Osteodisplasia fibrosa

Displasia óssea, doença de Lichtenstein-Braitzev, osteodisplasia fibrosa — todos esses são nomes da mesma patologia congênita não hereditária, na qual o tecido ósseo é substituído por tecido fibroso. Os pacientes apresentam curvaturas ósseas — principalmente na infância e adolescência. Quase todos os ossos do esqueleto podem ser danificados, mas os mais frequentemente afetados são os ossos do crânio, costelas e ossos tubulares longos (partes metafisárias e diafisárias, sem envolvimento da epífise). Lesões múltiplas são frequentemente combinadas com a síndrome de McCune-Albright. Os sintomas clínicos dependem de quais ossos são afetados e em que extensão. O tratamento é principalmente cirúrgico.

Epidemiologia

Os casos de osteodisplasia fibrosa representam aproximadamente 5% de todas as patologias ósseas benignas. No entanto, não há dados claros sobre a real taxa de incidência, visto que a doença é frequentemente assintomática (em aproximadamente 40% dos casos, os pacientes não apresentam queixas). Ao mesmo tempo, a osteodisplasia fibrosa localizada é relatada em aproximadamente 78% dos casos.

A osteodisplasia fibrosa tem um curso lento, progressivo e manifesta-se principalmente durante períodos de crescimento ósseo acelerado. Por isso, a patologia é mais frequentemente detectada em adolescentes de 13 a 15 anos (30% dos pacientes examinados). No entanto, o problema também pode ser detectado pela primeira vez na velhice. Se a doença afetar vários ossos simultaneamente (e isso ocorre em aproximadamente 23% dos casos), a anomalia pode ser detectada muito mais cedo – em pacientes em idade pré-escolar e escolar.

Quase metade dos pacientes, além da osteodisplasia fibrosa, também apresentam outras doenças do sistema musculoesquelético.

Nem todos os pacientes apresentam sintomas evidentes da doença. O risco da patologia aumenta durante a puberdade, nas mulheres - durante a gravidez, e também quando expostas a fatores externos e internos prejudiciais.

Representantes dos sexos feminino e masculino são igualmente afetados (de acordo com outros dados, as meninas são afetadas com um pouco mais de frequência, em uma proporção de 1:1,4).

As lesões mais frequentemente observadas são as do fêmur (47%), tíbia (37%), úmero (12%) e antebraço (2%). A osteodisplasia fibrosa pode ocorrer com igual frequência tanto no lado esquerdo quanto no direito. A patologia poliostótica frequentemente se espalha para os ossos do crânio, pelve e costelas (25% dos casos).

Causas osteodisplasia fibrosa

A osteodisplasia fibrosa é uma patologia sistêmica dos ossos esqueléticos, congênita, mas não hereditária. Os processos de displasia assemelham-se à formação de tumores, embora não sejam um processo tumoral propriamente dito. A patologia surge como resultado da interrupção do desenvolvimento do progenitor do tecido ósseo – o mesênquima esquelético.

A primeira descrição da osteodisplasia fibrosa foi feita no início do século XX pelo médico russo Braitsov. Posteriormente, informações sobre a doença foram complementadas pelo endocrinologista americano Albright, pelo ortopedista Albrecht e por outros especialistas (em particular, Lichtenstein e Jaffe).

Na medicina, distinguem-se os seguintes tipos de patologia:

• monostótica (quando um osso do esqueleto é afetado);
• poliostótica (quando dois ou mais ossos do esqueleto são afetados).

O primeiro tipo patológico pode aparecer em quase qualquer idade e geralmente não é acompanhado de hiperpigmentação ou perturbação do sistema endócrino.

O segundo tipo patológico é encontrado em pacientes pediátricos e geralmente ocorre como síndrome de Albright.

