Sinais ecográficos de patologia da vesícula biliar e do trato biliar

Vesícula biliar não visualizável

Existem várias razões pelas quais a vesícula biliar não é visualizada na ultrassonografia:

1. O paciente não é examinado com o estômago vazio: é necessário repetir o exame após 6 horas de abstinência de alimentos e água.
2. Localização anormal da vesícula biliar.
   • Examine o lado direito do seu abdômen até a área pélvica.
   • Faça a varredura à esquerda da linha média com o paciente na posição de decúbito lateral direito.
   • Examine acima da margem costal.
3. Hipoplasia congênita ou agenesia da vesícula biliar.
4. Encolhimento da vesícula biliar com preenchimento completo da cavidade com cálculos e consequente sombra acústica.
5. A vesícula biliar foi removida cirurgicamente: tente encontrar cicatrizes na pele ou questione o paciente (ou os parentes do paciente).
6. O examinador não está suficientemente treinado ou não tem a experiência adequada: peça a um colega para examinar o paciente.

Existem apenas algumas condições patológicas (além da agenesia congênita ou remoção cirúrgica) que resultam em falha reproduzível da visualização da vesícula biliar na ultrassonografia.

Um diagnóstico clínico não pode ser feito sem a visualização da vesícula biliar, mesmo quando examinada em diferentes posições.

Vesícula biliar aumentada (esticada)

A vesícula biliar é considerada aumentada se sua largura (diâmetro transverso) exceder 4 cm.

A vesícula biliar normal parece distendida quando o paciente está desidratado, em dieta com baixo teor de gordura ou nutrição parenteral, ou quando o paciente fica imobilizado por algum tempo. Se não houver sinais clínicos de colecistite e espessamento da parede da vesícula biliar, ofereça ao paciente uma refeição gordurosa e repita o exame em 45 minutos ou 1 hora.

Se não houver abreviação, procure por:

1. Um cálculo ou outra causa de obstrução do ducto cístico. Nesse caso, os ductos hepático e biliar estarão normais. Se não houver obstrução interna, pode haver obstrução causada pela compressão do ducto pelos linfonodos externos.
2. Cálculo ou outra causa de obstrução no ducto biliar comum. O ducto hepático comum estará dilatado (> 5 mm). Examine o ducto biliar comum em busca de lombrigas: os cortes transversais mostrarão uma estrutura tubular dentro de outra estrutura tubular, o sinal do "alvo". Procure lombrigas no estômago ou intestino delgado. A obstrução pode ser causada por um tumor na cabeça do pâncreas (massa ecoica) ou, em áreas endêmicas, por membranas císticas no ducto biliar comum, se houver presença de equinococo. (Examine também o fígado e o abdômen em busca de cistos e faça uma radiografia de tórax.)
3. Se a vesícula biliar estiver distendida e cheia de líquido, com paredes espessadas em mais de 5 mm, pode haver empiema: dor local será sentida ao pressionar. Realize um exame clínico do paciente.
4. Se você tem uma vesícula biliar distendida, cheia de líquido e com paredes finas, pode ter uma mucocele. A mucocele geralmente não causa dor local quando pressionada.

Colecistite aguda

Clinicamente, a colecistite aguda geralmente é acompanhada pelo aparecimento de dor no quadrante superior direito do abdômen, com sensibilidade localizada à movimentação (cuidadosa) do transdutor na projeção da vesícula biliar. Um ou mais cálculos podem ser detectados, e a presença de um cálculo no colo da vesícula biliar ou no ducto cístico é possível. As paredes da vesícula biliar geralmente estão espessadas e edemaciadas, embora a vesícula biliar possa não estar distendida. Se a vesícula biliar estiver perfurada, o acúmulo de líquido próximo a ela é detectado.

Os cálculos biliares nem sempre apresentam sintomas clínicos: também é necessário descartar outras doenças, mesmo se forem encontrados cálculos na vesícula.

Estruturas de eco internas na cavidade da vesícula biliar

Estruturas de eco interno deslocáveis com sombra acústica

1. Os cálculos biliares são definidos no lúmen como estruturas hiperecoicas brilhantes com sombra acústica. Os cálculos podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou grandes, calcificados ou não. As paredes da vesícula biliar podem ou não estar espessadas.
2. Se houver suspeita de cálculos, mas eles não forem claramente visíveis em um exame de rotina, repita o exame com o paciente inclinado ou em pé. A maioria dos cálculos muda de posição quando o paciente se move.
3. Se ainda houver dúvidas, coloque o paciente de quatro. As pedras devem se mover para a frente. Essa posição do paciente pode ser útil na presença de flatulência intensa nos intestinos.

O exame ultrassonográfico permite a detecção de cálculos biliares com alta confiabilidade.

O exame de ultrassom nem sempre revela claramente a presença de cálculos nos ductos biliares.

Os cálculos biliares nem sempre produzem sintomas clínicos: é necessário excluir outras doenças mesmo que sejam detectados cálculos biliares.

