Pneumonia na gravidez

A pneumonia na gravidez é uma doença infecciosa aguda de etiologia predominantemente bacteriana, caracterizada por lesões focais das partes respiratórias dos pulmões com presença de exsudação intraalveolar.

Pneumonia em mulheres grávidas e parturientes - patologia, muitas vezes encontrada em prática obstétrica - representa um sério perigo para a mãe e a criança. Mesmo nos últimos anos, esta doença é uma das causas da mortalidade materna na Ucrânia. Realizada durante a gravidez, a pneumonia leva a um aumento na freqüência de parto prematuro, angústia fetal, nascimento de crianças com baixo peso corporal.

O surgimento, curso, resultado da pneumonia é amplamente determinado por dois fatores - o agente causador da doença e o estado do macroorganismo. No entanto, a possibilidade de verificação etiológica da pneumonia, especialmente nos estágios iniciais da doença, é significativamente limitada. Ao mesmo tempo, como resultado de grandes estudos epidemiológicos, foi estabelecido que, quando uma pneumonia ocorre sob certas condições, é revelado um número absolutamente absoluto e bastante limitado de agentes patogênicos. Isso permitiu desenvolver uma classificação de pneumonias levando em consideração a condição de infecção. Seu uso permite empiricamente, antes de receber os resultados de estudos bacteriológicos, para conduzir terapia antibiótica inicial racional.

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Causas de pneumonia na gravidez

Entre os co-morbidades crónicas efeito mais adverso sobre o decurso da pneumonia na gravidez tem doença pulmonar obstrutiva crónica, bronquiectasia, cifoscoliose, diabetes, doença cardíaca grave, insuficiência cardíaca congestiva, doença da imunodeficiência / condição, incluindo corticosteróides terapia iatrogénica (de longo prazo, imunossupressores, e etc.).

Os factores que aumentam a virulência de microorganismos (o que leva a resistência aos antibióticos), aumenta o risco de aspiração, colonização anormal do tracto respiratório superior, afectando adversamente as defesas do organismo, isto é, para os factores de modificação incluem: o repouso na cama, especialmente na posição supina, interrupção da gravidez ou parto, cirurgia pélvica em órgãos, abdômen, peito, longa permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica, tra eostomiya, alterações da consciência, a terapia com beta-lactâmicos ou outros antibióticos de largo espectro, realizada durante os últimos três meses, fumo, álcool, estresse psico-emocional.

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Sintomas de pneumonia na gravidez

Os sintomas clínicos da pneumonia durante a gravidez incluem sintomas gerais (fadiga, fraqueza, perda de apetite, febre), sintomas respiratórios locais (tosse, expectoração, falta de ar, dor no peito), dados físicos (embotamento ou som de percussão maçante, enfraquecido ou respiração difícil, foco pequenas bolas borbulhantes e / ou crepitações). A gravidade desses sintomas depende da condição da mulher no início da doença, da gravidade do curso da pneumonia, do volume e da localização da lesão do tecido pulmonar. Em quase 20% dos pacientes, os sintomas de pneumonia podem diferir do típico ou completamente ausente.

Para pneumonia, leucocitose (> 10 * 10 ⁹ / L) e / ou mudança de facada (mais de 10%) também é característica . Ao radiografar os órgãos do tórax, é determinada a infiltração focal do tecido pulmonar.

A pneumonia nas gestantes não possui diferenças fundamentais na natureza do patógeno ou nas manifestações clínicas. Pode desenvolver-se em qualquer período de gravidez e pós-parto. A entrega no contexto da pneumonia não reduz o risco para a saúde das mulheres. No caso de pneumonia não resolvida após o parto, a doença geralmente adquire um curso extremamente desfavorável e pode levar à morte da mulher parturiente.

Classificação da pneumonia na gravidez

• não hospitalar (fora do hospital, ambulatório, lar);
• nosocomial (hospital, hospital);
• aspiração
• pneumonia em pessoas com comprometimento grave da imunidade (congênita
• imunodeficiência, infecção por HIV, imunossupressão iatrogênica).

