Sinais ecográficos de anomalias uterinas

Patologia miometrial

Atualmente, dada a ampla introdução da ultrassonografia transvaginal na prática clínica, o diagnóstico de alterações patológicas no miométrio não apresenta dificuldades significativas. No entanto, o conteúdo informativo do diagnóstico ultrassonográfico para diversas patologias do miométrio não é o mesmo.

A ultrassonografia é o método mais informativo para o diagnóstico de miomas uterinos. A ultrassonografia transabdominal, antes da histeroscopia, é utilizada para determinar a localização e o tamanho dos miomas. No entanto, somente a alta resolução dos sensores transvaginais permite um estudo mais detalhado do tamanho, localização e estrutura dos miomas, além de identificar linfonodos muito pequenos, especialmente em pacientes obesas. A ultrassonografia transvaginal é o principal método para o diagnóstico de miomas intermusculares, perdendo apenas para a laparoscopia e a histeroscopia para a localização subserosa e submucosa dos miomas, respectivamente. A precisão na determinação de linfonodos submucosos e intersticiais com crescimento centrípeto (em direção à cavidade uterina) é de 95,7%.

Critérios ultrassonográficos para miomas uterinos: aumento do tamanho e dos contornos do útero, aparecimento de estruturas redondas com aumento da condutividade sonora no miométrio ou na cavidade uterina.

Existem critérios acústicos para transformação distrófica de linfonodos miomatosos uterinos detectados por ultrassom transabdominal:

1. Áreas de maior ecogenicidade sem limites claros.
2. Inclusões císticas anecóicas.
3. Fenômeno de amplificação acústica ao longo da periferia de um nó.

AN Strizhakov e AI Davydov (1997), durante exame ultrassonográfico transvaginal, identificaram sinais ultrassonográficos histologicamente comprovados de mioma uterino proliferante: a presença de áreas econegativas em combinação com fragmentos tumorais de ecogenicidade média. Segundo os autores, a proporção de componentes císticos e densos do mioma varia dependendo do grau de expressão dos processos proliferativos.

No diagnóstico ultrassonográfico de mioma uterino submucoso ou intermuscular com crescimento centrípeto, atenção especial deve ser dada à condição da estrutura uterina da linha média (grau de deformação do eco-M). Na ultrassonografia, os linfonodos do mioma submucoso são visualizados como formações arredondadas ou ovoides, com contornos suaves e ecogenicidade média, localizados na cavidade uterina expandida. Via de regra, apenas linfonodos submucosos grandes alteram a forma da cavidade uterina. Em tumores de pequeno tamanho, observa-se apenas um aumento no tamanho anteroposterior do eco-M.

Com o crescimento centrípeto do nódulo intersticial, uma cavidade uterina deformada com contornos suaves é sempre identificada (independentemente do tamanho do nódulo). Nesse caso, sinais acústicos de mioma são visualizados tanto próximo à superfície côncava da cavidade uterina e ao ecocardiograma (M-echo), quanto no miométrio adjacente.

Considerando que a precisão do diagnóstico de miomas uterinos submucosos e intermusculares com crescimento centrípeto aumenta em casos de sangramento uterino (o sangue acumulado na cavidade uterina atua como uma espécie de contraste natural), a hidrossonografia tem sido amplamente utilizada para essa patologia nos últimos anos. A introdução de um agente de contraste na cavidade uterina permite uma determinação mais precisa do tamanho da formação, da relação espacial do tumor com as paredes da cavidade uterina e da gravidade do componente intermuscular do nódulo miomatoso.

Ultrassom intrauterino

A precisão do diagnóstico ultrassonográfico de miomas uterinos submucosos aumentará significativamente no futuro com a introdução da ultrassonografia intrauterina na prática. Ela é realizada utilizando sensores especiais com cavidade uterina expandida, o que é especialmente importante, pois as condições do método são as mais próximas possíveis daquelas durante a ressecção transcervical de linfonodos miomatosos. Este método pode fornecer informações valiosas sobre o tamanho do componente intramural do linfonodo submucoso, mesmo antes da cirurgia.

Informações mais objetivas sobre miomas uterinos podem ser obtidas por meio do ultrassom tridimensional, cada vez mais utilizado em ginecologia.

