Sinais radiológicos de lesões do aparelho ligamentar da coluna vertebral

Sinais radiológicos de danos ao aparelho ligamentar da coluna são propostos, permitindo que os especialistas concentrem sua atenção nos distúrbios morfológicos e os comparem com as manifestações clínicas da lesão.

• Para evitar as consequências de diagnósticos equivocados, recomenda-se a ampliação das indicações para radiografia e um alto índice de suspeita de lesão. A imagem da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes com dor localizada, deformidade, crepitação ou edema na região, estado mental alterado, distúrbios neurológicos, traumatismo craniano, politraumatismo ou trauma que possa lesionar a coluna cervical.
• Em caso de lesão aguda, recomenda-se realizar a primeira radiografia preliminar em decúbito lateral (DL) sem tracionar a cabeça, mesmo quando não houver sinais de lesão da articulação atlanto-occipital ou atlanto-axial, pois mesmo um alongamento mínimo neste caso pode levar a distúrbios neurológicos.
• Na projeção lateral da radiografia, os corpos das vértebras cervicais estão dispostos em coluna, formando quatro curvas suaves, representadas pelas seguintes estruturas:
  • a superfície anterior dos corpos vertebrais;
  • a parede anterior do canal vertebral;
  • a parede posterior do canal vertebral;
  • as pontas dos processos espinhosos.

As duas primeiras curvas correspondem às direções dos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Os deslocamentos horizontais das vértebras adjacentes nunca excedem 3-5 mm. Um aumento na distância em 5 mm ou mais é um desvio da norma e sugere dano (ruptura, estiramento) dos ligamentos, o que leva à instabilidade do LCM espinhal. Da mesma forma, um ângulo entre as vértebras cervicais maior que 11° indica uma ruptura dos ligamentos, ou pelo menos seu estiramento, que se manifesta por uma interrupção distinta das linhas suaves. A linha formada pelos topos dos processos espinhosos é a mais irregular das quatro, uma vez que C2 _e C7 _se projetam mais significativamente do que os processos das outras vértebras.

• O arranjo normal das quatro curvas enfatiza a lordose suave. O endireitamento e alguma alteração dessa curva não são necessariamente patológicos. Além disso, na presença de trauma, quando pode ocorrer espasmo muscular significativo ou quando o paciente está em decúbito dorsal, o desaparecimento da lordose cervical não é de grande importância. No entanto, em lesões por hiperextensão, esse sinal é patológico.
  
• Nas radiografias laterais, é necessário examinar os espaços entre os processos espinhosos. Seu alargamento significativo pode indicar um estiramento (ruptura) dos ligamentos interespinhosos ou supraespinhosos (geralmente como resultado de lesão por hiperflexão).
• Os processos espinhosos apresentam-se como uma fileira vertical localizada ao longo da linha média, com intervalos aproximadamente iguais. Um aumento de aproximadamente 1,5 vez na distância normal entre dois processos é considerado patológico e pode estar associado ao estiramento ligamentar como resultado de lesão por hiperflexão ou bloqueio das superfícies articulares.
• Radiografias funcionais (flexo-extensão) devem ser realizadas apenas em casos em que a estabilidade da síndrome do túnel do carpo afetada seja inquestionável. Este exame é absolutamente contraindicado em caso de instabilidade da síndrome do túnel do carpo ou distúrbios neurológicos. Em caso de hipermobilidade da síndrome do túnel do carpo, a flexão ou extensão ativa do pescoço deve ser realizada cuidadosamente com o paciente deitado.
• Uma coluna cervical subdesenvolvida em crianças ou jovens geralmente predispõe à subluxação fisiológica na parte superior. Via de regra, isso se explica pela fraqueza do ligamento transverso, o que resulta em um aumento no grau de mobilidade do atlas em relação à vértebra axial. Nesse caso, a distância entre o atlas e o dente aumenta para 3 a 5 mm. Uma pseudosubluxação entre C3 e C4 também é possível _, o que _encontramos em nossas observações.
• Doenças degenerativas da coluna vertebral são a causa mais comum de interpretação errônea de lesões traumáticas. Essas doenças limitam a mobilidade da coluna vertebral ao nível do segmento vertebral afetado. Cargas aumentadas levam ao estiramento dos ligamentos, que "empurram" a vértebra adjacente para a frente. Tal subluxação pode ser mal interpretada como consequência de uma lesão por hiperextensão. Portanto, deve ser diferenciada pela ausência de fraturas e pela presença de uma série de outras alterações degenerativas. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que lesões agudas podem coexistir com alterações degenerativas. Portanto, uma coluna cervical cronicamente afetada deve ser cuidadosamente examinada em busca de lesões.
• Uma ruptura aguda do disco intervertebral apresentará, em radiografias, um estreitamento do espaço intervertebral, um disco de vácuo com acúmulo de ar ou o desaparecimento da curva lordótica normal (na região cervical ou lombar). Esta última é a confirmação menos confiável da patologia; embora tenha sido demonstrado que, dependendo da posição do paciente, o arranjo normal das linhas pode mudar. Em vários mecanismos de lesão, especialmente no caso de ruptura aguda do disco, sinais de instabilidade e/ou hipermobilidade com lesão ligamentar são revelados em radiografias funcionais.

