Pleurisia exsudativa - Sintomas

Os sintomas clínicos da pleurisia exsudativa são bastante uniformes para diferentes tipos de derrame. A natureza do derrame é finalmente determinada pela punção pleural.

As queixas dos pacientes são bastante típicas e dependem do tipo de início da doença. Se o desenvolvimento da pleurisia exsudativa foi precedido por pleurisia fibrinosa (seca) aguda, é possível estabelecer a seguinte sequência cronológica de manifestações subjetivas. Inicialmente, os pacientes são incomodados por dor torácica aguda e intensa, que se intensifica com a respiração e a tosse. Com o aparecimento de derrame na cavidade pleural, a dor torácica enfraquece ou até desaparece completamente devido ao fato de as lâminas pleurais serem separadas pelo líquido que aparece na cavidade pleural. Ao mesmo tempo, são características uma sensação de peso no peito, falta de ar (com quantidade significativa de exsudato), tosse seca (presume-se sua gênese reflexa), aumento significativo da temperatura corporal e sudorese.

Em alguns pacientes, a pleurisia exsudativa se desenvolve sem pleurisia fibrinosa (seca) anterior, portanto não há síndrome dolorosa e muito rapidamente, após alguns dias (raramente após 2 a 3 semanas), após um período de leve fraqueza e aumento da temperatura corporal, aparecem as queixas características mencionadas acima: falta de ar e sensação de "entupimento" e peso no peito.

Junto com essas variantes do início da pleurisia exsudativa, também é possível um início agudo da doença: a temperatura corporal sobe rapidamente para 39-40 °C (às vezes com calafrios), aparece dor aguda e lancinante no lado (aumentando com a inalação), falta de ar (devido ao rápido acúmulo de exsudato na cavidade pleural), sintomas pronunciados de intoxicação - dor de cabeça, suor, anorexia.

Ao examinar pacientes com pleurisia exsudativa, são revelados sinais extremamente característicos da doença:

• posição forçada - os pacientes preferem deitar-se sobre o lado doente, o que limita o deslocamento do mediastino para o lado saudável e permite que o pulmão saudável participe mais ativamente da respiração; com derrames muito grandes, os pacientes assumem uma posição semi-sentada;
• cianose e inchaço das veias jugulares (grande quantidade de líquido na cavidade pleural dificulta o fluxo de sangue para fora das veias jugulares);
• falta de ar (respiração rápida e superficial);
• aumento do volume do tórax no lado afetado, suavização ou abaulamento dos espaços intercostais;
• limitação das excursões respiratórias do tórax no lado afetado;
• inchaço e uma prega de pele mais espessa na parte inferior do tórax no lado afetado em comparação ao lado saudável (sintoma de Wintrich).

A percussão dos pulmões revela os seguintes sintomas importantes da presença de líquido na cavidade pleural:

• Som de percussão abafado sobre a zona de derrame. Acredita-se que a percussão possa determinar a presença de líquido na cavidade pleural se sua quantidade for de pelo menos 300-400 ml, e um aumento no nível de macicez em uma costela corresponde a um aumento na quantidade de líquido em 500 ml. A macicez extremamente pronunciada do som de percussão ("som femoral abafado") é característica, aumentando para baixo. A borda superior da macicez (linha de Sokolov-Ellis-Damuaso) estende-se da coluna vertebral para cima e para fora, até a linha escapular ou axilar posterior e, em seguida, para a frente, obliquamente para baixo. Na pleurisia exsudativa, devido à viscosidade do exsudato, ambas as lâminas pleurais aderem à borda superior do líquido, de modo que a configuração da macicez e a direção da linha de Sokolov-Ellis-Damuaso dificilmente se alteram quando a posição do paciente muda. Se houver um transudato na cavidade pleural, a direção da linha muda após 15 a 30 minutos. Na frente, ao longo da linha hemiclavicular, o macicez é determinado apenas quando a quantidade de líquido na cavidade pleural é de cerca de 2 a 3 litros, enquanto na parte posterior, a borda superior do macicez geralmente atinge o meio da escápula;
• Macicez do som de percussão no lado sadio, na forma de um triângulo retângulo de Raufus. A hipotenusa deste triângulo é a continuação da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau na metade sadia do tórax; uma perna é a coluna vertebral e a outra, a borda inferior do pulmão sadio. A macicez do som de percussão na região deste triângulo é causada pelo deslocamento da aorta torácica para o lado sadio, o que produz um som maçante à percussão;
• som pulmonar claro na área do triângulo retângulo de Garland no lado afetado. A hipotenusa deste triângulo é a parte da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau que parte da coluna vertebral; um dos lados é a coluna vertebral e o outro é uma linha reta que conecta o ápice da linha Sokolov-Ellis-Damoiseau com a coluna vertebral;
• zona sonora timpânica (zona Skoda) - está localizada acima da borda superior do exsudato, tem uma altura de 4-5 cm. Nesta zona, o pulmão está sujeito a alguma compressão, as paredes dos alvéolos colapsam e relaxam, sua elasticidade e capacidade de vibrar diminuem, como resultado, ao percutir os pulmões nesta zona, as vibrações do ar nos alvéolos começam a prevalecer sobre as vibrações de suas paredes e o som de percussão adquire uma tonalidade timpânica;
• com pleurisia exsudativa do lado esquerdo, o espaço de Traube desaparece (a zona de timpanite nas partes inferiores da metade esquerda do tórax, causada pela bolha de gás do estômago);
• O coração é deslocado para o lado sadio. Na pleurisia exsudativa do lado direito, o mediastino é deslocado para a esquerda, e a borda esquerda do macicez cardíaca relativa e o impulso apical podem ser deslocados para as linhas axilares. Na pleurisia exsudativa do lado esquerdo, a borda direita do macicez relativa pode ser deslocada para além da linha hemiclavicular. O deslocamento do coração para a direita é muito perigoso devido à possível torção da veia cava inferior e à interrupção do fluxo sanguíneo para o coração.

