Síndrome de coagulação intravascular disseminada (DIC): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A coagulação intravascular disseminada (CID, coagulopatia de consumo, síndrome de desfibrinação) é um distúrbio com geração pronunciada de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante esse processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo de fatores de coagulação. A CID que se desenvolve lentamente (semanas ou meses) causa predominantemente trombose venosa e manifestações embólicas; a CID que ocorre repentinamente (horas ou dias) manifesta-se principalmente como sangramento. A CID grave de início súbito é diagnosticada na presença de trombocitopenia, tempo de tromboembolia pulmonar (TPP) e tempo de tromboembolia pulmonar (TPP) prolongados, níveis elevados de produtos de degradação da fibrina e fibrinogênio diminuído. O tratamento inclui a correção da causa subjacente da CID e a reposição de plaquetas, fatores de coagulação (plasma fresco congelado) e fibrinogênio (crioprecipitado) para controlar sangramentos graves. A heparina é usada como terapia (profilaxia) para hipercoagulação em pacientes com CID de desenvolvimento lento que desenvolveram (ou estão em risco de desenvolver) tromboembolia venosa.

Causas DIC

A CID geralmente é o resultado da liberação de fator tecidual no sangue, o que inicia a cascata de coagulação. A CID ocorre nas seguintes situações clínicas:

• complicações obstétricas, como descolamento prematuro da placenta; aborto medicamentoso induzido por solução salina;
• morte fetal intrauterina; embolia de líquido amniótico. Entrada de tecido placentário com atividade de fator tecidual na corrente sanguínea materna;
• infecções, especialmente aquelas causadas por microrganismos gram-negativos. A endotoxina gram-negativa gera atividade de fator tecidual em fagócitos, células endoteliais e teciduais;
• tumores, especialmente adenocarcinomas produtores de mucina do pâncreas e da próstata, leucemia promielocítica, que expõem e liberam atividade do fator tecidual;
• choque causado por qualquer causa que resulte em lesão isquêmica do tecido e liberação de fator tecidual.

Causas menos comuns de CID incluem danos graves ao tecido causados por traumatismo craniano, queimaduras, congelamento ou ferimentos à bala; complicações de cirurgia de próstata com liberação de material prostático com atividade de fator tecidual (ativadores de plasminogênio) na circulação; picadas de cobra, nas quais enzimas entram na corrente sanguínea e ativam um ou mais fatores de coagulação e geram trombina ou convertem diretamente fibrinogênio em fibrina; hemólise intravascular grave; aneurisma aórtico ou hemangioma cavernoso (síndrome de Kasabach-Merritt) associado a danos à parede vascular e uma área de estase sanguínea.

A CID de desenvolvimento lento manifesta-se predominantemente pelo quadro clínico de tromboembolia venosa (por exemplo, trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Às vezes, observa-se vegetação na valva mitral; manifestações de sangramento grave são incomuns. Em contraste, na CID grave de desenvolvimento súbito, o sangramento se desenvolve devido à trombocitopenia e à diminuição dos níveis de fatores de coagulação plasmáticos e fibrinogênio. Sangramento em órgãos, juntamente com tromboses microvasculares, pode causar necrose tecidual hemorrágica.

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Sintomas DIC

Com o desenvolvimento lento da CID, as manifestações podem incluir o desenvolvimento de trombose venosa e embolia pulmonar.

Na CID grave de desenvolvimento súbito, há sangramento contínuo nos locais de punção da pele (por exemplo, punções intravenosas ou arteriais), hemorragias nos locais de injeção parenteral e possível sangramento gastrointestinal grave. A destruição lenta das fibras de fibrina pelo sistema de fibrinólise pode levar à destruição mecânica dos glóbulos vermelhos e hemólise intravascular leve. Às vezes, a trombose microvascular e a necrose hemorrágica levam à disfunção orgânica e à falência múltipla de órgãos.

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Diagnósticos DIC

Suspeita-se de CIVD em pacientes com sangramento inexplicável ou tromboembolismo venoso. Nesses casos, são realizados os seguintes exames: contagem de plaquetas, TP, TTPa, nível de fibrinogênio e dímero D plasmático (indicando deposição e degradação de fibrina).

A CID de evolução lenta causa trombocitopenia leve, tempo de protrombina (RNI) e tempo de protrombina (TTP) normais ou minimamente aumentados (o resultado geralmente é apresentado como INR), síntese de fibrinogênio normal ou moderadamente reduzida e níveis plasmáticos de dímero D aumentados. Como diversas doenças estimulam o aumento da síntese de fibrinogênio como um marcador de fase aguda, a detecção de níveis reduzidos de fibrinogênio em duas medições consecutivas pode auxiliar no diagnóstico de CID.

A CID grave e de desenvolvimento abrupto resulta em trombocitopenia mais profunda, aumento mais pronunciado do TP e do PTT, diminuição rápida da concentração plasmática de fibrinogênio e altos níveis plasmáticos de dímero D.

Os níveis de fator VIII podem ser úteis na diferenciação entre CID aguda grave e necrose hepática maciça, que pode causar anormalidades de coagulação semelhantes. Os níveis de fator VIII podem estar elevados na necrose hepática porque o fator VIII é produzido nos hepatócitos e liberado quando estes são destruídos; na CID, os níveis de fator VIII estão diminuídos porque a geração de proteína C ativada induzida pela trombina leva à proteólise do fator VIII.

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Tratamento DIC

A correção rápida da causa subjacente é uma prioridade (por exemplo, antibióticos de amplo espectro para suspeita de sepse por gram-negativos, histerectomia para descolamento prematuro da placenta). Com tratamento eficaz, a CID regride rapidamente. Em casos de sangramento grave, é necessária terapia de reposição adequada: massa plaquetária para corrigir a trombocitopenia; crioprecipitado para repor fibrinogênio e fator VIII; plasma fresco congelado para aumentar os níveis de outros fatores de coagulação e anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína C e S). A eficácia da infusão de concentrado de antitrombina ou proteína C ativada na CID grave e de desenvolvimento rápido está atualmente em estudo.

A heparina geralmente não é indicada na CID, exceto em casos de morte fetal intrauterina em mulheres e CID estabelecida com declínio progressivo dos níveis de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação. Nessas circunstâncias, a heparina é administrada por vários dias para controlar a CID, aumentar os níveis de fibrinogênio e plaquetas e reduzir o consumo rápido de fatores de coagulação antes da histerectomia.