Paralisação dos músculos faciais

Pathognomonic para o lagophthalmus paralítico é o sintoma de Bell: quando o paciente tenta fechar os olhos, as pálpebras no lado doente não se fecham e, através da abertura do olho aberta, vê-se que o globo ocular é deslocado para cima; enquanto apenas a esclerótica permanece visível. Esta síndrome é fisiológica, mas em pessoas saudáveis não é visível devido ao fechamento completo das pálpebras.

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O que causa paralisia dos músculos faciais?

A causa da paralisia persistente dos músculos faciais pode ser: neurite de origem não específica e específica; dano à base do crânio em caso de trauma acidental; doenças inflamatórias da orelha média, dano à orelha externa e maxilares; intervenções cirúrgicas na área do ângulo cerebelopontino, ouvido médio e interno, na região parotídea (principalmente em conexão com neoplasias); Paralisia de Bell e paralisia congênita.

Sintomas de paralisia dos músculos faciais

Os sintomas da paralisia dos músculos faciais são diversos devido aos diferentes graus de distúrbios de condução nos ramos do nervo facial. Quanto mais ramos envolvidos no processo patológico, mais grave é o quadro clínico. No entanto, em quase todos os casos, as principais queixas dos pacientes estão relacionadas à presença de assimetria facial e lacrimejamento.

Em casos bem expressos, eles são acompanhados por queixas de dificuldade em comer, que fica no limiar da boca e não entra na cavidade oral sem empurrar um dedo.

Alguns pacientes queixam-se da dificuldade de pronunciar uma série de sons, especialmente labiais, tendo em vista a impossibilidade de retenção de ar na boca e criando um jato de ar da pressão necessária.

Em vários casos, um prejuízo aparece no lado da lesão. Também são possíveis deformações secundárias por parte dos maxilares, narizes e aurículas.

Objectivamente observados em diferentes graus de gravidade amimia o lado afectado da face. Quando o total da derrota todos os ramos da boca púberes ângulo do nervo facial, nasolabiais dobra bochecha alisado espessada, flácida e pastosa, a pálpebra inferior e testa reduzido, horizontal dobras testa alisado (ipsilateral), asa nariz um pouco deslocados para baixo narina achatada ponta o nariz é tendencioso de uma forma saudável.

Nos casos em que a paralisia dos músculos faciais ocorre na infância, na idade madura, pode haver deformações de dentes dentários na forma de prognóstico unilateral (laterognática), combinado com uma mordida aberta. Isto é devido à pressão desigual das bochechas e lábios da metade paralisada e saudável do rosto nos maxilares crescentes e em desenvolvimento. Além disso, o processo de mastigação é realizado principalmente à custa do lado saudável, como resultado do qual há um crescimento mais intenso do maxilar inferior e sua mudança lateral.

O olho cortado no lado da paralisia gapes mesmo em um estado de repouso, uma vez que a pálpebra inferior é abaixada e deixa uma ampla faixa de esclera sob a córnea exposta; Às vezes, a pálpebra é acentuada, e sua pele é diluída para a espessura do papel de seda, o que é explicado pela atrofia e disfunção do músculo ocular circular e distúrbios tróficos na parte inferior da pálpebra.

A borda livre da pálpebra superior às vezes não tem uma forma arqueada ordinária, mas uma forma arqueada como resultado da tração de um músculo intacto que levanta a pálpebra superior inervada pelo nervo oculomotor e presa ao terço médio da pálpebra superior. Pelo mesmo motivo, a espessura da pálpebra superior não muda.

A sobrancelha do lado da paralisia é reduzida, o que dá ao paciente uma aparência sombria e alienada e limita o campo de visão superior.

Na paralisia dos músculos faciais, existem três variantes do sintoma de Bell:

• o globo ocular inclina-se para cima e ligeiramente para fora (ocorre com mais frequência);
• o globo ocular desvia-se para cima e é consideravelmente para fora;
• o globo ocular desvia-se por uma das seguintes opções - para cima e para baixo; apenas para o interior; apenas fora; para cima, e depois oscila em forma de pêndulo; muito lentamente, fora ou por dentro.

