Osteodisplasia fibrosa

Displasia óssea, doença de Liechtenstein-Braytsev, osteodisplasia fibrosa são todos nomes para a mesma patologia congênita não hereditária, na qual o tecido ósseo é substituído por tecido fibroso. Os pacientes apresentam curvatura óssea - principalmente na infância e adolescência. Quase todos os ossos esqueléticos podem ser danificados, mas os ossos do crânio, costelas e ossos tubulares longos (partes metafisárias e diafisárias, sem envolver a epífise) são mais frequentemente afetados. As lesões múltiplas estão frequentemente associadas à síndrome de McCune-Albright. Os sintomas clínicos dependem de quais ossos são afetados e em que extensão. O tratamento é principalmente cirúrgico.

Epidemiologia

Os casos de osteodisplasia fibrosa representam aproximadamente 5% de todas as patologias ósseas benignas. No entanto, não há dados claros sobre a verdadeira taxa de incidência, uma vez que a doença é muitas vezes assintomática (em cerca de 40% dos casos, os pacientes não apresentam queixas). Ao mesmo tempo, fala-se de osteodisplasia fibrosa localizada em aproximadamente 78% dos casos.

O curso da osteodisplasia fibrosa é lento, progressivo, manifestando-se principalmente durante o aumento do crescimento ósseo. É por isso que a patologia é mais encontrada em adolescentes de 13 a 15 anos (30% dos pacientes examinados). No entanto, acontece que o problema é detectado pela primeira vez na velhice. Se a doença afetar simultaneamente vários ossos (e isso acontece em cerca de 23% dos casos), a anomalia pode ser detectada muito mais cedo - em pacientes em idade pré-escolar e escolar.

Quase metade dos pacientes, juntamente com a osteodisplasia fibrosa, também apresentam outras doenças do sistema musculoesquelético.

Nem todos os pacientes apresentam sintomas óbvios da doença. O risco de manifestação da patologia aumenta durante a puberdade, em mulheres - durante a gravidez, bem como quando exposta a fatores externos e internos prejudiciais.

Tanto as mulheres quanto os homens adoecem igualmente (segundo outras fontes, as meninas adoecem com um pouco mais de frequência, na proporção de 1: 1,4).

As lesões mais comumente observadas são o fêmur (47%), os ossos da perna (37%), os ossos do ombro (12%) e o antebraço (2%). A osteodisplasia fibrosa pode aparecer com a mesma frequência, tanto à esquerda quanto à direita. O tipo poliostótico da patologia geralmente se estende aos ossos do crânio, pelve e também às costelas (25% dos casos).

Causas osteodisplasia fibrosa

A osteodisplasia fibrosa é uma doença óssea esquelética sistêmica que é congênita, mas não hereditária. Os processos de displasia assemelham-se à formação de um tumor, embora não seja um processo tumoral real. A patologia aparece como resultado de uma violação do desenvolvimento do progenitor do tecido ósseo - mesênquima esquelético.

A primeira descrição da osteodisplasia fibrosa ocorreu no início do século 20 pelo médico russo Braitsov. Posteriormente, as informações sobre a doença foram complementadas pelo endocrinologista americano Albright, médico ortopedista Albrecht e outros especialistas (em particular, Lichtenstein e Jaffe).

Na medicina, esses tipos de patologia são divididos:

• monoósseo (quando um osso do esqueleto é afetado);
• poliósseo (quando dois ou mais ossos do esqueleto são afetados).

O primeiro tipo patológico pode aparecer pela primeira vez em quase qualquer idade, geralmente não acompanhado de hiperpigmentação e perturbação do sistema endócrino.

O segundo tipo patológico é encontrado em pacientes pediátricos e geralmente ocorre na forma de síndrome de Albright.

