Operações de fertilização

Operações de destruição fetal (embriotomias) são realizadas para reduzir o tamanho do feto, o que torna possível extraí-lo através do canal natural do parto com trauma mínimo para a mãe.

Todas as operações de destruição de frutas são divididas em três grupos:

1. operações que reduzem o volume do feto: craniotomia, eventerania:
2. operações de desmembramento do feto em partes e extração pedaço por pedaço: decapitação, espondilotomia, exarticulação;
3. operações que reduzem o volume do corpo do feto maximizando a mobilidade entre suas partes individuais: cleidotomia, punção craniana para hidrocefalia, fraturas dos ossos dos membros.

Craniotomia, decapitação e cleidotomia são realizadas com mais frequência e, portanto, são consideradas embriotomias típicas.

Espondilotomia e evisceração, ou eventração, são embriotomias atípicas. A principal indicação para a realização de operações destrutivas fetais na obstetrícia moderna é a presença de um feto morto. Em situações excepcionais, as embriotomias também são realizadas em fetos vivos (malformações fetais graves incompatíveis com a vida). Além disso, a embriotomia é realizada em condições extremas que ameaçam a vida da parturiente, na ausência de condições para o parto por outros métodos.

Craniotomia

O termo "craniotomia" inclui as seguintes intervenções sequenciais:

• perfuração da cabeça (perforatio capitis);
• excerebração da cabeça (excerebratio capitis) - destruição do cérebro e remoção de massa encefálica;
• cranioclazia - compressão da cabeça perfurada com posterior remoção através do canal de parto.

Indicações para craniotomia: todos os casos de morte fetal com peso corporal esperado acima de 2500 g, prevenção de trauma do canal de parto, discrepância entre os tamanhos da pélvis da mãe e da cabeça do feto, inserção e apresentação incorretas da cabeça (apresentação facial anterior, apresentação frontal, inserção parietal posterior), incapacidade de deitar a cabeça subsequente do feto em apresentação pélvica.

Pré-requisitos para realização de craniotomia:

• ausência de uma pelve absolutamente estreita (c. vera > 6 cm);
• a abertura do colo do útero durante a perfuração e excerebração da cabeça deve exceder 6 cm e, em caso de cranioclasma, ser igual ao tamanho do feto a ser extraído;
• a cabeça fetal deve ser fixada por um assistente em todos os três momentos da operação de craniotomia;
• a craniotomia é realizada sob anestesia geral, que proporciona um efeito analgésico, protege o psiquismo da parturiente e facilita a fixação da cabeça fetal por um auxiliar através da parede abdominal;
• A operação deve ser realizada sob controle visual, mesmo nos casos em que a cabeça do feto esteja bem fixada na cavidade pélvica com o colo totalmente aberto.

Para realizar uma operação de craniotomia, são necessários os seguintes instrumentos especiais:

• Furadeira de martelo de Fenomenov, ou furadeira de martelo de Blo, ou furadeira de martelo tipo tesoura de Smellie;
• colher-cateter (excerbador de Agafonov), ou uma colher grande e romba, ou uma cureta romba;
• Cranioclasto de Brown;
• espéculos vaginais e elevadores;
• fórceps de dois dentes ou de bala;
• bisturi;
• Tesoura Fenomenov ou Siebold.

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Perfuração da cabeça fetal

Utilizando espéculos vaginais largos e planos, o acesso é aberto ao colo do útero e ao polo inferior da cabeça fetal. Se a cabeça fetal estiver em posição instável, atenção especial deve ser dada à sua fixação completa por um assistente. Para garantir uma melhor fixação, dois pares de pinças bidentas potentes (ou pinças de bala) são aplicadas à pele da cabeça, de preferência no centro, após o que a pele é aberta com um bisturi ou tesoura até o osso do crânio fetal em 2 a 3 cm, de preferência perpendicular à sutura sagital. Em seguida, com um dedo, a pele é removida dos ossos do crânio através da abertura. O perfurador é colocado perpendicularmente (verticalmente) ao osso exposto, mas não obliquamente, pois, caso contrário, pode escorregar e lesar o canal de parto. O perfurador Blo perfura facilmente as suturas e a coroa, mas é muito mais difícil perfurar os ossos do crânio. O osso é perfurado com muito cuidado até que a parte mais larga do perfurador seja igual ao diâmetro do orifício de perfuração. Em seguida, a extremidade em forma de lança do perfurador com placas deslizantes é inserida no orifício de perfuração e girada vigorosamente em uma direção e na outra (aproximadamente 90°), expandindo o orifício de perfuração no crânio para 3 a 4 cm de diâmetro.

