Síndrome de esmagamento prolongado: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Síndrome do esmagamento (sinónimos: toxicose traumático, síndrome do esmagamento, síndrome de esmagamento, síndrome miorenalny síndrome de "libertação" Bywaters syndrome) - lesão concretização específica associada com enorme esmagamento de tecido mole ou compressão das extremidades principais troncos vasculares, caracterizado curso clínico grave e alta mortalidade.

Código ICD-10

• T79.5. Anuria traumática.
• T79.6. Isquemia traumática do músculo.

Epidemiologia da síndrome de esmagamento prolongado

Encontra-se em 20-30% dos casos de destruição de emergência de edifícios, terremotos, quedas de rocha e em minas.

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O que causa a síndrome da amora longa?

Os principais fatores de patogênese da síndrome de esmagamento prolongado são toxemia traumática, perda de plasma e estimulação da dor. O primeiro fator decorre da penetração no canal do sangue dos produtos de decomposição das células danificadas, o que provoca coagulação intravascular do sangue. A perda de plasma é o resultado de um inchaço significativo das extremidades. O fator de dor perturba a coordenação dos processos de excitação e inibição no sistema nervoso central.

A compressão prolongada leva a isquemia e estase venosa de todo o membro ou seu segmento. Os troncos nervosos estão traumatizados. Existe uma destruição mecânica de tecidos com a formação de um grande número de produtos tóxicos do metabolismo celular, principalmente a mioglobina. A acidose metabólica em combinação com mioglobina leva à coagulação intravascular do sangue, enquanto a capacidade de filtração dos rins está bloqueada. O estágio final deste processo é a insuficiência renal aguda, expressa de forma diferente em diferentes períodos da doença. A hipercalemia (até 7-12 mmol / L), bem como a histamina, produtos de desintegração de proteínas, creatinina, fósforo, ácido adenílico, etc., são exacerbados pela toxemia.

Como resultado da perda de plasma, o espessamento do sangue se desenvolve, aparece um enorme inchaço dos tecidos danificados. A perda de plasma pode atingir até 30% do volume de sangue circulante.

Sintomas da síndrome da amora prolongada

O curso da síndrome de esmagamento prolongado pode ser dividido em três períodos.

Eu período (inicial ou antecipado), os primeiros 2 dias após a libertação da compressão. Esta vez é caracterizada como um período de mudanças locais e intoxicação endógena. No quadro clínico, predominam as manifestações de choque traumático: síndrome da dor severa, estresse psicoemocional, instabilidade hemodinâmica, hemoconcentração, creatinemia; na urina - proteinúria e cilínvia. Após o tratamento conservador e operatório, a condição do paciente se estabiliza na forma de um curto intervalo de luz,
após o que a condição do paciente piora - o próximo período se desenvolve.

II período - o período de insuficiência renal aguda. Dura do 3º ao 8º-12º dia. O edema do membro lesionado está aumentando, a pele aparece com bolhas, hemorragias. A hemoconcentração é substituída por hemodiluição, a anemia aumenta, a diurese diminui drasticamente até a anúria. Máxima hipercalemia e hipercreatinemia. Apesar da terapia intensiva, a letalidade atinge 35%.

III período - recuperação, começa com a 3 a 4ª semana. Função renal normalizada, proteína e eletrólitos sanguíneos. As complicações infecciosas vêm à tona, possivelmente o desenvolvimento da sepse.

Resumindo a experiência de monitoramento das vítimas durante o terremoto na Armênia, os clínicos concluíram que a gravidade das manifestações clínicas da síndrome de esmagamento prolongado depende principalmente do grau de compressão, da área da lesão e da presença de danos concomitantes. A combinação de uma compressão de membros pequenos com fraturas ósseas, trauma craniocerebral, lesões internas aumenta drasticamente o curso da doença traumática e piora o prognóstico.

Classificação da síndrome de esmagamento prolongado

Dependendo dos tipos de compressão, a compressão (posição ou direta) e o esmagamento são distinguidos.

Por localização da lesão: cabeça (tórax, abdômen, pélvis, membros).

Por uma combinação de lesões de tecidos moles:

• com danos nos órgãos internos;
• com dano aos ossos, articulações;
• com danos aos vasos principais e troncos nervosos.

Pela gravidade da condição:

• Grau leve - compressão até 4 h;
• grau médio - desenvolve em compressão até 6 h;
• forma grave - ocorre quando o membro inteiro é espremido por 7-8 horas; sinais característicos de insuficiência renal aguda e transtornos hemodinâmicos;
• forma extremamente grave - compressão de uma ou ambas as extremidades com exposição acima de 8 h.

Para períodos de curso clínico:

• Período de compressão;
• Período pós-compressão: cedo (1-3 dias), intermediário (4-18 dias) e tardio.

Por combinação:

• com queimaduras, congelamentos;
• com doença aguda de radiação;
• com a derrota dos agentes de guerra.