Na maioria das vezes, os especialistas usam a seguinte classificação clínica e patológica da osteodisplasia fibrosa:

• Lesão intraóssea, com formação de focos fibrosos únicos ou múltiplos no interior do osso. Menos frequentemente, todo o osso é afetado, com preservação estrutural da cortical e ausência de curvatura.
• Osteodisplasia total, com envolvimento de todos os segmentos do processo, incluindo a camada cortical e a zona da cavidade medular. A lesão é acompanhada por curvatura óssea e fraturas patológicas. Ossos tubulares longos são predominantemente danificados.
• A lesão tumoral é caracterizada pela disseminação focal da fibrose. Tais crescimentos são frequentemente caracterizados por seu tamanho pronunciado.
• A síndrome de Albright é caracterizada por múltiplas patologias ósseas no contexto de distúrbios endócrinos, início precoce da puberdade, proporções corporais anormais, hiperpigmentação da pele e curvaturas ósseas pronunciadas.
• Lesões fibrocartilaginosas são acompanhadas pela transformação do tecido cartilaginoso, que muitas vezes é complicada pelo desenvolvimento de condrossarcoma.
• Lesão calcificante é característica da osteodisplasia fibrosa da tíbia.

Fatores de risco

Como a osteodisplasia fibrosa não é uma doença hereditária, distúrbios intrauterinos na formação de tecidos a partir dos quais o sistema esquelético se desenvolve posteriormente são considerados fatores causais.

É possível que as causas sejam diversas patologias da gravidez, em especial, deficiência de vitaminas, distúrbios endócrinos, além de fatores ambientais como radiação e efeitos infecciosos.

Em geral, os fatores de risco são descritos da seguinte forma:

• toxicose em uma mulher na primeira metade da gravidez;
• infecções virais e microbianas em mulheres até 15 semanas de gestação;
• condições ambientais desfavoráveis;
• deficiência de vitaminas (vitaminas B e E), bem como falta de ferro, cálcio, iodo.

Patogênese

O desenvolvimento da osteodisplasia fibrosa é causado por uma alteração na sequência de DNA das células somáticas no gene GNAS1, localizado no cromossomo 20q13.2-13.3. Este gene é responsável pela codificação da subunidade α da proteína ativadora G. Como resultado das alterações mutacionais, o aminoácido arginina R201 é substituído pelo aminoácido cisteína R201C ou histidina R201H. Sob a influência do tipo anormal de proteína, ocorre a ativação do AMP cíclico G1 (monofosfato de adenosina) e as células osteoblásticas aceleram a produção de DNA, diferentemente do normal. Como resultado, formam-se tecido fibroso desorganizado da matriz óssea e tecido ósseo primitivo, privados da propriedade de maturação em uma estrutura lamelar. As alterações patológicas também afetam os processos de mineralização. [ 1 ]

As células-tronco esqueléticas portadoras dessa mutação têm uma capacidade prejudicada de se diferenciar em osteoblastos maduros e, em vez disso, retêm um fenótipo semelhante ao fibroblasto.[ 2 ],[ 3 ] As células mutantes proliferam e substituem o osso e a medula óssea normais, normalmente por tecido fibro-ósseo desmineralizado e estruturalmente imaturo.[ 4 ],[ 5 ]

As características patogênicas básicas do desenvolvimento da osteodisplasia fibrosa também incluem a formação e o crescimento de cistos devido a distúrbios locais no fluxo venoso na metáfise óssea. O processo patológico leva ao aumento da pressão intraóssea, à alteração da composição celular do sangue e à liberação de enzimas lisossômicas que afetam o tecido ósseo e provocam sua lise. Ao mesmo tempo, o processo de coagulação é interrompido e observa-se fibrinólise local. O acúmulo de produtos da decomposição da matriz óssea causa aumento da pressão oncótica dentro da formação cística. Forma-se um ciclo patológico de amplificação mútua de distúrbios.

Sintomas osteodisplasia fibrosa

A osteodisplasia fibrosa manifesta-se mais frequentemente na primeira infância e adolescência. Úmero, ulna, rádio, fêmur, tíbia e fíbula são predominantemente afetados.

O estágio inicial da doença não é acompanhado por nenhum sintoma pronunciado, às vezes são notadas leves dores persistentes. [ 6 ], [ 7 ] Em muitos pacientes, o primeiro "sinal de alarme" é uma fratura patológica. Em geral, os primeiros sinais costumam estar ausentes ou passar despercebidos.

