Fundamentação para a profilaxia antibiótica de complicações infecciosas em cirurgia articular de grande porte

O crescente número de cirurgias em grandes articulações, a falta de material suficiente para as clínicas e a admissão de pessoal insuficientemente treinado para as intervenções não nos permitem excluir o desenvolvimento da complicação pós-operatória mais formidável: a infecção peri-implantar. Um dos fatores mais importantes neste caso continua sendo a profilaxia medicamentosa.

Numerosas publicações dos últimos anos indicam que mesmo o uso sistemático de antibacterianos e a técnica cirúrgica impecável, em alguns casos, não previnem o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias. Assim, a incidência de infecções profundas em artroplastia total do quadril atingiu anteriormente 50% e, atualmente, segundo publicações nacionais e estrangeiras, é de 2,5%. O tratamento de pacientes com tais complicações envolve múltiplas intervenções cirúrgicas, a indicação de terapia antibacteriana e imunocorretiva repetida, além de um prolongamento significativo do período de hospitalização e possível incapacidade do paciente.

O esquema clássico de profilaxia perioperatória, descrito na maioria das diretrizes sobre quimioterapia antibacteriana em ortopedia, sugere o uso de cefalosporinas de primeira e segunda gerações (CS I-II) durante cirurgias eletivas. A escolha desses medicamentos se deve, como se sabe, ao fato de que, em caso de contaminação microbiana da superfície da ferida, o principal agente causador de infecção pós-operatória é considerado S. aureus. No entanto, como mostra a prática, o uso de CS I-II nem sempre garante um curso tranquilo do período pós-operatório e previne o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias. As razões para tais falhas são uma avaliação inadequada dos fatores de risco, que, além das principais disposições comuns a todas as intervenções cirúrgicas, apresentam uma série de características fundamentais na cirurgia esquelética. Estas últimas podem ser formuladas da seguinte forma:

• Em primeiro lugar, a peculiaridade reside na presença de um substrato adicional para a adesão de potenciais agentes patogênicos – o implante. O uso dos medicamentos antibacterianos mencionados, neste caso, não garante a eliminação completa das bactérias aderidas. Essa circunstância está diretamente relacionada à possibilidade de manifestação tardia da infecção após a intervenção cirúrgica, em períodos que variam de alguns dias a dois anos ou mais.
• Em segundo lugar, o esquema proposto não leva em consideração a possibilidade de disseminação hematogênica de patógenos a partir de focos distantes de infecção. Esta questão tem recebido atenção especial recentemente, visto que inúmeras confirmações foram recebidas sobre a possibilidade de desenvolvimento de complicações pós-operatórias na presença de um processo infeccioso na cavidade oral, trato respiratório ou trato urinário;
• um fator de risco adicional é a presença de uma infecção intra-articular não diagnosticada no paciente;
• Um aumento significativo na frequência de complicações infecciosas superficiais e profundas na artroplastia total do quadril também é observado em pacientes com diabetes mellitus, artrite reumatoide e insuficiência renal terminal.

Por fim, a prescrição unificada para profilaxia perioperatória de SC I-II não leva em consideração a heterogeneidade do grupo de pacientes admitidos para tratamento cirúrgico. Mesmo uma análise superficial mostra que os pacientes admitidos para tais operações devem ser classificados em pelo menos vários grupos. O primeiro grupo deve incluir pacientes que estão sendo operados pela primeira vez, o segundo grupo deve incluir pacientes admitidos para operações repetidas após a remoção de estruturas incompetentes. O terceiro e quarto grupos, respectivamente, devem incluir pacientes com histórico de complicações sépticas e pacientes que receberam terapia antibacteriana anteriormente. Os protocolos de profilaxia antibiótica para pacientes em diferentes grupos não podem ser idênticos.

Ao planejar táticas de profilaxia antibacteriana, o médico assistente, além de levar em consideração todos os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas em seu paciente, deve dispor de informações confiáveis e atualizadas sobre a proporção de patógenos na estrutura de complicações infecciosas pós-operatórias no departamento. Nesse sentido, a pesquisa microbiológica ou PCR realizada corretamente é um método de pesquisa indispensável. Dependendo da situação clínica, o material pode ser obtido intraoperatoriamente, durante a punção articular, durante o exame de fragmentos de prótese, cimento ou secreção da ferida (fístula).

Também é necessário levar em consideração que o agente causador de complicações pós-operatórias de feridas pode ser associações microbianas, que, de acordo com nossos dados, representam até 7% de todos os resultados de estudos microbiológicos. Esses resultados foram obtidos durante o exame bacteriológico de material de mais de mil pacientes durante um monitoramento de 10 anos. Durante uma avaliação qualitativa da significância etiológica dos patógenos de infecção de feridas, foi estabelecida a composição predominante dos "participantes" das associações: Staph. aureus em combinação com Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus com Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus com Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus com E. coli - 5,97%, Staph. aureus com Str. haemolyticus e Ps. aeruginosa com Pr. vulgaris - 5,22%.