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Complicações da síndrome da amassadura longa

As complicações mais comuns são:

• Por parte de órgãos e sistemas do corpo - infarto do miocárdio, pneumonia, edema pulmonar, peritonite, neurite, reações psicopatológicas, etc.
• isquemia de membro irreversível;
• complicações purulento-sépticas;
• complicações tromboembólicas.

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Diagnóstico da síndrome de esmagamento prolongado

Anamnese

No período inicial - queixas de dor na área de trauma, fraqueza, náusea. Em casos graves - vômitos, dor de cabeça severa, possível depressão, euforia, percepção prejudicada, etc.

Período tóxico. As queixas permanecem as mesmas, juntam-se dores na região lombar.

O período de complicações tardias. As queixas dependem das complicações desenvolvidas.

Exame e exame físico

No período inicial, a pele fica pálida, em casos graves - cinza. AD e CVP geralmente são reduzidos, às vezes significativamente (pressão arterial - 60/30 mm Hg, os índices CVP são negativos). Identificar taquicardia, arritmias, possivelmente o desenvolvimento da asistolia. E s e l membro lesionado foi liberado sem a aplicação prévia do torniquete, o paciente sofreu uma deterioração acentuada, queda AD, perda de consciência, micção involuntária e defecação. Localmente sobre a pele são abrasões visíveis, bolhas com conteúdo seroso e hemorrágico. Extremidade de cor fria e cianotica.

Período tóxico. O paciente é inibido, em casos graves, ocorre uma perda de consciência. Edema desenvolvido, anasarca. A temperatura corporal aumenta para 40 ° C, com o desenvolvimento de choque de endotoxina pode ser reduzido para 35 ° C. A hemodinâmica é instável, a pressão arterial é freqüentemente diminuída, CVP - significativamente aumentada (até 20 cm de água), taquicardia (até 140 por minuto) é característica. Arritmias desenvolvidas (devido a hipercalemia grave), miocardite tóxica e edema pulmonar. Diarréia ou obstrução intestinal paralítica. Devido à necrose dos túbulos renais, uma oligúria pronunciada, até a anúria. Localmente - focos de necrose em locais de compressão, supuração de feridas e superfícies erosionadas.

O período de complicações tardias. Com tratamento adequado e atempado, intoxicação, sintomas de OPN, a insuficiência cardiovascular é significativamente reduzida. Os principais problemas são várias complicações (por exemplo, imunodeficiência, sepse, etc.) e mudanças locais (por exemplo, supuração da ferida, atrofia dos músculos dos membros viáveis, contraturas).

Diagnóstico laboratorial e instrumental da síndrome de esmagamento longo

Os resultados dos testes laboratoriais dependem do período da síndrome de esmagamento prolongado.

• O período inicial é a hipercalemia, acidose metabólica.
• Período tóxico. O sangue - anemia, leucocitose com um considerável leucócitos deslocamento para a esquerda, hypoproteinemia, hipercalemia (até 20 mmol / l), creatinina - 800 pmol / L, Ureia - 40 mmol / L, bilirrubina - 65 pmol / l, a actividade de transferase aumentou 3 vezes ou mais, mioglobina, toxinas bacterianas (da área da lesão e intestino), a perturbação do sistema de coagulação do sangue (até o desenvolvimento do ICE). A urina é laca-vermelha ou marrom (alto teor de mioglobina e Hb), albumina expressa e creatinúria.
• O período de complicações tardias. Os dados dos estudos laboratoriais e instrumentais dependem do tipo de complicações em desenvolvimento.

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Tratamento da síndrome de esmagamento prolongado

Indicações para hospitalização

Todas as vítimas são hospitalizadas.

Primário de primeiros socorros

Após a eliminação da compressão, o membro é vendado, imobilizado, aplicado a frio e medicamentos para dor e os sedativos são prescritos. Se o membro for comprimido por mais de 10 h e a viabilidade for questionada, um torniquete deve ser aplicado de acordo com o nível de compressão.

Primeiros socorros

A primeira ajuda médica consiste na correção ou realização de manipulações não realizadas no primeiro estágio e no ajuste da terapia de infusão (independentemente dos parâmetros hemodinâmicos). Para a infusão, o dextrano é desejável [Mol. Peso 30 000-40 000], solução de dextrose a 5% e solução de bicarbonato de sódio a 4%.

Tratamento conservador da síndrome de esmagamento prolongado

O tratamento da síndrome de esmagamento prolongado é complexo. Suas características dependem do período da doença. No entanto, é possível destacar os princípios gerais de tratamento conservador.

• Terapia de infusão com infusão de plasma recentemente congelada até 1 l / dia, dextrano [massa mole (30 000-40 000), produtos de desintoxicação (bicarbonato de sódio, acetato de sódio + cloreto de sódio). Plasmaférese com extração de um procedimento para até 1,5 litros de plasma.
• Terapia com hiperbarooxigenios para reduzir a hipoxia dos tecidos periféricos.
• Aplicação precoce de uma derivação arteriovenosa, hemodiálise, hemofiltração - no período de insuficiência renal aguda diariamente.
• Terapia de sorção - povidona dentro, localmente após operações - tecido de carvão AUG-M.
• Aderência estrita à assepsia e aos anti-sépticos.
• Regime dietético - restrição de água e exclusão de frutos durante a insuficiência renal aguda.

