Síndrome do esmagamento prolongado: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Síndrome de esmagamento (sinônimos: toxicose traumática, síndrome de esmagamento, síndrome de esmagamento, síndrome miorrenal, síndrome de "liberação", síndrome de Bywaters) é um tipo específico de lesão associada ao esmagamento prolongado e maciço de tecidos moles ou compressão dos principais troncos vasculares das extremidades, caracterizada por um curso clínico grave e alta mortalidade.

Código CID-10

• T79.5. Anúria traumática.
• T79.6. Isquemia muscular traumática.

Epidemiologia da síndrome do esmagamento

Elas ocorrem em 20-30% dos casos de destruição emergencial de edifícios, durante terremotos, quedas de rochas e em minas.

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O que causa a síndrome do esmagamento?

Os principais fatores na patogênese da síndrome do esmagamento são toxemia traumática, perda de plasma e irritação dolorosa. O primeiro fator ocorre quando os produtos de degradação das células danificadas entram na corrente sanguínea, causando coagulação sanguínea intravascular. A perda de plasma é resultado de inchaço significativo das extremidades. O fator dor interrompe a coordenação dos processos de excitação e inibição no sistema nervoso central.

A compressão prolongada leva à isquemia e congestão venosa de todo o membro ou de seu segmento. Os troncos nervosos são lesionados. A destruição mecânica do tecido ocorre com a formação de um grande número de produtos tóxicos do metabolismo celular, principalmente mioglobina. A acidose metabólica em combinação com mioglobina leva à coagulação sanguínea intravascular, enquanto a capacidade de filtração dos rins é bloqueada. O estágio final desse processo é a insuficiência renal aguda, que se manifesta de forma diferente em diferentes períodos da doença. A toxemia é agravada pela hipercalemia (até 7-12 mmol/l), bem como pela histamina, produtos de degradação de proteínas, creatinina, fósforo, ácido adenílico, etc., provenientes dos músculos lesionados.

Como resultado da perda de plasma, ocorre espessamento do sangue e edemas maciços dos tecidos danificados. A perda de plasma pode chegar a 30% do volume sanguíneo circulante.

Sintomas da Síndrome do Esmagamento

O curso da síndrome do esmagamento pode ser dividido em três períodos.

Período I (inicial ou precoce), os primeiros 2 dias após a liberação da compressão. Este período é caracterizado como um período de alterações locais e intoxicação endógena. O quadro clínico é dominado por manifestações de choque traumático: síndrome dolorosa intensa, estresse psicoemocional, instabilidade hemodinâmica, hemoconcentração, creatinemia; na urina - proteinúria e cilinúria. Após tratamento conservador e cirúrgico, o quadro do paciente se estabiliza em um curto intervalo claro,
após o qual o quadro do paciente piora - inicia-se o próximo período.

O Período II é o período de insuficiência renal aguda. Dura do 3º ao 8º-12º dia. O edema do membro lesionado aumenta, bolhas e hemorragias aparecem na pele. A hemoconcentração é substituída por hemodiluição, a anemia aumenta e a diurese cai drasticamente para anúria. Hipercalemia e hipercreatinemia são os mais frequentes. Apesar da terapia intensiva, a mortalidade chega a 35%.

Período III - recuperação, inicia-se na 3ª ou 4ª semana. A função renal, o conteúdo proteico e os eletrólitos sanguíneos são normalizados. Complicações infecciosas vêm à tona, podendo ocorrer sepse.

Resumindo a experiência de observação das vítimas do terremoto na Armênia, os médicos concluíram que a gravidade das manifestações clínicas da síndrome do esmagamento prolongado depende principalmente do grau de compressão, da área de dano e da presença de lesões concomitantes. A combinação de compressão de curto prazo do membro com fraturas ósseas, traumatismo cranioencefálico e danos a órgãos internos agrava drasticamente o curso da doença traumática e piora o prognóstico.

Classificação da síndrome de esmagamento

De acordo com os tipos de compressão, é feita uma distinção entre compressão (posicional ou direta) e esmagamento.

Por localização da lesão: cabeça (tórax, abdômen, pelve, membros).

Por combinação de danos nos tecidos moles:

• com danos aos órgãos internos;
• com danos aos ossos e articulações;
• com danos aos principais vasos e troncos nervosos.

Por gravidade da condição:

• grau leve - compressão de até 4 horas;
• grau moderado - desenvolve-se com compressão por até 6 horas;
• forma grave - ocorre quando todo o membro é comprimido por 7 a 8 horas; sinais de insuficiência renal aguda e distúrbios hemodinâmicos são característicos;
• forma extremamente grave - compressão de um ou ambos os membros com exposição superior a 8 horas.

Por períodos de curso clínico:

• período de compressão;
• período pós-compressão: precoce (1-3 dias), intermediário (4-18 dias) e tardio.

Por combinação:

• com queimaduras, congelamento;
• com doença aguda por radiação;
• com danos causados por agentes de guerra química.

