Sinais radiológicos de doença renal

As táticas do exame radiológico, ou seja, a escolha dos métodos radiológicos e a sequência de sua aplicação, são desenvolvidas levando em consideração a anamnese e os dados clínicos. Em certa medida, são padronizadas, visto que na maioria dos casos o médico lida com síndromes clínicas típicas: dor na região renal, hematúria macroscópica, distúrbios urinários, etc. Essa circunstância justifica o uso de esquemas típicos para o exame dos pacientes, os quais são apresentados a seguir. No entanto, a responsabilidade do médico inclui uma análise criteriosa das características do curso da doença em um determinado paciente e a realização dos ajustes necessários aos esquemas gerais.

Cólica renal

O estado do paciente é grave. Ele apresenta uma crise de cólicas na região renal, frequentemente irradiando para a cavidade abdominal inferior e região pélvica. A síndrome dolorosa é frequentemente acompanhada de náuseas ou vômitos e paresia intestinal. Às vezes, observa-se micção frequente. O paciente recebe prescrição de procedimentos termais e analgésicos. O médico responsável – urologista ou cirurgião – determina as indicações para o exame radiológico e o momento da sua realização.

A cólica renal é causada pelo estiramento da pelve renal devido à obstrução do fluxo urinário, que pode ser causada por bloqueio ou compressão do trato urinário superior. Na grande maioria dos casos, a causa do bloqueio é um cálculo, mas também pode ser causada por um coágulo sanguíneo ou muco. A compressão do ureter pode ser causada por um tumor. As táticas de pesquisa utilizadas nesses casos são mostradas no diagrama.

O exame de um paciente com cólica renal deve começar com ultrassonografia. A cólica é caracterizada pela dilatação da pelve renal no lado da crise de dor. Um cálculo geralmente é encontrado na pelve renal ou no ureter. É mais fácil detectar um cálculo na pelve renal. Cálculos maiores que 0,5 cm são visualizados como formações ecopositivas com contornos nítidos. Uma sombra acústica é notada atrás do cálculo. Cálculos menores que 0,5 cm não produzem tal sombra e são difíceis de distinguir de muco ou massas purulentas. Em tal situação, a ultrassonografia repetida ajuda. É difícil diagnosticar um cálculo no ureter. Geralmente, isso só é possível se ele estiver localizado na parte pélvica do ureter a 4-5 cm de sua boca.

Se os resultados da ultrassonografia não forem claros, é realizada uma radiografia geral dos rins e do trato urinário. A maioria dos cálculos renais consiste em sais inorgânicos - oxalatos ou fosfatos - que absorvem intensamente os raios X e produzem uma sombra perceptível nas imagens. A análise da radiografia determina o número de cálculos, sua localização, forma, tamanho e estrutura. Em 2 a 3% dos casos, os cálculos renais consistem principalmente de substâncias proteicas - fibrina, amiloide, cistina, xantina e bactérias. Eles absorvem mal a radiação e não são visíveis nas radiografias.

O tamanho dos cálculos urinários pode variar. Um cálculo grande às vezes repete o formato dos cálices e da pelve, assemelhando-se a um coral (pedra "coral"). Os cálculos pequenos têm formato redondo, poligonal, ovoide ou irregular. Na bexiga, o cálculo gradualmente assume uma forma esférica. É importante não confundir cálculos urinários com cálculos e petrificações de natureza diferente – como cálculos biliares, pequenos cistos calcificados, linfonodos na cavidade abdominal, etc. Dúvidas frequentemente surgem ao detectar cálculos venosos (flebólitos) na pelve. Deve-se levar em consideração que eles têm formato esférico regular, tamanho pequeno, centro transparente e estrutura concêntrica clara, e estão localizados principalmente nas partes laterais inferiores da pelve.

A próxima etapa do exame de um paciente com cólica renal é a urografia. Ela confirma a presença de um cálculo no trato urinário e especifica sua localização. Ao mesmo tempo, a urografia permite avaliar a condição anatômica dos rins, o tipo de pelve, o grau de expansão dos cálices, da pelve e do ureter.

