Perturbação de ansiedade generalizada

O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por preocupação e ansiedade excessivas, quase diárias, em relação a múltiplos eventos ou atividades por 6 meses ou mais. A causa é desconhecida, embora o transtorno de ansiedade generalizada frequentemente ocorra em pacientes com dependência de álcool, depressão grave ou transtorno do pânico. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. O tratamento é feito com psicoterapia, medicamentos ou uma combinação de ambos.

Epidemiologia

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é bastante comum, afetando aproximadamente 3% da população a cada ano. As mulheres são afetadas duas vezes mais que os homens. O TAG geralmente começa na infância ou adolescência, mas pode surgir em outras idades.

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Sintomas do Transtorno de Ansiedade Generalizada

O gatilho imediato para a ansiedade não é tão claramente definido como em outros transtornos mentais (por exemplo, expectativa de um ataque de pânico, ansiedade pública ou medo de contaminação); o paciente se preocupa com muitas coisas e a ansiedade flutua ao longo do tempo. Preocupações comuns incluem compromissos de trabalho, dinheiro, saúde, segurança, reparos de automóveis e responsabilidades diárias. Para atender aos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição (DSM-IV), o paciente deve apresentar 3 ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e distúrbios do sono. O curso geralmente é flutuante ou crônico, com piora durante períodos de estresse. A maioria dos pacientes com TAG também apresenta um ou mais transtornos mentais comórbidos, incluindo episódio depressivo maior, fobia específica, fobia social e transtorno do pânico.

Manifestações clínicas e diagnóstico do transtorno de ansiedade generalizada

A. Preocupação ou ansiedade excessiva (antecipação ansiosa) sobre uma série de eventos ou atividades (como trabalho ou escola) e que ocorre na maior parte do tempo por pelo menos seis meses.

B. A ansiedade é difícil de controlar voluntariamente.

B. Ansiedade e preocupação são acompanhadas por pelo menos três dos seis sintomas a seguir (com pelo menos alguns sintomas presentes na maior parte do tempo nos últimos seis meses).

1. Ansiedade, sensação de estar no limite, à beira de um colapso.
2. Fadiga rápida.
3. Concentração prejudicada.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Distúrbios do sono (dificuldade para adormecer e manter o sono, sono agitado, insatisfação com a qualidade do sono).

Observação: as crianças podem apresentar apenas um dos sintomas.

D. O foco da ansiedade ou preocupação não se limita aos motivos característicos de outros transtornos. Por exemplo, a ansiedade ou a preocupação não estão associadas apenas à presença de ataques de pânico (como no transtorno do pânico), à possibilidade de se envolver em uma situação constrangedora em público (como na fobia social), à possibilidade de infecção (como no transtorno obsessivo-compulsivo), à ausência de casa (como no transtorno de ansiedade de separação), ao ganho de peso (como na anorexia nervosa), à presença de numerosas queixas somáticas (como no transtorno de somatização), à possibilidade de desenvolver uma doença perigosa (como na hipocondria) ou às circunstâncias de um evento psicotraumático (como no transtorno de estresse pós-traumático).

D. Ansiedade, inquietação e sintomas somáticos causam desconforto clinicamente significativo ou interrompem a vida do paciente nas áreas social, profissional ou outras áreas importantes.

E. Os distúrbios não são causados pela ação fisiológica direta de substâncias exógenas (incluindo substâncias viciantes ou drogas) ou de uma doença geral (por exemplo, hipotireoidismo) e não são observados apenas na ocorrência de transtornos afetivos, transtorno psicótico e não estão associados a um transtorno geral do desenvolvimento.

Curso do transtorno de ansiedade generalizada

Os sintomas do transtorno de ansiedade generalizada são frequentemente observados em pacientes que procuram atendimento médico com clínicos gerais. Tipicamente, esses pacientes apresentam queixas somáticas vagas: fadiga, dor ou tensão muscular e distúrbios leves do sono. A falta de dados de estudos epidemiológicos prospectivos não nos permite afirmar com certeza a evolução dessa condição. No entanto, estudos epidemiológicos retrospectivos indicam que o transtorno de ansiedade generalizada é uma condição crônica, visto que a maioria dos pacientes apresentou sintomas por muitos anos antes do diagnóstico.

Diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade generalizada

Assim como outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada deve ser diferenciado de outras doenças mentais, somáticas, endócrinas, metabólicas e neurológicas. Além disso, ao estabelecer um diagnóstico, deve-se ter em mente a possibilidade de uma combinação com outros transtornos de ansiedade: transtorno do pânico, fobias, transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos de estresse pós-traumático. O diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada é feito quando um conjunto completo de sintomas é detectado na ausência de transtornos de ansiedade comórbidos. No entanto, para diagnosticar o transtorno de ansiedade generalizada na presença de outras condições de ansiedade, é necessário estabelecer que a ansiedade e a preocupação não se limitam à gama de circunstâncias e tópicos característicos de outros transtornos. Assim, o diagnóstico correto envolve a identificação dos sintomas do transtorno de ansiedade generalizada com a exclusão ou na presença de outras condições de ansiedade. Como os pacientes com transtorno de ansiedade generalizada frequentemente desenvolvem depressão maior, essa condição também precisa ser excluída e devidamente diferenciada do transtorno de ansiedade generalizada. Ao contrário da depressão, no transtorno de ansiedade generalizada, a ansiedade e a preocupação não estão associadas a transtornos afetivos.

