Transplante de dentes

A perda do primeiro molar permanente do maxilar inferior em crianças e adolescentes acarreta deformações significativas da arcada dentária e, consequentemente, de todo o sistema dentomaxilar.

A perda dentária em adultos tem um efeito prejudicial na função mastigatória e obriga os pacientes a recorrer a próteses dentárias, o que nem sempre os satisfaz em termos funcionais e estéticos. Nesse sentido, os dentistas têm desenvolvido, há muito tempo e de forma persistente, diversos tipos de odontoplastia: autotransplante, alotransplante e implante de raízes dentárias.

Autotransplante de dentes

O autotransplante dentário é indicado nos seguintes casos:

1. ao remover um dente impactado, cuja correção para uma mordida correta usando métodos ortodônticos conservadores é impossível;
2. se for necessário substituir um defeito na dentição, se o tratamento ortodôntico envolver extração dentária;
3. em caso de anomalias complexas da erupção dentária, quando o tratamento ortodôntico conservador não produz os resultados desejados;
4. se for possível remover o dente do siso e usá-lo para substituir o primeiro ou o segundo molar removido anteriormente.

As questões do autotransplante de dentes foram exaustivamente desenvolvidas por NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) e outros.

O autotransplante de um dente é contraindicado em caso de doenças gerais e locais que interrompam o processo de regeneração óssea (processos inflamatórios nos maxilares e na mucosa oral, tuberculose, outras doenças infecciosas crônicas e agudas, endócrinas, oncológicas, etc.).

Somente dentes inclusos que estejam em fase de formação completa da coroa, mas com raízes ainda não totalmente formadas (ou em início de formação), devem ser transplantados com uma bifurcação claramente delineada na radiografia. O transplante é feito com um saco dentário.

O transplante do dente do siso é realizado simultaneamente à remoção das raízes do primeiro molar inferior (em duas etapas distintas).

Etapa 1 da operação: remoção das raízes do primeiro molar inferior permanente e preparação de um leito receptor em seu alvéolo. O primeiro molar inferior ou suas raízes são removidos com fórceps da forma mais atraumática possível, granulação, granuloma ou cisto são raspados do alvéolo; se houver fístula gengival, ela é curetada com uma colher pequena. O septo interradicular é parcialmente ressecado. A ferida é lavada com uma solução antibiótica e uma compressa de gaze embebida em antibiótico é inserida nela, a qual é deixada no local até o momento do transplante do germe do dente do siso.

Etapa II da operação:

• um dente do siso não irrompido com saco dentário é extraído serrando a parede externa da mandíbula até a profundidade da lâmina óssea dentro do local do dente do siso;
• o dente extraído e seu saco são imediatamente colocados em um leito pré-preparado, do qual é removido um tampão com antibiótico;
• Uma tampa de tala é feita de plástico de endurecimento rápido na área do transplante e dos dentes adjacentes, que é fixada quando os dentes do paciente são fechados.

No 25º dia após a cirurgia, a tampa da tala é removida. Graças à técnica de fabricação da tampa, o transplante é exposto a uma carga fisiológica desde os primeiros minutos após o transplante, o que tem um efeito benéfico no processo de regeneração óssea ao redor do dente transplantado e em seu trofismo.

Radiografias realizadas após a cirurgia com este método mostram a formação gradual de bifurcação, a formação de uma cavidade na raiz do dente, o crescimento radicular e o enxerto do transplante, principalmente do tipo periodontal. A superfície de contato da coroa do dente transplantado atinge gradualmente o nível da superfície oclusal dos dentes adjacentes e entra em contato com os antagonistas.

Dois meses após a operação, são detectados os primeiros sinais da reação da polpa ao efeito do dispositivo para eletroodontodiagnóstico. Gradualmente, os indicadores de excitabilidade elétrica do dente transplantado se aproximam dos do dente simétrico e se igualam a eles.

