Gestão da gravidez e tácticas de repetição do parto numa doente com uma prótese valvular cardíaca

Nas últimas duas décadas, tem havido uma tendência de aumento no número de gestantes com próteses valvares cardíacas. Obstetras, terapeutas e cardiologistas têm dificuldade em lidar com essas pacientes, devido às características fisiológicas da gravidez (tendência à hipercoagulação), à possibilidade de sangramento uterino durante o trabalho de parto e às dificuldades em corrigir a terapia anticoagulante em um contexto de cesariana. Pacientes com próteses valvares cardíacas correm o risco de desenvolver complicações tromboembólicas, endocardite bacteriana e disfunção da prótese devido à formação de fístulas ao redor da prótese devido à falha de sutura ou trombose da válvula artificial. De acordo com estatísticas mundiais, a mortalidade materna em mulheres com próteses valvares cardíacas é de 2,9%.

Durante muito tempo, não existiam padrões uniformes ou diretrizes clínicas para o manejo de gestantes com válvulas cardíacas artificiais. Em 2003, o Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana do Coração (American Heart Association) publicaram diretrizes para o manejo de pacientes com defeitos cardíacos adquiridos, revisadas em 2006 e 2008, que incluem um capítulo específico sobre o manejo de gestantes e recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para o tratamento de doenças cardiovasculares em gestantes. Em 2010, nosso país publicou diretrizes nacionais para "Diagnóstico e Tratamento de Doenças Cardiovasculares durante a Gravidez", desenvolvidas por um comitê de especialistas da Sociedade Científica Russa de Cardiologistas. Essas diretrizes fornecem uma discussão detalhada de possíveis protocolos para o manejo de gestantes com válvulas cardíacas protéticas, dependendo do tipo de válvula instalada, sua posição e fatores de risco adicionais, como tromboembolismo prévio ou distúrbios do ritmo cardíaco, além dos benefícios e possíveis complicações do uso de um protocolo de manejo específico.

A literatura sobre a questão do manejo da gravidez com válvulas cardíacas artificiais enfatiza a necessidade de planejamento da gravidez, explicação detalhada das alternativas de manejo da gravidez para a mulher e seu parceiro, e fornecimento de informações sobre os benefícios e riscos de cada protocolo de terapia anticoagulante para a mãe e o feto.

O risco de gravidez com válvulas cardíacas artificiais depende do tipo de prótese e de sua posição, bem como da presença de patologia concomitante. Assim, a gravidez com uma prótese valvar aórtica apresenta menor risco trombogênico do que com uma prótese valvar mitral, pulmonar ou tricúspide ou com próteses multivalvulares. A trombogenicidade inicial da prótese depende do seu tipo. Próteses como Carbomedics, Medtronic Hall e St. Jude Medicals apresentam baixa trombogenicidade, enquanto as próteses Starr-Edwards são altamente trombogênicas. O risco de complicações durante a gravidez também aumenta com histórico de tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, estenose mitral e hipercoagulabilidade. Muitas questões permanecem controversas atualmente. Não há consenso sobre o tipo de válvula mais preferível se ela precisar ser instalada em mulheres que planejam engravidar. As biopróteses apresentam baixo risco trombogênico, mas degeneram rapidamente. As válvulas mecânicas são duráveis, mas requerem terapia anticoagulante vitalícia e apresentam risco aumentado de complicações trombóticas e hemorrágicas. A escolha da válvula deve ser decidida individualmente, em cada caso.

Atualmente, a varfarina e outros antagonistas da vitamina K, as heparinas (heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular), são utilizadas na terapia anticoagulante de válvulas cardíacas artificiais. O uso de varfarina proporciona anticoagulação confiável, mas frequentemente leva a complicações para o feto (como embriopatias, abortos espontâneos nos estágios iniciais da gravidez e parto prematuro). O risco total de embriopatias cumarínicas é de aproximadamente 5 a 10% em pacientes que tomam varfarina entre a 5ª e a 12ª semana de gestação. Uma possível relação entre a frequência de embriopatias e a dose do medicamento é indicada. Assim, uma dose de varfarina superior a 5 mg por dia leva ao desenvolvimento de embriopatias em quase 50% dos casos. O monitoramento do sistema de coagulação sanguínea durante o uso de varfarina é realizado pelo monitoramento do INR (nível alvo de 2,0 a 3,5, dependendo da posição da prótese valvar).

