Tarefas de gerenciamento de gravidez e re-entrega em um paciente com valvula cardíaca protética

Nas últimas duas décadas, houve uma tendência para o aumento do número de mulheres grávidas com válvulas cardíacas próteses. Os obstétricos, os terapeutas e os cardiologistas têm problemas para administrar esses pacientes, devido às características fisiológicas da gravidez (uma tendência a hipercoagulável), a possibilidade de desenvolver sangramento uterino durante o parto, a dificuldade de corrigir o tratamento anticoagulante contra a cesariana. Pacientes com válvulas cardíacas próteses correm o risco de desenvolver complicações tromboembólicas, endocardite bacteriana, disfunção da prótese devido à formação de fístulas ao redor da prótese devido a insuficiência de suturas ou trombose da válvula artificial. Segundo as estatísticas mundiais, a mortalidade materna em mulheres com válvulas cardíacas artificiais é de 2,9%.

Durante um longo período de tempo, não houve padrões uniformes ou recomendações clínicas para o manejo de mulheres grávidas com válvulas cardíacas artificiais. Em 2003, as recomendações do American College of Cardiology e da American Heart Association para a gestão de pacientes com doenças cardíacas adquiridas foram revisadas em 2006 e 2008, onde há um capítulo separado sobre o gerenciamento de mulheres grávidas e recomendações da Sociedade Européia de Cardiologia sobre o tratamento de doenças cardiovasculares em mulheres grávidas. Em 2010, em nosso país, havia recomendações nacionais "Diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares na gravidez", desenvolvido pelo comitê de especialistas da Sociedade Científica de Cardiologia de toda a Rússia. Essas recomendações detalham os possíveis protocolos para administração de gestantes com válvulas cardíacas protéticas, dependendo do tipo de válvula instalada, sua posição e fatores de risco adicionais, como tromboembolismo prévio ou arritmias cardíacas, os benefícios e possíveis complicações associadas ao uso de um protocolo de gerenciamento.

A literatura sobre a questão do gerenciamento da gravidez com válvulas cardíacas artificiais enfatiza a necessidade de planejamento de gravidez, uma explicação detalhada de alternativas para gerenciar uma mulher e seu parceiro e fornecer informações sobre os benefícios e riscos de cada um dos protocolos para terapia anticoagulante tanto para a mãe quanto para o feto.

O risco de gravidez com válvulas cardíacas artificiais depende do tipo de prótese e sua posição, bem como da presença de patologia concomitante. Assim, a gravidez com prótese valvar aórtica representa menos risco trombogênico do que com uma prótese valvar mitral, pulmonar ou tricúspide ou com próteses multivalves. A trombogenicidade inicial da prótese depende do seu tipo. Próteses como Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals tem baixa trombogenicidade, enquanto as próteses Starr-Edwards são altamente trombogênicas. O risco de complicações durante a gravidez também é aumentado se houver história de tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, estenose mitral, hipercoagulação. Até à data, muitas questões continuam controversas. Não há consenso sobre o tipo de válvula mais preferido quando é necessário instalá-lo em mulheres que planejam uma gravidez. As biopróteses apresentam baixo risco trombogênico, mas rapidamente degeneram. As válvulas mecânicas são duráveis, mas exigem terapia anticoagulante ao longo da vida e apresentam maior risco de complicações trombóticas e hemorrágicas. A questão da seleção da válvula deve ser decidida individualmente em cada caso individual.

Atualmente, para terapia anticoagulante com válvulas cardíacas artificiais, warfarina e outros antagonistas da vitamina K, são utilizadas heparinas (heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular). O uso de varfarina proporciona uma anticoagulação confiável, mas muitas vezes leva a complicações do feto (como embriopatia, aborto espontâneo no início da vida e nascimento prematuro). O risco total de embriopatia de cumarina é de aproximadamente 5-10% em pacientes que tomam varfarina em 5-12 semanas de gestação. É indicada a possível conexão entre a freqüência de embriopatia e a dose do medicamento. Portanto, a dose de warfarina com mais de 5 mg por dia leva ao desenvolvimento de embriopatia em quase 50% dos casos. O controle do sistema de coagulação do sangue ao tomar a varfarina é controlado pelo INR (nível alvo 2.0-3.5, dependendo da posição da prótese valvular).

A heparina não representa um risco para o feto, mas não é tão eficaz quanto à anticoagulação. A incidência de complicações tromboembólicas com heparina durante toda a gravidez é de 33% (em comparação com 3,9% ao usar varfarina). Mas há sérias complicações do uso de heparina do lado da mãe - hemorragia, osteoporose, trombocitopenia induzida por heparina, complicações tromboembólicas, o que limita seu uso na prática obstétrica. Conduzir uma mulher grávida em heparina não fracionada é problemática, pois é difícil monitorar constantemente a APTTV e manter seu nível constante. O uso de heparinas de baixo peso molecular em tais casos continua a ser uma questão controversa - seu uso durante a gravidez com válvulas cardíacas próteses ainda não foi estudado de forma insuficiente.

