Paralisia dos músculos faciais

O sintoma de Bell é patognomônico para lagoftalmo paralítico: quando o paciente tenta fechar os olhos, as pálpebras do lado afetado não se fecham e, através da fenda palpebral aberta, é visível que o globo ocular está deslocado para cima; apenas a esclera permanece visível. Essa síndrome é fisiológica, mas em pessoas saudáveis não é visível devido ao fechamento completo das pálpebras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

O que causa paralisia dos músculos faciais?

As causas da paralisia persistente dos músculos faciais podem ser: neurite de origem inespecífica e específica; danos na base do crânio devido a lesões acidentais; doenças inflamatórias do ouvido médio, danos no ouvido externo e mandíbulas; intervenções cirúrgicas na área do ângulo pontocerebelar, ouvido médio e interno, na região da parótida (principalmente em conexão com neoplasias); paralisia de Bell e paralisia congênita.

Sintomas de paralisia muscular facial

Os sintomas da paralisia dos músculos faciais são variados devido aos diferentes graus de distúrbios de condução dos ramos do nervo facial. Quanto mais ramos estiverem envolvidos no processo patológico, mais grave será o quadro clínico. No entanto, em quase todos os casos, as principais queixas dos pacientes estão associadas à presença de assimetria facial e lacrimejamento.

Em casos graves, são acompanhadas de queixas de dificuldade para ingerir alimentos, que ficam presos no vestíbulo da boca e não entram na cavidade oral sem que se faça força com o dedo.

Alguns pacientes queixam-se de dificuldade em pronunciar vários sons, especialmente os labiais, devido à incapacidade de reter ar na boca e criar um fluxo de ar com a pressão necessária.

Em alguns casos, a queilite angular aparece no lado afetado. Deformações secundárias dos maxilares, nariz e orelha também são possíveis.

Objetivamente, nota-se uma amimia mais ou menos pronunciada da metade afetada da face. Com lesão total de todos os ramos do nervo facial, o canto da boca é rebaixado, o sulco nasolabial é suavizado, a bochecha fica espessa, caída e pastosa, a pálpebra inferior e a sobrancelha são rebaixadas, as dobras horizontais da testa são suavizadas (no lado afetado), a asa do nariz é ligeiramente deslocada para baixo, a narina é achatada e a ponta do nariz é deslocada para o lado sadio.

Nos casos em que a paralisia dos músculos faciais ocorre na infância, na idade adulta, podem ser observadas deformações dentárias e mandibulares na forma de progenia unilateral (laterognatia), combinadas com mordida aberta. Isso se explica pela pressão desigual das bochechas e lábios das metades paralisada e saudável da face sobre os maxilares em crescimento e desenvolvimento. Além disso, o processo de mastigação é realizado principalmente às custas do lado saudável, resultando em um crescimento mais intenso do maxilar inferior e seu deslocamento lateral.

A fissura palpebral do lado da paralisia se abre mesmo em repouso, pois a pálpebra inferior é abaixada e deixa uma larga faixa de esclera exposta sob a córnea; às vezes, a pálpebra é evertida bruscamente e sua pele fica mais fina até a espessura de papel de seda, o que é explicado pela atrofia e disfunção do músculo orbicular do olho e distúrbios tróficos na área da pálpebra inferior.

A borda livre da pálpebra superior às vezes não apresenta o formato arqueado usual, mas sim um formato arqueado, resultante da tração do músculo intacto que levanta a pálpebra superior, inervado pelo nervo oculomotor e fixado ao terço médio da pálpebra superior. Pelo mesmo motivo, a espessura da pálpebra superior não se altera.

A sobrancelha do lado da paralisia é abaixada, o que dá ao paciente uma aparência taciturna e alienada e limita o campo de visão superior.

Em caso de paralisia dos músculos faciais, distinguem-se três variantes do sintoma de Bell:

• o globo ocular desvia para cima e ligeiramente para fora (mais comum);
• o globo ocular desvia para cima e significativamente para fora;
• O globo ocular se desvia de uma das seguintes maneiras: para cima e para dentro; somente para dentro; somente para fora; para cima e então oscila como um pêndulo; muito lentamente para fora ou para dentro.