As variedades descritas do sintoma de Bell são importantes quando se escolhe o método da esfreferência lumcleroblera de acordo com ME Yagizarov.

No lado saudável do rosto, o tom dos músculos faciais geralmente é levemente elevado. Como resultado, com um sorriso, risada e comer, o rosto está muito desfigurado aumentando o grau de distorção para um lado saudável. Isso coloca uma forte impressão no estado psicopedagógico dos pacientes que tendem a sorrir e a rir o menor possível, e mesmo que eles riem, eles envergonharam o rosto com as palmas das mãos ou viraram os rostos para que o interlocutor não veja o lado doentio do rosto.

A gravidade da situação objetiva local e geral (principalmente mental) paralisia dos músculos faciais devido à prescrição da doença, a presença de adicional agravando a deformação pelo nariz, queixo, orelhas, e atrófica e fenômenos de paralisia na mastigação músculos inervados pelo motor rootlet nervo trigêmeo.

Diagnóstico de paralisia de músculos faciais

AA Timofeev e IB Kindras (1996) introduziram o conceito do coeficiente de assimetria (K) - a proporção do deslocamento do centro do comprimento da linha da boca para o comprimento da linha da boca no estado tensão com um sorriso de dentes ".

Métodos de eletromiografia e eletrodiagnóstico clássico estabeleceram que, na maioria dos pacientes, a assimetria da eletroatividade do sistema neuromuscular é fortemente expressa: silêncio bioelétrico completo ao lado da lesão e hiperelectroatividade no lado saudável. A excitabilidade galvânica dos músculos do lado do paciente não está determinada nem é reduzida para 60-75-90 mV (a uma taxa de 30-40); Chronaxy dos músculos em estudo no lado doente também diminui 2-3 vezes.

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Tratamento da paralisia dos músculos faciais

Os métodos operativos utilizados para tratar a paralisia dos músculos faciais podem ser divididos em 3 grupos:

• I - operações, correção estática ou cinética da assimetria da face;
• II - operações, até certo ponto restaurando a função contrátil do lado paralisado da face;
• III - operações na mandíbula deformada (eliminação do prognóstico unilateral).

As operações do primeiro grupo (corretivo) incluem o seguinte.

1. Vários métodos de suspensão estática ou puxando para o zigomática arco púberes e misturadas ao canto do lado oposto da boca (fio de bronze fáscia coxa, fios de seda espessas impregnado com cloreto de ferro férrico, uma pluralidade de seda, fio de poliamida ou de Mylar rendeu tira e m. P).
2. Suspensão cinética dos tecidos caídos do canto da boca para o processo coronoid, por exemplo, fios de lavsan.
3. Cirurgia local-plástica sob a forma de excisão do excesso de pele facial esticada e esticada, estreitamento do espaço ocular alargado, esclerobloparafafrafia de acordo com o método de Yagizarov, deslocamento do canto abaixado da boca até o topo, etc.
4. Operações corretivas no lado saudável, visando debilitar a função dos músculos faciais saudáveis. Isto é conseguido atravessando os ramos do nervo facial no lado saudável ou desligando a função dos músculos faciais individuais no lado saudável (intersectando-os com a subsequente ressecção do músculo abdome).

O segundo grupo inclui as seguintes operações.

1. Plástico muscular no lado paralisado:
   • Cortando uma aba na perna do músculo de mastigação e fixando-a no canto paralisado da boca (de acordo com PV Naumov);
   • "neurotição" muscular por costura de abas do músculo de mastigação real com vários músculos faciais paralisados;
   • "neurotição muscular", complementada por puxar o canto da boca com uma tira da fáscia da coxa;
   • Mioplastia pelo método de MV Mukhin;
   • mioplástico e blefaroplastia pelo método de MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya;
   • mioexplantodermatoplastia em um estágio pelo método de MV Mukhina-Yu. I. Vernadsky.
2. Transplante o nervo sublingual para os músculos faciais.
3. Operações no nervo facial: descompressão, neurolise (liberação do nervo das cicatrizes), transplante livre.
4. Costura do segmento central do nervo facial com a sublingual, adicional ou diafragmática.