À palpação, geralmente não há dor: a dor é mais típica de esforço físico significativo. Se o processo patológico afetar a diáfise femoral proximal, o paciente pode apresentar claudicação e, em caso de patologia do osso umeral, o paciente pode sentir desconforto durante um balanço brusco e elevação do membro. [ 8 ], [ 9 ]

O quadro clínico da osteodisplasia fibrosa nem sempre é detectado em crianças, visto que muitos pacientes geralmente não apresentam anomalias congênitas e curvaturas. Mas o tipo poliostótico da patologia se manifesta precisamente em crianças pequenas. Distúrbios ósseos são combinados com endocrinopatia, hiperpigmentação da pele e distúrbios cardiovasculares. Os sintomas da doença podem ser variados e multifacetados. Nesse caso, o principal sintoma é a síndrome dolorosa em um contexto de deformação crescente.

Muitos pacientes são diagnosticados com displasia fibrosa após a descoberta de uma fratura patológica.

A gravidade das curvaturas ósseas depende da localização da lesão patológica. Se os ossos tubulares das mãos forem afetados, é possível que eles apresentem um aumento em forma de clava. Se as falanges dos dedos forem afetadas, observa-se seu encurtamento, "cortando-as".

Complicações e consequências

As consequências mais comuns da osteodisplasia fibrosa são dor e aumento de deformidades de ossos e membros individuais, bem como fraturas patológicas.

Os ossos das pernas são frequentemente deformados devido à pressão do peso corporal, resultando em curvaturas típicas. A curvatura mais pronunciada é a do fêmur, que em alguns casos encurta vários centímetros. Quando o colo do fêmur é deformado, a pessoa começa a mancar.

Na osteodisplasia fibrosa do ísquio e do ílio, o anel pélvico é curvado, o que causa complicações correspondentes na coluna vertebral. Forma-se cifose ou cifoescoliose. [ 10 ]

A displasia monostótica é considerada de prognóstico mais favorável, embora haja risco de fraturas patológicas.

A degeneração maligna da osteodisplasia fibrosa é rara, mas não deve ser completamente descartada. É possível o desenvolvimento de processos tumorais como osteossarcoma, fibrossarcoma, condrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

Diagnósticos osteodisplasia fibrosa

O diagnóstico é feito por um especialista ortopédico com base nas características das manifestações clínicas e nas informações obtidas durante os diagnósticos instrumentais e laboratoriais.

O estado traumatológico e ortopédico é estudado sem falhas, os tamanhos dos membros afetados e saudáveis são medidos, a amplitude dos movimentos articulares (ativos e passivos) e a condição das estruturas dos tecidos moles são avaliadas e indicadores de curvatura e alterações cicatriciais são determinados.

Um exame realizado por um ortopedista consiste nas seguintes etapas:

• exame externo da área afetada, detecção de vermelhidão, inchaço, atrofia muscular, danos à pele, processos ulcerativos, curvaturas, encurtamento do osso;
• palpação da área afetada, detecção de compactações, amolecimento do tecido, elementos flutuantes, dor à palpação, mobilidade excessiva;
• realizar medições, detectar edemas ocultos, atrofia muscular, alterações no comprimento dos ossos;
• medições volumétricas de movimentos articulares, detecção de doenças articulares.

Graças ao exame externo, o médico pode suspeitar de uma doença ou lesão específica, observar sua localização e prevalência e descrever sinais patológicos. Em seguida, o paciente é submetido a exames laboratoriais.

Os exames podem incluir exames de sangue clínicos e bioquímicos, coagulograma, análise de urina e avaliação do estado imunológico. São determinados os níveis de leucócitos, proteína total, albumina, ureia, creatinina, alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase, a composição eletrolítica do sangue é examinada e a histologia de biópsias e punções é realizada. Se indicado, testes genéticos são prescritos.

O diagnóstico instrumental é necessariamente representado por radiografias (lateral e direta). Às vezes, para determinar as características da deformação, são prescritas projeções oblíquas com um ângulo de rotação de 30 a 40 graus.