O perfurador HH Fenomenov assemelha-se a uma broca. Em uma extremidade do instrumento, o cabo é equipado com uma barra transversal e, na outra, uma ponta cônica semelhante a uma broca. O instrumento consiste em um fusível em forma de luva, que é colocado no perfurador. As bordas do orifício perfurado obtido durante a perfuração com o perfurador Blo são afiadas e podem causar lesões no canal de parto. As bordas do orifício no crânio após a perfuração realizada com o perfurador Fenomenov têm uma superfície relativamente lisa e, portanto, são menos perigosas quando removidas através do canal de parto.

A perfuração é realizada na área da cabeça localizada ao longo do eixo principal da pequena pelve. Em caso de inserção sinclítica da cabeça e apresentação occipital, a sutura sagital ou a pequena fontanela são acessíveis para perfuração. Em caso de inserção assínctica, a cabeça é perfurada através do osso. Em caso de apresentação cefálica anterior, o local da perfuração é a grande fontanela; em caso de apresentação supraorbicular, o osso frontal ou a sutura frontal; em caso de apresentação facial, a abertura ocular ou o palato duro; em caso de apresentação de outras partes da cabeça, a fossa suboccipital ou a região submandibular.

Excerebration

Uma colher grande e romba (colher de Fenomenov) ou uma cureta grande é inserida no orifício de perfuração, que é usada para destruir e evacuar o cérebro fetal. Um aspirador a vácuo pode ser usado.

Em caso de hidrocefalia grave, basta perfurar a cabeça e evacuar o líquido. Após isso, o tamanho da cabeça diminui e, no futuro, o nascimento espontâneo do feto é possível.

Para extrair a cabeça perfurada, é possível utilizar uma pinça skin-head ou várias pinças multipontas do tipo jacaré. Se a condição da mãe for satisfatória e o trabalho de parto for normal, o parto pode terminar espontaneamente. 

Se houver indicação de término imediato do trabalho de parto, a cranioclasia é realizada sob anestesia. Para isso, utiliza-se o cranioclasto de Brown.

O cranioclasto é construído como um cranioclasto e consiste em dois ramos: externo e interno. Assim como um fórceps obstétrico, o cranioclasto consiste em ramos, uma trava e uma alça com um dispositivo de parafuso e porca. As colheres de cranioclasto têm uma curvatura pélvica. A colher interna é maciça, sólida, com sulcos transversais na superfície interna. A colher externa é fenestrada e mais larga que a interna.

A colher interna é sempre inserida na abertura da perfuração sob o controle dos dedos da mão esquerda primeiro. Depois disso, o cabo da colher inserida é entregue ao assistente. A colher externa também é inserida sob o controle da mão esquerda para não ferir as paredes vaginais e é aplicada na superfície externa do crânio de forma que corresponda à posição do ramo interno. O ramo externo é aplicado com muito cuidado e sua direção é monitorada para não cometer erros e não capturar os tecidos moles próximos ao orifício cervical. Depois de se certificar de que os ramos do cranioclasto estão aplicados corretamente, o mecanismo de parafuso e porca é aplicado e fechado por meio de aparafusamento. As circunstâncias forçam o cranioclasto a ser aplicado na parte do crânio mais acessível, mas se houver opção, é melhor aplicá-lo na parte facial ou occipital do crânio.

Antes de iniciar a tração, o obstetra verifica novamente a aplicação correta dos ramos cranioclastos. A primeira tração experimental geralmente demonstra o quão corretamente o cranioclasto está aplicado e se a cabeça é flexível. A direção e a natureza da tração devem ser as mesmas da aplicação do fórceps obstétrico: se a cabeça estiver alta, para baixo; se a cabeça estiver no assoalho pélvico, horizontalmente; quando a fossa suboccipital estiver aparente, para cima. As colheres cranioclastas são removidas assim que a cabeça for retirada da fenda genital.

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Decapitação

Após a separação da cabeça do corpo, o corpo e a cabeça decepada são extraídos um após o outro. Após a operação, o exame manual do útero e a inspeção do canal de parto são obrigatórios. Devido ao possível trauma no canal de parto da mãe, em alguns casos, apesar da morte do feto, a cesariana é preferível.

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Indicação para decapitação

Posição fetal transversal avançada.

Pré-requisitos para sua implementação:

• abertura completa do orifício cervical;
• acessibilidade do pescoço fetal para exame e manipulação;
• dimensões pélvicas suficientes (s. vera > 6 cm).

Ferramentas - Agulha de crochê marrom e tesoura Siebold.

Técnica de cirurgia de decapitação

O braço prolapsado do feto é preso com uma alça de gaze e passado a um assistente, que o move para baixo e em direção à extremidade pélvica do feto. 