Na maioria das vezes, os especialistas usam a seguinte classificação clínico-patológica da osteodisplasia fibrosa:

• Lesão intraóssea, com formação de focos fibrosos únicos ou numerosos no interior do osso. Menos frequentemente, todo o osso é afetado, com preservação estrutural da camada cortical e ausência de curvatura.
• Osteodisplasia total, envolvendo todos os segmentos do processo, incluindo a camada cortical e a zona da cavidade medular. A lesão é acompanhada por curvatura óssea, fraturas patológicas. Principalmente ossos tubulares longos são danificados.
• A lesão tumoral é caracterizada pela disseminação focal da fibrose. Tais crescimentos geralmente diferem em tamanho pronunciado.
• A síndrome de Albright é manifestada por patologia óssea múltipla no contexto de distúrbios endócrinos, início precoce da puberdade, proporções corporais incorretas, hiperpigmentação da pele e curvatura óssea pronunciada.
• As lesões fibrocartilaginosas são acompanhadas pela transformação do tecido cartilaginoso, que muitas vezes é complicada pelo desenvolvimento de condrossarcoma.
• Uma lesão calcificante é característica da osteodisplasia fibrosa da tíbia.

Fatores de risco

Como a osteodisplasia fibrosa não é uma doença hereditária, os distúrbios intrauterinos na colocação de tecidos a partir dos quais o esqueleto ósseo se desenvolve são considerados fatores causais.

Talvez as causas possam ser várias patologias da gravidez - em particular, deficiência de vitaminas, distúrbios endócrinos, bem como fatores ambientais, como radiação, efeitos infecciosos.

Em geral, os fatores de risco são descritos da seguinte forma:

• toxicose em uma mulher na primeira metade da gravidez;
• infecções virais e microbianas em uma mulher até a 15ª semana de gravidez;
• situação ecológica desfavorável;
• deficiência de vitaminas (vitaminas B e E), bem como a falta de ferro, cálcio, iodo.

Patogênese

O desenvolvimento da osteodisplasia fibrosa é devido a uma alteração na sequência de DNA das células somáticas no gene GNAS1 localizado no cromossomo 20q13.2-13.3. Este gene é responsável por codificar a subunidade α da proteína ativadora G. Como resultado de alterações mutacionais, o aminoácido arginina R201 é substituído pelo aminoácido cisteína R201C ou histidina R201H. Sob a influência de um tipo anormal de proteína, o AMP cíclico G1 (monofosfato de adenosina) e as células osteoblásticas são ativadas para acelerar a produção de DNA, o que é diferente da norma. Como resultado, são formados tecido fibroso e desorganizado da matriz óssea e tecido ósseo primitivo, desprovidos da propriedade de maturação em uma estrutura lamelar. As alterações patológicas também afetam os processos de mineralização. [1]

As células-tronco esqueléticas que carregam essa mutação têm uma capacidade prejudicada de se diferenciar em osteoblastos maduros e, em vez disso, retêm um fenótipo semelhante a fibroblastos. [2]As células  mutantes [3] proliferam e substituem o osso e a medula normais, tipicamente com tecido fibro-ósseo desmineralizado e estruturalmente imaturo. [4], [5]

As características patogenéticas básicas do desenvolvimento da osteodisplasia fibrosa também incluem a formação e o crescimento de cistos devido a um distúrbio local do fluxo venoso na metáfise óssea. O processo patológico leva a um aumento da pressão intraóssea, uma mudança na composição celular do sangue, a remoção de enzimas lisossomais que afetam o tecido ósseo e provocam sua lise. Ao mesmo tempo, o processo de coagulação é perturbado, observa-se fibrinólise local. O acúmulo de produtos de decomposição da matriz óssea provoca um aumento da pressão oncótica no interior da formação cística. Um ciclo patológico de reforço mútuo de distúrbios é formado.

Sintomas osteodisplasia fibrosa

A osteodisplasia fibrosa geralmente se manifesta na primeira infância e adolescência. O úmero, ulna, rádio, fêmur, tíbia, fíbula são predominantemente afetados.

O estágio inicial da doença não é acompanhado por sintomas graves, às vezes há leves dores de puxão. [6]Em muitos pacientes,  [7] o primeiro "sino" se manifesta por uma fratura patológica. Em geral, os primeiros sinais geralmente estão ausentes ou passam despercebidos.