Em caso de cálculos radiográficos negativos, os urogramas revelam um defeito de enchimento do trato urinário com contornos nítidos. Às vezes, em caso de fluxo urinário gravemente prejudicado, os urogramas revelam um rim aumentado com efeito nefrográfico acentuado, sem contraste da pelve renal e dos cálices – o chamado rim branco grande. Esse urograma mostra que a função renal está preservada. Se a função for perdida, a sombra renal não aumenta durante a urografia.

A renografia é de grande importância na determinação do estado funcional dos rins e, especialmente, na avaliação de sua capacidade de reserva. No lado do rim afetado, a curva renográfica apresenta um caráter ascendente constante – uma curva do tipo obstrutiva. Quanto mais acentuada a elevação da curva, mais preservada é a função renal. Para distinguir a uropatia obstrutiva da funcional (dilatação), o teste descrito acima, com a introdução de um diurético, é utilizado na renografia.

Ao planejar uma operação – remoção cirúrgica da oclusão – é aconselhável realizar uma angiografia renal. Este método permite estudar a arquitetura dos vasos, o que é importante para a ressecção do rim, ou seja, a nefrotomia. Se a artéria renal estiver estreitada em mais de 50% do seu diâmetro normal, a perda da função renal geralmente é irreversível.

Estudos de radiação são amplamente utilizados para monitorar a eficácia de diversas intervenções nos rins. Nos últimos anos, foi desenvolvido um método para triturar cálculos renais: a litotripsia extracorpórea por ondas de choque.

Ultrassonografias e radiografias ajudam a avaliar os resultados da intervenção e a identificar possíveis complicações, em particular hematomas intrarrenais. Na remoção cirúrgica de cálculos, a localização ultrassonográfica diretamente na mesa cirúrgica é útil.

A obstrução ou compressão do trato urinário superior leva à expansão da pelve renal. Inicialmente, a pelve renal aumenta de tamanho - pielectasia, depois os cálices se expandem - hidronefrose, mas a expansão isolada de um ou mais cálices também é possível. Se a causa do distúrbio do fluxo urinário não for eliminada, observa-se expansão persistente e crescente de toda a pelve renal, levando, por fim, à atrofia do parênquima renal. Essa condição é chamada de transformação hidronefrótica, ou hidronefrose.

A transformação hidronefrótica do rim é determinada por métodos de radiação – ultrassonografia, urografia, cintilografia. Os sinais de hidronefrose são aumento do volume renal, expansão do complexo calipélvico até sua transformação em uma grande cavidade com superfície interna lisa ou ondulada, atrofia do parênquima renal e diminuição acentuada ou perda da função renal.

A causa da hidronefrose geralmente é um cálculo bloqueando o ureter. Se o cálculo não for encontrado, a angiografia é prescrita para descartar outras causas, principalmente uma artéria renal acessória comprimindo o ureter.

Trauma renal e vesical e macrohematúria

Lesões renais frequentemente combinam-se com traumas em órgãos e ossos adjacentes, por isso é aconselhável iniciar o exame da vítima com uma fluoroscopia geral e radiografia, que determinam a condição dos pulmões, diafragma, coluna vertebral, costelas e órgãos abdominais. Lesões renais isoladas incluem contusão com formação de hematoma subcapsular, ruptura da integridade do sistema cálice-pélvico, ruptura da cápsula renal com formação de hematoma retroperitoneal, esmagamento ou avulsão do rim.

Em uma radiografia simples, um hematoma subcapsular do rim se manifesta por um aumento na sombra do órgão. Uma ultrassonografia permite detectar um hematoma e avaliar sua localização e tamanho. Em caso de lesão renal relativamente leve, o exame principal, além das imagens de levantamento, é a urografia intravenosa. Primeiramente, ela permite determinar o grau de disfunção do rim danificado. Nos urogramas, pode-se detectar uma formação volumétrica (hematoma) e a presença de vazamentos urinários, indicando uma ruptura da pelve renal.

No entanto, o método mais informativo para examinar pacientes com lesões renais ainda é a tomografia computadorizada. Ela permite avaliar a condição de todos os órgãos abdominais e identificar hematoma perirrenal, ruptura da cápsula renal, ruptura da integridade da fáscia e acúmulo de sangue na cavidade abdominal. A ruptura renal com vazamento de sangue e urina para o tecido perirrenal leva ao desaparecimento da sombra renal na radiografia simples e do contorno do grande músculo lombar do lado afetado. Corpos estranhos metálicos são claramente visíveis durante a radiografia.