Um dos problemas da farmacoterapia antibacteriana é o aumento da resistência das cepas hospitalares. Ao determinar a sensibilidade dessas cepas às cefalosporinas de primeira geração, obtivemos resultados que indicam alta resistência a esses medicamentos antibacterianos. Assim, o Staph. aureus, considerado o principal "culpado" por tais complicações, foi sensível às cefalosporinas de primeira geração em apenas 29,77% dos casos.

Surge a pergunta: existem métodos hoje que permitam, em todos os casos, alcançar a ausência de complicações infecciosas pós-operatórias durante intervenções no sistema musculoesquelético? É claro que, além da profilaxia antibiótica adequada/inadequada, o resultado da operação é determinado pela preparação pré-operatória, pelo cumprimento das normas de assepsia, pelas características da intervenção cirúrgica e até mesmo pelas condições da sala cirúrgica. Ao mesmo tempo, o uso adequado de antibióticos pode desempenhar um papel fundamental durante o período pós-operatório.

Com base nos resultados do monitoramento bacteriológico de dez anos, propusemos um regime para prevenção perioperatória de infecção de ferida em artroplastia de quadril, incluindo administração parenteral de cefalosporina de segunda geração cefuroxima e um medicamento do grupo das quinolonas fluoradas, ciprofloxacino.

A cefuroxima foi administrada na dose de 1,5 g 30 minutos antes da cirurgia e, em seguida, 0,75 g três vezes ao dia durante 48 horas após a cirurgia. A ciprofloxacina foi administrada na dose de 0,4 g duas vezes ao dia durante 3 a 5 dias. Nessa combinação, a cefuroxima proporciona atividade suficiente contra estafilococos e enterobactérias, e a ciprofloxacina contra microrganismos gram-negativos. O uso desse esquema possibilitou reduzir a zero o número de complicações pós-operatórias associadas ao desenvolvimento de infecção de ferida após a instalação de uma prótese de quadril. Atualmente, a frequência desses casos no departamento de traumatologia ortopédica do Hospital Clínico de Krasnoyarsk não ultrapassa 5,6%.

O desenvolvimento de infecção estafilocócica associada à prótese também pode ser superado pela prescrição de rifampicina.

No entanto, deve-se lembrar que a resistência a esse fármaco se desenvolve rapidamente quando usado como monoterapia. Zimmerii et al. (1994), levando em consideração essa última característica, sugeriram o uso de uma combinação de dois fármacos antibacterianos como medida preventiva contra complicações pós-operatórias associadas à infecção estafilocócica associada ao implante: rifampicina em combinação com ciprofloxacino oral.

Acreditamos que a estratégia de profilaxia antibiótica em cada caso específico pode ser determinada da seguinte forma:

• o uso de cefazolina ou cefuroxima para profilaxia perioperatória é indicado para pacientes submetidos à cirurgia pela primeira vez, na ausência de fatores de risco, que não tenham (tenham sido submetidos a tratamento para) focos distantes de infecção e que não tenham recebido terapia antibacteriana previamente;
• Em todos os outros casos, é aconselhável considerar a prescrição de dois medicamentos antibacterianos ou um medicamento de espectro ultralargo que cubra todo o espectro de patógenos potenciais. Se houver suspeita de cepas resistentes à meticilina, os medicamentos de escolha serão vancomicina em combinação com rifampicina e, em infecções anaeróbicas, clindamicina. Na identificação de Ps. aeruginosa, deve-se dar preferência à ceftazidima ou cefepima, e a flora mista exigirá o uso de medicamentos antibacterianos do grupo dos carbapenêmicos.

O uso ativo da administração combinada de dois tipos de antibióticos para a prevenção de infecções paraprotéticas permitiu reduzir o número dessas complicações no departamento de ortopedia nº 2 do Hospital Clínico Republicano do Ministério da Saúde da República do Tartaristão para 0,2% nos últimos três anos. O uso ativo de implantes de alta qualidade, a profilaxia antibiótica, a redução do tempo cirúrgico e a drenagem adequada são a base para o sucesso do trabalho.

Portanto, a abordagem da profilaxia antibiótica perioperatória não deve ser unificada. O regime de tratamento deve ser desenvolvido individualmente para cada paciente, levando em consideração todas as características anamnésicas e possíveis fatores de risco, características farmacocinéticas e o espectro de atividade antimicrobiana dos medicamentos antibacterianos em cada paciente. Acreditamos que, neste caso, o melhor resultado pode ser alcançado pelo trabalho conjunto do médico assistente e do farmacologista clínico, visto que a seleção competente da terapia antibacteriana pode desempenhar um papel fundamental no sucesso do tratamento.

Doutor em Ciências Médicas, Professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Justificativa da profilaxia antibiótica de complicações infecciosas em cirurgias de grandes articulações // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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