Além das formas acima mencionadas de pneumonia, o curso clínico é caracterizado por uma doença grave e não grave.

Critérios para pneumonia grave: comprometimento da consciência; taxa respiratória mais de 30 por 1 min; hipotermia (até 35 "C) ou hipertermia (acima de 40 ° C); taquicardia (mais de 125 em 1 min); leucocitose pronunciada (mais de 20 * 10 ⁹ / l) ou leucopenia (até 4 * 10 ⁹ / l); lesões pulmonares bilaterais ou poliesgmentares, deterioração da cavidade, derrame pleural (de acordo com os dados do estudo de raios-X); hipoxemia (8aO, <90% PAO ou ₂ <60 mm Hg ....); insuficiência renal aguda.

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Diagnóstico de pneumonia na gravidez

Diagnóstico de pneumonia em mulheres grávidas requer uma história médica detalhada, incluindo epidemiológico, exame físico, testes laboratoriais (de análise de sangue partilhada com a fórmula leucocitária, a determinação de creatinina no sangue, ureia, electrólitos, enzimas hepáticas), coagulação, o exame de raios-X dos pulmões, bakterioskogshcheskoe e exame bacteriológico fleuma. Com os sintomas de insuficiência respiratória, é necessário realizar um pulso de oximetria ou determinar os índices de saturação de oxigênio com oxigênio de outra maneira.

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Tratamento da pneumonia durante a gravidez

O tratamento preventivo para mulheres grávidas com pneumonia geralmente é fornecido por terapeutas distritais. Para diagnosticar a doença em casos difíceis e complexos, é necessário atrair os especialistas mais qualificados, incluindo os pneumologistas.

Grávida sem doenças crônicas e com um curso leve de pneumonia, desde que seja prestado cuidados adequados e a supervisão médica diária possa ser tratada em casa. Em todos os outros casos, após o diagnóstico de pneumonia, as mulheres grávidas precisam ser monitoradas e tratadas em ambiente hospitalar. Na primeira metade da gravidez é aconselhável hospitalizar um paciente em um hospital de perfil terapêutico, após a 22ª semana, apenas em um hospital obstétrico. Mulheres com pneumonia grave precisam ser internadas na UTI. Independentemente do local de permanência, o paciente deve ser monitorado por um terapeuta (pneumologista) e um obstetra-ginecologista. Além do exame terapêutico com o objetivo de diagnosticar a pneumonia e avaliar a condição de uma mulher, é necessário o controle da gravidez e do estado fetal, para o qual são utilizados métodos de diagnóstico modernos.

A pneumonia inacabada não é uma indicação para o término da gravidez, tanto no início ou no final do período. Pelo contrário, a interrupção da gravidez é contra-indicada, uma vez que pode agravar a condição de uma mulher grávida. A pneumonia grave não requer entrega antecipada. Além disso, a condição grave de uma mulher por pneumonia é uma contra-indicação à parto devido ao perigo de agravamento do curso de pneumonia e generalização da infecção.

Os nascimentos em pacientes com pneumonia incompleta devem, se possível, ser conduzidos através do canal natural de parto. Na doença grave, a presença de insuficiência respiratória, o encurtamento das tentativas é demonstrado pela operação de sobreposição de fórceps obstétricos. A cesariana no fundo da pneumonia é potencialmente perigosa.

Durante o trabalho de parto, os pacientes precisam de anestesia completa, oxigenoterapia, continuação do tratamento antibacteriano, terapia sintomática.

Os bebês doentes de pneumonia precisam de uma observação cuidadosa do terapeuta (pneumologista) e obstetra-ginecologista, tratamento em um hospital,

A amamentação está contra-indicada no pico da doença, devido à gravidade da condição da mãe e à possibilidade de infecção da criança. No entanto, a eliminação da lactação não deve ser. Após a normalização da condição puerperal no contexto do tratamento da pneumonia, é possível o aleitamento materno. O risco de mudança para o leite eo efeito negativo sobre a criança da maioria das drogas antibacterianas e outras usadas para tratar a pneumonia é significativamente menor que o benefício da alimentação natural.

