Queda súbita (com ou sem perda de consciência)

Uma queda repentina como sintoma isolado raramente é observada. Em geral, as quedas são repetidas e, no momento do exame médico, o paciente consegue descrever com bastante clareza as diversas circunstâncias ou situações em que a crise se desenvolveu, ou tais informações são fornecidas por seus familiares. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, em uma anamnese completa.

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As principais causas de uma queda repentina (com ou sem perda de consciência):

1. Crise epiléptica astática.
2. Síncope vasovagal.
3. Desmaios ao tossir, ao engolir, desmaios noturnos noctúricos.
4. Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo.
5. Síndrome de Adams-Stokes (bloqueio atrioventricular).
6. Ataque de queda.
7. Ataque cataplético.
8. Crise psicogênica (pseudossíncope).
9. Enxaqueca basilar.
10. Parkinsonismo.
11. Paralisia supranuclear progressiva.
12. Síndrome de Shy-Drager.
13. Hidrocefalia de pressão normal.
14. Disbasia senil idiopática.

As quedas também são promovidas por (fatores de risco): paresia (miopatia, polineuropatia, algumas neuropatias, mielopatia), distúrbios vestibulares, ataxia, demência, depressão, deficiência visual, doenças ortopédicas, doenças somáticas graves, idade avançada.

Crise epiléptica astática

A idade de início das crises epilépticas astáticas é a primeira infância (2 a 4 anos). Uma única crise dura apenas alguns segundos. A criança cai verticalmente, não perde a consciência e consegue levantar-se imediatamente. As crises são agrupadas em séries, separadas por intervalos leves com duração de cerca de uma hora. Devido ao grande número de crises, a criança sofre muitos hematomas; algumas protegem a cabeça envolvendo-a com uma espessa camada de pano. Há um atraso no desenvolvimento mental e vários desvios comportamentais são possíveis.

Diagnóstico: alterações patológicas são sempre detectadas no EEG na forma de atividade irregular de ondas lentas de alta amplitude com presença de ondas agudas.

Síncope vasovagal

O desmaio geralmente ocorre pela primeira vez na adolescência ou no início da idade adulta, mas a doença pode persistir por muitos anos após essa idade. No estágio inicial, situações que provocam desmaios e causam hipotensão ortostática com insuficiência simpática e predominância parassimpática do sistema cardiovascular são bastante fáceis de identificar. O desmaio ocorre, por exemplo, após um salto com aterrissagem brusca nos calcanhares ou quando forçado a ficar parado no mesmo lugar por muito tempo. O estresse emocional predispõe ao desenvolvimento do desmaio. Com o tempo, mesmo o estresse mínimo torna-se suficiente para provocar o desmaio, e fatores psicológicos passam a ser o principal fator desencadeador das crises.

Os ataques individuais perdem gradualmente suas características (escurecimento ou véu diante dos olhos, tontura, suor frio, deslizamento lento para o chão). Em desmaios graves, o paciente pode cair repentinamente e, nesse momento, pode ocorrer micção involuntária, hematomas, mordedura da língua e perda de consciência por um período bastante longo - até uma hora. Em tais situações, a diferenciação clínica entre desmaio simples e crise epiléptica pode ser difícil se o médico não tiver tido a oportunidade de observar pessoalmente o ataque e constatar palidez em vez de hiperemia da face, olhos fechados em vez de abertos, pupilas estreitas em vez de dilatadas que não reagem à luz. Em desmaios, é possível a extensão tônica dos membros por curto prazo, e até mesmo espasmos clônicos dos membros por curto prazo, o que é explicado pela hipóxia transitória do cérebro em rápido desenvolvimento, levando a descargas simultâneas de grandes populações de neurônios.

Se for possível realizar um estudo de EEG, os resultados podem ser normais. O EEG também permanece normal após privação de sono e com monitoramento de longo prazo.

Síncope por tosse, síncope por deglutição, síncope noctúrica

Existem várias situações específicas que provocam a síncope. São elas: tosse, deglutição e micção noturna; cada uma dessas ações predispõe a uma rápida transição para um estado em que predomina o tônus do sistema nervoso vegetativo parassimpático. Vale ressaltar que, em um determinado paciente, a síncope nunca ocorre em circunstâncias diferentes das situações provocativas características para esse paciente em particular. Fatores psicogênicos quase nunca são identificados.

Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo

Na síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo, há também uma relativa insuficiência das influências simpáticas sobre o coração e os vasos sanguíneos. O mecanismo geral de implementação é o mesmo do desmaio, ou seja, hipóxia do córtex e do tronco encefálico, levando à queda do tônus muscular, às vezes ao desmaio e, raramente, a vários espasmos convulsivos curtos. As crises são provocadas pela inclinação da cabeça para o lado ou para trás (especialmente ao usar um colarinho muito apertado), pressão na área do seio. Nessas condições, a pressão mecânica externa é exercida sobre o seio carotídeo, o que, com a sensibilidade do receptor alterada, provoca queda da pressão arterial e desmaios. As crises ocorrem principalmente em idosos que apresentam sinais de aterosclerose.

