Síndrome do túnel cárpico

No quadro clínico, a síndrome do túnel do carpo se manifesta por parestesia e dor nos dedos. A dor frequentemente irradia para o antebraço, menos frequentemente para o ombro. A hipoestesia limita-se à superfície palmar do primeiro dedo e às superfícies dorsal e palmar do segundo ao quarto dedos. A sensibilidade na superfície palmar da mão não é prejudicada, uma vez que o ramo cutâneo para a metade interna da palma parte do tronco principal do nervo mediano ligeiramente acima do punho e, portanto, não é comprimido. Ao contrário da síndrome do pronador redondo, com compressão do nervo mediano no canal do carpo, a paresia dos flexores dos dedos não é detectada. Ao nível do punho, um ramo motor parte do nervo mediano, inervando os músculos da parte externa do tenar do primeiro dedo - o oposto, o abdutor curto e o flexor curto do polegar. Este último músculo tem uma inervação dupla dos nervos mediano e ulnar, portanto, na síndrome do túnel do carpo, apenas a fraqueza da oposição e abdução do polegar é claramente revelada. A hipotrofia da eminência do primeiro dedo é frequente. A hiperidrose na mão ocorre com mais frequência nesta doença do que a hipoidrose. Os principais exames diagnósticos são o teste de flexão do punho e o sintoma de percussão ao longo da projeção do nervo mediano ao nível do punho. Os testes de torniquete e de elevação têm valor diagnóstico adicional.

O diagnóstico diferencial das diversas variantes topográficas dessas síndromes ao longo do nervo mediano baseia-se na especificação da zona de parestesia, hipoalgesia, participação dos músculos correspondentes (paresia, hipotrofia), dados obtidos durante a percussão e compressão ao longo do nervo, bem como dados eletrofisiológicos. No quadro clínico, a maior proporção é ocupada por parestesia nas partes distais das mãos.

Nos estágios iniciais da doença, as parestesias noturnas aparecem primeiro, com grande constância e intensidade. Os pacientes acordam com uma sensação de dormência e formigamento, principalmente nos dedos II-III ou em toda a mão. Na fase inicial da doença, os episódios de parestesia ocorrem de 1 a 2 vezes por noite e desaparecem alguns minutos após o despertar. Então, as parestesias noturnas tornam-se frequentes e dolorosas, perturbando o sono. O trabalho manual intenso e prolongado durante o dia e a posição das mãos no peito contribuem para as parestesias noturnas. Se um paciente com síndrome do túnel bilateral se vira de lado durante o sono, as parestesias aparecem mais cedo no membro superior deitado acima. As parestesias podem ser interrompidas esfregando e sacudindo a mão, batendo ou pendurando os membros superiores na beira da cama ou caminhando com movimentos de balanço.

Na fase subsequente da doença, também surgem parestesias diurnas. As parestesias diurnas são provocadas por trabalho manual intensivo com tensão prolongada dos músculos flexores dos dedos (ordenha, transporte de objetos pesados, trabalho de montagem em esteira rolante, escrita, etc.), bem como movimentos dos membros superiores em posição elevada (pintores, eletricistas, etc.).

Durante uma crise de parestesia, a maioria dos pacientes também sente dor no membro superior correspondente, de localização incerta, principalmente na parte distal (dedos, mão, antebraço). Às vezes, a dor se espalha para a região proximal, até a articulação do ombro. A dor é incômoda e dolorosa, sendo sentida nos tecidos profundos. À medida que a doença progride, ela se intensifica e gradualmente se torna extremamente pronunciada, com sensação de queimação.

Um sintoma precoce da síndrome do túnel do carpo é a dormência matinal nas mãos, que ocorre antes da parestesia e da dor. Após dormir, os pacientes sentem rigidez e inchaço nas mãos e dedos, mas não há sinais claramente visíveis de edema. A dormência matinal nas mãos diminui gradualmente e desaparece em 20 a 60 minutos. As variantes mais comuns de localização dos distúrbios de sensibilidade são a superfície palmar do terceiro (92% dos pacientes) e do segundo dedo (71% dos pacientes). Metade dos pacientes apresenta hipoalgesia da pele do quarto dedo e 40% do primeiro dedo.

Os distúrbios motores na síndrome do túnel do carpo aparecem na fase tardia da lesão dos ramos do nervo mediano. Inicialmente, detecta-se paresia dos músculos correspondentes e, após 2 a 3 semanas, sua atrofia também se torna perceptível (os músculos tenares atrofiam primeiro). Para a análise clínica dos distúrbios motores, as variantes da inervação individual dos músculos tenares são de grande importância. Durante a dinamometria, a força de compressão no lado da síndrome do túnel é de 10 a 25 kg menor do que na mão saudável.