A heparina não representa risco para o feto, mas não é tão eficaz em termos de anticoagulação. A incidência de complicações tromboembólicas com o uso de heparina durante a gravidez é de 33% (em comparação com 3,9% com a varfarina). No entanto, existem complicações graves do uso de heparina no lado materno – sangramento, osteoporose, trombocitopenia induzida por heparina, complicações tromboembólicas – o que limita seu uso na prática obstétrica. O manejo de uma gestante em uso de heparina não fracionada é problemático, visto que é difícil monitorar constantemente o TTPa e manter seu nível constante. O uso de heparinas de baixo peso molecular nesses casos permanece uma questão controversa – seu uso durante a gravidez com válvulas cardíacas protéticas ainda não foi suficientemente estudado.

Existem vários protocolos para o manejo da gravidez com válvula cardíaca artificial: uma alternativa ao manejo da gravidez com varfarina é interromper a varfarina antes da concepção e substituí-la por heparina não fracionada ou de baixo peso molecular antes da 13ª semana para reduzir o risco de embriopatias. Em seguida, a varfarina é prescrita novamente até a 34ª semana de gestação, seguida da transferência da paciente para heparina não fracionada ou de baixo peso molecular até o parto. Também é possível substituir a varfarina por heparina não fracionada no período da 5ª à 12ª semana, seguido da retomada da varfarina até a 35ª semana. Da 36ª semana até o parto, a varfarina é substituída novamente por heparina. Existe um protocolo para manejo com dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular durante toda a gestação sob controle de anti Xa (recomenda-se atingir o valor máximo de anti Xa recomendado pelo fabricante 4 horas após a injeção subcutânea). Por fim, é possível administrar toda a gestação com heparina não fracionada, mantendo o TTPa em um nível 1,5 a 2 vezes superior aos seus valores normais (normalmente 24 a 34 segundos). A heparina é suspensa 8 horas antes da cesariana e reiniciada após o parto, em 24 horas, juntamente com a varfarina, até que o nível de INR atinja 2,0. Em seguida, a heparina é suspensa.

Em caso de situação obstétrica que exija parto de emergência durante o uso de varfarina, deve-se utilizar plasma fresco congelado para reduzir a perda sanguínea, visto que o efeito da administração de vitamina K só é alcançado em 24 horas. A decisão sobre o método de terapia anticoagulante durante a gravidez deve incluir uma avaliação dos riscos de tromboembolismo, incluindo o tipo e a posição da válvula, histórico de distúrbios tromboembólicos e as preferências da paciente. A escolha da terapia também deve ser influenciada pelas preferências da paciente.

Há descrições de partos em pacientes com próteses valvares cardíacas na literatura. Desde 1981, 13 pacientes com próteses valvares cardíacas deram à luz na Instituição Estatal Autônoma de Saúde da República do Tartaristão. No entanto, na literatura disponível, não encontramos descrições de partos repetidos em pacientes com prótese valvar cardíaca. Dada a relevância e a natureza insuficientemente estudada desta questão, apresentamos nossa própria observação clínica.

Em outubro de 2007, a gestante A., de 24 anos, foi internada no Departamento de Patologia da Gravidez do Hospital Clínico Republicano do Ministério da Saúde da República do Tartaristão com o diagnóstico: gravidez de 37-38 semanas, condição após substituição da válvula aórtica devido à insuficiência aórtica grave com válvula aórtica bicúspide em 1996, histórico de distúrbios do ritmo cardíaco (taquicardia ventricular), dilatação da aorta ascendente, CHF0, FC1.