As variedades descritas do sintoma de Bell são importantes na escolha do método de escleroblefarrafia segundo ME Yagizarov.

No lado saudável da face, o tônus dos músculos faciais geralmente aumenta um pouco. Como resultado, ao sorrir, rir e comer, o rosto fica bastante desfigurado devido ao aumento do grau de distorção em relação ao lado saudável. Isso deixa uma forte marca no estado psicoemocional dos pacientes, que tentam sorrir e rir o mínimo possível e, se riem, cobrem timidamente o rosto com a palma da mão ou desviam o olhar para que o interlocutor não veja o lado doente.

A gravidade do estado objetivo local e geral (especialmente mental) na paralisia dos músculos faciais é determinada pela duração da doença, pela presença de deformações agravantes adicionais na parte do nariz, mandíbulas, aurículas, bem como fenômenos atróficos e paralíticos nos músculos mastigatórios inervados pela raiz motora do nervo trigêmeo.

Diagnóstico de paralisia muscular facial

Para avaliar a gravidade dos distúrbios de simetria facial relacionados a operações na região da parótida, A. A. Timofeev e I. B. Kindras (1996) introduziram o conceito de coeficiente de assimetria (K) - "a razão entre a magnitude do deslocamento do centro do comprimento da linha da boca e o comprimento da linha da boca em um estado de tensão ao mostrar os dentes".

A eletromiografia e os métodos clássicos de eletrodiagnóstico estabeleceram que a maioria dos pacientes apresenta uma assimetria acentuada da atividade elétrica do aparelho neuromuscular: silêncio bioelétrico completo no lado afetado e hiperatividade elétrica no lado sadio. A excitabilidade galvânica dos músculos do lado afetado não é determinada ou está reduzida a 60-75-90 mV (com uma norma de 30-40); a cronaxia dos músculos em estudo no lado afetado também é reduzida em 2 a 3 vezes.

[ 4 ]

Tratamento da paralisia muscular facial

Os métodos cirúrgicos usados para tratar a paralisia muscular facial podem ser divididos em 3 grupos:

• I - operações que corrigem estática ou cineticamente a assimetria facial;
• II - operações que, em maior ou menor grau, restaurem a função contrátil do lado paralisado da face;
• III - operações no maxilar inferior deformado (eliminação de progênies unilaterais).

O primeiro grupo de operações (corretivas) inclui o seguinte.

1. Vários métodos de suspensão estática ou tração até o arco zigomático do canto pubescente e misturados na direção oposta da boca (com a fáscia da coxa, fio de bronze, fios grossos de seda impregnados com cloreto férrico, múltiplos fios de seda, fio de poliamida ou tira de malha de lavsan, etc.).
2. Suspensão cinética dos tecidos caídos do ângulo da boca ao processo coronoide, por exemplo, com fios de lavsan.
3. Cirurgia plástica local na forma de excisão do excesso de pele facial esticada e flácida, estreitamento da fenda palpebral alargada, escleroblefarorrafia pelo método de Yagizarov, movimentação do canto caído da boca para cima, etc.
4. Cirurgias corretivas no lado saudável que visam enfraquecer a função dos músculos faciais saudáveis. Isso é feito cortando os ramos do nervo facial no lado saudável ou desligando a função de músculos faciais individuais no lado saudável (cortando-os com subsequente ressecção de uma seção do ventre muscular).

O segundo grupo inclui as seguintes operações.

1. Cirurgia plástica muscular no lado paralisado:
   • cortar uma aba em uma perna do músculo masseter e fixá-la no canto paralisado da boca (de acordo com PV Naumov);
   • "neurotização" muscular por meio de sutura de retalhos do próprio músculo masseter com vários músculos faciais paralisados;
   • "neurotização" muscular, complementada pelo aperto do canto da boca com uma tira de fáscia da coxa;
   • mioplastia segundo o método de MV Mukhin;
   • mioplastia e blefaroplastia segundo o método de MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya;
   • mioexplantodermoplastia em um estágio segundo o método de M. V. Mukhin-Yu. I. Vernadsky.
2. Transplante do nervo hipoglosso para os músculos faciais.
3. Cirurgias do nervo facial: descompressão, neurólise (liberação do nervo das cicatrizes), transplante de nervo livre.
4. Sutura do segmento central do nervo facial com o nervo hipoglosso, acessório ou frênico.