O plano de tratamento para o terceiro grupo de operações baseia-se na existência de deformações dos maxilares. Embora a cirurgia osseo-plástica seja um terceiro grupo, a correção do maxilar inferior, se necessário, deve ser realizada primeiro. Deve levar em consideração a natureza e a gravidade da deformação óssea.

Se a posteriorognatina for combinada com uma mordida aberta, a osteotomia de dois lados deve ser realizada na forma de uma ressecção de fragmentos em forma de cunha do corpo do maxilar inferior.

Com a posteriorogenia isolada (sem mordida aberta), a osteotomia linear é mostrada na base do processo articular geralmente alongado no lado saudável. A osteotomia é combinada com a ressecção de um pequeno fragmento ósseo do ramo da mandíbula. Após 2,5-3 meses após a cirurgia osteoartrítica, deformar os tecidos moles no canto da boca, bochechas e pálpebras. Por último, eles realizam operações na testa.

Mioexplantodermatoplastia de acordo com MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky

Quando a segurança da capacidade funcional dos músculos da mastigação seguintes técnicas de correcção utilizadas: plasticidade muscular (suspensão dinâmica de MV Mukhin) em combinação com eksplantoplastikoy - suspensão estática ao osso zigomática (por Yu Vernadsky) ou suspensão cinética para o processo coronoide (para M E. Yagizarov).

Simultaneamente, a excisão do excesso de pele e tecido subcutâneo nas regiões temporal e parótida, bem como no sulco nasolabial (Dermatoplastia Yu. I. Vernadsky ou ME Yagizarov) é realizada simultaneamente.

Mioexplantodermatoplastia de acordo com MV Mukhin-Yu. I.Vernadsky é uma operação em estágio único, combina todos os componentes corretivos acima mencionados.

O procedimento da operação. Na área da dobra nasolabial do lado do paciente, é feito um corte linear da pele e tecido subcutâneo de 3-4 cm de comprimento. Se os tecidos do lado doente do rosto estiverem muito esticados, são feitas duas incisões, convergindo nas extremidades e espaçadas entre 1 e 1,5 cm na parte do meio. Entre os cortes, a pele e o tecido subcutâneo são excisados, o músculo circular da boca na área do seu ângulo é exposto através da ferida.

Nas metades paralisadas dos lábios superior e inferior, a pele é perfurada horizontalmente com o ponto do bisturi em 3-4 lugares; intervalos entre punções - 1,5 cm. Através dessas punções, o lábio é perfurado repetidamente horizontalmente com um filamento de poliamida (d = 0,5 mm), cujas extremidades são mantidas na ferida na região da dobra nasolabial. Depois disso, uma ferida com uma fina rosca de poliamida (d = 0,15 mm) é aplicada nas feridas da ferida.

Nas regiões parótidas, temporais e atrás da aurícula, duas incisões cutâneas convergem nas extremidades, como na operação cosmética usual de suavizar as rugas ou puxar as bochechas pendulares. A pele entre essas incisões é excisada. Desnudo e redimensionar completamente o arco zigomático (de acordo com o método de MV Mukhin).

Entre as feridas da dobra nasolabial e na área do arco zigomático, é criado um túnel subcutâneo através do qual as extremidades do filamento de poliamida utilizadas para a costura dos lábios são retiradas da ferida no canto da boca até a ferida no templo. Aperte o canto da boca nas extremidades desses fios e, anexando-os com um nó, fortaleça-se no corte da borda dianteira do arco zigomático, ao qual a rebarba é perfurada, de modo que a rosca não se deslize acidentalmente durante a manipulação posterior. Assim, o ângulo da boca caiu mais cedo é ajustado ao seu nível normal pelas linhas pupilar e horizontal.

