Pneumonia na gravidez

A pneumonia gestacional é uma doença infecciosa aguda de etiologia predominantemente bacteriana, caracterizada por lesões focais do trato respiratório dos pulmões com presença de exsudação intra-alveolar.

A pneumonia em gestantes e parturientes é uma patologia frequentemente encontrada na prática obstétrica e representa um sério risco para a mãe e o bebê. Mesmo nos últimos anos, essa doença tem sido uma das causas de mortalidade materna na Ucrânia. A pneumonia sofrida durante a gravidez leva a um aumento na frequência de partos prematuros, sofrimento fetal e nascimento de crianças com baixo peso corporal.

A ocorrência, o curso e o desfecho da pneumonia são amplamente determinados por dois fatores: o patógeno e o estado do macrorganismo. No entanto, as possibilidades de verificação etiológica da pneumonia, especialmente nos estágios iniciais da doença, são significativamente limitadas. Ao mesmo tempo, como resultado de amplos estudos epidemiológicos, foi estabelecido que, quando a pneumonia ocorre sob certas condições, um número absolutamente específico e bastante limitado de patógenos é detectado. Isso possibilitou o desenvolvimento de uma classificação das pneumonias, levando em consideração as condições de infecção. Sua utilização permite, empiricamente, antes de receber os resultados dos estudos bacteriológicos, conduzir uma terapia antibacteriana inicial racional.

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Causas de pneumonia durante a gravidez

Entre as doenças crônicas concomitantes, os efeitos mais adversos no curso da pneumonia durante a gravidez são fornecidos por doenças pulmonares obstrutivas crônicas, bronquiectasia, cifoescoliose, diabetes mellitus, defeitos cardíacos graves, insuficiência cardíaca congestiva, doenças/condições de imunodeficiência, incluindo as iatrogênicas (terapia de longo prazo com glicocorticosteroides, imunossupressores, etc.).

Fatores que aumentam a virulência dos microrganismos (o que leva à resistência aos antibióticos), aumentam o risco de aspiração, colonização patológica do trato respiratório superior, afetam negativamente as defesas do corpo, ou seja, fatores modificadores, incluem: repouso no leito, especialmente na posição supina, interrupção da gravidez ou parto, cirurgia nos órgãos pélvicos, cavidade abdominal, tórax, permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação artificial dos pulmões, traqueostomia, comprometimento da consciência, terapia com beta-lactâmicos ou outros antibióticos de amplo espectro realizada nos últimos três meses, tabagismo, alcoolismo, estresse psicoemocional.

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Sintomas de pneumonia durante a gravidez

Os sintomas clínicos da pneumonia durante a gravidez incluem manifestações gerais (fraqueza, fraqueza, diminuição do apetite, febre), sinais respiratórios locais (tosse, produção de escarro, dispneia, dor no peito) e dados físicos (som abafado ou abafado da percussão, respiração enfraquecida ou ofegante, foco de estertores borbulhantes finos e/ou crepitação). A gravidade desses sintomas depende da condição da gestante no início da doença, da gravidade da pneumonia, do volume e da localização do dano ao tecido pulmonar. Em quase 20% das pacientes, os sintomas da pneumonia podem diferir dos típicos ou estar completamente ausentes.

A pneumonia também é caracterizada por leucocitose (acima de 10*109 ^/ l) e/ou desvio de banda (acima de 10%). A radiografia de tórax revela infiltração focal do tecido pulmonar.

A pneumonia em gestantes não apresenta diferenças fundamentais, seja na natureza do patógeno ou nas manifestações clínicas. Pode se desenvolver em qualquer fase da gravidez e no período pós-parto. O parto com pneumonia não reduz o risco para a saúde da gestante. No caso de pneumonia não resolvida após o parto, a doença frequentemente apresenta um curso extremamente desfavorável e pode levar à morte da mãe.