Da anamnese: em 1996, ela foi submetida a uma cirurgia para insuficiência valvar aórtica com uma válvula aórtica bicúspide (substituição da válvula aórtica por uma prótese Carbomedics). No pós-operatório, ela tomou 1,5 comprimido de fenilina por dia, mantendo o nível de PTI entre 63 e 65%. Durante a gestação (2007), ela tomou fenilina até a 14ª e 15ª semanas, sendo então transferida para 2,5 mg de varfarina (ajuste de dose sob controle do INR entre 2,25 e 2,5, PTI entre 40 e 50%).

Gravidez: o primeiro e o terceiro trimestres são normais. No segundo trimestre, a ultrassonografia revelou distúrbio do fluxo sanguíneo fetoplacentário grau IA. O tratamento foi realizado para melhorar o fluxo sanguíneo fetoplacentário em ambiente hospitalar. Ecocardiografia: a prótese atrioventricular (AV) funciona normalmente. Os tamanhos das cavidades cardíacas estão dentro dos limites normais. Dilatação da aorta ascendente. Regurgitação mitral e tricúspide moderadas. A valva da artéria pulmonar não apresenta sinais de insuficiência.

Considerando a patologia extragenital, optou-se pela interrupção da gestação por cesárea planejada.

Foi prescrita varfarina 2,5 mg, uma vez ao dia, com ajuste de dose para manter os níveis-alvo de INR entre 2,0-3,0 e PTI entre 50-70% (normal 80-100%). Nove dias antes do parto, a varfarina foi suspensa e a heparina foi prescrita na dose de 5000 UI por via subcutânea, 3 vezes ao dia, sob controle de TTPA (nível-alvo em 45 segundos). Com 38-39 semanas de gestação, a paciente foi submetida a uma cesariana planejada, e uma menina pesando 2890 g nasceu, com 8-9 pontos na escala de Apgar. A duração da cirurgia foi de 51 minutos. A perda sanguínea foi de 700 ml. A cirurgia ocorreu sem complicações. A terapia antibacteriana foi iniciada intraoperatóriamente (após clampeamento do cordão umbilical) e continuada no período pós-operatório. Dez horas após a cirurgia, a heparina foi retomada em 5.000 U por via subcutânea, 3 vezes ao dia, sob controle do TTPA para atingir o nível alvo de TTPA. No terceiro dia após o parto, a varfarina foi retomada em 2,5 mg uma vez ao dia. Ao mesmo tempo, a dose de heparina foi reduzida para 2.500 U, 3 vezes ao dia. No 5º dia após o parto, a heparina foi suspensa. A dose de varfarina foi ajustada ao longo de dois dias, com monitoramento diário do INR e do PTI. O período pós-parto transcorreu sem complicações. No 12º dia após a cirurgia, enquanto tomava varfarina na dose de 5 mg por dia, o coagulograma se estabilizou.

A paciente recebeu alta no 13º dia após o parto em condições satisfatórias, sob supervisão de um cardiologista. Foi recomendado monitorar o PTI e o INR 3 vezes na primeira semana, 2 vezes na segunda semana, 1 vez na terceira semana e 1 vez a cada 2 semanas nas semanas seguintes. Não foram observadas complicações no pós-parto tardio para a mãe ou para a criança. A menina tem atualmente 4 anos, crescimento e desenvolvimento normais. Ela não está atrasada em relação às outras crianças em desenvolvimento.

Em fevereiro de 2011, enquanto tomava uma alta dose de varfarina (5 mg por dia), ocorreu uma segunda gravidez não planejada, que terminou em um aborto espontâneo completo com 11 semanas. Em agosto do mesmo ano, aos 29 anos, ocorreu uma terceira gravidez, também não planejada, que a paciente decidiu prosseguir.

Em maio de 2012, ela foi internada no Departamento de Patologia da Gravidez do Hospital Clínico Republicano do Ministério da Saúde da República do Tartaristão com o diagnóstico: 36 semanas de gestação, cicatriz uterina; quadro clínico após substituição da valva aórtica em 1996 devido a insuficiência valvar aórtica grave com valva aórtica bicúspide, dilatação moderada da aorta ascendente. ICC 0. FC 1. Anomalia cromossômica fetal (de acordo com dados ultrassonográficos). Forma assimétrica de retardo de crescimento intrauterino do feto. Histórico familiar grave.

