, certificando-se de que ela não estava lá dentro. Ele compreendia intelectualmente que isso era impossível, mas estava tão dominado por dúvidas dolorosas que não conseguia lidar com a crescente ansiedade até verificar. O grau de crítica é expresso em graus variados em diferentes pacientes e pode até mudar ao longo do tempo no mesmo paciente, dependendo da situação. Levando isso em consideração, o DSM-IV permite o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo em um paciente que atualmente não critica seus sintomas (definido como "crítica insuficiente") se a crítica já tiver sido observada anteriormente.

Onde está a linha entre a preocupação normal com a correção das próprias ações e a verificação obsessiva das próprias ações? O diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo só é estabelecido quando os sintomas da doença causam ansiedade no paciente e consomem tempo considerável (mais de uma hora por dia) ou perturbam significativamente sua vida. Se uma pessoa que, ao sair de casa, precisa verificar seis vezes se a porta está trancada, mas não apresenta outras manifestações, pode ser diagnosticada com compulsões, mas não com transtorno obsessivo-compulsivo. Os transtornos de vida associados ao transtorno obsessivo-compulsivo variam de leves, afetando minimamente o nível de adaptação social, a graves, quando a pessoa fica literalmente incapacitada.

Existem várias condições adicionais necessárias para o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo na infância, embora, em geral, as manifestações clínicas do transtorno obsessivo-compulsivo em crianças e adultos sejam semelhantes. Embora a maioria das crianças esteja ciente da natureza indesejada dos sintomas, é mais difícil identificar uma atitude crítica em relação às manifestações obsessivas nelas do que em adultos. Nem todos os rituais observados em crianças podem ser considerados patológicos, uma vez que a necessidade de uniformidade e constância pode ser ditada por uma sensação de segurança, por exemplo, ao ir dormir. Muitas crianças saudáveis têm certos rituais ao se prepararem para dormir: por exemplo, deitam-se de uma maneira específica, certificam-se de que seus pés estão cobertos ou verificam se há "monstros" debaixo da cama. Na presença de rituais infantis, o transtorno obsessivo-compulsivo deve ser suspeitado apenas se eles interromperem a adaptação (por exemplo, demorarem muito tempo ou causarem ansiedade nos pacientes) e persistirem por muito tempo.

Condições que indicam a possibilidade de transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados

• Ansiedade
• Depressão
• Preocupação sobre ter uma doença (por exemplo, AIDS, câncer ou envenenamento)
• Tiki
• Dermatite de origem desconhecida ou alopecia de origem desconhecida (tricotilomania)
• Preocupação excessiva com a aparência (dismorfofobia)
• Depressão pós-parto

O abuso de psicoestimulantes (por exemplo, anfetamina ou cocaína) pode induzir comportamentos repetitivos que se assemelham a rituais no transtorno obsessivo-compulsivo. "Panding" é um termo derivado da gíria sueca para drogas, que se refere a uma condição na qual um paciente intoxicado com psicoestimulantes realiza compulsivamente ações sem propósito, como montar e desmontar eletrodomésticos. Em animais de laboratório, comportamentos estereotipados podem ser induzidos pela administração de psicoestimulantes e agonistas dos receptores de dopamina.

Uma explicação para o fato de o transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente passar despercebido é que os portadores frequentemente escondem seus sintomas por medo de serem considerados "loucos". Muitos pacientes acabam aprendendo a mascarar seus sintomas realizando comportamentos compulsivos apenas quando estão sozinhos ou evitando situações que possam desencadeá-los. Nos casos em que as compulsões só podem ser realizadas em público, eles as fazem parecer ações significativas, "integrando-as" às suas atividades diárias. Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente hesitam em admitir ter pensamentos constrangedores e inaceitáveis, a menos que sejam especificamente questionados sobre eles. Portanto, o médico deve investigar ativamente a presença de sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes com depressão ou ansiedade, duas condições frequentemente encontradas em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (comórbidos com ele) e que podem atuar como suas "máscaras". O transtorno obsessivo-compulsivo pode ser suspeitado em pacientes que não apresentam fatores de risco para AIDS, mas insistem em realizar testes repetidos de HIV. Preocupações persistentes e infundadas sobre possíveis toxinas e outros perigos no ambiente também podem sinalizar a presença de medos de contaminação. Manifestações somáticas do transtorno obsessivo-compulsivo são incomuns. Incluem dermatite inexplicável causada pela lavagem constante das mãos ou pelo uso de detergentes, ou alopecia de origem desconhecida, que pode indicar arrancamento obsessivo de cabelos. Pessoas que frequentemente procuram cirurgias plásticas, mas nunca ficam satisfeitas com os resultados, podem sofrer de dismorfofobia corporal e transtorno obsessivo-compulsivo. A depressão pós-parto é bem conhecida e é uma complicação muito grave. No entanto, o transtorno obsessivo-compulsivo também pode ocorrer em conjunto com a depressão pós-parto, e seu reconhecimento é extremamente importante para o tratamento adequado.