Patogênese. De todos os transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada é o menos estudado. A falta de informações se deve, em parte, às mudanças drásticas nas visões sobre essa condição nos últimos 15 anos. Durante esse período, os limites do transtorno de ansiedade generalizada se estreitaram gradualmente, enquanto os limites do transtorno do pânico se expandiram. A falta de dados fisiopatológicos também se explica pelo fato de que os pacientes raramente são encaminhados a psiquiatras para o tratamento de ansiedade generalizada isolada. Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada geralmente apresentam transtornos afetivos e de ansiedade comórbidos, e pacientes com transtorno de ansiedade generalizada isolado raramente são identificados em estudos epidemiológicos. Portanto, muitos estudos fisiopatológicos visam obter dados que permitam diferenciar o transtorno de ansiedade generalizada dos transtornos afetivos e de ansiedade comórbidos, principalmente o transtorno do pânico e a depressão maior, que são caracterizados por uma comorbidade particularmente alta com o transtorno de ansiedade generalizada.

Estudos genealógicos. Uma série de estudos com gêmeos e genealógicos revelou diferenças entre transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico e depressão grave. As descobertas sugerem que o transtorno do pânico é transmitido nas famílias de forma diferente do transtorno de ansiedade generalizada ou da depressão, enquanto as diferenças entre as duas últimas condições são menos claras. Com base em dados de um estudo com gêmeas adultas, os pesquisadores sugeriram que o transtorno de ansiedade generalizada e a depressão grave têm uma base genética comum que se expressa como um ou outro transtorno sob a influência de fatores ambientais. Os pesquisadores também encontraram uma ligação entre polimorfismos no transportador de recaptação de serotonina e o nível de neuroticismo, que por sua vez está intimamente associado aos sintomas de depressão grave e transtorno de ansiedade generalizada. Os resultados de um estudo prospectivo de longo prazo em crianças confirmaram esse ponto de vista. Acontece que as ligações entre transtorno de ansiedade generalizada em crianças e depressão grave em adultos não são menos próximas do que entre depressão em crianças e transtorno de ansiedade generalizada em adultos, bem como entre transtorno de ansiedade generalizada em crianças e adultos, e entre depressão grave em crianças e adultos.

Diferenças em relação ao transtorno do pânico. Diversos estudos compararam alterações neurobiológicas em transtornos de pânico e de ansiedade generalizada. Embora tenham sido identificadas algumas diferenças entre essas duas condições, ambas diferem do estado de indivíduos mentalmente saudáveis nos mesmos parâmetros. Por exemplo, um estudo comparativo da resposta ansiogênica à introdução de lactato ou à inalação de dióxido de carbono mostrou que, no transtorno de ansiedade generalizada, essa reação é intensificada em comparação com indivíduos saudáveis, e o transtorno do pânico difere do transtorno de ansiedade generalizada apenas pela dispneia mais pronunciada. Assim, em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, a reação foi caracterizada por um alto nível de ansiedade, acompanhado de queixas somáticas, mas não associado à disfunção respiratória. Além disso, em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, foi revelada uma suavização da curva de secreção do hormônio do crescimento em resposta à clonidina – como no transtorno do pânico ou na depressão grave –, bem como uma alteração na variabilidade dos intervalos cardíacos e indicadores da atividade do sistema serotoninérgico.

Diagnóstico

O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por medos e preocupações frequentes ou persistentes que surgem sobre eventos ou circunstâncias reais que causam preocupação à pessoa, mas são claramente excessivos em relação a eles. Por exemplo, os alunos frequentemente temem provas, mas um aluno que está constantemente preocupado com a possibilidade de reprovação, apesar de bons conhecimentos e notas consistentemente altas, pode ter transtorno de ansiedade generalizada. Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada podem não perceber que seus medos são excessivos, mas a ansiedade severa lhes causa desconforto. Para diagnosticar o transtorno de ansiedade generalizada, os sintomas acima devem ser observados com frequência suficiente por pelo menos seis meses, a ansiedade deve ser incontrolável e pelo menos três dos seis sintomas somáticos ou cognitivos devem ser detectados. Esses sintomas incluem: sensação de inquietação, fadiga rápida, tensão muscular e insônia. Deve-se notar que os medos ansiosos são uma manifestação comum de muitos transtornos de ansiedade. Assim, pacientes com transtorno de pânico apresentam preocupações com ataques de pânico, pacientes com fobia social - com possíveis contatos sociais, pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo - com ideias ou sensações obsessivas. A ansiedade no transtorno de ansiedade generalizada é de natureza mais global do que em outros transtornos de ansiedade. O transtorno de ansiedade generalizada também é observado em crianças. O diagnóstico dessa condição em crianças requer a presença de apenas um dos seis sintomas somáticos ou cognitivos especificados nos critérios diagnósticos.

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Tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada

Antidepressivos, incluindo inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) (p. ex., paroxetina, dose inicial de 20 mg uma vez ao dia), inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (p. ex., venlafaxina de liberação prolongada, dose inicial de 37,5 mg uma vez ao dia) e antidepressivos tricíclicos (p. ex., imipramina, dose inicial de 10 mg uma vez ao dia) são eficazes, mas somente após uso por pelo menos várias semanas. Benzodiazepínicos em doses baixas a moderadas também costumam ser eficazes, embora o uso a longo prazo geralmente leve à dependência física. Uma estratégia de tratamento é administrar inicialmente um benzodiazepínico e um antidepressivo juntos. Quando o efeito do antidepressivo ocorre, o benzodiazepínico é gradualmente retirado.

A buspirona também é eficaz na dose inicial de 5 mg, 2 ou 3 vezes ao dia. No entanto, a buspirona deve ser tomada por pelo menos 2 semanas antes de começar a fazer efeito.

A psicoterapia, frequentemente cognitivo-comportamental, pode ser de apoio ou focada no problema. Relaxamento e biofeedback podem ser úteis até certo ponto, embora pesquisas que comprovem sua eficácia sejam limitadas.