Perturbação de ajustamento

O transtorno de adaptação (transtorno de reação adaptativa) ocorre como resultado de mudanças significativas no estilo de vida causadas por uma emergência. De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, o transtorno de adaptação, que pode ser desencadeado por estressores de intensidade variável, apresenta diversas manifestações.

O transtorno de adaptação geralmente ocorre após o período de transição. Na maioria dos casos, observam-se transtornos depressivos de duração e estrutura variáveis; em alguns pacientes, a depressão, no contexto do transtorno de adaptação, manifesta-se como uma sensação subjetiva de mau humor, desesperança e falta de perspectivas.

Externamente, as vítimas aparentam mais idade do que a própria idade. Observam diminuição do turgor da pele, aparecimento precoce de rugas e cabelos grisalhos. Não se envolvem ativamente em conversas, têm dificuldade em manter uma conversa, falam em voz baixa e a velocidade da fala é lenta. As vítimas relatam dificuldade em organizar os pensamentos, qualquer empreitada parece impossível e exige esforço de vontade para realizar qualquer coisa. Observam dificuldade em se concentrar em uma única questão, dificuldade em tomar decisões e, em seguida, em implementá-las. As vítimas, em geral, têm consciência de seu fracasso, mas tentam escondê-lo, inventando diversas justificativas para sua inação.

Distúrbios do sono são quase sempre observados (dificuldade para adormecer, despertares noturnos frequentes, despertares precoces com ansiedade), falta de sensação de vivacidade pela manhã, independentemente da duração total do sono. Pesadelos são ocasionalmente observados. Durante o dia, o humor fica baixo, e as lágrimas "surgem facilmente" sem motivo aparente.

Eles observam flutuações na pressão arterial antes de uma mudança climática, ataques de taquicardia antes incomuns, sudorese, extremidades frias e sensação de formigamento nas palmas das mãos, além de alterações no funcionamento do sistema digestivo (perda de apetite, sensação de desconforto abdominal, constipação). Em alguns casos, em pessoas que sofrem de um transtorno de adaptação, uma sensação de ansiedade se manifesta, juntamente com uma diminuição subjetivamente quase imperceptível do humor.

Externamente, as vítimas parecem tensas e, durante a conversa, sentam-se em uma "pose fechada": ligeiramente inclinadas para a frente, cruzando as pernas e os braços sobre o peito. Elas entram na conversa com relutância e cautela. A princípio, não expressam nenhuma reclamação, mas depois que a conversa começa a tocar em um "assunto atual", o ritmo da fala acelera e um "tom metálico" aparece em sua voz. Durante a conversa, têm dificuldade em acompanhar o esboço da conversa, não conseguem esperar que o interlocutor expresse sua opinião e o interrompem constantemente. As respostas às perguntas são frequentemente superficiais e irrefletidas. São facilmente sugestionáveis e rapidamente sucumbem à persuasão. Assumem a tarefa atribuída com grande responsabilidade, mas posteriormente, devido à dificuldade de concentração, não conseguem acompanhar a sequência de execução das tarefas, cometem erros grosseiros e não concluem a tarefa ou a concluem muito tarde.

Distúrbios do sono também ocorrem, porém, diferentemente dos representantes do grupo anterior, as dificuldades para adormecer nesses casos se expressam principalmente no fato de que, antes de dormir, "vários pensamentos perturbadores" sobre questões importantes vêm à mente. Do lado do sistema cardiovascular, como no grupo anterior, observa-se aumento da pressão arterial (porém, mais estável e menos dependente de mudanças nas condições climáticas) e anormalidades no sistema digestivo (diminuição do apetite, acompanhada pelo aparecimento de uma sensação de fome, frequentemente acompanhada pelo consumo de grandes quantidades de alimentos).

Em algumas pessoas com transtorno de adaptação, a ansiedade se desenvolve juntamente com uma diminuição subjetiva do humor. Além disso, nas primeiras horas da manhã, logo após acordar, predomina um humor ansioso, que "não permite ficar na cama por muito tempo". Então, em 1 a 2 horas, ele diminui, e a melancolia começa a predominar no quadro clínico.

