Síndrome de hiperimunoglobulinemia IgM

A síndrome de hiperimunoglobulinemia de IgM está associada à deficiência de imunoglobulina e é caracterizada por níveis séricos normais ou elevados de IgM e níveis ausentes ou diminuídos de outras imunoglobulinas séricas, resultando em maior suscetibilidade a infecções bacterianas.

A síndrome de hiperimunoglobulinemia de IgM pode ser herdada de forma ligada ao cromossomo X ou autossômica. A maioria dos casos está associada a mutações em genes localizados no cromossomo X que codificam proteínas (ligantes CD154 ou CD40) na superfície do Th ativado. Na presença de citocinas, o ligante CD40 normal interage com os linfócitos B e, assim, sinaliza para eles mudarem a produção de IgM para hiperimunoglobulinemia de IgG, IgA e IgE. Na síndrome de hiperprodução de IgM ligada ao cromossomo X, os linfócitos T não possuem CD154 funcional e os linfócitos B não recebem um sinal para mudar a síntese de isótipos. Assim, os linfócitos B produzem apenas IgM; seu nível pode ser normal ou elevado. Pacientes com essa forma de imunodeficiência apresentam neutropenia e frequentemente desenvolvem pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii) na primeira infância. Em outras palavras, as manifestações clínicas são semelhantes à agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X e incluem infecções bacterianas recorrentes dos seios paranasais e pulmões durante o primeiro ou segundo ano de vida. A suscetibilidade à Cryptosporidium sp. pode ser aumentada. O tecido linfoide é pouco expresso devido à ausência de centros germinativos. Muitos pacientes morrem antes da puberdade, enquanto aqueles que sobrevivem por mais tempo desenvolvem cirrose ou linfomas de células B.

Pelo menos quatro formas autossômicas recessivas da síndrome de hiperimunoglobulinemia por IgM estão associadas a defeitos nos linfócitos B. Em duas dessas formas (defeito da citidina desaminase induzida por ativação e deficiência da uracila DNA glicosilase ou deficiência da uracila DNA glicosilase), os níveis séricos de IgM são significativamente mais elevados do que na forma ligada ao cromossomo X; há hiperplasia linfoide (linfadenopatia, esplenomegalia, hipertrofia tonsilar) e podem ocorrer distúrbios autoimunes.

O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas, níveis normais ou elevados de IgM e outras IgM baixas ou ausentes. O tratamento inclui imunoglobulina intravenosa na dose de 400 mg/kg/mês. Na forma ligada ao cromossomo X, o fator estimulador de colônias de granulócitos também é administrado em caso de neutropenia e, como o prognóstico é desfavorável, o transplante de medula óssea de um irmão com HLA idêntico é preferível.

Deficiência de IgA

A deficiência de IgA é definida como níveis de IgA inferiores a 10 mg/dL com níveis normais de IgG e IgM. É a imunodeficiência mais comum. Muitos pacientes são assintomáticos, mas outros desenvolvem infecções recorrentes e processos autoimunes. O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveis séricos de imunoglobulina. Alguns pacientes desenvolvem imunodeficiência comum variável, enquanto outros melhoram espontaneamente. O tratamento envolve a remoção de complexos contendo IgA do sangue; antibióticos são administrados, se necessário.

A deficiência de IgA afeta 1/333 da população. É herdada em um padrão autossômico dominante com penetrância incompleta. A deficiência de IgA geralmente está associada a um haplótipo HLA específico, menos comumente a alelos ou deleções de genes na região de classe III do MHC das moléculas. A deficiência de IgA também ocorre em irmãos de crianças com IDCV e evolui para IDCV em alguns pacientes. Em pacientes com predisposição genética, a administração de medicamentos como fenitoína, sulfassalazina, ouro coloidal e D-penicilamina pode levar à deficiência de IgA.

Sintomas de deficiência de IgA

Muitos pacientes são assintomáticos; outros apresentam infecções recorrentes nos seios da face e nos pulmões, diarreia, condições alérgicas ou distúrbios autoimunes (por exemplo, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite crônica ativa). Anticorpos anti-1gA podem se desenvolver após a administração de IgA ou imunoglobulina; reações anafiláticas à IGIV ou a outros produtos contendo IgA também podem ocorrer.

O diagnóstico é considerado em pacientes com infecções recorrentes (incluindo giardíase); reações anafiláticas a transfusões; histórico familiar de doença cardiovascular (IDCV), deficiência de IgA ou doenças autoimunes; e aqueles que tomaram medicamentos que podem levar à deficiência de IgA. O diagnóstico é confirmado se o nível de IgA for < 10 mg/dL com níveis normais de IgG e IgM e títulos normais de anticorpos em resposta à vacinação antigênica.

Prognóstico e tratamento da deficiência de IgA

Um pequeno número de pacientes com deficiência de IgA desenvolve IDCV; outros melhoram espontaneamente. O prognóstico piora com o desenvolvimento de processos autoimunes.

O tratamento envolve evitar alimentos que contenham IgA, pois mesmo pequenas quantidades causam uma reação anafilática mediada por anti-IgA. Se for necessária uma transfusão de hemácias, apenas hemácias lavadas ou hemoderivados congelados são utilizados. Antibióticos são usados quando necessário para tratar infecções bacterianas do ouvido, seios paranasais, pulmões, trato gastrointestinal e trato geniturinário. A IGIV é contraindicada porque muitos pacientes têm anticorpos contra IgA, e a IGIV fornece mais de 99% de IgG, o que não é necessário para os pacientes.