Existem vários protocolos para o gerenciamento da gravidez com uma válvula cardíaca artificial: uma alternativa para gerenciar a varfarina é a retirada da varfarina antes da concepção, com substituição de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular até 13 semanas para reduzir o risco de embriopatia. Em seguida, a varfarina é novamente prescrita até 34 semanas de gestação com a subsequente transferência do paciente para heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular antes do parto. Também é possível substituir a varfarina por heparina não fraccionada no período de 5 a 12 semanas, seguido da retomada da varfarina até 35 semanas. De 36 semanas até o nascimento, a varfarina é substituída por heparina. Existe um protocolo de manutenção em uma dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular ao longo da gravidez sob o controle de anti-Xa (recomenda-se que o fabricante recomenda o valor máximo recomendado de anti-HA no fabrico 4 horas após a injeção subcutânea). Finalmente, é possível manter toda a gravidez na heparina não fracionada, mantendo o nível de APTTV a um nível 1,5-2 vezes superior ao dos valores normais (normalmente 24 a 34 segundos). 8 horas antes da operação de cesariana, a heparina é cancelada com a retomada após o nascimento em um dia, juntamente com a varfarina até atingir o nível de INR 2.0. Em seguida, a heparina é cancelada.

No caso de uma situação obstétrica que requer a entrega de emergência ao tomar a varfarina, é necessário um plasma congelado fresco para reduzir a perda de sangue, uma vez que o efeito da vitamina K é alcançado somente dentro de 24 horas. A decisão sobre a terapia anticoagulante durante a gravidez deve incluir uma avaliação dos riscos de tromboembolismo, incluindo o tipo e posição da válvula, a história de distúrbios tromboembólicos e as preferências do paciente também devem influenciar a escolha da terapia.

Na literatura, há descrições do trabalho em pacientes com válvulas cardíacas próteses. Na GAZU RKB MZ RT desde 1981, a entrega foi realizada em 13 pacientes com válvulas cardíacas próteses. No entanto, na literatura disponível para nós, não encontramos uma descrição de entrega repetida em um paciente com uma válvula cardíaca protética. Dada a relevância e o conhecimento precário desta questão, fornecemos nossa própria observação clínica.

Em outubro de 2007, uma mulher grávida de 24 anos entrou no Departamento de Patologia da GASU RKB MH RT grávida com diagnóstico: gravidez 37-38 semanas, condição após reposição da valva aórtica para insuficiência aórtica grave com válvula aórtica bicúspide em 1996, distúrbio do ritmo cardíaco na anamnese (taquicardia ventricular), ampliação da aorta ascendente, CHF0, FK1.

Da anamnese: em 1996 ela foi operada na insuficiência valvar aórtica com válvula valvar bicúspide (prótese da válvula aórtica com a prótese de Carbomedics). No pós-operatório, tomei 1,5 g de fenilina por dia, mantendo o nível de PTI 63-65%. Durante a gravidez (2007), ela tomou fenilina até 14-15 semanas, depois transferiu-se para 2,5 mg de varfarina. (ajuste da dose sob o controle de INR no nível de 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

O curso da gravidez: o primeiro e terceiro trimestres sem características. No segundo trimestre para ultra-som, houve uma violação do fluxo sangüíneo fetal do grau IA. O tratamento foi realizado para melhorar o fluxo sangüíneo fetal em um hospital do dia. Em Echocs: funções de prótese AK normalmente. As dimensões das cavidades cardíacas estão dentro dos limites normais. Expansão da aorta ascendente. Regurgitação moderada mitral e tricúspide. Válvula da artéria pulmonar sem sinais de insuficiência.

Considerando a patologia extragenital, foi decidido completar a gravidez pela operação de uma cesariana de forma planejada.

A varfarina é prescrita 2,5 mg. 1 vez por dia, com ajuste de dose para manter os níveis de INR alvo no intervalo de 2.0-3.0 e PTI na faixa de 50-70% (norma de 80-100%). 9 dias antes da entrega da varfarina, a heparina foi interrompida a uma dose de 5000 ED subcutaneamente 3 vezes ao dia sob o controle de APTTV (nível alvo de 45 segundos). No período de 38 a 39 semanas de gravidez, o paciente foi submetido a uma operação planejada por cesariana, uma garota de 2890 de peso foi retirada, com 8-9 pontos na escala de Apgar. A duração da operação é de 51 min. A perda de sangue foi de 700 ml. A operação foi sem complicações. A terapia antibacteriana foi iniciada intraoperatoriamente (após o aperto do cordão umbilical) e continuou no pós-operatório. 10 horas após a operação, as 5 000 unidades de heparina foram injetadas subcutaneamente 3 vezes ao dia sob o controle de APTT para atingir o nível alvo de APTT. No terceiro dia após o parto, a varfarina foi tomada 2,5 mg cada. 1 vez por dia. Ao mesmo tempo, a dose de heparina foi reduzida para 2500 unidades 3 vezes ao dia. No dia 5 após o parto, a administração de heparina foi interrompida. Durante dois dias, a dose de varfarina foi ajustada com monitoração diária de MNO e PTI. O período pós-parto passou sem complicações. No 12º dia após a cirurgia no contexto de tomar varfarina numa dose de 5 mg. Por dia no coagulograma estabilizado.