O diagnóstico é confirmado pela pressão sobre o seio carotídeo durante a realização do eletrocardiograma e do eletroencefalograma. O exame deve ser realizado com extrema cautela devido ao risco de assistolia prolongada. Além disso, é necessário o uso de ultrassonografia Doppler para garantir a permeabilidade da artéria carótida no local da compressão, caso contrário, há risco de descolamento do êmbolo da placa local ou de oclusão aguda da artéria carótida com sua estenose subtotal, que em 50% dos casos é acompanhada de tromboembolia da artéria cerebral média.

Síndrome de Adams-Stokes

Na síndrome de Adams-Stokes, a síncope se desenvolve como resultado de assistolia paroxística com duração superior a 10 segundos ou, em casos muito raros, taquicardia paroxística com frequência cardíaca superior a 180-200 batimentos por minuto. Em casos extremos de taquicardia, o débito cardíaco diminui tanto que se desenvolve hipóxia cerebral. O diagnóstico é feito por um cardiologista. Um clínico geral ou neurologista deve suspeitar de uma origem cardíaca para a síncope na ausência de anormalidades no EEG. É importante examinar o pulso durante a crise, o que frequentemente determina o diagnóstico.

Ataque de queda

Alguns autores descrevem as crises de queda como um dos sintomas da insuficiência vertebrobasilar. Outros acreditam que ainda não há uma compreensão satisfatória dos mecanismos fisiopatológicos das crises de queda, e provavelmente estão certos. As crises de queda são observadas principalmente em mulheres de meia-idade e refletem uma falha aguda da regulação postural ao nível do tronco encefálico.

Um paciente que geralmente se considera saudável cai repentinamente no chão, de joelhos. Não há causa situacional (por exemplo, uma carga anormalmente alta no sistema cardiovascular). Os pacientes geralmente não perdem a consciência e conseguem se levantar imediatamente. Não apresentam sensações prévias ao desmaio (desmaio) nem alterações na frequência cardíaca. Os pacientes descrevem o ataque da seguinte forma: "...como se minhas pernas cedessem de repente." Lesões nos joelhos são comuns e, às vezes, lesões no rosto.

A ultrassonografia Doppler das artérias vertebrais raramente revela anormalidades significativas, como síndrome do roubo da artéria subclávia ou estenose de ambas as artérias vertebrais. Todos os outros exames adicionais não revelam patologia. Os ataques de queda devem ser considerados uma variante dos ataques isquêmicos transitórios na bacia vascular vertebrobasilar.

O diagnóstico diferencial das crises de queda é realizado principalmente com crises epilépticas e síncope cardiogênica.

Isquemia na artéria cerebral anterior também pode levar a uma síndrome semelhante, com queda do paciente. Crises de queda também foram descritas em tumores do terceiro ventrículo e da fossa craniana posterior (e outros processos que ocupam espaço) e na malformação de Arnold-Chiari.

Ataque cataplético

Crises catapléticas são uma das causas mais raras de quedas repentinas. São características da narcolepsia e, portanto, são observadas no contexto de um quadro completo ou incompleto de narcolepsia.

Crise psicogênica (pseudossíncope)

Deve-se sempre lembrar que, em certos traços de personalidade, quando há uma tendência a se expressar na forma de "sintomas de conversão", uma predisposição a desmaios no passado pode se tornar uma boa base para crises psicogênicas, pois uma queda repentina externamente dá a impressão de um sintoma muito grave. A queda em si parece um "arremesso" arbitrário no chão; o paciente "cai" sobre as mãos. Ao tentar abrir os olhos do paciente, o médico sente uma resistência ativa das pálpebras. Para alguns desses pacientes (não apenas os jovens), a ajuda de um psiquiatra qualificado é tão importante quanto a ajuda de um cardiologista para o diagnóstico.

Enxaqueca basilar

Na enxaqueca, particularmente na enxaqueca basilar, uma queda repentina é um dos sintomas muito raros; além disso, tais quedas não ocorrem em todas as crises de enxaqueca. Em geral, o paciente fica pálido, cai e perde a consciência por alguns segundos. Se esses sintomas ocorrerem apenas em conexão com a enxaqueca, não há nada de ameaçador neles.

Parkinsonismo

Quedas espontâneas no parkinsonismo são causadas por distúrbios posturais e apraxia axial. Essas quedas não são acompanhadas de perda de consciência. Frequentemente, a queda ocorre no momento do início de um movimento despreparado. No parkinsonismo idiopático, distúrbios posturais graves e quedas não são o primeiro sintoma da doença e se juntam em estágios subsequentes de seu curso, o que facilita a busca por possíveis causas da queda. Um mecanismo semelhante de quedas é característico da paralisia supranuclear progressiva, síndrome de Shy-Drager e hidrocefalia normotensiva (apraxia axial).

Certas alterações posturais também são características do envelhecimento fisiológico (marcha lenta e instável em idosos). Fatores provocadores mínimos (terreno irregular, curvas acentuadas do corpo, etc.) podem facilmente provocar uma queda (disbasia senil idiopática).

Variantes raras de disbasia, como apraxia idiopática da marcha e marcha progressiva primária com “congelamento”, também podem causar quedas espontâneas durante a caminhada.

Também são descritas “quedas criptogênicas em mulheres de meia-idade” (acima de 40 anos), nas quais as causas de quedas acima mencionadas estão ausentes e o estado neurológico não revela nenhuma patologia.