Onicocriptose das unhas

Um distúrbio no qual a unha cresce para dentro da haste lateral é chamado de "onicocriptose". O problema ocorre mais frequentemente na área do dedão do pé, embora a afecção dos dedos das mãos e dos pés não seja excluída. A onicocriptose é acompanhada por uma reação inflamatória, como consequência - síndrome dolorosa, vermelhidão e inchaço. O crescimento interno ocorre em um lado, muito raramente em ambos os lados. Na maioria dos casos, a patologia precisa ser tratada cirurgicamente: se isso não for feito, o processo pode se complicar, supurar e se espalhar para os tecidos vizinhos. Com o tratamento oportuno, o resultado geralmente é favorável. [ 1 ]

Fatos históricos

A onicocriptose das unhas dos pés é um problema conhecido há muito tempo, descrito por Hipócrates no século V a.C., pelo cientista medieval Avicena, pelo médico bizantino Paulo de Egina (século VII) e pelo médico árabe Abu-al-Qasima (Albukasis). Na antiguidade, os curandeiros tratavam a doença removendo a haste lateral da unha, a borda da lâmina ungueal, e cauterizando as granulações da prega ungueal.

Um pouco mais tarde, o médico francês Ambroise Paré (século XVI) sugeriu tratar a onicocriptose pela remoção radical dos tecidos hipertróficos com posterior cauterização da superfície da ferida.

O famoso anatomista italiano Hieronymus Fabricius preferiu remover a parte encravada da unha, e o cirurgião militar francês Guillaume Dupuytren introduziu no século XVIII um método combinado de remoção da lâmina ungueal com posterior cauterização.

A sistematização das medidas de tratamento para onicocriptose já era realizada no século XIX pelo médico alemão Michaelis. Um pouco mais tarde, o médico francês Bodin propôs uma variante da ressecção em cunha da unha, que foi posteriormente complementada por outros cirurgiões – em particular, o Dr. Emmert. Esses tratamentos se tornaram os mais amplamente utilizados na medicina.

Epidemiologia

Segundo informações da década de 1990, a prevalência de onicocriptose varia de 2,5 a 5%. Os homens são mais frequentemente afetados.

A incidência da doença apresenta picos de incidência pronunciados em cada idade. Assim, a onicocriptose é muito mais comum entre crianças e jovens do sexo masculino de 10 a 14 anos, de 16 a 19 anos, bem como em pessoas com mais de 50 anos. Vale ressaltar que a frequência da patologia em homens e mulheres aos 30 anos é aproximadamente a mesma. O pico mais alto de morbidade ocorre entre 16 e 19 anos.

Vale ressaltar que a onicocriptose é uma das chamadas "doenças da civilização", pois está ausente em regiões onde as pessoas tradicionalmente preferem andar descalças.

A onicocriptose nas mãos é muito menos comum do que nos dedos das extremidades inferiores. Entre os dedos dos pés, o dedão é o mais frequentemente afetado.

Causas onicocriptose

As causas do desenvolvimento da onicocriptose são diversas, sendo divididas em duas categorias: endógenas (internas) e exógenas (externas).

A onicocriptose de causa endógena é uma patologia hereditária e está associada a peculiaridades da anatomia das unhas e dos dedos – em particular, à estrutura das lâminas ungueais ou rolos laterais. O crescimento interno mais comumente observado é uma placa deformada, alargada e chanfrada nas laterais, que penetra transversalmente no rolo periungueal lateral. Placas moles e planas são muito menos comuns.

A onicocriptose tem maior probabilidade de ocorrer em pessoas que têm rolos periungueais laterais enormes e muito salientes acima da superfície da unha.

Entre as causas endógenas mais comuns, podemos citar com segurança a curvatura dos ossos do pé – por exemplo, curvatura em varo ou valgo, pés chatos. Cientistas estudaram e confirmaram a participação no desenvolvimento da onicocriptose da presença de um ângulo interfalângico incorreto do dedão do pé (o ângulo normal não deve exceder 10°). Pessoas com ângulo interfalângico superior a 15° e pacientes com mobilidade aumentada das articulações do pé apresentam risco particular de crescimento ungueal.

A espessura da lâmina ungueal, a largura do rolo lateral e o desvio medial do dedo também são importantes. O tipo hereditário de onicocriptose se desenvolve mais frequentemente em pessoas com grau de parentesco I e II.

Entre as causas externas, as mais citadas são a higiene insuficiente e irregular dos pés, o cuidado inadequado das unhas, o uso de calçados de tamanho inadequado e as lesões nos pés.

Causas comuns de onicocriptose por frequência de ocorrência:

• Corte inadequado das unhas (mais de 70% dos casos);
• Calçados mal ajustados (mais de 45% dos casos);
• Grande ângulo de deslocamento do prego (mais de 35%);
• Excesso de peso corporal (mais de 30%);
• Lesões nos pés (mais de 20%);
• Alterações hormonais, gravidez (mais de 20% das pacientes do sexo feminino);
• Aumento da sudorese nos pés (mais de 15%).

Fatores de risco

Os principais fatores desencadeantes que podem levar ao desenvolvimento da onicocriptose são o uso de sapatos apertados, meias grossas, bem como suor excessivo nos pés, obesidade, diabetes mellitus.