Exponha o músculo temporal e dele cortar e floco do osso temporal duas abas (de acordo com o método de MV Mukhin). O chumbo anterior através do túnel subcutâneo na parte inferior da pálpebra até a parte inferior do músculo circular do olho até a ponte do nariz e a posterior-inferior através do túnel da pele (atingindo a dobra nasolabial) ao músculo circular da boca. As abas musculares, respectivamente, são cercadas com catgut para a fáscia do espaço inter-irmão e o músculo circular da boca (na região do seu ângulo). Na ferida cutânea na zona da dobra nasolabial, o templo, a aurícula, as costuras são feitas de fio de poliamida com um diâmetro de 0,15-0,2 mm.

Myoeksplantodermatoplastika fornece não só um efeito estático, mas também dinâmico (funcionalmente muscular), pois o ângulo da boca não está apenas na posição correta, mas também tem a oportunidade de mudar devido à redução ativa da aba do músculo temporal transplantado.

ângulo de fio de poliamida ajuste para o nível normal da boca proporciona a possibilidade de deslocar aba enxerto músculo não esticado, e num estado relaxado, sem o risco de quebrar o enfraquecimento suturas a cada dia de catgut, e a extremidade da aba de mistura para cima e para fora.

Além da bandagem usual, uma ampla faixa de gesso adesivo deve ser fixada (por 3-4 semanas) o ângulo da boca e da bochecha em um estado de hipercorreção (de acordo com o método de Yu. V. Chupryna).

O paciente prescreve um descanso geral, proíbe fumar e falar. Recomenda-se que leve apenas uma puré de comida.

Se a operação for realizada corretamente e a tensão primária for curada, as primeiras contrações nas abas musculares transplantadas aparecem no período de 4 a 19 dias após a operação. As condições necessárias para a operação são um destacamento cuidadoso dos enxertos musculares das escalas do osso temporal, a criação de túneis subcutâneos suficientemente livres para eles e a fixação das extremidades das abas em um estado não esticado.

Infelizmente, no enxerto muscular transplantado, as progressivas alterações degenerativas gradualmente se desenvolveram em algum grau, reveladas em experimentos por P. V. Naumov et al. (1989) usando microscopia eletrônica. Portanto, é necessário estimular a circulação sanguínea e a função contrátil nas abas logo que possível após a operação.

Para estimular a contratilidade dos enxertos musculares transplantados após a remoção das suturas (geralmente a partir do 10º dia), são recomendadas miogimnastics (cortes arbitrários das abas) e estimulação elétrica, dibazole, tiamina.

Estudando na frente de um espelho, os pacientes são treinados para medir a redução das abas transplantadas e dos músculos faciais do lado saudável. Se necessário, recorrer a uma intervenção adicional - a interseção intraoral do abdômen do grande músculo zigomático e o músculo do riso no lado saudável (para equilibrar a intensidade do deslocamento dos cantos da boca com um sorriso).

De acordo OE Malevich e VM Kulagin (1989), a adição de procedimentos de eletroestimulação muscular miogimnastiki transplantado (técnica percutânea bipolares correntes moduladas senoidais com a ajuda de aparelhos "Amplipuls-ST") permite iniciar o tratamento com 5-7 dias após a cirurgia e, simultaneamente, atuando sobre os músculos imitadores do lado saudável e do lado operado, para obter um resultado funcional maior do tratamento.

Myoeksplantodermatoplastika pode resolver simultaneamente três problemas: suspensão estática do canto inferior da boca, transplante de enxertos musculares ativos, remoção da pele em excesso (esticada) e tecido subcutâneo.

A simplicidade comparativa da técnica de operação possibilita recomendá-la para execução nas condições de qualquer departamento maxilofacial.

Em casos em que apenas se aplica à paralisia do grupo músculos faciais, entrelaça do canto da boca e da musculatura frontal e oculi orbicular músculo não paralisado retalho do músculo pode ser cortado não a partir do músculo temporal e masséter do procedimento real para PV Naumov ou ressecar (pelo método de Burian) processo coronoid do ramo do maxilar inferior e conserte-o uma rosca de poliamida, que puxa o ângulo da boca para fora e para cima.

