Toxicose infecciosa

A toxicose infecciosa é uma condição de emergência que pode ocorrer com qualquer infecção bacteriana ou viral aguda em crianças de 3 meses a 2 anos de idade. Pacientes com toxicose infecciosa representam 7 a 9% de todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva com patologia infecciosa.

Segundo alguns dados, em 53% das observações em crianças com toxicose infecciosa, foi comprovada a forma invasiva de infecções intestinais agudas e em 27% - associações virais-bacterianas de bactérias patogênicas com vírus respiratórios.

O principal elo na patogênese da toxicose infecciosa é a crise simpatoadrenal.

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Sintomas de toxicose infecciosa

Na maioria das crianças, a doença começa repentina e violentamente, com aumento da temperatura corporal para 39-40 °C, vômitos, ansiedade e fezes moles de 3 a 4 vezes ao dia. Apenas em 11% dos casos os pais notam que, no dia anterior à hospitalização, a criança estava caprichosa, comia mal e se contraía durante o sono. Em 53,4% dos casos observados, as crianças desenvolvem convulsões tônicas clínicas ou espasmos convulsivos, e em 26,6% elas começam em casa.

Todos os pacientes com fontanela grande não fechada são admitidos com uma das três condições: a fontanela está cheia, abaulada ou pulsante. Este é um sinal característico que nos permite diferenciar a toxicose infecciosa da exsicose intestinal, na qual a fontanela grande sempre afunda.

Todas as crianças são caracterizadas por hipertermia de 38,8 a 40,5 °C, taquicardia de 180 a 230 batimentos por minuto, hipertensão e dispneia de 60 a 100 batimentos por minuto, o que indica aumento da atividade simpatoadrenal. A coloração da pele varia de hiperemia a palidez acentuada, com cianose das lâminas ungueais. Observa-se pastosidade nas pálpebras e canelas, e a PVC está normal ou aumentada. Um sinal constante de toxicose infecciosa é a diminuição da diurese, embora também seja observada em outras situações de emergência.

Todos os pacientes desenvolvem distúrbios neurológicos. Em 58,6% dos casos, observam-se negativismo e ansiedade grave, choro monótono e hipercinesia. Os demais pacientes são internados em estado de estupor. Todas as crianças apresentam aumento dos reflexos tendinosos e aumento do tônus dos membros. Em 43,1%, é detectada rigidez dos músculos occipitais e, em 38%, estrabismo convergente com contração pupilar. Os pacientes desenvolvem um aumento da pressão arterial sistólica e diastólica de 20 a 40 mm Hg. O quadro clínico da toxicose infecciosa é muito diverso devido a distúrbios em diversos órgãos e sistemas. São apresentados apenas os sintomas que se desenvolvem em quase todos os pacientes.

Sinais de toxicose infecciosa em crianças

Sinais	Valores dos atributos
Distúrbios neurológicos
Consciência	Ansiedade, estupor, coma
Tônus muscular	Hipercinesia, aumento do tônus muscular, rigidez dos músculos occipitais
Atividade física
Cólicas	Frequentemente - espasmos convulsivos, convulsões tônico-clônicas, convulsões que não param
Reflexos tendinosos	Hiperreflexia
Circulação
INFERNO	Aumento de 100/70-140/90 mm Hg
CVP	Normal ou elevado
Frequência de pulso	Taquicardia ou taquicardia paroxística 180-230 bpm
Fontanela grande	Pronto, saliente, pulsante
Temperatura	Hipertermia 38 8-40,5 C
Sinais de exsicose	Não expresso
Sistema urinário	Micção pouco frequente, azotemia, proteinúria
Dispneia	Taquipneia - 60-100 por minuto
KOS
PH	Acidose metabólica 7,22-7,31
VE	Déficit de base -8 -17
RS02	Hipocapnia 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Leucócitos	12,8-16x10 9 /l
Síndrome DIC	Estágios I-II-III

Do ponto de vista tático, é aconselhável distinguir as seguintes variantes clínicas da toxicose infecciosa: forma encefálica, edema cerebral e taquicardia paroxística. A identificação dessas formas é necessária para a escolha da terapia patogênica. Se a terapia intensiva não for administrada em tempo hábil, a taquicardia paroxística é complicada por choque cardiogênico.