Segundo alguns autores, a sensibilidade de um dente transplantado não é causada pela restauração da polpa, mas pelo crescimento da raiz do dente no canal, e do tecido conjuntivo e do osso contendo terminações nervosas na câmara pulpar.

Com base nas observações, estabeleceu-se que a razão para a não integração dos dentes é, via de regra, um excesso significativo do volume do alvéolo recém-criado em comparação com o volume da raiz do dente. Isso ocorreu, por exemplo, quando o dente impactado estava localizado próximo ao alvéolo que surgiu após a extração do segundo molar ou de suas raízes, resultando na fusão inevitável de ambas as cavidades ósseas (no local do segundo molar e do dente do siso transplantado) em uma única cavidade, cujas dimensões excediam o volume da raiz do dente. Para evitar isso, recomenda-se colocar o dente impactado extraído em um líquido conservante (100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e 10 ml de álcool etílico a 96%) por 2 meses e armazená-lo em geladeira a uma temperatura de 4 a 6 °C. Após 2 meses, uma cavidade alveolar é formada no tecido ósseo jovem formado no local da operação anterior e o dente preservado é colocado nela. Um ano após o autotransplante, com completo bem-estar clínico, observa-se a restauração completa ou definitiva do tecido ósseo ao redor do dente transplantado, e a linha do espaço periodontal permanece inalterada apenas em algumas áreas. Em outras áreas, o osso está firmemente adjacente à raiz do dente.

Em experimentos com autotransplante de rudimentos dentários mandibulares (trocando os de mesmo nome entre si), V. N. Zemchikov (1972) estabeleceu que essa operação geralmente termina com o enxerto e desenvolvimento dos rudimentos, embora o trauma cirúrgico infligido aos rudimentos durante o isolamento e o transplante para um novo local distorça sua morfogênese e o curso do metabolismo mineral e proteico no desenvolvimento posterior. Para reduzir os efeitos nocivos desse trauma, o rudimento transplantado deve ser aproximado do feixe vasculonervoso mandibular, até o ponto de contato com ele.

Ao desenvolver a técnica de transplante de um dente impactado para a arcada dentária, diversos cirurgiões-dentistas enfatizaram a importância de mover o dente para a posição correta sem romper o feixe vasculonervoso, mas observaram que isso só é possível se a posição do dente permitir apenas a movimentação da coroa, enquanto o ápice radicular é deixado "em sua posição original". A operação proposta envolve a remoção apenas da camada de tecido ósseo entre o osso compacto e a raiz do dente, que será movimentada ao longo de toda a sua extensão, seguida da fixação com uma tala na posição obtida. Suturas são colocadas nas bordas do alvéolo ao redor do dente transplantado. Essa delicada operação, com preservação do vaso mais fino, só pode ser realizada por um cirurgião-dentista experiente e especializado em transplante dentário.

Também é importante o local onde o autotransplante dentário é colocado. Quando transplantado para um alvéolo natural, ele cresce mais favoravelmente – de acordo com o tipo periodontal, e para um artificial – de acordo com o tipo osteoide, ou seja, um tipo menos favorável, no qual a viabilidade dos dentes transplantados é reduzida em 1 a 3 anos; além disso, o uso desses dentes (que cresceram juntos de acordo com o tipo osteoide) como suporte para próteses fixas leva à reabsorção progressiva das raízes, enquanto na fusão periodontal tais alterações não são observadas.

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Alotransplante de dentes

O alotransplante de dentes é de grande interesse prático e, portanto, há muito tempo atrai a atenção de pesquisadores e clínicos.

O transplante de rudimentos dentários é indicado em caso de aparecimento (ou presença desde o nascimento) de defeitos nas arcadas dentárias em crianças que prejudicam a mastigação e a fala, não são passíveis de tratamento ortodôntico e ameaçam interromper o crescimento e o desenvolvimento dos processos alveolares, em particular:

• se uma criança com mordida mista ou permanente tiver dois ou mais dentes adjacentes ou seus rudimentos ausentes, perdidos em consequência de periodontite ou traumatismo prévio, com o processo alveolar preservado e ausência de alterações destrutivas pronunciadas no mesmo;
• na ausência de grandes molares do maxilar inferior ou seus rudimentos em crianças pequenas (6 a 8 anos), o que acarreta o rápido desenvolvimento de deformação do processo alveolar, um atraso no desenvolvimento da metade correspondente do maxilar;
• em caso de adência congênita.