O plano de tratamento para o terceiro grupo de cirurgias é elaborado com base na existência de deformações na mandíbula. Embora as cirurgias plásticas ósseas pertençam ao terceiro grupo, a correção da mandíbula, se necessária, deve ser realizada primeiro. Nesse caso, é necessário levar em consideração a natureza e o grau da deformação óssea.

Se a laterognatia for combinada com uma mordida aberta, é necessário realizar uma osteotomia bilateral na forma de ressecção de fragmentos em forma de cunha do corpo do maxilar inferior.

Na laterogenia isolada (sem mordida aberta), a osteotomia linear é indicada na base do processo articular, geralmente alongado, do lado sadio. A osteotomia é combinada com a ressecção de um pequeno fragmento ósseo do ramo maxilar. 2,5 a 3 meses após a cirurgia osteoplástica, a deformação dos tecidos moles na região do canto da boca, bochecha e pálpebras é eliminada. Por fim, são realizadas cirurgias na testa.

Mioexplantodermatoplastia segundo MV Mukhin - Yu. I. Vernadsky

Se a capacidade funcional dos músculos mastigatórios for preservada, as seguintes técnicas corretivas são utilizadas: cirurgia plástica muscular (suspensão dinâmica segundo M. V. Mukhin) em combinação com explantoplastia - suspensão estática ao osso zigomático (segundo Yu. I. Vernadsky) ou suspensão cinética ao processo coronoide (segundo M. E. Yagizarov).

Ao mesmo tempo, é realizada a excisão do excesso de pele e tecido subcutâneo nas regiões temporal e parótida, bem como na área do sulco nasolabial (dermatoplastia segundo Yu. I. Vernadsky ou ME Yagizarov).

A mioexplantodermatoplastia, segundo M. V. Mukhin-Yu. I. Vernadsky, é uma cirurgia de uma etapa que combina todos os componentes corretivos mencionados acima.

Técnica cirúrgica. Na área do sulco nasolabial do lado afetado, é feita uma incisão linear de 3 a 4 cm de comprimento na pele e no tecido subcutâneo. Se os tecidos do lado afetado da face estiverem muito distendidos, são feitas duas incisões, convergentes nas extremidades e espaçadas no meio por 1 a 1,5 cm. Entre as incisões, a pele e o tecido subcutâneo são excisados, e o músculo orbicular da boca, na área de seu canto, é exposto através da ferida.

Nas metades paralisadas dos lábios superior e inferior, a pele é puncionada horizontalmente com a ponta de um bisturi em 3 a 4 pontos; os intervalos entre as punções são de 1,5 cm. Através dessas punções, o lábio é suturado horizontalmente várias vezes com um fio de poliamida (d = 0,5 mm), cujas extremidades são mantidas na ferida na região do sulco nasolabial. Em seguida, um ponto é aplicado nas punções com um fio fino de poliamida (d = 0,15 mm).

Nas regiões parótida, temporal e atrás da orelha, são feitas duas incisões na pele, convergentes nas extremidades, como em uma cirurgia estética comum para suavizar rugas ou firmar bochechas flácidas. A pele entre essas incisões é excisada. O arco zigomático é exposto e completamente ressecado (de acordo com o método de M.V. Mukhin).

Entre as feridas do sulco nasolabial e na região do arco zigomático, é criado um túnel subcutâneo, através do qual as pontas do fio de poliamida utilizado para suturar os lábios são passadas da ferida no canto da boca até a ferida na têmpora. O canto da boca é puxado para cima pelas pontas desses fios e, após um nó, eles são fixados no corte anterior da protrusão do arco zigomático, no qual é feito um entalhe com uma broca para que o fio não escorregue acidentalmente durante manipulações posteriores. Dessa forma, o canto da boca, anteriormente rebaixado, é trazido ao seu nível normal ao longo das linhas pupilar e horizontal.

