Osteoporose e dores de costas

A osteoporose é uma doença metabólica sistêmica do esqueleto, caracterizada pela diminuição da massa óssea e alterações microarquitetônicas no tecido ósseo, o que por sua vez leva à fragilidade óssea e à tendência à fratura (OMS, 1994).

Classificação patogenética da osteoporose

• Osteoporose primária
  • osteoporose pós-menopausa (tipo 1)
  • osteoporose senil (tipo 2)
  • osteoporose juvenil
  • osteoporose idiopática
• Osteoporose secundária
  • doenças do sistema endócrino
  • doenças reumáticas
  • doenças do sistema digestivo
  • doença renal
  • doenças do sangue
  • distúrbios genéticos
  • outras condições (ooforectomia, DPOC, alcoolismo, anorexia, transtornos alimentares)
  • medicamentos (corticosteroides, anticonvulsivantes, imunossupressores, antiácidos contendo alumínio, hormônios tireoidianos)

Fatores de risco para osteoporose: genéticos

• Raça (branca, asiática)
• Velhice
• Hereditariedade
• Baixo peso corporal (<56 kg) hormonal
• Gênero feminino
• Início tardio da menstruação
• Amenorréia
• Infertilidade
• Estilo de vida na menopausa precoce
• Fumar
• Álcool
• Cafeína
• Atividade física:
  • baixo
  • excessivo
• Deficiência de cálcio e vitamina D nos alimentos
• Medicação
  • Glicocorticoides
  • Heparina
  • Anticonvulsivantes
  • Hormônios da tireoide
• Outras doenças
  • Endócrino
  • Reumático
  • Tumores
  • Hematológico
  • Fígados
  • Rins
• Radioterapia
• Ooforectomia

Fatores de risco para fraturas:

• fatores internos (várias doenças ou declínio relacionado à idade na regulação neuromotora, diminuição da estabilidade, fraqueza muscular, perda auditiva, demência senil, uso de barbitúricos, tranquilizantes, antidepressivos);
• fatores ambientais (gelo, tapetes soltos, pisos escorregadios, iluminação deficiente em locais públicos, falta de corrimãos nas escadas).

Diagnóstico instrumental da osteoporose:

• Raio X da coluna vertebral:
  • - diagnóstico tardio (perda de mais de 30% da massa óssea é diagnosticada)
  • - detecção de fraturas (morfometria de raios X)

Tomografia computadorizada quantitativa

• Densitometria ultrassônica (método de triagem)
• Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia, Método Padrão: Diagnóstico Precoce (Perda Óssea de 1-2%)

O principal sintoma da osteoporose é a diminuição da densidade mineral óssea (DMO) que se desenvolve em todas as áreas do sistema musculoesquelético, mas em maior extensão e em estágios iniciais de desenvolvimento, as alterações patológicas afetam a coluna vertebral, o que nos permite considerá-la como um "objeto" diagnóstico com o qual podemos identificar as primeiras manifestações da osteoporose.

Um dos sinais clínicos característicos da osteoporose são as fraturas vertebrais. Sinais clínicos de fraturas vertebrais (dor nas costas e retardo de crescimento) são observados em apenas 1/3 dos pacientes, enquanto os demais apresentam deformação osteoporótica das vértebras sem manifestações clínicas. A reformação pode ser identificada com mais precisão pela avaliação de radiografias laterais nos níveis de Th1V-ThXII, LII-LIV.

O exame radiológico morfométrico consiste na alteração da altura dos corpos vertebrais de ThIV para LIV em uma radiografia lateral em três de seus cortes: anterior (valor A), médio (valor M) e posterior (valor P). Considerando que os tamanhos dos corpos vertebrais podem variar dependendo do sexo, idade, tamanho corporal e altura do paciente, é aconselhável analisar não os valores absolutos dos tamanhos obtidos, mas suas proporções – índices dos corpos vertebrais, para maior confiabilidade. De acordo com os três tamanhos absolutos, distinguem-se os seguintes índices:

• Índice A/P - índice anterior/posterior (razão entre a altura da borda anterior do corpo vertebral e a altura da posterior)
• Índice M/R - índice médio/posterior (razão entre a altura da parte média da vértebra e a altura da borda posterior da vértebra)
• índice P/P1 - índice posterior/posterior (razão entre a altura da borda posterior da vértebra e a altura da borda posterior das duas vértebras sobrejacentes e das duas subjacentes).

O grau de deformação é determinado pelo método de Felsenberg – pela razão entre a altura das partes individuais dos corpos vertebrais em porcentagem. Normalmente, o índice é de 100%, ou seja, todas as dimensões do corpo vertebral têm valores iguais. A deformação osteoporótica mínima é caracterizada por um índice de 99-85% (desde que não haja doenças inflamatórias e não inflamatórias da coluna).

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Os sintomas da osteoporose consistem em três grupos principais de sinais:

• Manifestações não dolorosas associadas a alterações estruturais nas vértebras e ossos esqueléticos (alterações na postura, diminuição da altura, etc.)
• Uma síndrome de dor inespecífica, mas quase sempre presente, de leve a intensa, de localização e gravidade variáveis.
• Mudanças na esfera psicoemocional

Sinais clinicamente significativos e indolores de osteoporose são cifose torácica, frequentemente causando encurtamento, compressão do tronco do paciente, posição baixa das costelas, quase sobre as cristas ilíacas. A lordose lombar aumenta ou achata. Alterações nas curvas fisiológicas e na postura levam ao encurtamento dos músculos espinhais, à ocorrência de dor por distensão muscular (a localização predominante dessa dor é paravertebral, aumento da dor com posição vertical prolongada, diminuição da intensidade ao caminhar). Um critério diagnóstico importante é a diminuição da altura do paciente em mais de 2,5 cm por ano ou 4 cm ao longo da vida. As distâncias cabeça-sínfise e sínfise-pé são normalmente as mesmas; uma diminuição da primeira distância para a segunda em mais de 5 cm indica osteoporose. Ao medir a altura com precisão, uma diminuição de 6 mm pode indicar uma fratura por compressão do corpo vertebral.