Com base nos resultados de estudos experimentais conduzidos nesta área por vários autores (V.A. Kozlov, M.M. Maksudov, G.E. Dranovsky, etc.), as seguintes conclusões podem ser tiradas:

1. o momento mais favorável para o transplante de rudimentos dentários é o período em que eles já contêm as estruturas principais sem nenhuma diferenciação ou formação pronunciada;
2. a retirada de rudimentos do doador e seu transplante para o receptor devem ser realizados em estrita conformidade com os requisitos assépticos e com a tentativa de causar o mínimo de trauma ao transplante;
3. Os rudimentos transplantados devem ser colocados em contato com os tecidos receptores em toda a sua superfície, garantindo assim uma forte fixação e nutrição do saco;
4. Os rudimentos devem ser isolados da infecção oral com suturas cegas ou cola durante todo o período de enxerto e desenvolvimento.

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Implantação de raízes dentárias

Existem 5 tipos de implantes: subgengivais, periosteais, interdentais, intraósseos e combinados. G. K. H. Fallashussel (1986) considera os implantes subgengivais como um tipo especial e adiciona um grupo de implantes transósseos, enquanto P. Telsch (1984) considera apropriado diferenciar entre implantes fechados e abertos: um implante fechado é aquele completamente coberto por tecido mesenquimal (por exemplo, um ímã), enquanto um implante aberto é aquele que penetra no epitélio. Além disso, J. G. Schwarz (1983) subdivide os implantes, dependendo de sua forma, em formato de parafuso, em forma de agulha, cilíndricos, em forma de raiz dentária natural, planos e intraósseo-subperiosteais combinados.

G. Strub (1983) identifica 4 tipos diferentes de conexões osso-tecido-implante dependendo dos materiais:

1. conexão óssea (biovidro, vitrocerâmica);
2. contato ósseo (cerâmicas de titânio, carbono, óxido de alumínio);
3. envolvendo com tecido conjuntivo (polímeros, acrilatos);
4. combinação (todos os materiais não bioativos).

Dependendo da proximidade com as estruturas anatômicas, é feita uma distinção entre implantes intraósseos e subperiosteais.

Intraósseos - são fixados diretamente no osso, enquanto os subperiosteais repousam sobre o osso (repousam sobre ele). O tamanho e a estrutura dos ossos determinam a forma e o tamanho do implante. Os implantes intraósseos geralmente têm o formato de um parafuso, cilindro, braquete ou lâmina.

Os implantes subperiosteais, que repetem o formato do processo alveolar da mandíbula onde são colocados, são confeccionados de acordo com a moldagem obtida na primeira intervenção cirúrgica e colocados na segunda cirurgia. O implante consiste em uma parte interna (fixação) e uma parte externa (suporte).

Com base na natureza da função que desempenham, os implantes podem ser divididos em de retenção e de suporte, projetados para fixar estruturas protéticas removíveis e não removíveis.

Os implantes inseridos na região frontal do maxilar inferior destinam-se exclusivamente à estabilização de próteses removíveis em caso de ausência completa de dentes. Os implantes em formato de parafuso e braquete são os mais utilizados para esse fim.

Para criar suporte distal para defeitos terminais dos arcos dentários, as estruturas em formato de folha são as mais adequadas, podendo ser utilizadas em ambos os maxilares sem o risco de danificar estruturas anatômicas importantes. Sua incorporação é tecnicamente simples e os próprios implantes, quando corretamente posicionados, distribuem uniformemente as cargas mecânicas sobre o osso maxilar. Tais implantes podem ser fabricados por fresagem de titânio, parcialmente com revestimento em pó de titânio.