A forma encefálica ocorre com mais frequência do que as outras (82-83%), o edema cerebral - até 7%, e a taquicardia paroxística - cerca de 10%. Neste último caso, o problema é resolvido com um ECG ou monitoramento.

Na taquicardia paroxística em crianças, a frequência cardíaca excede 200 por minuto, a onda P se sobrepõe à onda T devido às contrações frequentes. O intervalo ST está abaixo da linha isoelétrica.

O edema cerebral em pacientes é caracterizado por coma, estrabismo convergente e convulsões incontroláveis, que servem como principal sinal diferencial. Pressão alta é observada durante a punção raquidiana, e a análise clínica do LCR não revela sinais característicos de meningite ou encefalite.

Portanto, não há sinais estritamente específicos para toxicose infecciosa. Mas a combinação de dados laboratoriais e funcionais e os sintomas clínicos descritos, com predominância de distúrbios neurológicos e sinais de aumento da atividade do sistema simpatoadrenal, permite o diagnóstico dessa condição de emergência sem dificuldades específicas.

Tratamento da toxicose infecciosa

A terapia patogênica intensiva da toxicose infecciosa inclui:

• interromper convulsões e restaurar a respiração adequada,
• bloqueio da atividade simpatoadrenal, restauração da hemodinâmica central adequada e do ritmo cardíaco,
• prevenção e tratamento de possíveis complicações (edema cerebral, insuficiência respiratória aguda e disfunção renal).

As convulsões são interrompidas por inalação geral ou anestesia intravenosa.

Ao mesmo tempo, prednisolona é administrada na taxa de 3-5 mg/kg ou dexametasona (dexazona) em dose equivalente para estabilizar as membranas celulares.

Em caso de convulsões recorrentes, a punção raquidiana diagnóstica é indicada. A ausência de citose patológica (até 16-20x10 ⁶ /l) e proteína (até 0,033 g/l) no LCR exclui neuroinfecção em crianças e confirma toxicose infecciosa.

O principal método de tratamento de distúrbios hemodinâmicos com formas não complicadas de toxicose infecciosa em crianças pequenas é o bloqueio ganglionar.

O Pentamin é usado na dose de 5 mg/kg ou qualquer outro medicamento com efeito semelhante, que é administrado por via intravenosa (20 gotas por minuto) em 50 ml de solução de glicose a 5%.

Uma crise de taquicardia paroxística pode ser interrompida por um betabloqueador não seletivo ou bloqueadores lentos dos canais de cálcio: propranolol é administrado em doses de 0,1 mg/kg por 10 ml de glicose e verapamil 0,25 mg/kg. Os medicamentos bloqueiam o efeito das catecolaminas nos receptores adrenérgicos. Clinicamente, isso se manifesta por diminuição da dispneia e da taquicardia, diminuição da temperatura corporal, normalização da pressão arterial, aumento da diurese e melhora da coloração da pele.

A terapia de infusão nesta fase é realizada com soluções que não contêm sais de sódio, com volume médio de infusão de 80 a 90 ml/kg. O volume total de fluidos para o paciente no primeiro dia não excede 170 a 180 ml/kg.

Em crianças com edema cerebral, além das medidas acima, a ventilação artificial é realizada através de um tubo nasotraqueal com pCO2 mantido _em 33-34 mm Hg. A duração média da ventilação artificial é de 32 horas. É importante transferir a criança para ventilação artificial em tempo hábil e interromper rapidamente o edema cerebral. Nesse caso, a grande maioria dos pacientes pode esperar a restauração completa da função cerebral.

As indicações para interromper a ventilação mecânica incluem respiração independente adequada através do tubo endotraqueal, ausência de convulsões e restauração da consciência e dos reflexos.

Durante o período de reabilitação, crianças que sofreram de edema cerebral recebem terapia e procedimentos de fisioterapia sob a supervisão de um neurologista.

A terapia intensiva oportuna e adequada de outras formas de toxicose infecciosa é eficaz, e o período de recuperação, como regra, não excede 3-4 dias.