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Complicações da síndrome de esmagamento

As complicações mais comuns que se desenvolvem são:

• dos órgãos e sistemas do corpo - infarto do miocárdio, pneumonia, edema pulmonar, peritonite, neurite, reações psicopatológicas, etc.;
• isquemia irreversível dos membros;
• complicações purulento-sépticas;
• complicações tromboembólicas.

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Diagnóstico da síndrome de esmagamento

Anamnese

No período inicial, queixas de dor na área da lesão, fraqueza, náusea. Em casos graves, vômitos, dor de cabeça intensa, possível depressão, euforia, distúrbios de percepção, etc.

Período tóxico. As queixas permanecem as mesmas, mas a dor na região lombar se soma.

Período de complicações tardias. As queixas dependem das complicações que se desenvolveram.

Inspeção e exame físico

No período inicial, a pele fica pálida e, em casos graves, acinzentada. A pressão arterial e a pressão venosa central geralmente diminuem, às vezes significativamente (pressão arterial - 60/30 mm Hg, os indicadores de pressão venosa central são negativos). Taquicardia e arritmia são detectadas e assistolia pode se desenvolver. Se o membro lesionado for liberado sem a aplicação prévia de um torniquete, o quadro do paciente piora acentuadamente, a pressão arterial cai, a consciência é perdida e ocorrem micção e defecação involuntárias. Escoriações e bolhas com conteúdo seroso e hemorrágico são visíveis localmente na pele. O membro fica frio e azulado.

Período tóxico. O paciente fica inibido e, em casos graves, ocorre perda de consciência. Desenvolvem-se edema pronunciado e anasarca. A temperatura corporal sobe para 40 °C e, com o desenvolvimento de choque endotóxico, pode cair para 35 °C. A hemodinâmica é instável, a pressão arterial frequentemente diminui, a pressão venosa central aumenta significativamente (até 20 cm H2O) e a taquicardia é característica (até 140 por minuto). Desenvolvem-se arritmias (devido à hipercalemia grave), miocardite tóxica e edema pulmonar. Diarreia ou íleo paralítico. Devido à necrose dos túbulos renais, oligúria pronunciada, até anúria. Localmente, focos de necrose em locais de compressão, supuração de feridas e superfícies erodidas.

Período de complicações tardias. Com tratamento adequado e oportuno, a intoxicação, os sintomas de insuficiência renal aguda e a insuficiência cardiovascular são significativamente reduzidos. Os principais problemas são diversas complicações (por exemplo, imunodeficiência, sepse, etc.) e alterações locais (por exemplo, supuração da ferida, atrofia dos músculos viáveis dos membros, contraturas).

Diagnóstico laboratorial e instrumental da síndrome de esmagamento

Os resultados dos exames laboratoriais dependem da duração da síndrome de esmagamento.

• Período inicial - hipercalemia, acidose metabólica.
• Período tóxico. O sangue apresenta anemia, leucocitose com desvio significativo da fórmula leucocitária para a esquerda, hipoproteinemia, hipercalemia (até 20 mmol/l), creatinina até 800 μmol/l, ureia até 40 mmol/l, bilirrubina até 65 μmol/l, atividade da transferase aumentada em 3 vezes ou mais, mioglobina, toxinas bacterianas (da área afetada e intestinos), distúrbio de coagulação sanguínea (até o desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada). A urina apresenta-se vermelho-verniz ou marrom (alto teor de mioglobina e Hb), albumina e creatinúria pronunciadas.
• Período de complicações tardias. Os dados dos exames laboratoriais e instrumentais dependem do tipo de complicações que se desenvolveram.

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Tratamento da síndrome de esmagamento

Indicações para hospitalização

Todas as vítimas estão sujeitas à hospitalização.

Primeiro socorro

Após a remoção da compressão, o membro é enfaixado, imobilizado, frio é aplicado e analgésicos e sedativos são prescritos. Se o membro for comprimido por mais de 10 horas e houver dúvidas sobre sua viabilidade, um torniquete deve ser aplicado no local da compressão.

Primeiro socorro

Os primeiros socorros consistem em correções ou manipulações não realizadas na primeira etapa e no estabelecimento de terapia de infusão (independentemente dos parâmetros hemodinâmicos). Dextrana [massa molar 30.000-40.000], solução de dextrose a 5% e solução de bicarbonato de sódio a 4% são desejáveis para infusão.

Tratamento conservador da síndrome de esmagamento

O tratamento da síndrome do esmagamento prolongado é complexo. Suas características dependem da duração da doença. No entanto, é possível destacar os princípios gerais do tratamento conservador.

• Terapia de infusão com infusão de plasma fresco congelado até 1 l/dia, dextrana [massa molar 30.000-40.000], agentes desintoxicantes (bicarbonato de sódio, acetato de sódio + cloreto de sódio). Plasmaférese com extração de até 1,5 l de plasma em um único procedimento.
• Oxigenoterapia hiperbárica para reduzir a hipóxia dos tecidos periféricos.
• Aplicação precoce de derivação arteriovenosa, hemodiálise, hemofiltração - diariamente durante insuficiência renal aguda.
• Terapia de sorção - povidona oral, localmente após cirurgia - tecido de carvão AUG-M.
• Observância rigorosa da assepsia e antissepsia.
• Regime alimentar - restrição hídrica e exclusão de frutas durante insuficiência renal aguda.