Se a condição dos cálices e da pelve não puder ser determinada com base nos resultados da ultrassonografia e da tomografia, utiliza-se a urografia. Se os cálices e a pelve estiverem intactos, seus contornos são suaves. No caso de ruptura da parede da pelve ou do cálice, observam-se acúmulos de contraste fora deles, na espessura do tecido renal, bem como deformação do complexo cálice-pélvico. Além disso, observa-se liberação fraca e tardia do contraste. Se houver suspeita de dano à junção ureteropélvica, uma combinação de TC e urografia é especialmente valiosa. Elas permitem distinguir uma ruptura completa do ureter de sua ruptura, caso em que é possível realizar a colocação de stent ureteral e, assim, limitar-nos à terapia conservadora.

Em caso de macrohematúria e resultados questionáveis de urografia e TC, indica-se a angiografia, que revela sinais diretos de dano aos vasos sanguíneos e extravasamento de contraste quando estes se rompem. A área de dano pode ser identificada no nefrograma.

Em caso de traumatismo vesical, o exame radiográfico desempenha um papel fundamental. Imagens gerais da pelve são especialmente importantes em caso de rupturas vesicais extraperitoneais, uma vez que geralmente estão associadas a fraturas do osso pélvico. No entanto, o contraste artificial da bexiga - cistografia - é de fundamental importância. O agente de contraste é introduzido na bexiga através de um cateter na quantidade de 350-400 ml. Em caso de ruptura intraperitoneal, o agente de contraste flui para os canais laterais da cavidade abdominal e muda de posição quando a posição do corpo do paciente muda. Para ruptura extraperitoneal, o agente de contraste normalmente passa para o tecido perivesical, onde cria acúmulos disformes na frente e nas laterais da bexiga. Traumas pélvicos e perineais podem ser acompanhados por ruptura da uretra.

Uma maneira direta de reconhecer esse dano de forma rápida e confiável e determinar a localização da ruptura é a uretrografia. Um agente de contraste, introduzido pela abertura externa da uretra, atinge o local da ruptura e, em seguida, forma um vazamento nos tecidos parauretrais.

Doenças renais inflamatórias

A pielonefrite é um processo inflamatório inespecífico com lesão predominante no tecido intersticial do rim e em seu sistema calipélvico. Radiografias e ultrassonografias mostram um leve aumento no rim afetado.

Tomografias computadorizadas podem detectar espessamento da fáscia renal e acúmulo de exsudato no espaço perirrenal. A cintilografia dinâmica quase sempre revela uma diminuição na taxa de excreção do radiofármaco, ou seja, uma diminuição na inclinação do declínio do terceiro segmento da curva renográfica. Posteriormente, detecta-se achatamento do pico renográfico e alongamento do primeiro e segundo segmentos.

A urografia é realizada em pacientes com pielonefrite. O contraste geralmente é excretado pelo rim afetado de forma fraca e lenta. Inicialmente, nota-se uma deformação quase imperceptível dos cálices. Em seguida, observa-se sua expansão (hidronefrose). Também ocorre dilatação da pelve renal. Seu tamanho superior a 2-3 cm indica pielectasia, mas, diferentemente da pielectasia e da hidronefrose, quando o ureter ou a pelve são bloqueados por um cálculo, os contornos dos cálices e da pelve tornam-se irregulares. O processo pode progredir para a fase de pionefrose. À primeira vista, seu quadro urográfico assemelha-se ao de uma deformação hidronefrótica do rim, mas também aqui a característica distintiva são os contornos erodidos das cavidades resultantes.

A pielonefrite pode ser complicada pelo desenvolvimento de um abscesso, carbúnculo ou paranefrite. A ultrassonografia e a angiografia permitem identificar diretamente o abscesso ou a cavidade do carbúnculo. Os contornos da cavidade são inicialmente irregulares, com fragmentos de tecido necrótico no lúmen e uma zona de tecido compactado ao seu redor. Na paranefrite, observa-se um infiltrado no espaço perirrenal. Deve-se notar que a paranefrite posterior superior é, na verdade, um abscesso subdiafragmático, portanto, a fluoroscopia e a radiografia dos pulmões podem mostrar deformação e mobilidade limitada do diafragma no lado afetado, contornos borrados, aparecimento de pequenas atelectasias e focos de infiltração na base do pulmão e líquido na cavidade pleural. Em uma radiografia geral dos órgãos abdominais, o contorno do grande músculo lombar desaparece.