Durante o dia, as vítimas desse grupo são inativas. Não buscam ajuda por iniciativa própria. Durante uma conversa, queixam-se de mau humor e apatia. Representantes desse grupo se queixam de ansiedade apenas durante um exame à noite ou se um médico chamar a atenção para sua presença.

A ansiedade aumenta à noite e diminui gradualmente por volta da meia-noite. As próprias vítimas consideram esse período como "o mais estável e produtivo", quando não há sentimentos de melancolia e ansiedade. Muitas delas enfatizam e reconhecem a necessidade de descansar durante esse período do dia, mas começam a fazer tarefas domésticas ou a assistir a "um filme interessante" na TV e só vão para a cama bem depois da meia-noite.

Em alguns casos, o transtorno de adaptação se manifesta por meio de uma mudança no estilo de vida. Às vezes, a pessoa inconscientemente se isenta da responsabilidade pelo bem-estar e pela saúde de seus familiares. Em alguns casos, as vítimas acreditam que é necessário mudar de residência. Frequentemente, mudam-se para um novo local de residência, onde também não conseguem se adaptar às condições de vida. Representantes desse grupo começam a abusar do álcool, rompem gradualmente os laços com a família e ingressam em um ambiente com menores demandas e necessidades sociais. Às vezes, inconscientemente se isentando da responsabilidade pelo bem-estar e pela saúde de seus familiares, ingressam em seitas. Como as próprias vítimas explicam nesses casos, "novos amigos ajudam a esquecer velhas tristezas".

Em algumas vítimas, o transtorno de adaptação se manifesta no desrespeito às normas de comportamento geralmente aceitas. Nesse caso, não se trata de uma pessoa considerar este ou aquele ato indecoroso inaceitável, mas sim de "a necessidade forçar alguém a agir dessa maneira", mas sim de ser conscientemente definido como "perfeitamente aceitável". Nesses casos, trata-se de uma redução nos critérios morais individuais do indivíduo.

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Transtorno de Adaptação e Reação de Luto

Os transtornos de adaptação incluem reações patológicas de luto.

Antes de descrever o quadro clínico da reação de luto patológica, é apropriado delinear como ocorre a reação de luto não complicada associada à perda (a resposta emocional e comportamental do corpo a uma perda irreparável).

Inicialmente, a palavra "perda" era entendida como uma experiência pessoal associada à perda de um ente querido. Um pouco mais tarde, divórcios e outros tipos de rompimentos com um ente querido passaram a ser considerados perda. Além disso, a perda inclui a perda de ideais e de um estilo de vida anterior, bem como a amputação de uma parte do corpo e a perda de uma função importante do corpo, causada por uma doença somática. Existe uma forma especial de perda observada em pessoas que sofrem de uma doença crônica. Por exemplo, com doenças cardiovasculares crônicas, a pessoa é forçada a levar uma vida semi-inválida, à qual se adapta gradualmente e, em seguida, se acostuma. Após a cirurgia necessária e a restauração da função, pode ocorrer uma reação de luto por uma vida limitada. 

Há perdas de um tipo ligeiramente diferente que também podem desencadear uma reação de luto: perda de status social, de pertencer a um determinado grupo, de emprego, de casa. Um lugar especial entre as perdas (principalmente entre pessoas solitárias) é a perda de animais de estimação amados.

Perdas não incluem apenas a perda de um ente querido. Uma perda significativa também pode ser a perda dos ideais ou do estilo de vida de um indivíduo.

A reação de luto é, até certo ponto, uma reação natural à perda. Segundo ST Wolff e RC Simons, o "propósito" da reação de luto é libertar a personalidade dos laços com o indivíduo que não está mais presente.

A intensidade da reação de luto é mais pronunciada em casos de perda repentina. No entanto, o grau de expressão da reação de luto é afetado pelo relacionamento familiar com o falecido. Como se sabe, em 75% dos casos, casais que perderam filhos deixam de funcionar como uma única família por um determinado período e, posteriormente, a família frequentemente se desfaz. Entre esses casais, são comuns casos de depressão, tentativas de suicídio, alcoolismo e problemas sexuais.

Quando uma pessoa morre, não são apenas os pais que sofrem. Os irmãos sobreviventes não só se sentem culpados por estarem vivos, como também percebem o sofrimento dos pais como uma confirmação de que os filhos mortos eram mais amados.