A base para o tratamento de pneumonia na gravidez é antibiótico.

Terapia antibacteriana empírica de pneumonia hospitalar em mulheres grávidas

Características da pneumonia	A droga de escolha	Medicamentos alternativos
Cedo ou tarde com um curso suave, cedo com curso intenso na ausência de patologia crônica concomitante e fatores modificadores	Ceftriaxona ou cefotaxima Aminopenicilina Protegida	Outra geração de cefalosporina III-IV + gentamicina, Azretra + clindamicina
Cedo ou tarde com um curso suave e a presença de patologia crônica concomitante e / ou fatores modificadores	Ceftazidima ou cefoperazona, ou cefepima ou cefoperazona / sulbactam	Proteína aminopenicilina + vancomicina Vancominina + clindamicina Cefalosporina III geração + macrólido ± rifampicina
Cedo com curso intenso e patologia crônica concomitante ou presença de fatores modificadores ou tardio com curso intenso	Cefoperazona / sulbactam ou cefepima + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amikacin

A terapia etiotrópica é realizada de acordo com os seguintes princípios:

1. o antibiótico é administrado empiricamente imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico clínico, sem esperar a identificação do patógeno;
2. a natureza e a extensão da antibioticoterapia são determinadas com base nas características da infecção, na gravidade da doença, na presença de patologia extragenital concomitante;
3. o antibiótico é selecionado levando em consideração seu efeito sobre o embrião, feto e recém-nascido;
4. o antibiótico é administrado em doses terapêuticas, observando os intervalos de tempo necessários;
5. 48 horas após o início da antibioticoterapia, é realizada uma avaliação da sua eficácia clínica: no caso de um resultado positivo da terapia de início, continua sem alterar o antibiótico, na ausência do efeito, o antibiótico é alterado e, no caso de uma condição grave, é prescrita uma combinação de antibióticos;
6. No caso de pneumonia grave, o antibiótico começa a ser injetado por via intravenosa, depois de atingir um resultado estável, após 3-4 dias, eles passam para administração oral (terapia por etapas).

Os pontos de referência mais objetivos e universalmente reconhecidos no mundo que determinam a possibilidade de usar medicamentos, incluindo antibióticos, na gravidez são as recomendações desenvolvidas pela administração de controle de qualidade de medicamentos e produtos alimentares nos EUA (FDA).

De acordo com a classificação da FDA, todos os medicamentos são divididos em 5 categorias - A, B, C, D, X.

A base para a atribuição de medicamentos a um determinado grupo são os resultados de observações experimentais e clínicas que estabelecem a segurança ou o dano da droga em relação ao embrião e / ou ao feto tanto no trimestre I quanto mais tarde na gravidez.

• Para a categoria A, são medicamentos seguros que podem ser usados sem restrições em qualquer momento da gravidez, e também para categoria X - medicamentos nocivos, categoricamente contraindicados durante a gravidez, não pertencem a nenhum antibiótico.
• Categoria B (relativamente medicamentos seguros podem ser utilizados por indicações apropriadas) são todas as penicilinas (naturais e semi-sintéticos), as cefalosporinas, gerando I-IV, monobactamas, macrólidos (claritromicina de intervalo), carbapenemos, fosfomicina trometamol, nifuroxazide.
• A categoria C (potencialmente perigosos usados limitadamente, quando é impossível encontrar um substituto adequado) rifamicinas pertencem, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofuranos, medicamentos de sulfa, Trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazida, pirazinamida, etambutol.
• Para a categoria D (perigoso, usado durante a gravidez apenas por razões vitais, não pode ser usado no primeiro trimestre) incluem aminoglicosídeos (exceto gentamicina), tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol.