Classificação da pneumonia na gravidez

• não hospitalar (ambulatorial, ambulatorial, domiciliar);
• nosocomial (hospitalar, intra-hospitalar);
• aspiração,
• pneumonia em indivíduos com deficiências imunológicas graves (congênitas
• imunodeficiência, infecção pelo HIV, imunossupressão iatrogênica).

Além das formas de pneumonia acima, de acordo com o curso clínico, distinguem-se doenças graves e não graves.

Critérios para pneumonia grave: consciência prejudicada; frequência respiratória acima de 30 por 1 min; hipotermia (até 35 °C) ou hipertermia (acima de 40 °C); taquicardia (acima de 125 por 1 min); leucocitose grave (acima de 20*10 ⁹ /l) ou leucopenia (até 4*10 ⁹ /l); dano pulmonar bilateral ou polissegmentar, cavidades, derrame pleural (de acordo com exame de raio-X); hipoxemia (SAO, < 90% ou PaO2 _< 60 mm Hg); insuficiência renal aguda.

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Diagnóstico de pneumonia durante a gravidez

O diagnóstico de pneumonia em gestantes envolve uma anamnese detalhada, incluindo exame epidemiológico, exame físico, exames laboratoriais (exame de sangue geral com fórmula leucocitária, dosagem de creatinina, ureia, eletrólitos e enzimas hepáticas), coagulograma, radiografia pulmonar, exame bacterioscópico e bacteriológico do escarro. Em caso de sintomas de insuficiência respiratória, é necessária a oximetria de pulso ou a determinação dos indicadores de saturação de oxigênio no sangue por outro método.

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Tratamento da pneumonia durante a gravidez

Os primeiros socorros para gestantes com pneumonia geralmente são prestados por terapeutas locais. Em casos graves e complicados, os especialistas mais qualificados, incluindo pneumologistas, devem estar envolvidos no diagnóstico da doença.

Gestantes sem doenças crônicas e com pneumonia leve, desde que recebam os devidos cuidados e estejam sob supervisão médica diária, podem ser tratadas em casa. Em todos os outros casos, após o diagnóstico de pneumonia, as gestantes precisam ser monitoradas e tratadas em um hospital. Na primeira metade da gravidez, é aconselhável internar a paciente em um hospital terapêutico e, após a 22ª semana, apenas em um hospital obstétrico. Mulheres com pneumonia grave precisam ser internadas em uma unidade de terapia intensiva. Independentemente do local de internação, a paciente deve ser monitorada conjuntamente por um terapeuta (pneumologista) e um obstetra-ginecologista. Além de um exame terapêutico para diagnosticar pneumonia e avaliar a condição da mulher, é necessário monitorar o curso da gravidez e a condição do feto, para o qual são utilizados quaisquer métodos modernos de diagnóstico.

A pneumonia não resolvida não é uma indicação para interrupção da gravidez, seja precoce ou tardia. Pelo contrário, a interrupção da gravidez é contraindicada, pois pode agravar o estado da gestante. A pneumonia grave não requer parto prematuro. Além disso, o estado grave da gestante, causado pela pneumonia, é uma contraindicação ao parto devido ao risco de agravamento do curso da pneumonia e generalização da infecção.

O parto em pacientes com pneumonia incompleta deve ser realizado pelo canal natural, se possível. Em casos graves da doença, com insuficiência respiratória, é indicado encurtar o tempo de trabalho de parto com o uso de fórceps obstétrico. A cesárea em caso de pneumonia é potencialmente perigosa.

Durante o parto, as pacientes necessitam de alívio cuidadoso da dor, oxigenoterapia, tratamento antibacteriano contínuo e terapia sintomática.

Mulheres em trabalho de parto doentes com pneumonia precisam de observação cuidadosa por um terapeuta (pneumologista) e um obstetra-ginecologista, além de tratamento em ambiente hospitalar.

A amamentação é contraindicada no pico da doença, devido à gravidade do quadro da mãe e à possibilidade de infecção da criança. Ao mesmo tempo, a lactação não deve ser suprimida. Após a normalização do quadro da mãe, com o tratamento da pneumonia em andamento, a amamentação é possível. O risco de a maioria dos antibacterianos e outros medicamentos usados no tratamento da pneumonia passarem para o leite e terem um efeito negativo na criança é significativamente menor do que o benefício da amamentação natural.