A expressão externa do luto (luto) é amplamente determinada pela afiliação cultural. As tradições etnoculturais (rituais) ajudam a enfraquecer a reação de luto ou a proibir sua manifestação.

A reação de luto se divide em três fases. A primeira fase é a fase de protesto. Caracteriza-se por uma tentativa desesperada do indivíduo de restabelecer o relacionamento com o falecido. Isso se expressa na primeira reação, do tipo "Não acredito que isso tenha acontecido". Alguns indivíduos não conseguem aceitar o ocorrido e continuam a se comportar como se nada tivesse acontecido. Às vezes, o protesto se manifesta em um sentimento subjetivo de embotamento de todos os sentimentos (não ouvem, não veem e não sentem nada). Como alguns autores apontam, esse bloqueio da realidade circundante logo no início da fase de protesto é uma espécie de defesa maciça contra a percepção da perda. Às vezes, ao perceberem que o indivíduo faleceu, parentes próximos tentam trazê-lo de volta de forma irrealista; por exemplo, uma esposa, abraçando o corpo do marido falecido, dirige-se a ele com as palavras: "Volte, não me deixe agora". A fase de protesto é caracterizada por soluços e lamentações. Ao mesmo tempo, observa-se frequentemente hostilidade e raiva pronunciadas, muitas vezes direcionadas aos médicos. A fase de protesto pode durar de alguns minutos a vários meses. Em seguida, gradualmente, dá-se lugar à fase de desorganização (fase de consciência da perda). Nessa fase, há a consciência de que o ente querido não está mais presente. As emoções são muito intensas e dolorosas. O humor principal é a tristeza profunda com a experiência da perda. A personalidade também pode sentir raiva e culpa, mas o afeto predominante continua sendo a tristeza profunda. É importante notar que, diferentemente da depressão, a autoestima da personalidade não diminui durante a reação de luto.

A reação de luto é acompanhada por diversas sensações somáticas que podem ser provocadas pelo ambiente circundante. Entre elas:

• perda de apetite:
• sensação de vazio no estômago:
• uma sensação de constrição na garganta;
• sensação de falta de ar:
• sentimentos de fraqueza, falta de energia e exaustão física.

Elas também podem ser desencadeadas por eventos ao redor. Às vezes, essas memórias são vivenciadas subjetivamente com tanta intensidade que o indivíduo tenta evitá-las. 

Uma das manifestações do transtorno de adaptação é a falta de vontade de se comunicar e a redução do contato com o ambiente microssocial circundante. Os pacientes tornam-se introvertidos e incapazes de demonstrar a espontaneidade e a cordialidade que antes lhes eram características.

Pessoas com reações de luto frequentemente relatam sentimentos de culpa em relação ao ente querido falecido. Ao mesmo tempo, podem expressar irritabilidade e hostilidade. Pessoas com reações de luto preferem ouvir de seus familiares as palavras "Eu te ajudo a trazê-lo de volta", em vez de palavras de compaixão.

Em geral, durante essa fase da reação de luto, o paciente observa desorganização, falta de objetivo e ansiedade. Os próprios indivíduos, avaliando esse período retrospectivamente, afirmam que tudo o que faziam era "feito automaticamente, sem sentimento, e exigia muito esforço".

Nesta fase, o indivíduo gradualmente começa a reconhecer a perda. Ele se lembra cada vez mais do falecido, de seus últimos dias e minutos. Muitos tentam evitar essas lembranças, pois são muito dolorosas: o indivíduo entende que essa conexão não existe mais.

Muitas pessoas sonham em ver o falecido em um sonho. Algumas frequentemente o veem vivo. Para elas, acordar (retornar à realidade) costuma ser extremamente doloroso. Às vezes, durante o dia, as pessoas experimentam alucinações auditivas: "alguém andou na ponta dos pés pelo corredor e bateu a janela", "o falecido chama pelo nome". Essas alucinações costumam causar medo intenso e forçam as pessoas a procurar ajuda especializada devido ao medo de "enlouquecer". Vale ressaltar que, como acreditam alguns pesquisadores, o medo de enlouquecer que ocorre em indivíduos com transtorno de adaptação não está relacionado a um transtorno de adaptação e não leva ao desenvolvimento de doenças graves.