Para avaliar a hemodinâmica periférica em pacientes com mioma uterino e o grau de vascularização dos linfonodos miomatosos, são utilizados estudos Doppler e mapeamento Doppler colorido. No mioma uterino, foi comprovada uma diminuição confiável da resistência vascular nas artérias uterinas, o que indica um aumento do fluxo sanguíneo arterial. A diminuição do índice de resistência nos vasos de um linfonodo miomatoso é característica de sua necrose, degeneração secundária e processos inflamatórios. O mapeamento Doppler colorido permite a detecção de linfonodos miomatosos com vascularização pronunciada, o que, segundo Friedman et al. (1987), correlaciona-se com a eficácia da terapia com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).

Nos últimos anos, tem-se dado grande importância a métodos instrumentais de exame altamente informativos no diagnóstico da adenomiose, incluindo a ultrassonografia. Ao mesmo tempo, somente a ultrassonografia transvaginal permite um alto grau de precisão no diagnóstico de lesões da endometriose na camada muscular do útero.

Critérios acústicos patognomônicos de endometriose interna foram desenvolvidos: aumento do útero (principalmente devido ao tamanho anteroposterior) com espessamento assimétrico das paredes anterior e posterior, formato arredondado do útero, aparecimento de cavidades císticas anormais no miométrio, heterogeneidade da estrutura ecogênica do miométrio, limite pouco claro entre o endométrio e o miométrio, etc. No entanto, de acordo com vários autores, a precisão do diagnóstico de adenomiose usando ultrassom transvaginal não excede 62-86%. Isso se explica pelo fato de que, mesmo com adenomiose transvaginal, nem sempre é possível distinguir cavidades endometrioides no miométrio de sinais de eco falsos (por exemplo, vasos dilatados na endometrite crônica), um aumento no tamanho anteroposterior do útero na adenomiose daquele em outras condições patológicas do útero (por exemplo, miomas uterinos), etc. Deve-se enfatizar que a detecção de cavidades endometrioides verdadeiras (cavidades císticas de formato irregular, circundadas por uma fina linha ecopositiva) torna-se possível, via de regra, apenas nos graus II-III de prevalência do processo patológico de acordo com a classificação de BI Zheleznov e AN Strizhakov (1985).

O diagnóstico da forma nodular da doença é menos complicado. O uso de sensores transvaginais de alta frequência permite a diferenciação clara entre linfonodos adenomiosídicos e miomas uterinos. O principal critério acústico para linfonodos adenomiosídicos é a ausência de uma cápsula de tecido conjuntivo circundante, característica do mioma uterino intersticial.

O mapeamento Doppler colorido auxilia no diagnóstico diferencial da forma nodular da adenomiose e de pequenos miomas uterinos: os nódulos da adenomiose são visualizados de forma mais clara e brilhante do que os miomas, que, diferentemente da adenomiose, são caracterizados por uma borda colorida brilhante ao redor, representando o reflexo de uma onda de ultrassom da cápsula do tecido conjuntivo.

Patologia do endométrio

A imagem ultrassonográfica dos pólipos endometriais depende de seu número, tamanho, localização e forma. Os pólipos são visualizados dentro da cavidade uterina expandida como formações arredondadas ou ovoides, geralmente com contornos suaves. Ao contrário dos linfonodos miomatosos submucosos, os pólipos endometriais são caracterizados por menor ecogenicidade. Via de regra, eles não alteram a forma do útero (com exceção dos pólipos grandes).

Os pólipos endometriais são mais fáceis de diagnosticar no sangramento uterino, caso em que o pólipo é bem contrastado e claramente visível, já que não se funde com as paredes do útero e do endométrio.

O uso de contraste durante a ultrassonografia transvaginal facilita significativamente o diagnóstico de pólipos endometriais. Nossa experiência acumulada em hidrossonografia demonstra o alto conteúdo informativo desse método no diagnóstico diferencial de diversos tipos de patologia intrauterina. Os pólipos endometriais destacam-se claramente contra o fundo do fluido de contraste.

Os métodos mais precisos para o diagnóstico de processos hiperplásicos e câncer endometrial são a histeroscopia e o exame histológico de raspados da mucosa uterina. No entanto, devido ao alto conteúdo informativo e à minimamente invasiva da ultrassonografia transvaginal, ela desempenha um papel importante tanto no exame em massa de mulheres (especialmente na pós-menopausa e em contexto de terapia de reposição hormonal) quanto no diagnóstico diferencial de diversas patologias da mucosa uterina, acompanhadas de sangramento uterino.