A base do tratamento para pneumonia durante a gravidez são os antibióticos.

Terapia antibacteriana empírica para pneumonia adquirida em hospital em gestantes

Características da pneumonia	Medicamento de escolha	Drogas alternativas
Precoce ou tardio com curso leve, precoce com curso grave na ausência de patologia crônica concomitante e fatores modificadores	Ceftriaxona ou cefotaxima Aminopenicilina protegida	Outras cefalosporinas de geração III-IV + gentamicina, Aztreonam + clindamicina
Precoce ou tardia com curso leve e presença de patologia crônica concomitante e/ou fatores modificadores	Ceftazidima ou cefoperazona ou cefepima ou cefoperazona/sulbactama	Aminopenicilina protegida + vancomicina Vancomicina + clindamicina Cefalosporina de terceira geração + macrolídeo ± rifampicina
Precoce com curso grave e patologia crônica concomitante ou presença de fatores modificadores, ou tardia com curso grave	Cefoperazona / sulbactama ou cefepima + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amicacina

A terapia etiotrópica é realizada de acordo com os seguintes princípios:

1. o antibiótico é prescrito empiricamente imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico clínico, sem esperar que o patógeno seja identificado;
2. a natureza e o volume da antibioticoterapia são determinados com base nas características da infecção, na gravidade da doença e na presença de patologia extragenital concomitante;
3. o antibiótico é selecionado levando em consideração seu efeito no embrião, no feto e no recém-nascido;
4. o antibiótico é prescrito em doses terapêuticas, observando os intervalos de tempo necessários;
5. 48 horas após o início da antibioticoterapia, avalia-se sua eficácia clínica: se a terapia inicial for positiva, continua-se sem troca do antibiótico; se não houver efeito, troca-se o antibiótico e, se o quadro do paciente for grave, prescreve-se uma combinação de antibióticos;
6. Em caso de pneumonia grave, o antibiótico é administrado por via intravenosa e, após atingir um resultado estável após 3-4 dias, ele é trocado para administração oral (terapia em etapas).

As diretrizes mais objetivas e geralmente aceitas no mundo que determinam a possibilidade de uso de medicamentos, incluindo antibióticos, durante a gravidez são as recomendações desenvolvidas pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos (FDA).

De acordo com a classificação da FDA, todos os medicamentos são divididos em 5 categorias: A, B, C, D, X.

A base para classificar os medicamentos em um determinado grupo são os resultados de observações experimentais e clínicas que estabelecem a segurança ou o dano do medicamento em relação ao embrião e/ou feto, tanto no primeiro trimestre quanto em estágios posteriores da gravidez.

• Nenhum antibiótico pertence à categoria A, ou seja, medicamentos seguros que podem ser usados sem restrições em qualquer fase da gravidez, ou à categoria X - medicamentos nocivos que são categoricamente contraindicados durante a gravidez.
• A categoria B (medicamentos condicionalmente seguros, podem ser usados de acordo com indicações apropriadas) inclui todas as penicilinas (naturais e semissintéticas), cefalosporinas da primeira à quarta gerações, monobactamas, macrolídeos (exceto claritromicina), carbapenêmicos, fosfomicina trometamol e nifuroxazida.
• A categoria C (potencialmente perigoso, uso limitado se for impossível encontrar um substituto adequado) inclui rifampicina, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofuranos, sulfonamidas, trimetoprima, nitroxolina, metronidazol, isoniazida, pirazinamida, etambutol.
• A categoria D (perigosa, usada durante a gravidez apenas para indicações vitais, não pode ser usada no primeiro trimestre) inclui aminoglicosídeos (exceto gentamicina), tetraciclinas, fluoroquinolonas e cloranfenicol.