Em seguida, insira a mão na vagina e, em seguida, no útero. Se a alça não tiver caído, localize o pescoço do feto e segure-o, colocando o indicador na frente e os outros quatro dedos no pescoço por trás. Deslizando ao longo da mão, insira o gancho de decapitação (botão para baixo) no útero e coloque-o no pescoço do feto. Em seguida, puxe a alça do gancho Braun para baixo com força e faça movimentos rotacionais. Quando a coluna vertebral é fraturada, ouve-se um estalo característico. Após remover o gancho sob o controle da mão interna, use uma tesoura para cortar os tecidos moles do pescoço do feto. Ao cortar os tecidos moles, é muito importante segurar os tecidos moles da cabeça com um ou dois instrumentos longos (pinças) ou suturá-los com uma ligadura longa e grossa para que, após a remoção do corpo, seja possível aproximá-lo do colo do útero.

Via de regra, o corpo é facilmente removido puxando-se a alça caída. No entanto, às vezes surgem dificuldades na remoção dos ombros. Nesses casos, as clavículas são cortadas (é realizada uma cleidotomia). A remoção da cabeça apresenta dificuldades significativas. A cabeça é removida da cavidade uterina manualmente. Para maior comodidade e confiabilidade, um dedo da mão interna é inserido na boca do feto. Se as tentativas de remoção da cabeça não forem bem-sucedidas, realiza-se uma craniotomia, seguida de uma excerbação e a cabeça é removida com um instrumento, de preferência uma pinça de dois dentes.

Após a conclusão da operação, é obrigatória uma revisão manual das paredes uterinas, com remoção prévia da placenta, para garantir a integridade das paredes uterinas. Esta regra é obrigatória para todos os tipos de cirurgias que destroem o feto.

Cruzando a clavícula

A cleidotomia é realizada para reduzir o volume da cintura escapular por meio do corte das clavículas. A operação é realizada quando, devido ao grande tamanho dos ombros, eles ficam retidos no canal de parto e o parto fetal é interrompido. Essa complicação é mais frequentemente observada na apresentação gasosa, mas também ocorre na apresentação cefálica (distocia de ombros).

Indicação: dificuldade na saída dos ombros fetais.

A circunferência da cintura escapular na cleidotomia unilateral é reduzida em 2,5 a 3 cm, e na bilateral, em 5 a 6 cm. O assistente puxa a cabeça do feto para baixo. O operador insere dois dedos da mão esquerda na vagina, apalpa a clavícula anterior, pega uma tesoura forte e sem ponta (Phenomenov ou Siebold) com a mão direita, alcança a clavícula com ela e a disseca. Com os dedos da mão esquerda, o operador alcança a clavícula posterior, que disseca da mesma forma. A operação é mais frequentemente realizada após uma craniotomia.

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Evisceração e espondilotomia

Excisão (remoção de órgãos internos da cavidade abdominal ou torácica) e espondilotomia (divisão da coluna) são realizadas em casos em que o pescoço do feto é inacessível ou de difícil acesso.

Nem sempre é possível alcançar o colo do feto em posição transversa avançada. Ele pode estar localizado muito alto, impossibilitando a decapigapia. Nesse caso, é necessário reduzir o volume corporal fetal, removendo os órgãos abdominais ou torácicos e extraindo o feto dobrado ou dobrado.

Em casos excepcionais, após a evisceração, é necessário realizar uma dissecção da coluna em qualquer nível - espondilotomia.

Técnica de operação

• inserção da mão esquerda na vagina e busca de local para perfuração na parede do corpo (tórax ou cavidade abdominal);
• inserção do perfurador sob o controle da mão interna; 
• perfuração do tronco no espaço intercostal e alargamento gradual da abertura da perfuração. Se necessário, disseca-se uma ou duas costelas;
• Através do orifício formado no corpo, os órgãos destruídos da cavidade abdominal ou torácica são gradualmente removidos com uma pinça ou alicate de aborto. A coluna vertebral é incisada com tesouras de Fenomenov ou Siebold. A evisceração também é indicada em casos de gêmeos fundidos ou outras deformidades evidentes. Nesse caso, dependendo da situação, são realizadas a decapitação da cabeça adicional, a exceroterapia da cabeça adicional ou a evisceração da cavidade torácica ou abdominal adicional, etc.

A espondilotomia é realizada com uma tesoura inserida no orifício de perfuração. A integridade da coluna vertebral também pode ser violada com um gancho de decapitação, após o qual, sob controle visual, a parede torácica (abdominal) é dissecada com uma tesoura e as extremidades da cabeça e dos pés do feto são extraídas uma a uma.

Após qualquer cirurgia destrutiva do feto, é necessário verificar cuidadosamente a integridade do canal do parto, realizar um exame manual das paredes uterinas e verificar a bexiga por cateterismo.