O tratamento específico da síndrome de esmagamento prolongado de cada paciente depende da fase de cuidados e do período clínico da síndrome de esmagamento prolongado.

Eu período.

Cateterização de veia grande, determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh. A terapia de infusão e transfusão não é inferior a 2000 ml / dia: plasma congelado fresco 500-700 ml, solução de dextrose a 5% até 1000 ml com ácido ascórbico, vitaminas do grupo B, albumina 5-10% - 200 ml, solução a 4% de bicarbonato de sódio - 400 ml , mistura de dextroseprocaína - 400 ml. O número eo tipo de meios de transfusão são determinados pela condição do paciente, parâmetros laboratoriais e diurese. Uma referência rigorosa da urina alocada é obrigatória.

Sessões HBO-terapia - 1-2 vezes ao dia.

A plasmaférese é indicada para sinais óbvios de intoxicação, exposição à compressão por mais de 4 horas, alterações locais expressas no membro danificado.

Tratamento medicamentoso da síndrome de esmagamento longo:

• furosemida até 80 mg / dia, aminofilina 2,4% 10 ml (estimulação da diurese);
• heparina sódica por 2,5 mil sob a pele do abdômen 4 vezes ao dia;
• dipiridamol ou pentoxifilina, nandrolona uma vez a cada 4 dias;
• drogas cardiovasculares, antibióticos (após a semeadura de microflora para sensibilidade a antibióticos).

Após o tratamento cirúrgico da síndrome de esmagamento prolongado (se realizado), o volume de terapia de infusão por dia aumenta para 3000-4000 ml, a composição inclui até 1000 ml de plasma fresco congelado, 500 ml de albumina a 10%. HBO-terapia - 2-3 vezes por dia. Desintoxicação - infusão de bicarbonato de sódio a 400 ml, ingestão de povidona e carvão ativado. Aplica localmente o pano de carbono AUG-M.

II período. Insira uma restrição da ingestão de líquidos. A hemodiálise é indicada com uma diminuição da diurese para 600 ml / dia. Anuria, hipercalemia com mais de 6 mmol / l, edema pulmonar ou inchaço cerebral são considerados indicações de emergência. Com hiperidratação grave, a hemofilia é mostrada por 4-5 horas com déficit líquido de 1-2 litros.

Durante o período de interdiálise, a terapia de infusão é realizada com os mesmos medicamentos do primeiro período, com um volume total de 1,2-1,5 l / dia e na presença de intervenções cirúrgicas - até 2 l / dia.

Com um tratamento oportuno e adequado, a insuficiência renal é interrompida no décimo segundo dia.

III período. O tratamento consiste na terapia de manifestações locais da síndrome de esmagamento prolongado, complicações supurativas e prevenção da sepse. O tratamento de complicações infecciosas é conduzido de acordo com as leis gerais da cirurgia purulenta.

Tratamento cirúrgico da síndrome de esmagamento prolongado

Princípios gerais do tratamento cirúrgico - adesão rigorosa à assepsia e anti-sépticos, fasciotomia ("incisões de lâmpadas"), necrectomia, amputação (de acordo com indicações rigorosas).

O tratamento cirúrgico da síndrome de esmagamento prolongado depende do estado e extensão da isquemia do membro lesionado.

• I grau - um leve edema induzível. Pele pálida, elevando-se sobre saudável na borda da compressão. O tratamento conservador é efetivo, portanto não há necessidade de intervenção cirúrgica.
• II grau - edema moderado pronunciado de tecidos e sua tensão. Pele pálida, com áreas de cianose. Pode haver bolhas com um conteúdo amarelado transparente, sob uma superfície rosa úmida.
• Grau III - edema indutivo pronunciado e tensão de tecidos. A pele é cianótica ou "marmoreada", a temperatura baixa. Após 12-24 h, há bolhas com conteúdo hemorrágico, abaixo - uma superfície vermelha escura e úmida. Os sinais de distúrbios de microcirculação aumentam progressivamente. A terapia conservadora é ineficaz, levando à necrose. Mostrado são incisões de lâmpada com dissecção da vagina fascial.
• Grau IV - edema moderado, os tecidos são fortemente esticados. A pele é cianotica-púrpura, fria. Bolhas com conteúdo hemorrágico, abaixo deles - uma superfície seca cianótica-preta. No futuro, o edema não aumenta, o que indica um profundo distúrbio circulatório. O tratamento conservador é ineficaz. A fasciotomia larga fornece o máximo possível de restauração da circulação sanguínea, permite limitar o processo necrótico nas áreas mais distal, reduz a intensidade de absorção de produtos tóxicos. Em caso de amputação subseqüente, seu nível será muito menor.

Período estimado de incapacidade para o trabalho e previsão

O período de incapacidade para o trabalho e a previsão dependem da pontualidade dos cuidados prestados, da extensão da lesão, das características da síndrome de longo prazo e das características individuais (por exemplo, idade, presença de doenças crônicas graves) de cada paciente em particular.