Sinais radiográficos de lesão do aparelho ligamentar da coluna vertebral só são significativos se correlacionarem com o quadro clínico. No entanto, indicadores radiográficos importantes são:

• estreitamento do diâmetro anteroposterior do canal vertebral devido ao deslocamento dos corpos vertebrais;
• estreitamento das aberturas intervertebrais (em projeção oblíqua);
• ruptura das articulações apofisárias (especialmente o deslizamento para trás do processo articular superior);
• sinais de hipermobilidade e/ou instabilidade da medula espinhal afetada.

Este último aparece em casos de degeneração crônica devido à fraqueza generalizada das estruturas de fixação da coluna.

Para detectar corpos vertebrais deslocados "ocultos", é muito importante utilizar cargas funcionais na forma de flexão ou extensão durante o exame radiográfico da coluna vertebral. É extremamente importante detectar tais deslocamentos posteriores da vértebra sobrejacente ao nível cervical. Quando o processo articular da vértebra subjacente se move para a frente, ocorre uma subluxação. Em uma imagem lateral, especialmente na posição de extensão máxima, as seções anteriores do processo articular são visíveis não atrás dos corpos vertebrais, mas contra o fundo da vértebra sobrejacente. A linha das bordas anteriores dos processos articulares não aparece aqui contínua, mas escalonada. Deslocamentos laterais também são possíveis, revelados em radiografias anteroposteriores.

Classificação das lesões do aparelho ligamento-muscular da coluna vertebral

Grau de dano	Sinais morfológicos de dano
I (alongamento leve do aparelho ligamentar-muscular)	Alterações na ecogenicidade da imagem ultrassonográfica são determinadas: presença de zonas hipoecoicas com comprimento de 1-3 mm
II (alongamento moderado do aparelho ligamento-muscular)	Nas estruturas ligamento-musculares, determina-se a presença de zonas hipoecoicas com comprimento de 4 a 7 mm e correspondentes microrrupturas dessas estruturas.
III (alongamento significativo do aparelho ligamento-muscular)	Caracterizada por uma ruptura completa das estruturas musculares ou ligamentares. Uma protuberância local é examinada – uma protrusão de tecido muscular através de um defeito fascial ou o aparecimento de defeitos musculares durante a contração voluntária máxima correspondente à ruptura. Com dano completo às estruturas ligamentares, uma zona hipoecoica com limites bem definidos é visualizada.
IV (lesão degenerativa-distrófica)	O dano ao aparelho ligamentar é determinado na forma de um quadro ecogênico heterogêneo com inclusões de defeitos de microfissuras, desfiamento e afinamento do tecido.

A ocorrência de instabilidade da coluna vertebral superior deve ser avaliada dependendo da especificidade da lesão. Por exemplo, a instabilidade atlantoaxial pode se desenvolver apenas com uma ruptura do ligamento transverso. O diagnóstico é feito com base em uma radiografia lateral. Normalmente, a distância entre o dente e o arco superior do atlas é de até 3 mm. Seu aumento para 5 mm sugere uma ruptura do ligamento transverso; uma lacuna maior que 5 mm indica definitivamente dano aos ligamentos transverso e alar. A suspeita de lesão nesse nível é uma contraindicação à realização de radiografias com flexo-extensão do pescoço, uma vez que esses movimentos são a base do mecanismo de dano neurológico.

Com base nos resultados do exame de ultrassom, foi desenvolvida uma classificação funcional de sinais de ultrassom de danos ao aparelho ligamentar-muscular da coluna para assistência médica prática, permitindo a detecção mais informativa de danos ou alterações no aparelho ligamentar da coluna já no 2º ou 3º dia após a lesão, bem como nos estágios iniciais de doenças do sistema musculoesquelético (grandes articulações, coluna).

Quanto ao lugar da ultrassonografia no processo diagnóstico, indicações para sua utilização e interpretação dos dados obtidos no processo de tratamento de reabilitação, com base na análise do trabalho realizado, formulamos as seguintes disposições:

• As indicações para ultrassonografia da coluna são todas as síndromes de compressão radicular em pacientes com dorsalgia.
• A ultrassonografia é indicada para todos os pacientes com síndromes de dor reflexa que não obtiveram um efeito positivo rápido com o uso de regimes tradicionais de terapia de reabilitação.
• Na ausência de manifestações clínicas durante os períodos de remissão, o exame de ultrassom da coluna também pode ser realizado usando toda a gama de métodos propostos para prever o curso da doença, avaliar a eficácia do curso e, se necessário, confirmar a presença de um processo degenerativo.
• Durante o processo de tratamento, a ultrassonografia é usada para monitorar a eficácia da terapia (fisioterapia).

A escolha de todo o complexo de métodos de ultrassom ou de componentes individuais é determinada em função das indicações clínicas (por exemplo, em caso de dor radicular intensa, não é apropriado realizar testes funcionais) e do equipamento técnico do pesquisador. Quando informações diagnósticas suficientes são obtidas como resultado do uso da ultrassonografia em combinação com a radiografia e métodos adicionais (testes funcionais, Dopplerografia) que coincidem com os dados clínicos, os resultados obtidos são utilizados no planejamento do tratamento e na escolha de um ou outro método de terapia por exercícios.