O músculo temporal é exposto e dois retalhos são recortados e separados do osso temporal (de acordo com o método de M. V. Mukhin). Os retalhos anteriores são trazidos através de um túnel subcutâneo na pálpebra inferior até a parte inferior do músculo orbicular do olho até a ponte do nariz, e os retalhos póstero-inferiores são trazidos através de um túnel de pele (indo até o sulco nasolabial) até o músculo orbicular da boca. Os retalhos musculares são suturados com fio de categute, respectivamente, à fáscia do espaço interciliar e ao músculo orbicular da boca (na área de seu ângulo). Suturas feitas de fio de poliamida com diâmetro de 0,15-0,2 mm são aplicadas à ferida cutânea na área do sulco nasolabial, têmpora e pavilhão auricular.

A mioexplantodermatoplastia proporciona não apenas um efeito estático, mas também dinâmico (funcional-muscular), uma vez que o canto da boca não só é colocado na posição correta, mas também ganha a capacidade de se deslocar devido à contração ativa do retalho do músculo temporal transplantado.

O canto da boca, puxado para cima até um nível normal com um fio de poliamida, proporciona ao retalho muscular deslocado a oportunidade de se enraizar não em um estado esticado, mas relaxado, sem o risco de ruptura das suturas do categute, que enfraquecem a cada dia, e deslocamento da extremidade do retalho para cima e para fora.

Além do curativo usual, o canto da boca e da bochecha deve ser fixado com uma larga tira de fita adesiva (por 3-4 semanas) em estado de hipercorreção (de acordo com o método de Yu. V. Chuprina).

O paciente deve ficar em repouso absoluto, proibido de fumar e falar. Recomenda-se que consuma apenas alimentos pastosos.

Se a operação for realizada corretamente e a cicatrização ocorrer por intenção primária, as primeiras contrações nos retalhos musculares transplantados aparecem entre 4 e 19 dias após a operação. As condições necessárias para a operação são o descolamento cuidadoso dos retalhos musculares da escama do osso temporal, a criação de túneis subcutâneos suficientemente livres para eles e a fixação das extremidades dos retalhos em estado relaxado.

Infelizmente, alterações degenerativas se desenvolvem gradualmente no retalho muscular transplantado em graus variados, como demonstrado nos experimentos de P. V. Naumov et al. (1989) utilizando microscopia eletrônica. Portanto, é necessário estimular a circulação sanguínea e a função contrátil nos retalhos o mais rápido possível após a cirurgia.

Para estimular a capacidade contrátil dos retalhos musculares transplantados após a retirada dos pontos (geralmente a partir do 10º dia), são prescritos mioginástica (contrações voluntárias dos retalhos) e estimulação elétrica, dibazol e tiamina.

Treinando em frente ao espelho, os pacientes aprendem a equilibrar a contração dos retalhos transplantados e dos músculos faciais do lado sadio. Se necessário, uma intervenção adicional deve ser utilizada – intersecção intraoral do ventre do músculo zigomático maior e do músculo do riso do lado sadio (para equilibrar a intensidade do deslocamento dos cantos da boca ao sorrir).

Segundo O. E. Malevich e V. M. Kulagin (1989), a complementação da mioginástica com procedimentos de estimulação elétrica do músculo transplantado (método transcutâneo bipolar com correntes moduladas sinusoidalmente usando o dispositivo Amplipulse-ZT) permite iniciar o tratamento de 5 a 7 dias após a cirurgia e, atuando simultaneamente nos músculos faciais do lado saudável e do lado operado, obter um resultado funcional maior do tratamento.

A mioexplantodermatoplastia permite resolver três problemas de uma só vez: suspensão estática do canto caído da boca, transplante de retalhos musculares ativos, remoção do excesso de pele (esticada) e tecido subcutâneo.

A simplicidade comparativa da técnica cirúrgica nos permite recomendá-la para realização em qualquer departamento maxilofacial.

Nos casos em que a paralisia se estende apenas ao grupo de músculos faciais que estão entrelaçados no canto da boca, e os músculos frontais e o músculo orbicular do olho não estão paralisados, um retalho muscular pode ser cortado não do músculo temporal, mas do próprio músculo masseter usando o método de P. V. Naumov, ou o processo coronoide do ramo da mandíbula inferior pode ser ressecado (usando o método de Burian) e um fio de poliamida pode ser fixado a ele, o que puxa o canto da boca para fora e para cima.