O diagnóstico de hiperplasia endometrial por ultrassonografia baseia-se na detecção de um eco-M mediano aumentado com densidade acústica aumentada na região anteroposterior. A estrutura do endométrio hiperplásico pode ser homogênea ou apresentar inclusões econegativas (difíceis de distinguir dos pólipos endometriais). Um segundo tipo de hiperplasia endometrial também foi descrito, no qual os contornos lisos e espessados hiperecogênicos do endométrio no ecograma limitam a zona homogênea hipoecogênica.

A ultrassonografia transvaginal é de grande importância no exame de pacientes na pós-menopausa para prevenir a transformação maligna do endométrio. De acordo com diversos estudos, o grupo de risco entre pacientes na pós-menopausa inclui mulheres que apresentam aumento no tamanho anteroposterior da estrutura da linha média do útero com aumento da ecogenicidade durante a ultrassonografia.

Até o momento, não há critérios claros para patologia endometrial em pacientes assintomáticas na pós-menopausa; de acordo com vários autores, o limite superior da espessura endometrial varia de 5 a 10 mm. Ao mesmo tempo, na presença de quaisquer sintomas em mulheres na pós-menopausa, o critério para alterações patológicas no endométrio é considerado uma espessura endometrial de 4 mm ou mais. Por outro lado, os autores acreditam que um endométrio muito fino que não pode ser medido por ultrassom, o que também é típico de pacientes na pós-menopausa, não exclui patologia endometrial. O acúmulo de líquido na cavidade uterina detectado por ultrassom repetido deve ser alarmante; neste caso, diagnósticos invasivos adicionais são necessários. De acordo com Timmerman e Vergote (1997), se todas as pacientes com espessura endometrial limítrofe forem submetidas a diagnósticos invasivos adicionais (histeroscopia, curetagem diagnóstica separada), o número de intervenções cirúrgicas pode ser reduzido em 50%.

Câncer endometrial

As possibilidades de diagnóstico ultrassonográfico do câncer endometrial são limitadas, visto que, segundo a maioria dos pesquisadores, a transformação maligna do endométrio não apresenta sinais ecográficos específicos. Estudos promissores sobre o uso do mapeamento Doppler colorido no diagnóstico do câncer endometrial não encontraram confirmação adequada. Para aumentar a capacidade diagnóstica da ultrassonografia transvaginal para fins de diagnóstico diferencial entre pólipo, nódulo miomatoso e espessamento endometrial (hiperplasia ou câncer), recomenda-se a hidrossonografia.

Acredita-se que, diferentemente do ultrassom transabdominal, o exame transvaginal pode ser usado para determinar o estágio da doença com base na profundidade da invasão miometrial:

• Estágio Ia - não há sinais ultrassonográficos de invasão miometrial.
• Estágio Ib - invasão miometrial superior a 50%. Neste caso, o diâmetro do eco endometrial é superior a 50% do tamanho anteroposterior do útero.
• Estágio II - o tumor se estende até o colo do útero. Não há uma linha de demarcação clara entre o eco endometrial e o canal cervical.

É importante ressaltar que o principal papel atribuído à ultrassonografia transvaginal na detecção do câncer endometrial é o rastreamento de pacientes de alto risco: mulheres na pós-menopausa com histórico (familiar) de câncer de mama, ovário e útero. Se for detectado espessamento endometrial ou um quadro ultrassonográfico pouco claro, o diagnóstico invasivo é realizado. Um grupo especial de alto risco são as mulheres na pós-menopausa com câncer de mama em uso de tamoxifeno. Foi comprovado que elas têm maior probabilidade de desenvolver hiperplasia endometrial, pólipos e câncer endometrial.

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Complicações na gravidez

A ultrassonografia permite a detecção precoce da maioria das complicações em seu estágio pré-clínico. Na presença de sintomas da doença, a ultrassonografia permite a seleção oportuna das táticas de tratamento ideais e a determinação das indicações para histeroscopia.

Uma das complicações mais comuns do primeiro trimestre da gravidez é a interrupção da gravidez. Os diferentes estágios do aborto apresentam um quadro ecográfico característico.

A imagem ultrassonográfica de um aborto incompleto depende da idade gestacional e do número de partes do óvulo liberadas pelo útero. O tamanho do útero em um aborto incompleto é menor do que a idade gestacional esperada. A cavidade uterina contém muitas estruturas separadas, de formato irregular, com ecogenicidade variável, enquanto o óvulo tem um formato achatado. O ecograma frequentemente se assemelha a uma imagem ultrassonográfica de uma gravidez sem desenvolvimento ou à forma inicial de uma mola hidatiforme. Em um aborto completo, a cavidade uterina geralmente não está expandida e o endométrio é relativamente fino e uniforme.