Entre as doenças nefrológicas, a glomerulonefrite é a de maior importância; outras lesões difusas do parênquima renal são menos comuns: necrose cortical, periarterite nodular, lúpus eritematoso sistêmico, etc. O principal método de exame para lesões desse tipo é a ultrassonografia. Ela permite detectar alterações no tamanho dos rins (aumento ou diminuição), expansão e compactação da camada cortical. Como regra, a lesão é bilateral, relativamente simétrica, e não são detectados sinais de hidronefrose, tão característicos da pielonefrite. Outros métodos de exame de radiação para lesões renais desse grupo são de importância limitada. Uma exceção é a renografia. Neste caso, é necessário atentar para o seguinte: como a glomerulonefrite afeta principalmente os glomérulos, o estudo deve ser realizado com ^99mTc -DTPA, secretado pelos glomérulos, enquanto na pielonefrite, dá-se preferência ao hippuran e ao ^99mTc -MAG-3, secretados principalmente pelo epitélio tubular. Em pacientes com glomerulonefrite, a curva do renograma se achata gradualmente à medida que a gravidade do dano renal aumenta.

Pielonefrite crônica, glomerulonefrite, hipertensão arterial crônica e aterosclerose da artéria renal levam à nefroesclerose – substituição do parênquima renal por tecido conjuntivo. O rim diminui de tamanho, encolhe, sua superfície torna-se irregular e sua função diminui acentuadamente. A redução do rim é registrada em radiografias, urografias e ultrassonografias. A TC mostra que a redução ocorre principalmente devido ao parênquima. O exame com radionuclídeos mostra uma diminuição do fluxo plasmático renal. Uma linha achatada, quase horizontal, pode ser observada no renograma. A angiografia demonstra um quadro de fluxo sanguíneo renal depletado com redução de pequenos vasos arteriais renais (o quadro da "árvore queimada").

Assim, a tática do exame radiológico em lesões renais difusas se reduz a uma combinação de exame radioisotópico da função renal com ultrassonografia ou TC. Urografia e angiografia são realizadas como exames adicionais para esclarecer o estado do complexo calipélvico e dos vasos renais.

Lesões inflamatórias específicas incluem tuberculose renal. Durante o período de semeadura recente do rim com granulomas tuberculosos, os métodos de radiação não trazem benefício real, apenas a disfunção renal pode ser determinada durante a renografia. Posteriormente, ocorrem alterações fibrosas e cavidades no parênquima renal. Nas ultrassonografias, a cavidade se assemelha a um cisto renal, mas seu conteúdo é heterogêneo e o tecido circundante é compactado. Quando a inflamação passa para o sistema cálice-pélvico, ocorre irregularidade dos contornos dos cálices. Posteriormente, ocorre deformação cicatricial dos cálices e da pelve. Se as alterações não forem claras durante a urografia, deve-se realizar uma pielografia retrógrada. O agente de contraste dos cálices penetra nas cavernas localizadas no tecido renal. Danos aos ureteres levam à irregularidade de seus contornos e encurtamento. Se o processo se espalhou para a bexiga, sua imagem também muda: observa-se sua assimetria, redução e fluxo de contraste de volta para o ureter (refluxo vesicoureteral).

O volume e a localização das lesões tuberculosas no rim podem ser melhor determinados por TC. A arteriografia é muito útil no planejamento de intervenções cirúrgicas. Na fase arterial, detecta-se a deformação de pequenas artérias, suas rupturas e contornos irregulares. O nefrograma mostra claramente as áreas que não estão funcionando. Para se ter uma ideia da natureza da vascularização renal, o mapeamento Doppler de amplitude é cada vez mais utilizado em vez da angiografia, embora o médico obtenha dados semelhantes ao realizar TC com amplificação.