Mioplastia segundo MV Mukhin - ME Yagizarov

Difere do anterior, pois os tecidos moles são suspensos não pelo arco zigomático, mas pelo processo coronoide da mandíbula inferior. A operação começa com o corte de um retalho muscular e a ressecção do arco zigomático, de acordo com M. V. Mukhin. Em seguida, um retalho de pele é excisado na área do sulco nasolabial, de acordo com M. E. Yagizarov. Um túnel subcutâneo é criado entre as duas feridas, através do qual quatro fios de lavsan são passados da frente para trás e para cima, as extremidades inferiores desses fios são fixadas aos tecidos do canto da boca e as extremidades superiores são enroladas ao redor do processo coronoide. Após amarrar os nós dos fios, um retalho muscular é passado de cima para baixo e para frente através do túnel subcutâneo, cuja extremidade é suturada ao músculo orbicular da boca.

Ao realizar a mioplastia segundo M. V. Mukhin, é possível, segundo a proposta de B. Ya. Bulatovskaya, dividir o retalho súpero-anterior, cortado da parte anterior do músculo temporal, em duas partes, uma das quais é introduzida no túnel subcutâneo da pálpebra superior e a segunda no túnel da pálpebra inferior. Ambas as partes do retalho muscular são trazidas para o canto interno do olho e ali são suturadas. Ao mesmo tempo, utiliza-se alocartilagem ou xenocartilagem (preservada por resfriamento profundo ou fixada em álcool) para pesar a pálpebra superior, que é introduzida na forma de placas finas ou triturada por meio de seringa de revólver nos tecidos moles da pálpebra superior, abaixo do retalho muscular conduzido, mais próximo do canto interno do olho. Quanto à depressão dos tecidos moles no local de retirada dos retalhos musculares na região temporal, ela é eliminada ao final da operação por condro ou osteoplastia.

Suspensão isolada do canto da boca

Se, junto com a paralisia dos músculos faciais, também houver paralisia do nervo trigêmeo (com atrofia dos músculos mastigatórios), ou se a idade avançada e o estado geral do paciente não permitirem a realização do componente mioplástico da operação, é possível limitar-se à suspensão estática e dermatoplastia de acordo com o método de Yu. I. Vernadsky (veja acima) ou suspensão cinética e dermatoplastia de acordo com ME Yagizarov.

A suspensão cinética aplicada isoladamente apresenta as seguintes vantagens:

• a mobilidade é conseguida na área do canto da boca)
• a distância entre os dois pontos de fixação do fio (ângulo da boca - processo coronoide) não muda, o que evita a sobrecarga do fio de suspensão e seu corte rápido dos tecidos na área do canto da boca; c) o acesso ao processo coronoide é feito por meio de uma ferida.

Um túnel é feito sem corte a partir desta ferida até o processo coronoide e uma agulha de ligadura de Deschamps é passada de dentro para fora (através da incisura mandibular) e, em seguida, um fio de lavsan grosso (nº 3) dobrado ao meio é passado por ele. Os tecidos do canto da boca, ambos os lábios, o septo nasal e o queixo são suspensos pelas extremidades do fio, o que permite um aperto uniforme das partes deslocadas da face.

Vale ressaltar que tanto a suspensão estática isolada quanto a cinética devem ser combinadas com miotomia (miorressecção) no lado saudável (geralmente os músculos zigomático e muscular). Isso evita o corte rápido dos fios de plástico e proporciona uma simetria mais próxima das metades do rosto em repouso e durante o sorriso.

A vantagem da suspensão estática isolada com fios de poliamida segundo o método de Yu. I. Vernadsky é que ela pode ser realizada mesmo através de uma incisão relativamente pequena na área do sulco nasolabial, o que permite trauma mínimo ao paciente.

O lagoftalmo paralítico (isolado) é melhor eliminado não pelo transplante de um retalho muscular do músculo temporal, mas pela escleroblefarorrafia de acordo com ME Yagizarov, pela sutura da pálpebra inferior com a introdução de um implante plástico nela, ou pela criação de uma “concha” da pálpebra inferior de acordo com o método de Grignon, Chowerd, Benoist, modificado por ME Yagizarov.