A fase de desorganização é seguida pela fase de reorganização, que dura de várias semanas a vários anos. Nessa fase, a personalidade volta-se novamente para a realidade. O indivíduo começa a remover objetos pertencentes ao falecido de locais visíveis. Nesse momento, as memórias desagradáveis associadas à morte de um ente querido desaparecem gradualmente, e as memórias agradáveis associadas ao falecido começam a emergir.

No terceiro estágio, o indivíduo frequentemente começa a demonstrar interesse por um novo campo de atividade e, simultaneamente, a restabelecer antigos laços. Às vezes, o indivíduo pode experimentar um sentimento de culpa pelo fato de estar vivo e aproveitando a vida enquanto o falecido está ausente. Essa síndrome já foi descrita como a síndrome do sobrevivente. Deve-se notar que o sentimento de culpa emergente às vezes se expressa com bastante intensidade e pode, às vezes, ser projetado em uma nova pessoa que surgiu na vida do indivíduo.

Embora muitas mudanças aconteçam, a maioria das pessoas com transtorno de adaptação mantém alguns padrões comuns de relacionamento com o falecido:

• memórias do falecido;
• apoio interno de fantasias sobre reunificação com o falecido (a ideia de tal possibilidade no futuro é apoiada pela maioria das religiões);
• a conexão com o falecido é mantida por meio do processo de identificação (com o tempo, as pessoas gradualmente começam a se identificar com o falecido em termos de hábitos, valores e atividades, por exemplo, uma esposa começa a continuar os negócios do marido da mesma forma, às vezes sem perceber).

Por fim, vale ressaltar que uma pessoa que vivencia uma perda (teste) se torna mais madura e sábia. Se um indivíduo superou a reação de luto com dignidade, sem perdas, ele desenvolve novos valores e hábitos, o que lhe permite se tornar mais independente e mais capaz de lidar com as adversidades da vida.

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Reação patológica de luto

A manifestação mais grave de uma reação patológica de luto é a ausência de uma reação de luto propriamente dita: indivíduos que perderam um ente querido não sentem dor mental ou melancolia e não guardam lembranças do falecido. Não apresentam transtornos de adaptação somática. Às vezes, após a perda de um ente querido, o indivíduo expressa ansiedade e medo por sua saúde devido à presença de uma doença crônica real.

Frequentemente, no transtorno de adaptação patológica, o indivíduo começa a reconhecer sua perda somente após 40 dias ou após o aniversário da morte de um ente querido. Às vezes, a perda de um ente querido começa a ser percebida de forma muito intensa após outra perda significativa. É descrito um caso em que a esposa de um indivíduo faleceu, após cuja morte ele começou a lamentar a morte de sua mãe, que havia falecido 30 anos antes.

Às vezes, uma pessoa começa a lamentar a morte de um ente querido na mesma idade que ela tem atualmente.

Em alguns casos, pode ocorrer isolamento social progressivo, quando o indivíduo praticamente deixa de se comunicar com o microambiente circundante. O isolamento social pode ser acompanhado de hiperatividade constante.

A profunda tristeza e a culpa resultantes podem evoluir gradualmente para uma depressão clinicamente expressa, acompanhada de um sentimento de autoaversão. Frequentemente, sentimentos hostis em relação ao falecido surgem simultaneamente, o que é inaceitável tanto para o indivíduo quanto para o ambiente microssocial circundante. Raramente, indivíduos com hostilidade pronunciada desenvolvem reações paranoicas subsequentes, especialmente em relação aos médicos que trataram o falecido.

Entre indivíduos com transtorno de adaptação, a mortalidade e a morbidade pela perda de um ente querido durante o primeiro ano de luto aumentam em comparação à população em geral.

Em alguns casos, pessoas com transtorno de adaptação continuam a se comunicar mentalmente (conversar) com o falecido e, em suas fantasias, acreditam que tudo o que fazem, fazem da mesma forma que faziam com o falecido. Ao mesmo tempo, entendem que seu ente querido não está mais vivo.