Hipertensão arterial nefrogênica

Uma manifestação clara e facilmente detectável dessa síndrome é a hipertensão arterial. Ela é persistente e não responde ao tratamento até que a causa da hipertensão seja eliminada. E pode haver duas razões. A primeira é a violação do fluxo sanguíneo arterial para o órgão. Pode ser causada por estreitamento da artéria renal devido a displasia fibromuscular, aterosclerose, trombose, torção na nefroptose, aneurisma. Essa forma de hipertensão nefrogênica é chamada de vasorrenal ou renovascular. A segunda razão é a violação do fluxo sanguíneo intrarrenal na glomerulonefrite ou pielonefrite crônica. Essa forma da doença é chamada de parenquimatosa.

A base para a realização de um exame radiológico é hipertensão arterial alta resistente ao tratamento medicamentoso (pressão diastólica acima de 110 mm Hg), idade jovem e testes farmacológicos positivos com captopril. As táticas do exame radiológico são geralmente apresentadas no esquema abaixo.

A ultrassonografia duplex permite estabelecer a posição e o tamanho dos rins, estudar a pulsação de suas artérias e veias e detectar lesões (cistos, tumores, cicatrizes, etc.). A renografia permite o estudo do fluxo sanguíneo renal e uma avaliação comparativa da função dos glomérulos e túbulos dos rins direito e esquerdo. Também é necessário considerar a possibilidade de um tumor secretor de renina (feocromocitoma). Ele é detectado por ultrassonografia, AGG e ressonância magnética.

A arteriografia renal reflete com mais clareza as lesões da artéria renal – seu estreitamento, torção e aneurisma. A arteriografia é obrigatória no planejamento de intervenções cirúrgicas, incluindo intervenções radiológicas intervencionistas. É realizada principalmente por meio de DSA. Devido ao acesso venoso, este exame pode ser realizado mesmo em regime ambulatorial. Após intervenções terapêuticas na artéria renal (angioplastia transluminal), é a DSA que é utilizada.

Nos últimos anos, o exame ultrassonográfico do fluxo sanguíneo renal utilizando o método de mapeamento Doppler de amplitude tem se desenvolvido rapidamente e é utilizado com sucesso no exame de pacientes com hipertensão vasorrenal, o que, em alguns casos, permite evitar um exame tão invasivo quanto a angiografia por raios X. A angiografia por RM realizada em diversas projeções, especialmente com o uso de paramagnetismo e reconstrução tridimensional de imagens, permite a determinação precisa do estreitamento da artéria renal nos primeiros 3 cm de sua foz e a avaliação do grau de oclusão do vaso. No entanto, é difícil avaliar a condição de secções mais distais das artérias com base nos resultados da angiografia por ressonância magnética.

Tumores e cistos dos rins, bexiga e próstata

Uma formação volumétrica no rim, bexiga ou próstata é uma das síndromes de lesão desses órgãos mais frequentemente detectadas. Cistos e tumores podem se desenvolver latentemente por um longo período, sem causar sintomas clínicos pronunciados. Exames laboratoriais de sangue e urina são de importância relativa devido à sua inespecificidade e heterogeneidade de resultados. Não é surpreendente que o papel decisivo na identificação e no estabelecimento da natureza do processo volumétrico seja atribuído aos métodos de radiação.

Os principais métodos de diagnóstico radiológico utilizados em pacientes com suspeita de lesões expansivas são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada. A primeira é mais simples, barata e acessível, enquanto a segunda é mais precisa. Dados adicionais podem ser obtidos por meio de ressonância magnética, mapeamento Doppler e cintilografia. A angiografia pode ser útil no planejamento de intervenções cirúrgicas renais. Também é utilizada como primeira etapa do exame intravascular durante a embolização da artéria renal antes da nefrectomia.

Em ultrassonografias, um cisto solitário aparece como uma formação arredondada, econegativa, desprovida de ecoestruturas internas. Essa formação é bem definida e possui contornos suaves. Apenas raramente, com hemorragia na cavidade do cisto, podem ser encontradas formações estruturais delicadas. Um cisto grande ou um cisto localizado próximo ao seio renal pode causar deformação dos cálices ou da pelve. Um cisto peripélvico às vezes se assemelha a uma pelve expandida, mas nesta última, uma ruptura no contorno é visível na transição da pelve para o ureter. Um cisto de retenção e equinococo são, em alguns casos, indistinguíveis. Ecoestruturas internas e calcificação na cápsula fibrosa indicam um cisto parasitário. O cisto se distingue como uma formação arredondada homogênea e de densidade relativamente baixa, com contornos suaves e nítidos. É possível estabelecer a localização do cisto no parênquima, abaixo da cápsula, próximo à pelve. Um cisto parapélvico está localizado no hilo renal e geralmente cresce para fora. Cistos parasitários têm uma cápsula visível. A tomografia computadorizada, assim como a ultrassonografia, é usada para puncionar cistos e tumores renais.