Distúrbios vegetativos na síndrome do túnel do carpo são comuns e se manifestam como acrocianose ou palidez (espasmo dos vasos dos dedos), sudorese prejudicada (hiper ou hipoidrose, determinada por dactilogramas de ninidrina), alterações no trofismo da pele e das unhas (hiperceratose da camada córnea da palma, opacificação da lâmina ungueal, etc.). Os distúrbios vasomotores se manifestam por aumento da sensibilidade ao frio, sensação de frio na mão durante crises de parestesia e alterações na coloração da pele dos dedos. Se tais manifestações forem significativas, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a doença de Raynaud. A atenuação das manifestações clínicas após injeções locais de hidrocortisona ou após descompressão cirúrgica do túnel do carpo confirma sua conexão patogênica com a síndrome do túnel.

Na maioria das vezes, a síndrome do túnel do carpo precisa ser diferenciada das manifestações neurológicas da osteocondrose cervical com lesões discogênicas (espondilogênicas) das raízes espinhais CVI - CVIII. Ambos os tipos de patologia neurológica são frequentemente encontrados nas mesmas faixas etárias e a coexistência dessas doenças no mesmo paciente é frequentemente possível. Os seguintes sinais diagnósticos diferenciais podem ser identificados.

1. A síndrome radicular espondilogênica é acompanhada por sintomas vertebrais (lisura da lordose cervical, mobilidade limitada desta região da coluna, dor nos pontos paravertebrais à palpação, dor espontânea no pescoço - cervicalgia) e tensão nos músculos paravertebrais. Esses sintomas estão ausentes em pacientes com síndrome do túnel do carpo.
2. A localização dos distúrbios de sensibilidade e a sequência de propagação da dor e da parestesia são diferentes. Os distúrbios de dor e sensibilidade tátil na síndrome do túnel do carpo são observados apenas na área das falanges distais da superfície dorsal dos dedos, e na síndrome radicular, a hipoestesia se espalha para toda a mão e antebraço na zona do dermátomo. A osteocondrose cervical é caracterizada pela ocorrência de dor e parestesia da área da coluna vertebral e cintura escapular, espalhando-se na direção distal. Na síndrome do túnel do carpo, a parestesia e a dor começam na parte distal do membro superior. Somente com um aumento significativo da dor intensa ela se espalha na direção proximal para a articulação do cotovelo e não acima da articulação do ombro.
3. Os distúrbios motores na síndrome radicular cervical estendem-se aos músculos do miótomo correspondente (esses músculos estão localizados na mão, antebraço e ombro), e os reflexos profundos na mão são reduzidos. Na síndrome do túnel do carpo, detectam-se paresia e hipotrofia apenas dos músculos tenares.
4. Testes que provocam parestesia nos membros superiores quase sempre causam parestesia na mão e nos dedos na síndrome do túnel do carpo e estão ausentes na osteocondrose cervical.
5. Injeções locais de hidrocortisona na região do túnel do carpo eliminam a dor e a parestesia nessa síndrome do túnel. Essas injeções são ineficazes na osteocondrose cervical.

Os achados radiológicos da osteocondrose cervical devem ser interpretados levando-se em consideração apenas as características do quadro clínico, uma vez que pacientes Vj com síndrome do túnel do carpo também apresentam sinais radiológicos de alterações degenerativo-distróficas na coluna cervical.

Frequentemente, é necessário diferenciar a síndrome do túnel do carpo da síndrome do escaleno espondilogênico (síndrome de Naffziger), na qual a parestesia e a dor se estendem por todo o membro superior e, após uma noite de sono, o inchaço (pastosidade) da mão e sua cianose são perceptíveis. A pulsação da artéria radial pode diminuir com a inspiração profunda e o teste de Edson. A hipoestesia ocorre não apenas na pele da mão, mas também no antebraço e no ombro. O reflexo de flexão do cotovelo está reduzido. A palpação e a tensão do músculo escaleno anterior são dolorosas. Todos esses sintomas estão ausentes na síndrome do túnel do carpo.

No caso de síndrome do túnel do carpo bilateral, manifestações de polineurite (tóxica, tóxico-infecciosa), polineuropatia endógena (dismetabólica) (diabética, nefrogênica) e doença vibratória devem ser excluídas.

Dor local com irradiação nas direções distal e proximal da mão ocorre com lesão dos ligamentos e bainhas dos tendões. A irradiação da dor cria uma impressão complexa do envolvimento dos nervos de toda a mão no processo. Este grupo de doenças é semelhante à síndrome do túnel do carpo no mecanismo geral de desenvolvimento da doença - sobrecarga dos tendões e músculos da mão. Uma combinação de lesão dos ligamentos, bainhas dos tendões e nervo mediano é frequentemente observada. Neste caso, é necessário distinguir um componente de lesão dos ramos do nervo mediano e um componente de lesão dos tendões e formações periosteais.