Durante a amamentação, os medicamentos mais seguros são penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos. Se necessário, vancomicina, aminoglicosídeos, rifampicinas e outros agentes antimicobacterianos são prescritos sem interromper a lactação. Embora o imipenem e o meropenem sejam excretados no leite materno em pequenas quantidades, atualmente não há evidências suficientes de sua segurança. Tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol, lincosamidas, metronidazol, sulfonamidas de liberação prolongada, espectinomicinas e polimixinas são contraindicadas durante a amamentação. Em caso de uso, é aconselhável interromper a lactação.

Em casos leves da doença, sem patologia concomitante e na presença de fatores modificadores, os principais patógenos da pneumonia são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bem como patógenos intracelulares - Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (a proporção deste último excede 50%). O medicamento de escolha é um macrolídeo (espiramicina) ou amoxicilina por via oral; um medicamento alternativo é outro macrolídeo ou amoxicilina/clavulanato. Juntamente com a microflora especificada, as enterobactérias gram-negativas, Staphylococcus aureus, bem como um patógeno intracelular como Legionella spp. adquirem certa importância na gênese da doença. Os medicamentos de escolha são amoxicilina/clavulanato e/ou um macrolídeo (espiramicina), usados por via oral ou parenteral. Medicamentos alternativos são macrolídeos e cefalosporinas da geração I-III, administrados por via oral ou parenteral.

Na pneumonia adquirida na comunidade grave, os agentes causadores podem ser organismos gram-positivos e gram-negativos extracelulares, bem como patógenos intracelulares, especialmente Legionella spp. Os medicamentos de escolha são amoxicilina/clavulanato intravenosos e um macrolídeo ou cefalosporinas de segunda geração e um macrolídeo. A terapia alternativa é cefalosporina de quarta geração + macrolídeo intravenoso ou carbapenêmico + macrolídeo.

Se houver suspeita de infecção por Pseudomonas aeruginosa, a terapia é iniciada com ceftazidima e gentamicina; uma alternativa é meropenem e amicacina.

Considerando que a microflora intracelular frequentemente desempenha um papel no desenvolvimento da pneumonia adquirida na comunidade, os macrolídeos desempenham um papel particularmente importante no tratamento de gestantes com essa patologia. Este é o único grupo de antibióticos seguro para gestantes (categoria B), com efeito antimicrobiano contra patógenos extracelulares e intracelulares. Entre os macrolídeos, a espiramicina é o medicamento mais seguro para gestantes, o que é comprovado por 50 anos de experiência em seu uso.

Os patógenos mais comuns de pneumonia hospitalar durante a gravidez são microrganismos gram-negativos.

Também é feita uma distinção entre pneumonia precoce, que se desenvolve antes de 5 dias de internação hospitalar, e pneumonia tardia, que aparece após 5 dias de internação hospitalar.

Pacientes com pneumonia precoce e tardia com curso leve, com pneumonia precoce com curso grave e ausência de patologia crônica concomitante e fatores modificadores são mais provavelmente infectados por bactérias gram-negativas da série Enterobacteriaceae, bem como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Em pacientes com pneumonia precoce e tardia com curso leve e presença de fatores modificadores, juntamente com os patógenos mencionados acima, a probabilidade de infecção por anaeróbios, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, que são caracterizados por uma alta frequência de cepas com resistência múltipla a medicamentos antibacterianos, aumenta significativamente.

No caso de pneumonia grave precoce e presença de fatores modificadores ou pneumonia grave tardia, juntamente com os principais microrganismos listados anteriormente, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. altamente resistentes e virulentas podem atuar como prováveis etiopatógenos.

Vale ressaltar que a pneumonia é diagnosticada se os sinais clínicos e radiológicos aparecerem após 48 horas da internação do paciente no hospital e além.

O diagnóstico oportuno da doença, o uso racional diferenciado de agentes antibacterianos modernos, a escolha correta de táticas para o manejo da gravidez, do parto e do período pós-parto podem limitar significativamente as consequências negativas da pneumonia para a mãe e o filho.

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