Em muitos casos, recomenda-se uma tomografia computadorizada do osso danificado, que permite uma determinação mais precisa da localização e do tamanho dos defeitos.

A ressonância magnética ajuda a avaliar a condição dos tecidos circundantes, e o exame de ultrassom das extremidades determina distúrbios vasculares.

A técnica radioisotópica – cintilografia bifásica – é necessária para identificar áreas afetadas que não são visualizadas pela radiografia convencional, bem como para avaliar a extensão da operação.

A radiografia é considerada um método diagnóstico obrigatório para pacientes com suspeita de osteodisplasia fibrosa, pois ajuda a identificar o estágio da patologia. Por exemplo, no estágio de osteólise, a imagem mostra uma metáfise esparsa e sem estrutura tocando a zona de crescimento. No estágio de demarcação, a imagem mostra uma cavidade celular com um ambiente de paredes densas, separada da zona de crescimento por uma parte de tecido ósseo saudável. No estágio de recuperação, a imagem revela uma área de tecido ósseo compactado ou uma pequena cavidade residual. Em pacientes com osteodisplasia fibrosa, a imagem metafisária normal é substituída por uma zona de iluminação: tal zona é localizada longitudinalmente, aguça-se em direção ao centro ósseo e expande-se em direção ao disco de crescimento. É caracterizada por sombreamento irregular em forma de leque por partições ósseas em direção às epífises.

As radiografias são sempre tiradas em projeções diferentes, o que é necessário para esclarecer a distribuição das áreas fibrosas.

Um sinal radiográfico inespecífico é a reação periosteal, ou periostite (periostose). A reação periosteal na osteodisplasia fibrosa é uma resposta do periósteo à ação de um fator irritante. O periósteo não é detectado em uma radiografia: a reação ocorre apenas em caso de ossificação das camadas periosteais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de doenças ósseas e articulares é multifacetado e bastante complexo. De acordo com as recomendações clínicas e diagnósticas, é aconselhável utilizar uma abordagem múltipla, utilizando informações obtidas por meio de radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. Se possível, todos os métodos disponíveis de diagnóstico por radiação devem ser utilizados:

• radiografia poliposicional comparativa;
• modo ósseo em tomografia computadorizada, etc.

A osteodisplasia fibrosa deve ser diferenciada das seguintes patologias:

• displasia osteofibrosa (fibroma ossificante);
• osteossarcoma parosteal;
• granuloma ósseo reparativo de células gigantes;
• Doença de Paget;
• osteossarcoma central bem diferenciado. [ 11 ]

Tratamento osteodisplasia fibrosa

A terapia medicamentosa para pacientes com osteodisplasia fibrosa é praticamente ineficaz. As recidivas da doença são bastante comuns, assim como o aumento da dinâmica da curvatura e as alterações no comprimento ósseo. [ 12 ]

Foi observado um efeito positivo da terapia de punção no desenvolvimento de formações císticas, mas tal tratamento não resolve o problema geral, que está associado a deformações pronunciadas e alterações no comprimento do osso.

Assim, a única maneira segura de interromper a osteodisplasia fibrosa é considerada a intervenção cirúrgica, que é recomendada para pacientes com displasia óssea tubular com deformidades de fundo.

Na ausência de deformação da diáfise óssea e na presença de 50-70% de dano à secção transversal óssea, é realizada a ressecção intrafocal. A intervenção é realizada levando em consideração as informações obtidas durante a tomografia computadorizada e o diagnóstico de radioisótopos. O defeito é substituído por enxertos corticais divididos longitudinalmente. Em caso de dano grave à secção transversal óssea (mais de 75%), recomenda-se a realização de uma operação para remover radicalmente o tecido alterado. [ 13 ] O defeito é substituído por enxertos corticais, utilizando simultaneamente diferentes tipos de osteossíntese:

• a osteossíntese metálica com dispositivos de fixação extraóssea é indicada para pacientes com deformidades femorais e transição do processo patológico para a região trocantérica e colo segmentar;
• A osteossíntese metálica usando placas periosteais retas é recomendada para pacientes com curvatura tibial.