Estruturas de eco internas móveis sem sombra

A varredura deve ser realizada em diferentes posições. Na maioria das vezes, essas estruturas de eco surgem como resultado da presença de:

1. Cálculos biliares. Lembre-se de que, se os cálculos forem muito pequenos (menores que o comprimento de onda do ultrassom), a sombra acústica não será detectada.
2. Bile hiperecogênica (sedimento). Trata-se de uma bile espessada que cria uma ecoestrutura bem definida que se move lentamente quando a posição do paciente muda, ao contrário dos cálculos, que se movem rapidamente.
3. Suspensão piogênica.
4. Coágulos sanguíneos.
5. Células-filhas do cisto parasitário. Também é necessário realizar um exame do fígado para detectar cistos.
6. Ascaris e outros parasitas. Raramente, vermes, como lombrigas, entram na vesícula biliar; mais frequentemente, podem ser observados nos ductos biliares. Na clonorquíase, os ductos hepáticos estarão dilatados, torcidos e uma suspensão será encontrada em seu lúmen.

Estruturas de eco internas imóveis com sombra acústica

A causa mais comum é um cálculo impactado: procure por outros cálculos. Também pode ser causado por calcificação da parede da vesícula biliar: se houver espessamento da parede, pode ser colecistite aguda ou crônica, mas pode ser difícil descartar câncer concomitante.

Estruturas de eco internas imóveis sem sombra

1. A causa mais comum de tal estrutura é um pólipo. Às vezes, a haste do pólipo pode ser detectada ao escanear em diferentes projeções. A sombra acústica não é determinada; uma mudança na posição corporal do paciente não desloca o pólipo, mas sua forma pode mudar. Um tumor maligno pode se parecer com um pólipo, mas frequentemente está associado ao espessamento da parede da vesícula biliar e não possui haste. Um tumor maligno muda de forma com muito menos frequência quando o paciente se move.
2. A torção ou constrição da vesícula biliar geralmente não tem significado clínico.
3. Tumor maligno.

Espessamento da parede da vesícula biliar Espessamento geral

A espessura normal da parede da vesícula biliar é inferior a 3 mm e raramente excede 5 mm. Quando a espessura da parede é de 3 a 5 mm, é necessário correlacionar este quadro ecográfico com o quadro clínico. O espessamento generalizado da parede da vesícula biliar pode ocorrer nos seguintes casos:

1. Colecistite aguda. Pode estar associada ao aparecimento de uma faixa anecoica na parede ou a uma coleção localizada de líquido. Pode haver cálculos: examine cuidadosamente o colo da vesícula biliar.
2. Colecistite crônica. Cálculos também podem ser detectados.
3. Hipoalbuminemia na cirrose hepática. Procure por ascite, dilatação da veia porta e esplenomegalia.
4. Insuficiência cardíaca congestiva. Procure por ascite, derrame pleural, dilatação da veia cava inferior e da veia hepática. Examine o paciente.
5. Insuficiência renal crônica. Examine seus rins e faça exames de urina.
6. Mieloma múltiplo. Exames laboratoriais são necessários.
7. Colecistose hiperplásica. Os seios de Aschoff-Rokitansky são mais bem detectados por colecistografia oral, raramente por ultrassonografia.
8. Hepatite aguda.
9. Linfoma.

Espessamento local

O espessamento local da parede da vesícula biliar pode ocorrer como resultado dos seguintes motivos:

1. Constrições formadas a partir da camada mucosa. Pode haver várias delas em uma bexiga. Exame em diferentes posições: o espessamento patológico (mais de 5 mm em todas as áreas) não desaparece com a mudança de posição do paciente, e as constrições mudam de forma e espessura.
2. Pólipo. Não se move quando o paciente muda de posição, mas pode mudar de forma.
3. Câncer de vesícula biliar primário ou secundário. Apresenta-se como uma formação intraluminal sólida, espessa, de contornos irregulares, fixa e que não muda de posição quando a posição corporal do paciente se altera.

Vesícula biliar pequena

1. O paciente provavelmente comeu alimentos gordurosos e a vesícula biliar se contraiu.
2. Colecistite crônica: verifique se a parede da vesícula biliar está espessada e se há cálculos na vesícula.

Se a vesícula biliar for pequena, repita o exame em 6 a 8 horas (sem dar comida ou água ao paciente) para diferenciar entre uma vesícula biliar desconectada (vazia) e uma vesícula biliar contraída. Uma vesícula biliar normal se encherá em poucas horas e terá o tamanho normal.

Icterícia

Quando um paciente apresenta icterícia, o exame ultrassonográfico geralmente ajuda a diferenciar entre as formas não obstrutiva e obstrutiva, determinando a presença ou ausência de obstrução do trato biliar. No entanto, há momentos em que a causa exata da icterícia é difícil de determinar.