Os urogramas revelam principalmente sintomas indiretos de um cisto: deslocamento, compressão, deformação das cúpulas e da pelve, e às vezes amputação da cúpula. Um cisto pode causar uma depressão semicircular na parede da pelve, levando a um alongamento das cúpulas, que parecem se curvar ao redor da neoplasia. Na fase nefrográfica, tomografias lineares podem mostrar o cisto como um defeito arredondado no contraste do parênquima. As possibilidades da pesquisa com radionuclídeos no diagnóstico da doença cística são limitadas. Apenas cistos razoavelmente grandes, maiores que 2-3 cm, são visualizados nas cintilografias renais.

As táticas de exame de pacientes com tumores renais inicialmente não diferem daquelas para cistos. Na primeira etapa, recomenda-se a realização de ultrassonografia. Sua resolução é bastante alta: detecta-se um nódulo tumoral de 2 cm. Ele se destaca do fundo geral como uma formação redonda ou oval de formato irregular, com densidade ecogênica não muito uniforme. Os contornos do nódulo, dependendo do tipo de crescimento, podem ser bastante nítidos ou irregulares e borrados. Hemorragias e necrose causam áreas hipo e anecoicas no interior do tumor. Isso é especialmente característico do tumor de Wilms (um tumor de natureza embrionária em crianças), que se caracteriza por transformação cística.

O curso posterior do exame depende dos resultados da ultrassonografia. Se não fornecer dados que confirmem a presença de um tumor, a TC é justificada. O fato é que alguns tumores pequenos diferem pouco em ecogenicidade do parênquima circundante. Em uma tomografia computadorizada, um pequeno tumor é visível como um nódulo se seu tamanho for de 1,5 cm ou mais. Em termos de densidade, tal nódulo está próximo ao parênquima renal, por isso é necessário analisar cuidadosamente a imagem do rim em vários cortes, identificando a heterogeneidade de sua sombra em qualquer área. Tal heterogeneidade se deve à presença de áreas mais densas no tumor, focos de necrose e, às vezes, depósitos de calcário. A presença de um tumor também é indicada por sinais como deformação do contorno renal, uma indentação no cálice ou na pelve. Em casos pouco claros, recorre-se ao método de realce, pois neste caso o nódulo tumoral é determinado com mais clareza.

Grandes neoplasias são claramente visíveis na TC, especialmente quando realizada com o método de contraste. Os critérios para malignidade tumoral são a heterogeneidade da formação patológica, a irregularidade de seus contornos, a presença de focos de calcificação e o fenômeno de realce da sombra tumoral após administração intravenosa de um agente de contraste. O seio renal é deformado ou não definido: é possível registrar a disseminação da infiltração tumoral ao longo do pedículo vascular. A RM de tumores e cistos renais produz imagens semelhantes, mas sua resolução é um pouco maior, especialmente com o uso de um agente de contraste. As tomografias de ressonância magnética mostram mais claramente a transição do tumor para as estruturas vasculares, em particular para a veia cava inferior.

Se um tumor não for detectado pela tomografia computadorizada e pela ressonância magnética, mas houver uma leve deformação da pelve renal e o paciente tiver hematúria, há motivos para usar a pielografia retrógrada para excluir um pequeno tumor da pelve renal.

Em tumores de médio e grande porte, faz sentido realizar urografia após ultrassonografia. Mesmo em uma radiografia geral, pode-se detectar um rim aumentado e deformação de seu contorno, e às vezes pequenos depósitos de cálcio no tumor. Nos urogramas, o tumor causa uma série de sintomas: deformação e deslocamento dos cálices e da pelve, e às vezes amputação dos cálices, contornos irregulares da pelve ou defeito de enchimento, desvio do ureter. Em um nefrotomografia, a massa tumoral produz uma sombra intensa com contornos irregulares. Essa sombra pode ser heterogênea devido a acúmulos individuais de agente de contraste.