A ausculta dos pulmões revela os seguintes dados:

• Com grandes volumes de efusão, a respiração vesicular não é audível, pois o pulmão é comprimido pelo líquido e suas excursões respiratórias são acentuadamente enfraquecidas ou mesmo ausentes. Com quantidades menores de líquido na cavidade pleural, a respiração vesicular pode ser audível;
• Com um derrame extenso, o pulmão é comprimido a tal ponto que o lúmen dos alvéolos desaparece completamente, o parênquima pulmonar torna-se denso e, com a permeabilidade brônquica preservada, a respiração brônquica começa a ser audível (é conduzida a partir da laringe - seu local de origem). No entanto, a respiração brônquica é um pouco abafada, e o grau de abafamento é determinado pela espessura da camada de fluido na cavidade pleural. A respiração brônquica também pode ser causada pela presença de um processo inflamatório no pulmão, em que crepitações e estertores úmidos podem ser audíveis. Com uma quantidade muito grande de fluido, a respiração brônquica pode não ser audível;
• Na borda superior do exsudato, pode-se ouvir o ruído de atrito pleural devido ao contato das camadas pleurais inflamadas sobre o exsudato durante a respiração. Deve-se considerar também que o ruído de atrito pleural na pleurisia exsudativa também pode indicar o início da reabsorção do exsudato. O ruído de atrito pleural pode ser percebido pela mão durante a palpação na área da borda superior do exsudato;
• acima da área de efusão, o frêmito vocal é fortemente enfraquecido.

Assim, no caso de pleurisia exsudativa, há dados de percussão e ausculta bastante característicos. No entanto, deve-se levar em consideração que, em algumas situações, é possível uma interpretação incorreta desses dados. Assim, um som de percussão abafado sobre os pulmões e um enfraquecimento acentuado da respiração vesicular e do frêmito vocal podem ser observados em caso de depósitos fibrinosos pleurais muito significativos, que podem permanecer após pleurisia exsudativa previamente sofrida, menos frequentemente após pleurisia fibrinosa. Um som abafado pronunciado em quase metade do tórax e um enfraquecimento acentuado da respiração vesicular também podem ser causados por pneumonia total. Ao contrário da pleurisia exsudativa, no caso de pneumonia total, o mediastino não se desloca para o lado sadio, o frêmito vocal não é enfraquecido, mas aumentado, e a broncofonia é claramente audível. Além disso, a presença ou ausência de derrame na cavidade pleural pode ser facilmente comprovada por exame de ultrassom.

Durante a ausculta do coração, a atenção é atraída para os sons cardíacos abafados (claro, isso é muito mais pronunciado na pleurisia exsudativa do lado esquerdo), vários distúrbios no ritmo cardíaco são possíveis.

A pressão arterial tende a diminuir; com grandes derrames na cavidade pleural, é possível hipotensão arterial significativa.

O curso da pleurisia exsudativa

Durante a pleurisia exsudativa, ocorrem três fases: exsudação, estabilização e reabsorção. A fase de exsudação dura cerca de 2 a 3 semanas. Nessa fase, todo o quadro clínico da pleurisia exsudativa descrito acima se desenvolve com um acúmulo gradual e progressivo de líquido na cavidade pleural. A quantidade de exsudato pode chegar a 6 a 10 litros, especialmente em jovens, que se caracterizam por alta mobilidade e flexibilidade dos tecidos torácicos.

Na fase de estabilização, a exsudação na cavidade pleural diminui progressivamente, mas, ao mesmo tempo, a reabsorção de exsudato é praticamente bloqueada ou torna-se mínima. É muito difícil e quase impossível determinar com precisão o início e a duração desta fase. Só é possível observar a estabilização do nível de exsudato (por meio de ultrassonografia e raio-X) e uma certa estabilização do quadro clínico da doença.

A fase de reabsorção pode durar cerca de 2 a 3 semanas, podendo ser ainda mais longa em pacientes debilitados e portadores de doenças concomitantes graves. A duração da fase de reabsorção, na qual o exsudato é absorvido, também é afetada pelas características clínicas da doença de base que causou o desenvolvimento da pleurisia exsudativa. A idade do paciente também é de grande importância. Em pacientes idosos e debilitados, o exsudato pode ser absorvido em poucos meses.

Na maioria dos pacientes, após a absorção do exsudato, especialmente se for significativo, permanecem aderências (conexões). Em alguns casos, as aderências são tão numerosas e maciças que causam problemas de ventilação pulmonar.

Após sofrer de pleurisia exsudativa, os pacientes podem sentir dor no peito, que aumenta com mudanças climáticas e nas condições meteorológicas. Isso é especialmente pronunciado com o desenvolvimento de aderências.

Em alguns casos, as aderências podem causar encapsulamento do exsudato (pleurisia encapsulada), que não se resolve por muito tempo e pode se tornar purulenta. No entanto, muitos pacientes apresentam recuperação completa.

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