Síndrome do desconforto respiratório em crianças

A síndrome do desconforto respiratório em crianças, ou pulmão de “choque”, é um complexo de sintomas que se desenvolve após estresse e choque.

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O que causa a síndrome do desconforto respiratório em crianças?

Os gatilhos da SDR são distúrbios graves da microcirculação, hipóxia e necrose tecidual e ativação de mediadores inflamatórios. A síndrome do desconforto respiratório em crianças pode se desenvolver com politraumatismo, perda sanguínea grave, sepse, hipovolemia (acompanhada de choque), doenças infecciosas, envenenamento, etc. Além disso, a causa da síndrome do desconforto respiratório em crianças pode ser a síndrome da transfusão sanguínea maciça e a ventilação artificial não especializada. Ela se desenvolve após morte clínica e medidas de ressuscitação como parte da doença pós-ressuscitação, em combinação com danos a outros órgãos e sistemas (DSMO).

Acredita-se que os elementos figurados do sangue, como resultado de hipoplasmia, acidose e alterações na carga superficial normal, começam a se deformar e se unir, formando agregados – um fenômeno de lodo (lama, sedimento) que causa embolia de pequenos vasos pulmonares. A adesão dos elementos figurados do sangue uns aos outros e ao endotélio dos vasos desencadeia o processo de coagulação intravascular disseminada (CIVD) do sangue. Ao mesmo tempo, inicia-se uma reação pronunciada do corpo às alterações hipóxicas e necróticas nos tecidos, à penetração de bactérias e endotoxinas (lipopolissacarídeos) no sangue, o que recentemente foi interpretado como síndrome da resposta inflamatória generalizada (SIRS).

A síndrome do desconforto respiratório em crianças geralmente começa a se desenvolver no final do primeiro ou início do segundo dia após a saída do paciente do choque. Há um aumento no suprimento sanguíneo para os pulmões e ocorre hipertensão no sistema vascular pulmonar. O aumento da pressão hidrostática, em um contexto de aumento da permeabilidade vascular, promove a exsudação da parte líquida do sangue para o tecido intersticial e, em seguida, para os alvéolos. Como resultado, a elasticidade dos pulmões diminui, a produção de surfactante diminui e as propriedades reológicas das secreções brônquicas e as propriedades metabólicas dos pulmões como um todo são prejudicadas. O desvio sanguíneo aumenta, a relação ventilação-perfusão é interrompida e a microatelectasia do tecido pulmonar progride. Em estágios avançados do pulmão em "choque", o ácido hialino penetra nos alvéolos e membranas hialinas são formadas, interrompendo drasticamente a difusão de gases através da membrana alvéolo-capilar.

Sintomas da Síndrome do Desconforto Respiratório em Crianças

A síndrome do desconforto respiratório infantil pode se desenvolver em crianças de qualquer idade, mesmo nos primeiros meses de vida, no contexto de choque descompensado, sepse, porém, esse diagnóstico em crianças raramente é estabelecido, interpretando as alterações clínicas e radiológicas detectadas nos pulmões como pneumonia.

Existem quatro estágios da síndrome do desconforto respiratório em crianças.

1. No estágio I (1-2 dias), observa-se euforia ou ansiedade. A taquipneia e a taquicardia aumentam. A respiração ofegante é ouvida nos pulmões. Desenvolve-se hipoxemia, controlada por oxigenoterapia. A radiografia de tórax mostra aumento do padrão pulmonar, da celularidade e de pequenas sombras focais.
2. No estágio II (2-3 dias), os pacientes apresentam agitação, dispneia e taquicardia aumentam. A dispneia é de natureza inspiratória, a inspiração torna-se ruidosa, "com esforço", e os músculos acessórios participam do ato respiratório. Nos pulmões, surgem zonas de respiração enfraquecida e sibilância seca e dispersa. A hipoxemia torna-se resistente à oxigenação. A radiografia de tórax revela um quadro de "broncografia aérea", com sombras confluentes. A mortalidade chega a 50%.
3. O estágio III (4-5 dias) manifesta-se por cianose difusa da pele e oligopneia. Nas partes posteriores inferiores dos pulmões, ouvem-se estertores úmidos de vários tamanhos. Observa-se hipoxemia grave, torpor à oxigenoterapia, combinada com tendência à hipercapnia. A radiografia de tórax revela o sintoma de "tempestade de neve" na forma de múltiplas sombras confluentes; derrame pleural é possível. A mortalidade atinge 65-70%.
4. No estágio IV (após o 5º dia), os pacientes apresentam estupor, distúrbios hemodinâmicos graves na forma de cianose, arritmia cardíaca, hipotensão arterial e respiração ofegante. A hipoxemia combinada com hipercapnia torna-se resistente à ventilação mecânica com alto teor de oxigênio na mistura gasosa fornecida. Clinicamente e radiologicamente, é determinado um quadro detalhado de edema pulmonar alveolar. A mortalidade atinge 90-100%.

Diagnóstico e tratamento da síndrome do desconforto respiratório em crianças

O diagnóstico da SDR em crianças é uma tarefa bastante complexa, exigindo que o médico conheça o prognóstico da evolução do choque grave de qualquer etiologia, as manifestações clínicas do pulmão em choque e a dinâmica dos gases sanguíneos. O regime geral de tratamento para a síndrome do desconforto respiratório em crianças inclui:

• restauração da permeabilidade das vias aéreas por meio da melhoria das propriedades reológicas do escarro (inalação de solução salina, detergentes) e evacuação do escarro naturalmente (tosse) ou artificialmente (sucção);
• Garantir a função de troca gasosa dos pulmões. A oxigenoterapia é prescrita no modo PEEP usando um saco de Martin-Bauer ou de acordo com o método de Gregory com respiração espontânea (através de uma máscara ou um tubo endotraqueal). No estágio III da SDR, o uso de ventilação artificial com a inclusão do modo PEEP (5-8 cm H2O) é obrigatório. Os dispositivos modernos de ventilação artificial permitem o uso de modos invertidos de regulação da proporção dos tempos de inspiração e expiração (1:E = 1:1, 2:1 e até 3:1). Uma combinação com ventilação artificial de alta frequência é possível. Neste caso, é necessário evitar altas concentrações de oxigênio na mistura de gases (P2 acima de 0,7). O valor ideal é considerado P02 = 0,4-0,6 com p02 de pelo menos 80 mmHg;
• melhora das propriedades reológicas do sangue (heparina, antiagregantes), hemodinâmica na circulação pulmonar (cardiotônicos - dopamina, dobutrex, etc.), redução da hipertensão intrapulmonar nos estágios II-III da SDR com auxílio de bloqueadores ganglionares (pentamina, etc.), alfa-bloqueadores;
• Os antibióticos são de importância secundária no tratamento da SDR, mas são sempre prescritos em combinação.

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