Com base em dados clínicos e experimentais, V. V. Los (1985) identifica indicações e contraindicações gerais e locais para o uso de implantes intraósseos. A implantação pode ser realizada em indivíduos que, segundo a conclusão de um clínico geral, não apresentem doenças sistêmicas que causem lentidão na cicatrização de feridas.

A implantação é contraindicada em casos de periodontite, doenças sanguíneas, doenças endócrinas, condições alérgicas, vários tipos de tumores ou formações semelhantes a tumores.

Indicações locais: presença de rebordo alveolar pronunciado na área dos dentes extraídos, quando o canal mandibular e as vias aéreas estão a uma distância que permite a colocação de um implante intraósseo. Qualquer implante deve ser realizado com o consentimento obrigatório do paciente. Pode ser realizado em pessoas de todas as faixas etárias. Pacientes com sistema nervoso lábil recebem sedativos por 2 a 3 dias antes da cirurgia.

Preparação para implante dentário

Os modelos diagnósticos comparados na mordida determinam a possibilidade de colocação de uma prótese com suporte sobre o implante e os dentes naturais. Se necessário, o plano oclusal é alinhado. Imagens radiográficas intraorais de contato fornecem uma ideia da condição do tecido no local do implante proposto, da localização do canal mandibular e do seio maxilar.

Técnica de implantação segundo VV Los

Sob anestesia local, é feita uma incisão ao longo do centro da crista alveolar até o osso com um bisturi oftálmico. Seu comprimento é de 1 a 1,5 cm, o que excede ligeiramente o tamanho do implante. As bordas da ferida são afastadas abruptamente até que a crista alveolar fique exposta. Em seguida, o implante é experimentado na ferida para evitar erros na determinação da direção e do comprimento do implante planejado no osso. O osso é cortado de acordo com o tamanho do implante. Para isso, são utilizadas brocas de carboneto ou brocas especiais, cujo diâmetro é 0,1 a 0,2 mm menor que o tamanho transversal do implante.

Nos ângulos meliodistais da ferida, perpendiculares à crista do processo alveolar e paralelos aos dentes existentes que limitam o defeito, são criadas perfurações de 5 a 7 mm de profundidade. Conectando 3 a 4 perfurações alinhadas, obtém-se um leito de implante pronto. Sua profundidade é controlada por uma sonda especial. A exclusão do superaquecimento ósseo é alcançada trabalhando em baixas velocidades e irrigando constantemente a ferida óssea com solução fisiológica fria.

Para prevenir a metalose, a ferida é lavada, o osso lesionado é raspado e as aparas ósseas são extraídas com um jato de solução salina. Em seguida, o implante é encaixado no sulco até parar e fixado no osso com leves golpes de martelo cirúrgico através de um mandril. A correção da operação é indicada por:

1. O implante fica imóvel e estabilizado no osso.
2. Sua parte intraóssea fica imersa sob a lâmina cortical.
3. O pescoço fica no nível do periósteo.
4. O elemento de suporte do implante está localizado paralelo aos dentes de suporte.
5. Há um espaço de 2-3 mm entre a parte de suporte e os dentes opostos.
6. Uma distância de 5-7 mm é mantida entre o canal mandibular e o implante ou o seio aéreo e o implante.

Nos locais de maior tensão dos retalhos, a ferida é suturada com fio de poliamida. A operação dura de 30 a 40 minutos.

Recomenda-se aos pacientes higiene bucal: irrigação com decocção de camomila com uma pequena quantidade de peróxido de hidrogênio, solução de furacilina, citral, lisozima artificial (de clara de ovo de galinha). Após a cirurgia, um analgésico é prescrito por via oral.

Uma semana após a operação, os pontos são removidos e uma radiografia de controle é realizada.

É mais fácil realizar a cirurgia no maxilar superior: há menos tecido ósseo denso. Caso contrário, as intervenções cirúrgicas nos maxilares superior e inferior não apresentam diferenças perceptíveis.