Dor nas costas é a queixa mais comum apresentada ao médico por pacientes com osteoporose. Dor aguda e crônica são diferenciadas. A síndrome da dor aguda geralmente está associada ao desenvolvimento de uma fratura por compressão vertebral devido a trauma mínimo (ocorrendo espontaneamente ou ao cair de uma altura não superior à (própria altura), causada por tosse, espirro ou movimento brusco). A dor pode irradiar-se ao longo do tipo radicular para o tórax, abdômen, coxa e limitar drasticamente a atividade motora. A dor intensa diminui após 1 a 2 semanas até cessar em 3 a 6 meses, devido ao aumento da lordose lombar ou cifose torácica, ou tornar-se crônica.

A dor crônica pode ser episódica, associada ao levantamento de peso, movimentos descoordenados ou constante, dolorosa, acompanhada de sensação de fadiga, peso nas costas e na região interescapular. Nesse caso, a dor aumenta com caminhadas prolongadas, após ser forçado a permanecer na mesma posição. A intensidade diminui após repouso na posição deitada. Os AINEs, na maioria dos casos, não aliviam a dor ou reduzem sua intensidade ligeiramente. O grau de dor varia de insignificante a intenso no mesmo paciente.

Além de uma fratura por compressão, a dor pode ser causada por uma fratura parcial com hemorragia periosteal, encurtamento dos músculos paravertebrais e compressão de músculos e ligamentos. A violação do arranjo das costelas e a cifose torácica podem levar à pressão nas cristas ilíacas, articulações intervertebrais, com o aparecimento de dor nas costas, costelas, ossos pélvicos e dor pseudorradicular no tórax. Menos comuns na osteoporose são dor nas articulações, distúrbios da marcha e claudicação.

Frequentemente, a dor ocorre quando o tórax é comprimido; com menos frequência, observa-se dor difusa nos ossos. Há um teste de carga indireta na coluna: o médico pressiona os braços estendidos do paciente por cima. Com osteoporose, o paciente sente dor intensa na coluna. Às vezes, os pacientes se queixam de dor na coluna toracolombar ao se abaixar repentinamente da posição "na ponta dos pés".

Há queixas frequentes de diminuição de desempenho, aumento da fadiga, irritabilidade, agitação e, às vezes, queixas de natureza depressiva.

Uma característica do curso da osteoporose é a ausência de um quadro clínico característico até o desenvolvimento de alterações significativas na densidade e arquitetura do tecido ósseo, provocando o desenvolvimento de fraturas osteoporóticas.

Tratamento da osteoporose

O tratamento da osteoporose depende do valor do critério t determinado pela densitometria de dupla energia, refletindo o número de desvios-padrão (DP) acima e abaixo da média do pico de massa óssea de mulheres jovens de 30 a 35 anos e a presença de fraturas osteoporóticas

O tratamento da osteoporose é dividido em três aspectos:

• etiotrópico
• sintomático
• patogênico.

O tratamento etiotrópico da osteoporose envolve o tratamento da doença subjacente na osteoporose secundária e a correção ou descontinuação de medicamentos iatrogênicos para osteoporose. Métodos de terapia sintomática são obrigatórios no tratamento e prevenção da osteoporose. Eles incluem diversas escolas, programas educacionais, impacto máximo sobre os fatores de risco modificáveis, abandono de maus hábitos e exercícios físicos de acordo com um programa especial desenvolvido para pacientes com osteoporose. Se necessário, considera-se a possibilidade de usar protetores de quadril para pessoas com alto risco de desenvolver fraturas de quadril (pessoas magras, pessoas que já tiveram fraturas de quadril no histórico, que têm alta tendência a quedas), mesmo que esse grupo de pessoas não tenha um diagnóstico de osteoporose confirmado de forma confiável. Também estão incluídos nesse grupo o uso de analgésicos durante períodos de exacerbação da dor, massagens e métodos cirúrgicos de tratamento de terelomas. Vários autores atribuem a terapia com cálcio à terapia sintomática, sem negar seu indiscutível valor preventivo, especialmente na adolescência, durante o período de pico de formação da massa óssea.

O objetivo do tratamento patogênico é restaurar o processo normal de remodelação óssea, incluindo a supressão do aumento da reabsorção óssea e o estímulo à diminuição da formação óssea. O tratamento da osteoporose é realizado tanto em monoterapia quanto em terapia combinada, dependendo da etiologia, da gravidade da osteoporose e do estado somático.

A terapia patogenética envolve tomar os seguintes medicamentos:

• retardar a reabsorção óssea: bifosfonatos (alendronato, alendronato e vitamina D, ácido zoledrônico), calcitonina, moduladores seletivos do receptor de estrogênio, estrogênios, medicamentos estrogênio-progestogênio, ranelato de estrôncio.
• principalmente aqueles que melhoram a formação óssea: PTH, fluoretos, esteroides anabolizantes, andrógenos, hormônio do crescimento, ranelato de estrôncio.
• com efeito multifacetado no tecido ósseo: vitamina D e seus metabólitos ativos, osteogenon, complexo osseína-hidroxiapatita
• Sais de cálcio: usados como parte de terapia combinada ou para prevenção primária da osteoporose.