O quadro ultrassonográfico mais comum de uma gravidez sem desenvolvimento é a anembrionia, ou óvulo vazio, ou seja, a ausência de um embrião na cavidade do óvulo, medindo mais de 24 mm na ultrassonografia transabdominal e mais de 16 mm na transvaginal. Apesar da ausência de um embrião, o tamanho do óvulo e do útero pode aumentar até a 10ª-12ª semana de gestação, após a qual seu crescimento geralmente cessa e os sintomas clínicos de um aborto espontâneo aparecem. A pesquisa de Kurjak et al. (1991) mostrou que, em alguns casos, o mapeamento Doppler colorido mostra vascularização de óvulos vazios, cujo grau depende da atividade do trofoblasto. Os autores acreditam que a gravidade da vascularização pode ser usada para prever em quais casos dessa patologia há risco de mola hidatiforme.

O diagnóstico de gravidez sem desenvolvimento também é feito por ultrassonografia na ausência de batimentos cardíacos em um embrião com comprimento superior a 6 mm. O mapeamento Doppler colorido é de grande ajuda nessa patologia. Em caso de morte fetal recente, o óvulo e o embrião apresentam forma e tamanho normais, e pode não haver sinais clínicos de ameaça de interrupção da gravidez. Se o embrião morto estiver no útero por um período mais longo, a ultrassonografia revela alterações acentuadas na estrutura do óvulo, e a visualização do embrião geralmente não é possível.

A ultrassonografia é o método mais preciso para o diagnóstico de mola hidatiforme. O diagnóstico se baseia na detecção de múltiplos sinais de eco na cavidade uterina, criando um quadro de "tempestade de neve". Quanto mais longa a gestação, mais preciso é o diagnóstico, devido ao aumento do tamanho das bolhas (o quadro se torna mais nítido).

O diagnóstico ultrassonográfico de mola hidatiforme parcial durante uma gestação com mais de 12 semanas também não é difícil se o feto se desenvolver normalmente. Com pequenas alterações no córion e/ou degeneração grave do feto, a detecção dessa patologia costuma ser difícil. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com mioma uterino com alterações secundárias nos linfonodos miomatosos (edema, necrose). Podem ser difíceis no diagnóstico diferencial de mola hidatiforme com gestação sem desenvolvimento e com alterações regressivas significativas.

O critério ultrassonográfico para invasão do trofoblasto durante o ultrassom transvaginal é o aparecimento de áreas ecogênicas focais no miométrio, que podem estar rodeadas por tecido trofoblástico ainda mais ecogênico.

A ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido fornece informações valiosas no diagnóstico de doença trofoblástica (mola hidatiforme invasiva e coriocarcinoma). A identificação de áreas de vascularização aumentada no miométrio (artérias espiraladas dilatadas e vasos neoformados que alimentam o tumor) por meio da ultrassonografia com Doppler colorido permite o diagnóstico dessa patologia em um estágio inicial. Nesse caso, os vasos uteroplacentários refletem a ultrassonografia de forma pior do que em uma gravidez normal. A ultrassonografia com Doppler colorido também auxilia no diagnóstico diferencial de doença trofoblástica gestacional com óvulo residual após um aborto e patologia endometrial.

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Malformações do útero

É extremamente importante identificar malformações uterinas antes de realizar a histeroscopia. O diagnóstico ecográfico de malformações uterinas apresenta certas dificuldades, e o conteúdo informativo desse método na identificação de uma patologia específica é baixo.

O diagnóstico de um útero bicorno e sua duplicação por ultrassonografia não é difícil. O tamanho transversal do útero prevalece sobre o longitudinal; os ecogramas mostram dois úteros separados, conectados na região do istmo ou ligeiramente acima; às vezes, é possível a visualização de dois ecos-M.