Cirurgia mioplásica de acordo com MV Mukhin-ME Yagizarov

Difere do acima que os tecidos moles são suspensos não para o arco zigomático, mas para o processo coronoide do maxilar inferior. A operação começa com a raspagem da aba muscular e ressecção do arco zigomático de MV Mukhin. Em seguida, a aba cutânea é cortada na área da dobra nasolabial de acordo com ME Yagizarov. Entre as duas feridas é criado um túnel subcutâneo, através do qual quatro fios de lavanda são passados de frente para trás e para cima, as extremidades inferiores desses fios são fixadas nos tecidos do canto da boca e as extremidades superiores são enroladas em torno do processo coronoid. Depois de amarrar os nós dos fios através do túnel subcutâneo, uma aba muscular é carregada de cima para baixo e para a frente, o fim do qual é costurado ao músculo circular da boca.

Implementando mioplastiku de MV Mukhin, é possível, com a sugestão de BJ Bulatovskoy, dividir a aba superior da frente, um corte a partir da parte anterior do músculo temporal, em duas partes, uma das quais é administrada num túnel subcutâneo na pálpebra superior, e a segunda - no túnel na parte inferior da pálpebra. Ambas as partes da aba muscular levam ao canto interno do olho e são colhidas juntas. Simultaneamente ao peso da pálpebra superior usando alo- ou ksenohryasch (arrefecimento profundo enlatados ou fixados em álcool), a qual é administrada sob a forma de placas finas ou atomizado através da seringa torreta em tecido macio por baixo da pálpebra superior conduzida aba músculo mais próximo do canto interno do olho. Como para a retracção de tecidos moles no local tendo abas musculares na região temporal, elimina-se no final da operação por hondro- ou osteoplastia.

Suspensão de ângulo de boca isolada

Se, em adição à paralisia dos músculos faciais é observada, e paralisia do nervo trigeminal (atrofia dos músculos da mastigação), ou se uma idade mais avançada e condição geral do paciente não permite que um componente mioplastichesky da operação, é possível limitar estática e suspende dermatoplastikoy o método Yu Vernadsky (ver acima). Ou suspensão cinética e dermatoplastia de acordo com ME Yagizarov.

A suspensão cinética isolada possui as seguintes vantagens:

• A mobilidade no canto da boca é alcançada)
• A distância entre os dois pontos de fixação do fio (ângulo da boca - processo coronal) não muda, o que evita a sobrecarga do fio de suspensão e a erupção rápida dos tecidos no canto da boca; c) o acesso ao processo coronoide ocorre através de uma ferida.

Deste ferida pavimentação bruscamente túnel para o processo coronoide e Deschamps agulha ligadura realizada dentro para fora (via incisura mandibulae), e, em seguida, transbordadas espessura (№3) lavsan fio é dobrada ao meio. Para as extremidades do filamento pendurado canto pano de boca, ambos os lábios, o queixo e septo nasal, o que permite apertar uniformemente deslocamento da face.

Deve-se notar que é aconselhável combinar suspensão estática e cinética isolada com miotomia (miorezectomia) no lado saudável (freqüentemente músculos zigomáticos e musculares). Devido a isso, evita-se a erupção rápida de fios plásticos e é conseguida uma simetria mais próxima da metade do rosto em repouso e durante um sorriso.

A vantagem de uma costura estática isolada por fios de poliamida de acordo com o método de Yu. I. Vernadsky é que ela pode ser realizada mesmo através de uma incisão relativamente pequena na região da dobra nasolabial, o que minimiza o traumatismo do paciente.

Paralítico (isolado) lagoftalmia melhor correcção do que através do transplante de retalho de músculo do músculo temporal e skleroblefarorrafiey para ME Yagizarovu por sutura na pálpebra inferior com a introdução do implante de plástico na mesma, ou através da criação de uma "concha" da pálpebra inferior no método Grignon, Chowerd, Benoist modificado por ME Yagizarov.

Scleroblerefarphhaphy

Scleroblerefarorrafia, ou fixação da pálpebra inferior à esclerótica, baseia-se no uso das peculiaridades do fenômeno Bell descrito acima, em particular, o movimento do globo ocular para cima ao fechar os olhos. A pálpebra inferior fixa ao globo ocular move-se ao mesmo tempo com ele e, portanto, fecha-se densamente com a pálpebra superior e, quando abre os olhos, cai.