Se o paciente tiver icterícia, o exame de ultrassom fornece informações sobre a condição da vesícula biliar e dos ductos biliares e geralmente ajuda a diferenciar entre icterícia obstrutiva e não obstrutiva, mas nem sempre identifica com precisão a causa da icterícia.

Todo paciente com icterícia deve ter o fígado, os ductos biliares e ambas as metades do abdômen superior examinados.

Técnica

O paciente deve estar deitado de costas com o lado direito ligeiramente elevado. Peça para ele respirar fundo e prender a respiração durante o exame.

Para adultos, use o sensor de 3,5 MHz. Para crianças e adultos magros, use o sensor de 5 MHz.

Comece com cortes sagitais ou ligeiramente oblíquos: localize a veia cava inferior e o tronco principal da veia porta, anteriormente. Isso facilitará a identificação dos ductos hepático e biliar comuns, que serão visualizados descendo em ângulo em relação ao fígado, anteriormente, da veia porta até o pâncreas.

Em um terço dos pacientes, o ducto biliar comum será visualizado lateralmente à veia porta e será melhor visualizado em cortes oblíquo-longitudinais.

Ductos biliares normais

1. Ductos biliares extra-hepáticos. Pode ser difícil visualizar os ductos biliares extra-hepáticos, especialmente com um transdutor linear. Use um transdutor convexo ou setorial, se possível. Nos casos em que os ductos biliares extra-hepáticos precisam ser visualizados, tente variar a técnica de varredura o máximo possível, realizando o exame em diferentes posições do paciente.
2. Ductos intra-hepáticos. Os ductos biliares intra-hepáticos são melhor visualizados na metade esquerda do fígado durante a inspiração profunda. Os ductos intra-hepáticos normais são difíceis de visualizar por ultrassonografia, pois são muito pequenos e têm paredes finas. No entanto, se os ductos estiverem dilatados, são facilmente visualizados e aparecem como múltiplas estruturas ramificadas e tortuosas contra o fundo do parênquima hepático (há um efeito de "árvore ramificada") próximo à veia porta e seus ramos.

Vesícula biliar na icterícia

1. Se a vesícula biliar estiver distendida, há maior probabilidade de obstrução do ducto biliar comum (por exemplo, por cálculo, lombriga, tumor pancreático ou pancreatite aguda). Os ductos hepáticos também estarão dilatados.
2. Se a vesícula biliar não estiver distendida ou for pequena, a obstrução é improvável ou ocorre acima do nível do ducto cístico (por exemplo, linfonodos aumentados ou um tumor próximo ao porto hepático).

Ductos biliares na icterícia

Diâmetro máximo do ducto biliar comum normal: menos de 5 mm

Diâmetro máximo do ducto biliar comum normal: menos de 9 mm

Pequeno diâmetro do ducto biliar comum normal após colecistectomia: 10-12 mm

Às vezes, após a cirurgia e em pacientes com mais de 70 anos, o ducto biliar comum pode ficar alguns milímetros mais largo (ou seja, 12-14 mm). Adicione 1 mm a todas as medições para cada década subsequente em pacientes com mais de 70 anos.

1. Se os ductos intra-hepáticos estiverem moderadamente dilatados, pode-se suspeitar de obstrução biliar antes que as manifestações clínicas de icterícia apareçam.

Se a dilatação do ducto biliar não for detectada nos estágios iniciais da icterícia, repita o teste após 24 horas.

2. Se os ductos extra-hepáticos estiverem dilatados, mas os intra-hepáticos não, realize um exame de ultrassom do fígado. Se houver icterícia, isso pode ser devido à cirrose. No entanto, também é necessário descartar obstrução das partes inferiores do ducto biliar comum.

Os ductos intra-hepáticos dilatados são melhor visualizados por meio de varredura sob o processo xifoide no lobo esquerdo do fígado. Eles serão definidos como estruturas tubulares paralelas à veia porta, localizadas centralmente e estendendo-se até as partes periféricas do fígado.

Se, durante a varredura, forem detectados dois vasos paralelos, estendendo-se por todo o fígado, e cujo diâmetro for aproximadamente igual ao diâmetro da veia porta, então é mais provável que um deles seja um ducto biliar dilatado.

Clonorquíase

Na clonorquíase, os ductos hepático e biliar comuns estão dilatados, tortuosos e apresentam estruturas saculares, enquanto na icterícia obstrutiva sem colangite, eles estarão uniformemente dilatados, sem formações saculares. Na clonorquíase, sedimentos podem ser visualizados dentro dos ductos, mas o parasita em si é muito pequeno para ser visualizado por ultrassom.

Se os ductos biliares intra e extra-hepáticos estiverem dilatados e houver grandes formações císticas no parênquima hepático, a presença mais provável é de equinococose, e não de clonorquíase.

A ultrassonografia ajuda a detectar cálculos biliares, mas nem sempre cálculos no ducto biliar comum. Avaliação clínica deve ser realizada, especialmente em pacientes com icterícia.