O paciente é liberado no dia 13 após o parto em condições satisfatórias sob a supervisão de um cardiologista. Controle recomendado de PTI e INR na primeira semana 3 vezes, na segunda semana 2 vezes, na terceira semana 1 vez, nas próximas semanas 1 vez em 2 semanas. No pós-parto tardio, as complicações da mãe e da criança não foram observadas. No momento, a menina tem 4 anos, crescendo e desenvolvendo normalmente. Dos pares em desenvolvimento não está atrasado.

Em fevereiro de 2011, contra o pano de fundo de tomar uma dose elevada de warfarina (5 mg por dia), ocorreu uma segunda gravidez não planejada, resultando em um aborto espontâneo completo às 11 semanas. Em agosto do mesmo ano, aos 29 anos, houve uma terceira gravidez, também não planejada, que o paciente decidiu manter.

Em maio de 2012, ela entrou no Departamento de Patologia da Grávida GASU RKB MH RT com o diagnóstico: gravidez 36 semanas, cicatriz no útero; condição após a reposição da válvula aórtica em 1996 devido a uma falha pronunciada da válvula aórtica com uma válvula aórtica bicúspide, expansão moderada da aorta ascendente. CHF 0. FC 1. Anormalidade cromossômica do feto (de acordo com o ultra-som). Forma assimétrica de retardo de crescimento intra-uterino. Pesado a uma anamnese familiar.

O curso desta gravidez: a gravidez ocorreu não planejada em uma dose de 5 mg de warfarina. Por dia. Depois de revelar o fato da gravidez, a dose de varfarina foi reduzida para 3,125 mg. (alvo INR 2.5-3.5), a fim de reduzir o efeito teratogênico do fármaco no feto. No segundo trimestre para ultra-som revelou-se uma violação do fluxo sangüíneo fetoplacentário IA st., O tratamento foi realizado para melhorar o fluxo sanguíneo fetalplacentário. No período de 33 semanas de gravidez com ultra-som, foram encontrados marcadores de anormalidade cromossômica - ventriculomegalia, encurtamento de ossos tubulares (ZVUR assimétrico). A história familiar está sobrecarregada - o segundo marido do paciente possui hipocondroplasia, um tipo de herança autossômica dominante com risco de prole de 50%. A mulher grávida recusou a cordocentesia oferecida a ela.

Na véspera da entrega, realizou-se um ultra-som fetal, uma cabeça fetal de 37 a 38 semanas, um estômago de 35-36 semanas de idade, ossos tubulares 31-32 semanas, ventrículos laterais de 7 mm. Peso do fruto 2620 g. Um único cordão ao redor do pescoço do feto. O miometrio na projeção da cicatriz é 3,4-3,8 mm.

Durante o Echo CS, não houve anormalidade na função da prótese valvar aórtica. Observou-se uma expansão moderada da aorta ascendente.

Tratamento: a dose de varfarina é reduzida para 2,5 mg. Por dia. 9 dias antes da entrega, a mulher grávida foi transferida para heparina 5000 ED 3 vezes ao dia, então a dose de heparina aumentou para 5000 ED 4 vezes ao dia sob controle de APTT após cada injeção. 8 horas antes da entrega, a heparina é cancelada.

Na idade gestacional de 38 semanas, realizou-se uma cesárea planejada, uma fêmea viva pesando 2450 gramas, 47 cm de altura, foi escavada em 8-9 pontos na escala de Apgar. A duração da operação é de 40 minutos. Perda de sangue de 500 ml. Complicações não eram. Para prevenir a endocardite bacteriana intraoperatória e no pós-operatório, a terapia antibacteriana é prescrita. A criança foi examinada por um neonatologista, o diagnóstico é feito: hipotrofia intrauterina do 1º grau. Nenhuma outra patologia foi identificada.

A administração de heparina foi retomada 12 horas após o parto em 5.000 unidades 3 vezes ao dia. Um dia após a cesariana, a heparina foi cancelada e 0,6 mg de fractiparina foi administrada. 2 vezes por dia, subcutaneamente (sob o controle de D-dímeros), no mesmo dia, o uso de varfarina em uma dose de 2,5 mg foi retomado. Com posterior correção da dose para 5 mg e mais para 6,5 mg (para atingir o INR alvo). No dia 5 após a cirurgia, INR 2,3; PTI 50%. Período pós-parto sem complicações.

O paciente foi dispensado no 9º dia após a operação com a criança em condições satisfatórias sob a supervisão de um cardiologista para corrigir a dose de terapia anticoagulante sob o controle dos parâmetros do sistema de coagulação sanguínea.

De acordo com a literatura, o início e o prolongamento da gravidez em mulheres com válvula cardíaca artificial não são recomendados. O interesse da observação clínica reside no fato de que o paciente com a válvula cardíaca protética é novamente administrado com um desfecho favorável com terapia anticoagulante adequadamente selecionada.

Candidato a Ciências Médicas, Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Nigmatullina Nigina Amonovna. Manejo da gravidez e táticas de parto repetido em paciente com válvula cardíaca protética // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1

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