Ao sondar, a dor geralmente não é observada: a dor é mais característica de esforço físico significativo. Se o processo patológico afetar a diáfise proximal do fêmur, o paciente pode apresentar claudicação e, com patologia do osso do ombro, o paciente pode notar desconforto durante um balanço acentuado e levantamento do membro. [8], [9]

O quadro clínico da osteodisplasia fibrosa nem sempre é encontrado em crianças, pois em muitos pacientes as anomalias congênitas e as curvaturas estão ausentes na maioria das vezes. Mas o tipo de patologia polióssea se manifesta precisamente em crianças pequenas. Distúrbios ósseos são combinados com endocrinopatia, hiperpigmentação da pele, distúrbios do aparelho cardiovascular. Os sintomas da doença podem ser diversos e diversos. Nesse caso, o principal sintoma é a dor no contexto de uma deformidade crescente.

Em muitos pacientes, o diagnóstico de osteodisplasia fibrosa é feito após a descoberta de uma fratura patológica.

A gravidade da curvatura óssea depende da localização da lesão patológica. Se os ossos tubulares das mãos forem afetados, seu aumento em forma de clava é possível. Se as falanges dos dedos são afetadas, observa-se seu encurtamento, "cortar".

Complicações e consequências

As consequências mais comuns da osteodisplasia fibrosa são dor e deformidades crescentes de ossos e membros individuais, bem como fraturas patológicas.

Os ossos das pernas são frequentemente deformados devido à pressão do peso corporal, aparecem curvaturas típicas. A mais pronunciada é a curvatura do fêmur, que em alguns casos é encurtada em vários centímetros. Com uma deformidade do colo do fêmur, a pessoa começa a mancar.

Com osteodisplasia fibrosa do ísquio e ílio, o anel pélvico é dobrado, o que causa complicações correspondentes da coluna vertebral. A cifose ou cifoescoliose é formada. [10]

A displasia monoóssea é considerada mais favorável em termos de prognóstico, embora o risco de fraturas patológicas esteja presente.

A degeneração maligna da osteodisplasia fibrosa é rara, mas não deve ser completamente descartada. É possível desenvolver processos tumorais como osteossarcoma, fibrossarcoma, condrossarcoma, histiocitoma fibroso maligno.

Diagnósticos osteodisplasia fibrosa

O diagnóstico é realizado por um especialista em ortopedia, com base nas características das manifestações clínicas e nas informações obtidas no decorrer do diagnóstico instrumental e laboratorial.

Sem falhas, o estado traumatológico e ortopédico é estudado, as dimensões dos membros afetados e saudáveis são medidas, a latitude da amplitude dos movimentos articulares (ativos e passivos) e a condição das estruturas dos tecidos moles são avaliados, indicadores de curvatura e alterações cicatriciais são avaliados determinado.

Um exame ortopédico consiste nas seguintes etapas:

• exame externo da área afetada, detecção de vermelhidão, inchaço, atrofia muscular, danos à pele, processos ulcerativos, curvatura, encurtamento do osso;
• palpação da área afetada, detecção de focas, amolecimento dos tecidos, elementos flutuantes, dor à palpação, mobilidade excessiva;
• fazer medições, detectar edema latente, atrofia muscular, alterar o comprimento do osso;
• medidas volumétricas de movimentos articulares, identificação de doenças articulares.

Graças a um exame externo, um médico pode suspeitar de uma doença ou lesão específica, observar sua localização e prevalência e descrever sinais patológicos. Depois disso, o paciente recebe exames laboratoriais.

As análises podem incluir exames clínicos, bioquímicos de sangue, coagulograma, urinálise, avaliação do estado imunológico. A fórmula leucocitária, o nível de proteína total, albumina, ureia, creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase são necessariamente determinados, a composição eletrolítica do sangue é examinada, a histologia de amostras de biópsia e pontos é realizada. Se indicado, são prescritos estudos genéticos.

O diagnóstico instrumental é necessariamente representado pela radiografia (lateral e direta). Às vezes, projeções oblíquas com um ângulo de rotação de 30 a 40 graus são prescritas adicionalmente para determinar as características de deformação.