O septo uterino nem sempre é visível e é determinado no ecograma como uma estrutura de paredes finas que corre na direção anteroposterior; cria a impressão de que o útero consiste em duas partes. De acordo com S. Valdes et al. (1984), é impossível distinguir um útero bicorno de um septo completo ou incompleto na cavidade uterina. Ao mesmo tempo, Fedele et al. (1991) descrevem sinais ecográficos diferenciais dessas malformações uterinas para determinar as táticas de tratamento cirúrgico. Durante o ultrassom, três pontos são determinados: os orifícios de ambas as trompas de falópio e o ápice de seu fundo projetando-se para a cavidade uterina. O útero é classificado como bicorno ou duplo se o terceiro ponto estiver abaixo da linha esperada entre os orifícios das trompas de falópio ou não mais do que 5 mm acima dela. Em tal situação, a correção histeroscópica do defeito é impossível. Nos casos em que o 3º ponto está mais de 5 mm acima da linha que conecta as bocas das trompas de Falópio, é feito o diagnóstico de septo parcial ou completo na cavidade uterina; a eliminação desse defeito de desenvolvimento do útero é considerada possível com a histeroscopia.

Aderências intrauterinas

A capacidade da ultrassonografia no diagnóstico de aderências intrauterinas é limitada. Em alguns casos, são visualizados contornos irregulares do endométrio; na presença de hematomas, é identificada uma formação anecoica preenchendo a cavidade uterina.

Na amenorreia, a ultrassonografia transvaginal pode ser usada para determinar a proliferação endometrial em contexto de estimulação estrogênica. Isso nos permite determinar qual parte da cavidade uterina está coberta por endométrio funcional, o que facilita o tratamento e é muito importante na determinação do prognóstico. A hidrossonografia nos permite identificar aderências intrauterinas isoladas em casos em que não há obstrução completa na parte inferior da cavidade uterina.

Complicações da contracepção intrauterina

Quando o DIU é removido sob controle histeroscópico, um exame ultrassonográfico preliminar é obrigatório. A imagem ultrassonográfica criada pelo DIU depende do formato e do tipo do contraceptivo. Cada tipo de DIU possui uma imagem ecogênica clara e característica, que pode variar dependendo da localização do contraceptivo no útero. A localização ideal do DIU é quando sua parte distal está localizada no fundo do útero e a parte proximal não atinge o nível do orifício interno.

Em caso de deslocamento patológico do DIU, sua parte proximal é visualizada no terço superior do canal cervical. A complicação mais grave da contracepção intrauterina é a perfuração uterina. Ela pode ser incompleta (o DIU penetra no miométrio) ou completa (o DIU se estende parcial ou completamente para além do útero).

Se houver um DIU na cavidade uterina, pode ocorrer gravidez. Nos estágios iniciais, não é difícil detectar um DIU: ele está localizado fora do óvulo e, via de regra, na parte inferior do útero.

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Complicações pós-parto

No diagnóstico de doenças uterinas pós-parto, antes da realização da histeroscopia, a ultrassonografia é de fundamental importância. A ultrassonografia permite o monitoramento dinâmico da involução uterina pós-parto, a avaliação da condição da cavidade uterina e da sutura uterina após a cesariana, o que é de grande importância para a escolha de estratégias de tratamento adequadas.

A precisão do diagnóstico ultrassonográfico da retenção de tecido placentário é de quase 100%. O diagnóstico, nos primeiros dias após o nascimento, é feito com base na detecção de uma formação ecogênica com contornos irregulares e uma estrutura esponjosa na cavidade uterina expandida. Consequentemente, a ecogenicidade do lobo placentário retido aumenta. Um pólipo placentário na ultrassonografia transvaginal é identificado como uma formação oval com uma estrutura hiperecogênica pronunciada.

O quadro ultrassonográfico da endometrite durante a ultrassonografia transvaginal é caracterizado por um aumento no tamanho anteroposterior da cavidade uterina e pelo acúmulo de estruturas com densidade de eco variável. Em diversas observações, pequenas inclusões hiperecoicas são identificadas contra o fundo de uma cavidade uterina não expandida e, especialmente importante, o aumento da ecogenicidade das paredes da cavidade uterina, causado pelo processo inflamatório, chama a atenção.

Avaliação da condição da sutura uterina após cesariana. É possível visualizar hematomas sob a prega vesicouterina do peritônio (frequentemente não diagnosticados clinicamente) e abscessos na área da sutura uterina. São identificados, por meio de ultrassonografia, indicadores de alterações inflamatórias na área das suturas uterinas, como diminuição da ecogenicidade, aparecimento de estruturas lineares com ecogenicidade pronunciada, heterogeneidade da estrutura do miométrio, fusão de reflexões individuais do material de sutura em linhas sólidas, etc.

A falha da sutura uterina é diagnosticada com base na detecção de um defeito na forma de um nicho triangular profundo; é possível determinar o afinamento do miométrio na área da sutura.