A doença de De Quervain (estiloidite do rádio) é comum, com dor que se espalha para a mão e o primeiro dedo. No entanto, a dor é localizada ao longo da superfície radial da mão e do primeiro dedo, o que não é observado na síndrome do túnel do carpo. Na doença de De Quervain, a dor é mais pronunciada no gloss do processo estiloide do rádio. É provocada pela abdução ulnar da mão; a amplitude dessa abdução é limitada. Para verificar a doença de De Quervain, a radiografia do processo estiloide é realizada para detectar edema de tecido mole e espessamento local do ligamento dorsal da palma acima do processo estiloide. Na doença de De Quervain, a parestesia é rara e está associada ao envolvimento secundário do ramo superficial do nervo radial. Nesses casos, a hipoestesia se espalha para a superfície dorsal da mão, o que não é observado na síndrome do túnel do carpo.

Dor e distúrbios do movimento dos dedos ocorrem na ligamentite estenosante das bainhas dos tendões flexores dos dedos. No início da doença, a dor ocorre na base dos dedos, às vezes se espalhando para o dorso da mão e para o primeiro e segundo dedos, o que pode criar uma falsa impressão de envolvimento dos ramos do nervo mediano. No diagnóstico diferencial, leva-se em consideração que a dor se intensifica ao flexionar e desdobrar os dedos. A palpação dessa área ou a pressão na base dos dedos com um instrumento de trabalho também levam ao aumento da dor. Em um estágio posterior, a mobilidade nas articulações interfalângicas é prejudicada ("estalos de dedos"), facilitando o diagnóstico diferencial.

A síndrome do túnel intermetacarpal ocorre quando o nervo digital comum (n. digitalis communis) é afetado ao nível das cabeças dos ossos metacarpais, que está localizado em um canal intermetacarpal especial. Com a extensão forçada repetida dos dedos, pode ocorrer dano isquêmico-compressivo a esse nervo na falange principal. A dor localiza-se na área da superfície dorsal da mão e se espalha para a zona interdigital. Na fase aguda, essas dores frequentemente irradiam-se na direção proximal, bem como para as partes distais do antebraço. Localização semelhante da dor é observada durante uma exacerbação da síndrome do túnel do carpo, o que pode causar uma determinação errônea do nível de dano ao nervo mediano. Ao palpar entre as cabeças dos ossos metacarpais, ocorrem parestesia de projeção e dor nas superfícies dos dedos voltados um para o outro.

No estágio avançado da doença, a zona de hipoalgesia também é determinada aqui. Tais sintomas locais não são observados em pacientes com síndrome do túnel do carpo.

A síndrome do nervo interósseo anterior ocorre quando o ramo do nervo mediano abaixo do pronador redondo é afetado. Nesses casos, o pequeno ramo distal desse nervo é inicialmente adjacente à membrana interóssea anterior e, em seguida, à superfície dorsal do periósteo da parte interna do rádio, onde se divide em vários ramos radiculares finos que penetram o ligamento carpal dorsal e a cápsula das articulações do punho. O nervo interósseo anterior inerva as articulações radiocarpais e intercarpais pela frente.

Quando o ramo terminal do nervo interósseo anterior é afetado, ocorre dor na região do punho. Para diagnosticar essa neuropatia, pode ser realizado um bloqueio nervoso com novocaína. A agulha é inserida através do músculo – o pronador redondo – até tocar o osso e, em seguida, a ponta da agulha é levemente puxada em direção ao centro, na direção da membrana interóssea. Após a anestesia, a dor no punho cessa temporariamente e a função da mão melhora. Um teste de hiperextensão do punho também auxilia no diagnóstico.

Quando o tronco comum do nervo mediano é danificado, ocorre paralisia e atrofia de todos os músculos inervados, a capacidade de flexionar o 1º e o 2º dedos e de opor o 1º dedo ao 5º (quinto) dedo é perdida. Isso dificulta a preensão de objetos. A posição do 1º dedo muda, ele se localiza no mesmo plano dos demais. A atrofia dos músculos tenares leva ao achatamento da palma, e a mão adquire uma forma patológica semelhante à de uma pata de macaco ("mão de macaco"). A zona de distúrbio de sensibilidade devido à sobreposição de nervos adjacentes é menor que o território das sensações dolorosas e localiza-se principalmente na metade radial da superfície palmar da mão e no dorso das falanges distais do 2º e 3º dedos. Perde-se sensibilidade profunda na articulação interfalângica terminal do 2º dedo. Distúrbios vasomotores e tróficos pronunciados na pele da mão e das unhas (vermelhidão ou branqueamento, hiperidrose ou anidrose, hiperceratose ou afinamento da pele, opacidade das unhas, úlceras na falange ungueal do segundo dedo) não são incomuns. Com lesão parcial do nervo mediano, ocorre dor causálgica e hipoestesia dolorosa, que está associada à presença de fibras simpáticas nesse nervo. Com a síndrome causálgica pronunciada, desenvolve-se imobilização reflexa protetora dos membros com contratura antálgica.

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