Em muitos casos, a tomografia computadorizada do osso danificado é recomendada. Isso permite especificar a localização e o tamanho dos defeitos.

A ressonância magnética ajuda a avaliar a condição dos tecidos circundantes, e o exame ultrassonográfico das extremidades determina distúrbios vasculares.

A técnica de radionuclídeos - cintilografia bifásica - é necessária para identificar lesões afetadas que não são visualizadas com a radiografia convencional, bem como para avaliar a extensão da operação.

A radiografia é considerada uma técnica diagnóstica obrigatória para pacientes com suspeita de osteodisplasia fibrosa, pois ajuda a identificar o estágio da patologia. Por exemplo, no estágio de osteólise, a imagem mostra uma metáfise esparsa não estruturada tocando a zona de crescimento. Na fase de diferenciação, a imagem mostra uma cavidade celular com um ambiente de paredes densas, separada da zona de crescimento por uma parte de tecido ósseo saudável. Na fase de restauração, a imagem mostra uma área de tecido ósseo compactado, ou uma pequena formação de cavidade residual. Em pacientes com osteodisplasia fibrosa, a imagem metafisária normal é substituída por uma zona de iluminação: tal zona localiza-se longitudinalmente, aguça-se em direção ao centro ósseo e se expande em direção ao disco de crescimento. Caracteriza-se pelo sombreamento irregular em forma de leque dos septos ósseos em direção às epífises.

As radiografias são sempre realizadas em diferentes projeções, o que é necessário para esclarecer a distribuição das áreas fibrosas.

Um sinal radiológico inespecífico é uma reação periosteal ou periostite (periostose). A reação periosteal na osteodisplasia fibrosa é a resposta do periósteo à ação de um fator irritante. O periósteo não é detectado na radiografia: a reação ocorre apenas no caso de ossificação das camadas periosteais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial das doenças osteoarticulares é multifacetado e bastante complexo. De acordo com as recomendações clínicas e diagnósticas, considera-se adequada a abordagem múltipla, utilizando-se as informações obtidas por meio de radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. Se possível, todos os métodos disponíveis de diagnóstico de radiação devem ser usados:

• radiografia poliposicional, comparativa;
• modo osso com tomografia computadorizada, etc.

A osteodisplasia fibrosa deve ser distinguida de tais patologias:

• displasia osteofibrosa (fibroma ossificante);
• osteossarcoma parosteal;
• granuloma ósseo reparador de células gigantes;
• Doença de Paget;
• osteossarcoma central bem diferenciado. [11]

Tratamento osteodisplasia fibrosa

A terapia médica para pacientes com osteodisplasia fibrosa é praticamente ineficaz. Muitas vezes, observam-se recaídas da doença, bem como uma dinâmica crescente de curvatura e mudanças no comprimento dos ossos. [12]

Foi observado um efeito positivo da terapia de punção no desenvolvimento de formações císticas, mas esse tratamento não resolve o problema geral, que está associado a deformidades graves e alterações no comprimento do osso.

Assim, a única maneira segura de parar a osteodisplasia fibrosa é a intervenção cirúrgica, que é recomendada para pacientes com displasia óssea tubular com deformidades subjacentes.

Na ausência de deformação da diáfise óssea e na presença de 50-70% de dano ao diâmetro ósseo, é realizada uma ressecção intralesional. A intervenção é realizada levando em consideração as informações obtidas durante a tomografia computadorizada e o diagnóstico de radioisótopos. O defeito é substituído por enxertos corticais divididos longitudinalmente. Em caso de danos graves no diâmetro ósseo (mais de 75%), recomenda-se a remoção radical dos tecidos alterados. [13] O defeito é substituído por enxertos corticais, utilizando simultaneamente diferentes tipos de osteossíntese:

• a osteossíntese metálica com o uso de dispositivos de fixação externa é recomendada para pacientes com deformidades do fêmur e a transição do processo patológico para o trocânter e colo segmentar;
• a osteossíntese metálica com placas periosteais retas é recomendada para pacientes com curvatura tibial.