Mesmo na presença dos sintomas acima, recomenda-se continuar o exame com TC e, em seguida, com DSA. Esses métodos permitem não apenas confirmar o diagnóstico, mas também diferenciar neoplasias benignas de malignas, detectar pequenos tumores no córtex, avaliar a condição da veia cava inferior e renal (em particular, a presença de trombo tumoral), identificar crescimento tumoral em tecidos adjacentes e metástases no rim oposto, fígado e linfonodos. Todos esses dados são extremamente importantes para a escolha das medidas terapêuticas.

Os métodos com radionuclídeos podem desempenhar um papel específico no diagnóstico de tumores. Em uma cintilografia, a área tumoral é definida como uma zona de acúmulo reduzido do radiofármaco.

Tumores de bexiga – papilomas e câncer – são detectados por cistoscopia com biópsia, mas duas circunstâncias determinam a necessidade e o valor do exame radiológico. A transformação maligna do papiloma ocorre principalmente na profundidade da neoplasia e nem sempre é possível estabelecê-la por meio do exame de biópsia. Além disso, a cistoscopia não revela crescimento tumoral para tecidos adjacentes nem metástases em linfonodos regionais.

É aconselhável iniciar o exame radiológico de um tumor de bexiga com ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Na ultrassonografia, o tumor é claramente visível em uma bexiga cheia. É possível avaliar sua natureza, ou seja, benignidade ou malignidade, somente se for detectada invasão tumoral na parede da bexiga e no tecido perivesical. Estágios iniciais de crescimento tumoral são detectados de forma convincente com ultrassonografia endovesical.

O tumor não é menos claramente distinguido em tomografias computadorizadas e de ressonância magnética, sendo estas últimas especialmente valiosas na detecção de tumores do assoalho e do teto da bexiga. A vantagem da ressonância magnética é a capacidade não apenas de visualizar os linfonodos afetados por metástases, mas também de distingui-los dos vasos sanguíneos da pelve, o que nem sempre é possível com a TC. Nas cistografias, o tumor é visível com duplo contraste da bexiga. É fácil determinar a posição, o tamanho, a forma e a condição da superfície do tumor. Com o crescimento infiltrativo, verifica-se a deformação da parede da bexiga na área do tumor.

O principal método de exame radiológico da próstata é a ultrassonografia transretal. Informações valiosas sobre a natureza do tumor podem ser obtidas por meio do mapeamento Doppler colorido. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos importantes de esclarecimento que nos permitem avaliar a extensão do processo tumoral.

A ultrassonografia transretal demonstra claramente cistos congênitos e adquiridos da próstata. A hiperplasia nodular leva ao aumento e à deformação da glândula, ao aparecimento de nódulos adenomatosos e inclusões císticas. Um tumor cancerígeno, na maioria dos casos, causa aumento difuso e alteração na estrutura da glândula, com a formação de áreas hipo e hiperecoicas, bem como alterações no tamanho, forma e estrutura das vesículas seminais. A detecção de qualquer forma de diminuição da ecogenicidade da próstata é considerada indicação para punção diagnóstica sob controle ultrassonográfico.

Tumores malignos do rim e da próstata são conhecidos por sua tendência a metastatizar para os ossos do esqueleto. Os primeiros são caracterizados por metástases osteolíticas, enquanto o câncer de próstata é caracterizado por metástases osteoplásticas, principalmente para as costelas, coluna vertebral e ossos pélvicos. Nesse sentido, para todas as lesões malignas do sistema urinário e da próstata, é indicado um estudo radioisotópico (cintilografia) do esqueleto, em alguns casos complementado por radiografia da área óssea suspeita.

Malformações dos rins e do trato urinário

As anomalias do desenvolvimento renal nem sempre se manifestam com sintomas clínicos específicos, mas devem ser lembradas, visto que são frequentemente observadas e, além disso, não raramente são complicadas por infecção ou formação de cálculos. Anomalias nas quais formações tumorais são palpadas no abdômen são especialmente perigosas. É claro que um médico pode suspeitar de um tumor em um caso quando, na verdade, não há nenhum.