O controle radiográfico pós-operatório após 5 a 7 dias permite avaliar a posição correta do implante, suas relações com as estruturas anatômicas e fornece uma ideia da reabsorção e aposição do tecido ósseo. A normalização da densidade do padrão ósseo ao redor do implante indica a conclusão do processo de incorporação da estrutura. O exame da mucosa na área de implantação permite avaliar a presença ou ausência de fenômenos inflamatórios.

Na grande maioria dos casos, a ferida cirúrgica cicatriza por intenção primária, mas sempre há risco de infecção na cavidade oral. Para evitar isso, atenção especial é dada à higiene bucal.

Dois meses após a cirurgia, inicia-se a reparação do defeito dentário, limitado em um dos lados por um implante. As condições necessárias para isso são a imobilidade do implante e a ausência de inflamação na mucosa ao seu redor.

Os dentes de suporte naturais que limitam o defeito (de preferência dois adjacentes) são processados usando o método usual. Materiais de moldagem de silicone são usados para obter as moldagens.

VV Los prefere designs de próteses moldadas no local, pois, em sua opinião, elas apresentam propriedades médicas e biológicas superiores. Para reduzir a carga sobre os elementos de suporte ao modelar a parte intermediária da prótese de ponte, ele reduz a área de sua superfície de mastigação em 1/3. A parte intermediária não deve exceder três dentes de comprimento. Após a verificação do design, a prótese de ponte é fixada aos elementos de suporte com cimento.

Após um certo período de adaptação (1 a 2 semanas a mais que o normal), essa prótese, fixada em um implante e dentes, proporciona um efeito funcional completamente satisfatório.

Na Universidade Médica Nacional Ucraniana, um grupo de autores desenvolveu um novo método de introdução cirúrgica de implantes cilíndricos intraósseos, denominado "Método de restauração de defeitos frontais das dentições". Essa operação é realizada em duas etapas: a primeira consiste na formação de um alvéolo artificial no processo alveolar da mandíbula; a segunda consiste na introdução e cunhagem do implante cilíndrico intraósseo.

Para evitar traumas ósseos excessivos e possíveis complicações decorrentes do superaquecimento durante a perfuração, bem como ampliar as indicações para implantação em casos de processo alveolar estreito (ocorre em 49,1% dos casos), realiza-se o preparo cirúrgico, que se dá da seguinte forma: sob anestesia local, é feito um orifício redondo com diâmetro de 2,5 a 3 mm na membrana mucosa, no centro do processo alveolar, com um perfurador 0,5 mm menor que o diâmetro do colo do implante. Isso faz com que, após a inserção do implante, a membrana mucosa cubra firmemente o colo e forme um "manguito" epitelial ao seu redor, eliminando a necessidade de dissecar tecidos moles, aplicar e remover suturas. Em seguida, com o auxílio de punções ósseas, cria-se sequencialmente, devido à compactação do osso esponjoso, um canal no qual é encaixado um pino expansor. Após duas semanas, realiza-se a 2ª etapa: retira-se o pino expansor e forma-se um canal intraósseo com punções ósseas de tamanho apropriado, correspondente ao tamanho do implante, no qual é encaixado.

Para decidir sobre a escolha do desenho do implante, é necessário levar em consideração a estrutura morfofuncional do processo alveolar. Para tanto, Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) determinaram as características da estrutura vertical do processo alveolar antes da cirurgia utilizando métodos clínico-instrumental-radiológicos; entretanto, GG Kryklyas, VA Lubenets e OI Sennikova (1998) estabeleceram 7 variantes de relevo horizontal de processos alveolares edêntulos expostos pelo cirurgião e, portanto, acreditam que o cirurgião só pode decidir sobre a escolha da estrutura do implante após ter exposto a crista do processo alveolar e estudado seu relevo.

O uso de implantes intraósseos abre amplas possibilidades para próteses dentárias com estruturas de pontes fixas que podem servir por um longo tempo, evitando o desenvolvimento de deformações secundárias tanto nos maxilares quanto nas arcadas dentárias.