O tratamento específico da síndrome do esmagamento para cada paciente depende do estágio do tratamento e do período clínico da síndrome do esmagamento.

Eu ponto final.

Cateterização de uma veia de grande calibre, determinação do tipo sanguíneo e fator Rh. Terapia de infusão-transfusão de pelo menos 2.000 ml/dia: plasma fresco congelado 500-700 ml, solução de dextrose a 5% até 1.000 ml com ácido ascórbico, vitaminas do complexo B, albumina 5-10% - 200 ml, solução de bicarbonato de sódio a 4% - 400 ml, mistura de dextrose-procaína - 400 ml. A quantidade e o tipo de agentes transfusionais são determinados pela condição do paciente, parâmetros laboratoriais e diurese. A contabilização rigorosa da urina excretada é obrigatória.

Sessões de terapia HBO - 1 a 2 vezes ao dia.

A plasmaférese é indicada em caso de sinais evidentes de intoxicação, exposição à compressão por mais de 4 horas e alterações locais pronunciadas no membro lesionado.

Tratamento medicamentoso para síndrome de esmagamento:

• furosemida até 80 mg/dia, aminofilina 2,4% 10 ml (estimulação da diurese);
• heparina sódica 2,5 mil sob a pele do abdômen 4 vezes ao dia;
• dipiridamol ou pentoxifilina, nandrolona uma vez a cada 4 dias;
• medicamentos cardiovasculares, antibióticos (após cultura de microflora para sensibilidade a antibióticos).

Após o tratamento cirúrgico da síndrome de esmagamento (se realizado), o volume da terapia de infusão diária aumenta para 3.000-4.000 ml, incluindo até 1.000 ml de plasma fresco congelado e 500 ml de albumina a 10%. Terapia HBO - 2 a 3 vezes ao dia. Desintoxicação - infusão de bicarbonato de sódio até 400 ml, ingestão de povidona e carvão ativado. O tecido de carbono AUG-M é usado localmente.

Período II. A ingestão de líquidos é restrita. A hemodiálise é indicada quando a diurese cai para 600 ml/dia. As indicações de emergência incluem anúria, hipercalemia acima de 6 mmol/l, edema pulmonar ou cerebral. Em caso de hiperidratação grave, a hemofiltração é indicada por 4 a 5 horas com déficit de líquidos de 1 a 2 litros.

Durante o período de interdiálise, a terapia de infusão é realizada com os mesmos medicamentos do primeiro período, com um volume total de 1,2-1,5 l/dia, e na presença de intervenções cirúrgicas - até 2 l/dia.

Com tratamento oportuno e adequado, a insuficiência renal é aliviada no 10º ao 12º dia.

Período III. O tratamento consiste no tratamento das manifestações locais da síndrome do esmagamento prolongado, complicações purulentas e prevenção da sepse. O tratamento das complicações infecciosas é realizado de acordo com as leis gerais da cirurgia purulenta.

Tratamento cirúrgico da síndrome de esmagamento

Os princípios gerais do tratamento cirúrgico são a adesão estrita à assepsia e antissepsia, fasciotomia (“incisões lampas”), necrectomia, amputação (de acordo com indicações estritas).

O tratamento cirúrgico da síndrome do esmagamento depende da condição e do grau de isquemia do membro lesionado.

• Grau I - edema indurativo leve. A pele fica pálida, elevada acima da pele sadia na borda da compressão. O tratamento conservador é eficaz, dispensando intervenção cirúrgica.
• Grau II - edema e tensão tecidual moderados. A pele é pálida, com áreas de cianose. Pode haver bolhas com conteúdo amarelo-transparente, com uma superfície rosada e úmida por baixo.
• Grau III - edema indurativo pronunciado e tensão tecidual. A pele fica cianótica ou "marmorizada", com temperatura reduzida. Após 12 a 24 horas, surgem bolhas com conteúdo hemorrágico, abaixo delas, uma superfície úmida vermelho-escura. Os sinais de distúrbio da microcirculação aumentam progressivamente. A terapia conservadora é ineficaz e leva à necrose. Incisões com dissecção das bainhas fasciais são indicadas.
• Grau IV - edema moderado, tecidos fortemente tensos. Pele com coloração roxo-azulada e fria. Bolhas com conteúdo hemorrágico, abaixo delas, superfície seca preto-azulada. Posteriormente, o edema não aumenta, o que indica distúrbios circulatórios profundos. O tratamento conservador é ineficaz. A fasciotomia ampla garante a máxima restauração possível da circulação sanguínea, permite limitar o processo necrótico em partes mais distais e reduz a intensidade da absorção de produtos tóxicos. Em caso de amputação subsequente, seu nível será significativamente menor.

Período estimado de incapacidade e prognóstico

O período de incapacidade e o prognóstico dependem da oportunidade da assistência prestada, da extensão da lesão, das características do curso da síndrome do esmagamento e das características individuais (por exemplo, idade, presença de doenças crônicas graves) de cada paciente específico.