Queratouveíte herpética e glaucoma

A infecção ocular pelo vírus herpes simplex (HSV) manifesta-se como blefaroconjuntivite unilateral recorrente, ceratite epitelial e estromal e uveíte. O envolvimento ocular também pode ser observado na infecção primária por herpes zoster (catapora), mas é mais comum no herpes zoster oftálmico, uma reativação do vírus herpes zoster em adultos com lesões do ramo oftálmico do 5º nervo craniano.

A uveíte causada pelo HSV e pelo vírus herpes zoster representa cerca de 5% de todas as uveítes em adultos e geralmente se desenvolve em um contexto de ceratite herpética. Uma característica da uveíte herpética recorrente é o aumento da pressão intraocular, que pode levar ao desenvolvimento de glaucoma secundário.

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Epidemiologia

Aproximadamente 0,15% da população dos EUA tem histórico de manifestações oculares de infecção por HSV. O envolvimento ocular ocorre em dois terços das infecções por herpes zoster oftálmico. Ceratite estromal e uveíte são as formas mais comuns de doença ocular recorrente por herpes zoster. Ceratite estromal e uveíte ocorrem em menos de 10% dos pacientes com infecção ocular primária por herpes simplex. Uveíte e hipertensão ocular em pacientes com herpes zoster oftálmico podem estar associadas a ceratite epitelial ou estromal. A incidência de aumento da pressão intraocular em pacientes com uveíte herpética é de 28 a 40%. A incidência de glaucoma secundário em pacientes com herpes simplex ou uveíte herpética é de 10 a 16%.

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Causas da ceratouveíte herpética

Ainda não se sabe se o desenvolvimento de uveíte associada à ceratite por herpes simplex é secundário a danos na córnea ou está associado à invasão viral da coroide anterior. O aumento da pressão intraocular na uveíte por herpes simplex e herpes zoster ocorre como resultado do fluxo prejudicado de fluido intraocular devido à trabeculite - inflamação da rede trabecular. Na uveíte causada por herpes zoster, desenvolve-se isquemia associada à vasculite oclusiva, o que também pode levar a um aumento da pressão intraocular. Na uveíte herpética, o herpes simplex foi isolado do fluido da câmara anterior, cuja presença provavelmente se correlaciona com o desenvolvimento de hipertensão ocular. Um aumento da pressão intraocular na uveíte herpética também pode estar associado ao uso prolongado de glicocorticoides.

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Sintomas de ceratouveíte herpética

Pacientes com uveíte herpética geralmente apresentam vermelhidão em um olho, dor, fotofobia e diminuição da acuidade visual. Frequentemente, há histórico de ceratite recorrente. Pacientes com uveíte por herpes-zóster geralmente são mais velhos e têm histórico de herpes-zóster oftálmico. Raramente, o HSV afeta o olho bilateralmente, enquanto o herpes-zóster afeta o olho apenas unilateralmente.

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Curso da doença

Assim como outras manifestações de lesões oculares herpéticas, a uveíte herpética é recorrente e pode ocorrer em contexto de ceratite recorrente. Durante a exacerbação da inflamação intraocular, geralmente se observa um aumento da pressão intraocular, que pode se normalizar ou permanecer elevada à medida que a uveíte se resolve. Em aproximadamente 12% dos casos, ocorre um aumento persistente da pressão intraocular, exigindo terapia antiglaucomatosa ou cirurgia para melhorar a filtração.

Exame oftalmológico

Ao exame externo, são revelados sinais de iridociclite (lesões cutâneas de herpes zoster), injeção conjuntival e ciliar. A sensibilidade da córnea no olho afetado frequentemente diminui. Ao exame da córnea em pacientes com ceratouveíte herpética, são reveladas alterações que indicam dano prévio ao epitélio ou estroma da córnea (focos epiteliais dendríticos, opacidades dendríticas, ceratite estromal disciforme ou necrótica ativa, neovascularização ou cicatrização). Em duas formas de uveíte herpética, podem ser detectados precipitados difusos não granulomatosos estrelados ou granulomatosos pigmentados na córnea. Na uveíte herpética grave, podem ser detectados sinequias posteriores e fechamento do ângulo da câmara anterior. Na uveíte causada tanto pelo vírus herpes simplex quanto pelo herpes zoster, desenvolve-se atrofia característica da íris. Nas lesões de HSV, a atrofia ocorre na parte central da íris, mais próxima da pupila, frequentemente com aparência irregular, e nas lesões de herpes zoster, a atrofia da íris tem caráter segmentar e localiza-se mais próxima da periferia. Acredita-se que, nas lesões de herpes zoster, a causa da atrofia da íris seja a vasculite oclusiva no estroma.

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Pesquisa de laboratório

O diagnóstico de uveíte herpética é feito com base em dados clínicos e geralmente não requer exames laboratoriais. Na ausência de anticorpos contra o HSV e o vírus varicela-zóster, o diagnóstico de uveíte herpética é excluído. A detecção de DNA viral no fluido intraocular por reação em cadeia da polimerase confirma o diagnóstico de uveíte herpética, mas não permite que ele seja feito.

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Diagnóstico diferencial

A uveíte herpética deve ser diferenciada da iridociclite heterocrômica de Fuchs, da crise de ciclite glaucomatosa e da sarcoidose. A presença de hipoestesia corneana sugere uveíte herpética.

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Tratamento da ceratouveíte herpética

Em uveítes associadas a HSV ou herpes zoster, glicocorticoides tópicos são prescritos. Em caso de síndrome dolorosa associada a espasmo ciliar, o uso de cicloplégicos pode ser necessário. Para reduzir o risco de recorrência de ceratite epitelial, além dos glicocorticoides tópicos, um antiviral deve ser prescrito. Foi demonstrado que o aciclovir oral reduz a incidência e a gravidade da ceratite dendrítica, ceratite estromal e uveíte em pacientes com herpes zoster oftálmico. Se a pressão intraocular aumentar, deve-se administrar terapia antiglaucomatosa. Às vezes, pode ser necessária cirurgia para melhorar a filtração. A trabeculoplastia a laser de argônio é considerada ineficaz na uveíte herpética.