Condições comórbidas

O transtorno mental comórbido mais comum em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo é a depressão. Dois terços dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo são diagnosticados com depressão grave ao longo da vida, e um terço dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo apresentam depressão no primeiro exame. Frequentemente, é o desenvolvimento de depressão que leva o paciente com transtorno obsessivo-compulsivo a procurar atendimento médico. Há também uma sobreposição clínica significativa entre o transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos de ansiedade, incluindo transtorno do pânico, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade de separação (medo da separação). Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo também são mais propensos do que a população em geral a apresentar anorexia nervosa, tricotilomania e transtorno dismórfico corporal.

Por outro lado, os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo podem se manifestar no contexto de outro transtorno mental primário. Assim, estabeleceu-se que obsessões e compulsões são observadas em 1-20% dos pacientes com esquizofrenia. Observou-se que, ao tomar alguns neurolépticos de nova geração, como clozapina ou risperidona, alguns pacientes com esquizofrenia experimentam um aumento nos sintomas obsessivo-compulsivos. Dados da literatura especializada indicam que os sintomas obsessivo-compulsivos na esquizofrenia respondem favoravelmente aos medicamentos que são geralmente usados para tratar o transtorno obsessivo-compulsivo, mas esses medicamentos podem aumentar os sintomas psicóticos. Os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo são frequentemente detectados em pacientes com autismo e outros transtornos comuns (invasivos) do desenvolvimento. Eles tradicionalmente não são classificados como TOC devido à impossibilidade de avaliar o nível de crítica do paciente à sua condição.

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O curso do transtorno obsessivo-compulsivo

O transtorno obsessivo-compulsivo aparece com mais frequência na adolescência, início da idade adulta e início da idade adulta. Menos de 10% dos pacientes com mais de 35 anos desenvolvem os primeiros sintomas. A idade mais precoce de início relatada é aos 2 anos. Quase 15% dos casos de transtorno obsessivo-compulsivo aparecem antes da puberdade. Meninos são mais propensos a ter transtorno obsessivo-compulsivo do que meninas e, em média, desenvolvem o transtorno obsessivo-compulsivo mais cedo. Em adultos com transtorno obsessivo-compulsivo, a proporção entre os sexos é de aproximadamente 1:1. Isso contrasta com a depressão e o transtorno do pânico, que são muito mais comuns em mulheres do que em homens. Ao longo da vida, o transtorno obsessivo-compulsivo se desenvolverá em 2 a 3% da população.

O curso da doença é geralmente crônico, com 85% dos pacientes apresentando um desenvolvimento em ondas com períodos de piora e melhora, e 5 a 10% dos pacientes apresentando um curso progressivamente estável. Apenas 5% dos pacientes apresentam um curso remitente verdadeiro, quando os sintomas desaparecem completamente periodicamente. Mas remissões espontâneas persistentes são ainda mais raras. Deve-se notar que esses dados não foram obtidos de um estudo epidemiológico, mas da observação de longo prazo de um grupo de pacientes que podem ter inicialmente tido uma tendência à cronicidade. É possível que muitos pacientes que apresentam remissões espontâneas não chamem a atenção dos médicos ou não sejam observados por eles. Na maioria dos casos, o início clínico do transtorno obsessivo-compulsivo não está associado a nenhum evento externo.