A operação de osteossíntese é planejada e pode ter suas próprias contra-indicações:

• curso agudo de patologias infecciosas e inflamatórias;
• exacerbação de patologias crônicas;
• estados de descompensação;
• psicopatologia;
• dermatopatologias que afetam a área afetada pela osteodisplasia fibrosa.

A essência da intervenção cirúrgica é uma ressecção segmentar completa do tecido ósseo danificado e a instalação de um implante ósseo. Na presença de uma fratura patológica, é usado um aparelho de compressão-distração transósseo de Ilizarov.

Com uma lesão poliostótica, recomenda-se iniciar a intervenção cirúrgica o mais cedo possível, sem esperar o aparecimento da curvatura dos ossos danificados. Nesta situação, podemos falar de uma operação preventiva (preventiva), que é tecnicamente mais fácil, e também tem um período de reabilitação mais suave.

Os enxertos corticais podem resistir à displasia por um longo período de tempo e, juntamente com os dispositivos de fixação óssea, ajudam a prevenir a redeformação do membro operado e a ocorrência de uma fratura patológica.

Pacientes operados com osteodisplasia fibrosa precisam de acompanhamento dinâmico sistemático por um médico ortopedista, pois a doença tende a se agravar. Com o desenvolvimento da recorrência da osteodisplasia, geralmente é prescrita uma segunda operação. [14]

O período de recuperação pós-operatória é longo. Inclui terapia de exercícios para prevenir o aparecimento de contraturas, bem como tratamento de spa.

Prevenção

Não há prevenção específica do desenvolvimento de displasia fibrosa, que está associada a uma etiologia insuficientemente compreendida do distúrbio.

As medidas preventivas consistem no manejo adequado da gravidez e na implementação das seguintes recomendações:

• otimização da nutrição da mulher durante todo o período fértil, garantindo a ingestão necessária de oligoelementos e vitaminas;
• exclusão do uso de álcool e tabaco;
• prevenção dos efeitos negativos de substâncias teratogênicas (sais de metais pesados, inseticidas, pesticidas e alguns medicamentos);
• melhorar a saúde da mulher somática (manter o peso corporal normal, prevenir diabetes, etc.);
• prevenção de infecções intrauterinas.

Após o nascimento de uma criança, é importante pensar antecipadamente na prevenção tanto da osteodisplasia fibrosa quanto das patologias do mecanismo musculoesquelético em geral. Os médicos sugerem usar as seguintes recomendações:

• monitorar seu peso;
• ser fisicamente ativo e, entretanto, não sobrecarregar o sistema musculoesquelético;
• evitar estresse excessivo constante nos ossos e articulações;
• garantir a ingestão adequada de vitaminas e minerais no organismo;
• deixar de fumar e abuso de álcool.

Além disso, é necessário procurar ajuda médica oportuna para lesões e patologias do sistema musculoesquelético. O manejo da lesão deve ser completo e o tratamento não deve ser concluído por conta própria sem orientação médica. É importante fazer exames médicos regularmente - especialmente se uma pessoa estiver em risco ou sentir desconforto nos ossos, articulações e coluna vertebral.

Previsão

O prognóstico para a vida dos pacientes com osteodisplasia fibrosa é favorável. No entanto, na ausência de tratamento, ou com medidas terapêuticas inadequadas (especialmente nas lesões poliostóticas), existe o risco de desenvolver grandes curvaturas levando à incapacidade. Em alguns pacientes, a osteodisplasia fibrosa leva ao fato de que focos displásicos são transformados em processos tumorais benignos e malignos - por exemplo, tem havido casos fixos de neoplasia de células gigantes, sarcoma osteogênico e fibroma não ossificante.

A osteodisplasia fibrosa tende a recorrer com frequência. Portanto, é muito importante que o paciente, mesmo após a intervenção cirúrgica, esteja sob constante supervisão de especialistas ortopédicos. Formação de novos focos patológicos, lise de aloenxertos, fraturas patológicas não são excluídas.