Os exames radiológicos desempenham um papel fundamental na identificação e no estabelecimento da natureza das anomalias renais e do trato urinário. Indicaremos os defeitos de desenvolvimento mais comuns e os métodos para detectá-los. A aplasia renal é muito rara, mas a responsabilidade do médico em sua detecção é extremamente alta. Em todos os exames radiológicos, a imagem do rim está ausente neste caso, mas a evidência direta da ausência congênita do rim é apenas a ausência completa da artéria renal no lado da anomalia (e não sua amputação em um nível ou outro).

Com um pouco mais de frequência, são detectadas anomalias de tamanho — rins grandes e pequenos. No primeiro caso, há um rim com pelve dupla e dois grupos de cálices. Há também dois ureteres, mas eles podem se fundir a uma distância de 3 a 5 cm do rim. Ocasionalmente, dois ureteres, partindo de um rim, entram na bexiga com bocas separadas. Uma das variantes da duplicação do ureter é sua divisão na seção distal. É mais difícil reconhecer um rim pequeno. O próprio fato de detectar um rim pequeno ainda não é evidência de um defeito congênito, ou seja, hipoplasia, uma vez que o rim pode diminuir de tamanho como resultado da nefroesclerose. No entanto, essas duas condições podem ser diferenciadas. Na hipoplasia, o rim mantém a forma correta e contornos suaves, e um complexo calicial-pélvico de formato usual é delineado nele. A função do rim hipoplásico é reduzida, mas preservada. O segundo rim geralmente é grande e funciona normalmente.

Existem inúmeras variantes de distopia renal, ou seja, anomalias de sua posição. O rim pode estar localizado ao nível das vértebras lombares - distopia lombar, ao nível do sacro e ílio - distopia ilíaca, na pequena pelve - distopia pélvica, no lado oposto - distopia cruzada. Com distopia cruzada, diferentes variantes de fusão renal são observadas. Duas delas - rins em forma de L e S - são mostradas na mesma figura. Um rim distópico tem um ureter curto, o que o distingue de um rim prolapsado. Além disso, ele geralmente é girado em torno do eixo vertical, de modo que sua pelve está localizada lateralmente e os cálices são mediais. Os rins distópicos podem ser fundidos por seus polos superiores ou, o que é mais comum, inferiores. Este é um rim em ferradura.

A doença renal policística também é considerada uma anomalia. Trata-se de uma condição única na qual múltiplos cistos de tamanhos variados, não associados aos cálices e à pelve, se desenvolvem em ambos os rins. Grandes sombras dos rins com contornos levemente ondulados podem ser vistas em radiografias simples, mas uma imagem particularmente nítida é observada na ultrassonografia e na tomografia computadorizada. Ao analisar ultrassonografias e tomografias, é possível não apenas detectar o aumento renal, mas também obter uma imagem completa do número, tamanho e localização dos cistos. Na ultrassonografia, eles se destacam como formações arredondadas econegativas localizadas no parênquima e deslocando os cálices e a pelve. Nas tomografias, os cistos são vistos com a mesma clareza como formações de baixa densidade claramente delineadas, às vezes com septos e calcificação. Nas cintilografias, na doença policística, são visíveis rins grandes com múltiplos defeitos (focos "frios").

O quadro urográfico não é nada ruim. Os cálices e as pelves são alongados, os colos dos cálices são alongados e sua seção fórnica tem formato de frasco. Pode haver depressões planas e semicirculares nas paredes dos cálices e das pelves. Os sinais radiológicos da doença policística são ainda mais evidentes nas angiografias: observam-se zonas arredondadas avasculares.

Um grande número de anomalias vasculares renais é explicado pela complexidade do desenvolvimento embrionário dos rins. Dois vasos arteriais equivalentes ou várias artérias podem se aproximar do rim. De importância prática é a artéria acessória, que exerce pressão sobre a pelve ureteral, o que leva à dificuldade de saída da urina e à expansão secundária da pelve e dos cálices, até a formação de hidronefrose. Os urogramas mostram uma torção e estreitamento do ureter no ponto de intersecção com o vaso acessório, mas evidências irrefutáveis são obtidas com a angiografia renal.

Os métodos de radiação são amplamente utilizados na seleção de um rim doador e na avaliação da condição do rim transplantado.