O curso desta gravidez: a gravidez ocorreu sem planejamento com uma dose de varfarina de 5 mg por dia. Após a detecção da gravidez, a dose de varfarina foi reduzida para 3,125 mg (INR alvo 2,5-3,5) a fim de reduzir o efeito teratogênico do medicamento no feto. No segundo trimestre, uma ultrassonografia revelou distúrbio do fluxo sanguíneo fetoplacentário estágio IA, e foi realizado tratamento para melhorar o fluxo sanguíneo fetoplacentário. Com 33 semanas de gestação, uma ultrassonografia revelou marcadores de anormalidade cromossômica - ventriculomegalia, encurtamento dos ossos tubulares (RCIU assimétrico). O histórico familiar é preocupante - o segundo cônjuge da paciente tem hipocondroplasia, um tipo de herança autossômica dominante com risco para a prole de 50%. A gestante recusou a cordocentese que lhe foi oferecida.

Na véspera do parto, foi realizada uma ultrassonografia fetal, que revelou: tamanho da cabeça fetal: 37-38 semanas, abdômen: 35-36 semanas, ossos tubulares: 31-32 semanas, ventrículos laterais: 7 mm. Peso fetal: 2.620 g. Emaranhamento único do cordão umbilical ao redor do pescoço fetal. Miométrio na projeção cicatricial: 3,4-3,8 mm.

Durante o ecocardiograma, não foi detectada disfunção da prótese valvar aórtica. Observou-se dilatação moderada da aorta ascendente.

Tratamento: a dose de varfarina foi reduzida para 2,5 mg por dia. Nove dias antes do parto, a gestante foi transferida para heparina 5.000 UI 3 vezes ao dia, e a dose de heparina foi aumentada para 5.000 UI 4 vezes ao dia, sob controle de TTPA após cada injeção. A heparina foi suspensa 8 horas antes do parto.

Com 38 semanas de gestação, foi realizada uma cesariana planejada, e nasceu uma menina viva, pesando 2.450 g, 47 cm de altura e com 8-9 pontos na escala de Apgar. A cirurgia durou 40 minutos. A perda sanguínea foi de 500 ml. Não houve complicações. Para prevenir endocardite bacteriana, foi prescrita antibioticoterapia intraoperatória e no pós-operatório. A criança foi examinada por um neonatologista, e o diagnóstico foi: hipotrofia intrauterina de 1º grau. Nenhuma outra patologia foi identificada.

A administração de heparina foi retomada 12 horas após o parto, na dose de 5.000 U, 3 vezes ao dia. Um dia após a cesariana, a heparina foi suspensa e 0,6 mg de fraxiparina foi prescrito. Duas vezes ao dia, por via subcutânea (sob controle do dímero D), a varfarina foi retomada no mesmo dia na dose de 2,5 mg, seguida de ajuste da dose para 5 mg e, em seguida, para 6,5 mg (para atingir o INR alvo). No 5º dia após a operação, INR 2,3; PTI 50%. O período pós-parto transcorre sem intercorrências.

O paciente recebeu alta no 9º dia de pós-operatório com a criança em condições satisfatórias, sob supervisão de cardiologista para ajuste da dose da terapia anticoagulante sob controle dos parâmetros de coagulação sanguínea.

De acordo com a literatura, o início e o prolongamento da gravidez em mulheres com válvula cardíaca artificial não são recomendados. O interesse da observação clínica é que a paciente com válvula cardíaca protética tenha dado à luz novamente com desfecho favorável, com terapia anticoagulante adequadamente selecionada.

Candidata em Ciências Médicas, Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Nigmatullina Nigina Amonovna. Manejo da gravidez e táticas de parto repetido em paciente com válvula cardíaca protética // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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