Atualmente, não existe uma classificação unificada para os transtornos de adaptação associados a emergências. Diferentes classificações interpretam os conceitos do tipo de curso (agudo e crônico) de forma diferente e definem a duração de uma síndrome específica de forma diferente.

De acordo com a CID-10, no transtorno de adaptação, "os sintomas apresentam um quadro típico misto e mutável, incluindo um estado inicial de estupor com algum estreitamento do campo de consciência e diminuição da atenção, incapacidade de responder adequadamente a estímulos externos e desorientação". Essa condição pode ser acompanhada por um afastamento ainda maior da realidade (até o estupor dissociativo) ou agitação e hiperatividade (reação de fuga ou fuga). Sinais vegetativos de ansiedade de pânico estão frequentemente presentes, e é possível a ocorrência de amnésia dissociativa parcial ou completa do episódio.

Quando é possível eliminar a situação estressante, a duração do transtorno de ajustamento agudo não excede algumas horas. Nos casos em que o estresse é persistente ou, por sua natureza, não pode ser interrompido, os sintomas começam a desaparecer após 24 a 48 horas e são reduzidos ao mínimo em três dias. Ao mesmo tempo, de acordo com os critérios diagnósticos para transtorno de ajustamento, a resposta da pessoa exposta ao evento traumático inclui medo intenso, desamparo ou horror.

No momento da exposição ao evento angustiante (estressor) ou após ele, o indivíduo deve ter três ou mais dos seguintes transtornos de adaptação:

• uma sensação subjetiva de dormência, alienação ou falta de ressonância emocional;
• redução da percepção da realidade circundante (estado de “atordoamento” ou “atordoamento”);
• desrealização;
• despersonalização;
• amnésia dissociativa (incapacidade de lembrar aspectos importantes do trauma).

O indivíduo revive continuamente o evento traumático de pelo menos uma das seguintes maneiras:

• ideias recorrentes, pensamentos, sonhos, ilusões, episódios de flashback; uma sensação de renascimento da experiência vivida;
• angústia quando exposto a lembretes do evento traumático.

Observa-se evitação de estímulos que desencadeiam memórias do evento traumático: pensamentos, sentimentos, conversas, atividades, locais, pessoas envolvidas. Sintomas significativos que causam ansiedade e aumentam a excitação são encontrados: dificuldade para dormir, irritabilidade, dificuldade de concentração, hipervigilância, resposta excessiva de sobressalto, inquietação motora.

O transtorno de adaptação existente causa sofrimento clinicamente significativo ou incapacidade de desempenhar várias funções.

O transtorno de adaptação dura pelo menos dois dias, mas não mais do que quatro semanas.

Como pode ser visto a partir dos dados fornecidos, a própria classificação OBM-GU-TI é mais detalhada. No entanto, difere significativamente da CID-10. Em primeiro lugar, o transtorno de estresse adaptativo agudo inclui alguns sintomas que, de acordo com a CID-10, são classificados como critérios diagnósticos para ASS. Em segundo lugar, a duração da reação de estresse agudo, de acordo com a CID-10, "é reduzida para um mínimo de três dias, mesmo nos casos em que o estresse continua ou não pode parar por sua natureza". De acordo com a CID-10, "se os sintomas persistirem, surge a questão de mudar o diagnóstico". Em terceiro lugar, de acordo com a OBM-GU-TI, se os sintomas inerentes ao transtorno de estresse agudo durarem mais de 30 dias, o diagnóstico de "transtorno de estresse adaptativo agudo" deve ser substituído pelo diagnóstico de ASS. Consequentemente, de acordo com a OBM-GU-TI, o ASS pode ser diagnosticado apenas nos primeiros 30 dias após o evento traumático.

O diagnóstico de "período de transição" não existe em nenhuma classificação. No entanto, nós o identificamos pelos seguintes motivos:

• durante o período de transição, forma-se o quadro clínico de transtornos psicopatológicos subsequentes;
• É justamente durante o período de transição que, via de regra, é possível prestar às vítimas assistência psicológica e psiquiátrica altamente qualificada;
• O volume e a qualidade da assistência psicológica e psiquiátrica prestada e das atividades sociais realizadas durante o período de transição determinam em grande parte a eficácia de toda a gama de medidas de reabilitação destinadas à ressocialização das vítimas.