A cirurgia de osteossíntese é planejada e pode ter suas próprias contraindicações:

• curso agudo de patologias infecciosas e inflamatórias;
• exacerbação de patologias crônicas;
• estados de descompensação;
• psicopatologias;
• dermatopatologias que afetam a área afetada pela osteodisplasia fibrosa.

A essência da intervenção cirúrgica é a ressecção segmentar completa do tecido ósseo danificado e a instalação de um implante ósseo. Na presença de fratura patológica, utiliza-se o aparelho de compressão-distração transóssea de Ilizarov.

Em caso de lesão poliostótica, recomenda-se iniciar a intervenção cirúrgica o mais precocemente possível, sem aguardar o aparecimento de curvaturas nos ossos danificados. Nessa situação, podemos falar de uma cirurgia preventiva (de alerta), que é tecnicamente mais fácil e também tem um período de reabilitação mais suave.

Os enxertos corticais podem resistir à displasia por um longo período de tempo e, juntamente com dispositivos de fixação óssea, ajudam a prevenir a re-deformação do membro operado e a prevenir a ocorrência de uma fratura patológica.

Pacientes com osteodisplasia fibrosa submetidos a cirurgia necessitam de monitoramento dinâmico sistemático por um cirurgião ortopédico, visto que a doença tem tendência à recidiva. Em caso de recidiva da osteodisplasia, geralmente é prescrita uma segunda cirurgia. [ 14 ]

O período de recuperação pós-operatória é longo e inclui terapia com exercícios para prevenir contraturas, além de tratamentos em spa.

Prevenção

Não há prevenção específica para o desenvolvimento da displasia fibrosa, o que se deve à etiologia pouco compreendida do distúrbio.

As medidas preventivas incluem o manejo adequado da gravidez e o cumprimento das seguintes recomendações:

• otimização da nutrição da mulher durante todo o período reprodutivo, garantindo a ingestão necessária de microelementos e vitaminas;
• eliminação do consumo de álcool e do tabagismo;
• prevenção do impacto negativo de substâncias teratogênicas (sais de metais pesados, inseticidas, pesticidas e alguns medicamentos);
• melhorar a saúde somática das mulheres (manter o peso corporal normal, prevenir diabetes, etc.);
• prevenção do desenvolvimento de infecções intrauterinas.

Após o nascimento de um filho, é importante pensar com antecedência na prevenção tanto da osteodisplasia fibrosa quanto de patologias do sistema musculoesquelético em geral. Os médicos sugerem seguir as seguintes recomendações:

• cuidado com seu peso;
• ser fisicamente ativo e ao mesmo tempo não sobrecarregar o sistema musculoesquelético;
• evitar estresse excessivo constante nos ossos e articulações;
• garantir o fornecimento adequado de vitaminas e minerais ao corpo;
• pare de fumar e de abusar do álcool.

Além disso, é necessário procurar ajuda médica imediatamente para lesões e patologias do sistema musculoesquelético. O tratamento do trauma deve ser completo e você não deve concluir o tratamento sozinho sem consultar um médico. É importante realizar exames médicos regulares, especialmente se a pessoa estiver em risco ou sentir desconforto nos ossos, articulações ou coluna.

Previsão

O prognóstico de vida de pacientes com osteodisplasia fibrosa é favorável. No entanto, na ausência de tratamento ou com medidas terapêuticas inadequadas (especialmente em caso de lesões poliostóticas), existe o risco de desenvolvimento de curvaturas grosseiras, levando à incapacidade. Em alguns pacientes, a osteodisplasia fibrosa leva à transformação de focos displásicos em processos tumorais benignos e malignos – assim, houve casos fixos de desenvolvimento de neoplasia de células gigantes, sarcoma osteogênico e fibroma não ossificante.

A osteodisplasia fibrosa tem tendência a recidivas frequentes. Portanto, é muito importante que o paciente, mesmo após a intervenção cirúrgica, esteja sob constante observação de especialistas ortopédicos. Formação de novos focos patológicos, lise de aloenxertos e fraturas patológicas não são descartadas.