Escleroblefarorrafia

A escleroblefarorrafia, ou fixação da pálpebra inferior à esclera, baseia-se no uso das características do fenômeno de Bell descritas acima, em particular, o movimento ascendente do globo ocular ao fechar os olhos. A pálpebra inferior, fixada ao globo ocular, move-se com ele e, portanto, fecha-se firmemente com a pálpebra superior, e ao abrir os olhos, ela cai.

A escleroblefarorrafia segundo ME Yagizarov é indicada apenas para a variante I do fenômeno de Bell.

Técnica da operação. No terço médio da pálpebra inferior e da esclera, superfícies simétricas em forma de crescente são criadas pela excisão de um retalho semilunar de conjuntiva (ligeiramente maior que o diâmetro da córnea) na região do limbo sob a córnea, com exposição da esclera.

Assim, a conjuntiva da pálpebra inferior é excisada para criar uma superfície de ferida o mais próximo possível da borda da pálpebra. São aplicadas três suturas de catgut episcleral (nº 00 ou nº 000). As extremidades das suturas passadas através da episclera são trazidas para fora através da superfície de ferida da pálpebra inferior.

As bordas do defeito da ferida conjuntival na esclera são suturadas às bordas do defeito na pálpebra inferior. Suturas episclerais na pele da pálpebra podem ser inseridas através de pequenas incisões na pele. Após a operação, uma bandagem binocular de leve pressão é aplicada.

No período pós-operatório, são utilizados óculos com uma seção transparente no centro do vidro para o olho saudável, para imobilizar o globo ocular, e o olho operado é enfaixado por 7 a 10 dias.

Suspensão da pálpebra inferior com introdução de uma “concha” (modificada por ME Yagizarov)

Um implante plástico em forma de foice é inserido na espessura da pálpebra. Este implante é preparado antes da cirurgia usando um molde de cera pré-moldado e cuidadosamente ajustado. A parte mais alta do implante é o seu polo interno, que permite o estreitamento da área do lago lacrimal.

O implante é suspenso, com alguma hipercorreção, por finos fios de lavsan até o periósteo da borda externa da órbita e até a comissura medial das pálpebras. Como resultado, é possível, em primeiro lugar, elevar a pálpebra inferior uniformemente em toda a sua extensão, o que distingue este método de outros métodos de suspensão por fios e tiras. Em segundo lugar, o implante inserido na pálpebra afinada melhora sua aparência estética e cria um ajuste perfeito ao globo ocular.

Correção de sobrancelhas e área das sobrancelhas de acordo com ME Yagizarov

A operação é realizada suturando o tecido subcutâneo na região da sobrancelha com um fio de lavsan grosso (nº 2-3) e puxando-o para cima com fios separados (nº 3-4) até a aponeurose e o periósteo na região do couro cabeludo. Ao passar o fio, as áreas da pele correspondentes aos sulcos (rugas) da testa são capturadas mais superficialmente. Isso cria simetria na região supraorbitária.

Se for necessário levantar uniformemente toda a sobrancelha (e não apenas algumas seções), recomenda-se fixar primeiro um explante plástico fino e denso na espessura da sobrancelha, curvado para o formato da mesma. O implante é tracionado até a aponeurose com fios separados.

De grande interesse prático são os estudos experimentais e clínicos de EG Krivolutskaya et al. (1991), que objetivaram a restauração de ramos individuais danificados do nervo facial com seu tronco preservado. Ao remover tumores da glândula parótida, os autores ressecaram seções dos ramos do nervo facial que tinham uma conexão íntima com a membrana tumoral. Utilizando a técnica de sutura da extremidade distal do ramo danificado de forma "terminal-lateral" ao ramo intacto do mesmo nervo, os autores obtiveram sucesso completo em 70% dos pacientes e sucesso parcial em 20%.

De grande interesse é o relatório de Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev et al. (1991, 1995) sobre as indicações e métodos para a realização de transplante transfacial e neurovascularização de músculos (em 15 pacientes). Os autores dão preferência ao nervo sural como transplante e acreditam que o transplante transfacial do nervo facial deve ser realizado em todos os casos de paralisia irreversível e, na ausência de movimentos funcionais após tal operação, a transferência livre do músculo neurovascularizado deve ser realizada para substituir os músculos faciais atrofiados. Concordamos com eles que tal método de tratamento da paralisia facial é promissor, mas requer mais aprimoramento.