No período de amamentação, o mais seguro é o uso de penicilinas, cefalosporinas, macrólidos. Se necessário, sem recusa de lactação, são prescritas vancomicina, aminoglicosídeos, rifampicinas e outros agentes antimicócabacterianos. Apesar de imipenem e meropenem cair no leite materno em uma pequena quantidade, não há evidências suficientes de sua segurança no momento. Contraindicado durante a amamentação de tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol, lincosamidas, metronidazol, preparações de sulfanilamida de longa ação, espectinomicinas, polimixinas. Em caso de uso, a lactação deve ser descartada.

Para o campo não grave da patologia da doença e sem a presença concomitante de factores de modificação são os principais patogénios de pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, e agentes patogénicos intracelulares - Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (peso específico mais elevado do que os últimos 50%). A preparação de escolha é macrólido (espiramicina) ou amoxicilina, utilizado oralmente; um medicamento alternativo é outro macrólido ou amoxicilina / clavulanato. Junto com esta microflora, as enterobactérias gram-negativas, Staphylococcus aureus, bem como um patógeno intracelular, como Legionella spp., Adquirem certa importância na gênese da doença. Os medicamentos de escolha são amoxicilina / clavulanato e / ou macrólido (espiramicina) utilizados per os ou parentericamente. Medicamentos alternativos - geração macrólidos e cefalosporinas I-III, administrados oralmente ou parentericamente.

Em pneumonia grave não hospitalar, os agentes causadores da doença podem ser tanto organismos extra-celulares Gram-positivos quanto Gram-negativos, bem como patógenos intracelulares, especialmente Legionella spp. As drogas de escolha são amoxicilina intravenosa / clavulanato e macrólidos ou cefalosporinas da geração II e macrólidos. Terapia alternativa - geração intravenosa de cefalosporina IV + macrólido ou carbapenem + macrólido.

Se suspeita de infecção com Pseudomonas aeruginosa, a terapia é iniciada com ceftazidima e gentamicina; uma alternativa é meropenem e amikacin.

Dado que o surgimento de pequenas pneumonia é freqüentemente desempenhado pelo papel da microflora intracelular, especialmente importante no tratamento de mulheres grávidas com essa patologia, pertence a macrólidos. Este é o único grupo de antibióticos que é seguro para mulheres grávidas (Categoria B), que tem efeito antimicrobiano em patógenos extracelulares e intracelulares. Dos macrólidos, a espiramicina é a droga mais segura para as mulheres grávidas, o que confirma a experiência de 50 anos de uso.

Os patógenos mais freqüentes de pneumonia hospitalar na gravidez são microorganismos gram negativos.

Também há pneumonia no início, que desenvolveu até 5 dias no hospital, e pneumonia tardia, que apareceu após 5 dias no hospital.

Os pacientes com pneumonia precoce e tardio, com campo de moderada, com pneumonia precoce com falta grave e crónico de patologia concomitante e factores que modificam mais provável que tenha sido infectado por bactérias Gram-negativas de uma série de Enterobacteriaceae, e Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Os pacientes com pneumonia cedo e tarde com uma passagem suave e a presença de modificação de factores, para além dos agentes anteriores aumenta significativamente a probabilidade de anaeróbios infecção, Staphylococcus aureus (MR), Legionella sp., Pseudomonas aeruginosa, que é característica da alta frequência de estirpes com resistência múltipla aos antibióticos.

Dado o curso severo da pneumonia precoce e a presença de fatores modificadores ou curso severo de pneumonia tardia, juntamente com os principais microorganismos listados anteriormente, prováveis etiopatógenos podem ser altamente resistentes e virulentas Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.

Deve-se notar que a pneumonia é diagnosticada no caso do aparecimento de sinais clínicos e radiológicos após 48 horas de internação e ainda mais.

O diagnóstico oportuno da doença, o uso diferenciado racional de agentes antibacterianos modernos, a escolha correta de táticas para gerenciar a gravidez, parto e pós-parto podem limitar significativamente as conseqüências negativas da pneumonia para a mãe e a criança.

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