Scleroblerefarorrafia de acordo com M.Y. Yagizarov é mostrado apenas para a primeira versão do fenômeno de Bell.

Técnica de operação. No terço médio da parte inferior da pálpebra e esclera, as superfícies simétricas de ferida semelhante a foice são criadas por excisão da aba semilunar da conjuntiva (um pouco maior do que o diâmetro da córnea) na região do membro abaixo da córnea com afloramento da esclerótica).

Consequentemente, a conjuntiva da pálpebra inferior também é excisada para criar uma superfície da ferida o mais próxima possível da borda da pálpebra. Aplique três suturas de catgut episcleral (№00 ou №000). As extremidades das suturas realizadas através do epicler são conduzidas através da superfície da ferida da pálpebra inferior.

As bordas do defeito da ferida da conjuntiva na esclera são costuradas com as bordas do defeito na pálpebra inferior. As suturas epistemológicas na pele da pálpebra podem ser imersas através de pequenas incisões na pele. Após a operação, é aplicada uma ligadura de binocular leve e pressionada.

No pós-operatório para a imobilização do globo ocular, os óculos enlatados com uma área transparente no centro do vidro para um olho saudável e o olho operado durante 7 a 10 dias está sob a cura.

Suspensão da pálpebra inferior com a introdução da "concha" (na modificação de M. E. Yagizarov)

Na espessura do século, introduz-se um implante de plástico em forma de foice. Este implante é preparado antes da operação usando um modelo de cera previamente modelado e cuidadosamente pré-cheio. A parte mais alta do implante é o pólo interno, que permite estreitar a área do lago lacrimal.

O implante é suspenso com alguma hipercorreção por filamentos finos de lavsan ao perioste da margem externa da órbita e à adesão medial das pálpebras. Como resultado, é possível, em primeiro lugar. Levante a tampa inferior uniformemente por todo o seu comprimento, o que distingue este método de outros métodos de suspensão por cordas e tiras. Em segundo lugar, o implante inserido na pálpebra diluída melhora a aparência cosmética e cria um ajuste apertado para o globo ocular.

Correção da sobrancelha e da região superciliar de acordo com ME Yagizarov

A operação é realizada por costura com tecido subcutâneo de fio lavsan grosso (№2-3) na área da sobrancelha e puxando-o com fios separados (№3-4) para a aponeurose e perioste na área do couro cabeludo. Ao carregar o fio, as áreas da pele correspondentes aos sulcos da frente (rugas) são capturadas mais superficialmente. Isso cria uma simetria da área supraorbital.

Se for necessário apertar uniformemente a sobrancelha inteira (e não apenas suas áreas individuais), recomenda-se a correção de um explante de plástico fino e denso dobrado na forma de sobrancelha na espessura da sobrancelha. Fios individuais puxam o implante para a aponeurose.

De grande interesse prático são estudos experimentais e clínicos de EG Krivolutskaya e colegas de trabalho. (1991), visando restaurar alguns ramos danificados do nervo facial com seu tronco preservado; Quando os tumores da glândula parótida foram removidos, os autores ressecaram porções dos ramos do nervo facial que tiveram uma conexão íntima com o envelope do tumor. Usando a técnica de costura da extremidade distal de um ramo danificado no tipo "de ponta a cara" para um ramo intacto do mesmo nervo, os autores alcançaram sucesso completo em 70% dos pacientes, parcial - em 20%.

De grande interesse é o relatório de Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev e co-autores. (1991, 1995) sobre indicações e técnicas para transplante facial e neurovasculares musculares (em 15 pacientes). Os autores preferem o nervo sural como enxerto, e acreditam que a conduta de cross-cara transplante de nervo facial deve ser realizada em todos os casos, paralisia irreversível na ausência de quaisquer movimentos funcionais após esta operação - a realização de um músculos transferência neyrovaskulyarizirovannoy livres para substituir os músculos faciais atrofiados. Deveria ser acordado com eles que essa técnica para o tratamento da paralisia facial é promissora, mas requer uma melhoria adicional.