Múltiplas patologias sistêmicas podem contribuir para o crescimento da lâmina ungueal – em particular, estamos falando de artrite, condições de imunodeficiência, processos tumorais e distúrbios circulatórios das extremidades inferiores. Em geral, qualquer fator que provoque um conflito entre os tecidos moles e a lâmina ungueal, por exemplo, pode ter um impacto negativo:

• Tensão constante na área do pé e dos dedos;
• Sapatos apertados, rígidos e desconfortáveis;
• Trauma repetitivo nos pés e dedos;
• Observância insuficiente das regras de higiene;
• Curvaturas congênitas e adquiridas dos pés;
• Unhas muito curtas;
• Sobrepeso;
• Diabetes;
• Doenças infecciosas e inflamatórias das unhas e tecidos moles;
• Artrite;
• Hiperidrose.

São considerados fatores de predisposição:

• Configurações incomuns do leito ungueal;
• Placas ungueais deformadas;
• Uma tendência geneticamente transmitida à onicocriptose.

Os riscos são multiplicados pelo uso de calçados inadequados e corte de unhas inadequado ou irregular.

Patogênese

Uma análise completa das prováveis causas do desenvolvimento da onicocriptose permitiu identificar os mecanismos patogênicos básicos da doença:

1. Danos ao tecido epidérmico do rolo periungueal lateral são o mecanismo mais comum, geralmente "desencadeado" pelo uso de sapatos apertados e de tamanho inadequado. A epiderme pode ser traumatizada durante a realização de procedimentos de pedicure, aparando a haste e as unhas. O problema pode ser agravado por infecção, síndrome de dor intensa e crescimento de tecido de granulação.
2. A compressão das estruturas de tecido mole localizadas sob a lâmina ungueal é um mecanismo devido a alterações ósseas na falange principal. A matriz ungueal está bem aderida ao osso. Quando a parte distal da articulação interfalângica é alargada, ocorre estreitamento e protrusão da área correspondente da unha, o que pode ser consequência de artrite, lesão traumática ou intervenção cirúrgica. Como resultado, o leito ungueal comprimido torna-se curvo.
3. O inchaço dos tecidos periungueais é possível na primeira infância, bem como em adultos com o desenvolvimento de processos inflamatórios e traumas nessa área.

Estágios

Atualmente, existem diferentes tipos de classificação para onicocriptose. A mais comum é a classificação clínica, baseada nas informações clínicas iniciais e na gravidade da patologia. Conhecendo as características individuais da doença, é muito mais fácil escolher o esquema terapêutico mais adequado. Os critérios utilizados na classificação da onicocriptose incluem: eritema cutâneo, reação infeciosa local, edema, secreção, espessamento e espessamento da prega periungueal lateral, síndrome dolorosa e aparecimento de granulação.

Classificação de estágios de Heifetz:

1. Leve vermelhidão e inchaço nas hastes laterais da unha.
2. Quadro infeccioso agudo, supuração.
3. Condição infecciosa crônica, formação de granulações, hipertrofia dos tecidos adjacentes.

Classificação de estágios de Frost para onicocriptose:

1. Um crescimento interno (esporão) aparece na lateral da lâmina ungueal.
2. A placa está empenada.
3. Aparecem sinais de hipertrofia dos tecidos moles.

Classificação de estágios de Mosen:

1. Estágio inflamatório (caracterizado por vermelhidão, inchaço e dor quando aplicada pressão, enquanto a unha tem aparência normal).
2. É dividido em estágio II-A (aumento da dor, secreção purulenta e sinais de infecção, disseminação do edema para fora da placa menor que 3 mm) e II-B (o mesmo, com disseminação do edema maior que 3 mm).
3. Estágio de hipertrofia (acompanhado por crescimento excessivo de granulações e tecido de enrolamento lateral sobre a placa).

A classificação do estágio de Martinez-Nova é complementada por um quarto estágio, a chamada "hipertrofia grave". Este estágio é caracterizado pela curvatura crônica do dedo com envolvimento de ambos os rolos que recobrem a parte larga da lâmina.

A classificação de Kline inclui cinco estágios:

1. Estágio de irritação local da prega lateral. Sem reação infecciosa pronunciada e sem granulação.
2. Estágio do processo infeccioso na prega lateral com secreção purulenta e/ou granulação.
3. Um processo infeccioso com múltiplos episódios homotípicos de onicocriptose com histórico de onicocriptose.
4. Onicocriptose infeccioso-inflamatória com descolamento incompleto da parte lateral da unha.
5. Onicocriptose infeccioso-inflamatória com descolamento incompleto ou completo da lâmina ungueal.

Classificação por tipo dependendo da causa da onicocriptose:

1. A onicocriptose ocorre em pacientes com pés normais e ausência de doenças somáticas. As causas são: higiene inadequada e uso de calçados apertados.
2. Existem curvaturas congênitas ou adquiridas dos pés e/ou dedos.
3. O paciente é diagnosticado com patologias somáticas que causam um distúrbio do fluxo sanguíneo periférico, distúrbios tróficos.
4. O segundo e o terceiro tipo de etiologia são combinados, ou é encontrada uma infecção fúngica ou osteomielite.
5. A onicocriptose é recorrente.

Onicocriptose em criança

A onicocriptose é frequentemente diagnosticada em crianças desde a primeira infância até a adolescência. Na maioria dos casos, o problema se localiza nos dedões dos pés, mas pode afetar outros dedos, incluindo as mãos. Quando a placa se desenvolve em tecidos moles, o dedo fica vermelho, inchado e dolorido ao caminhar.

Em bebês, a principal causa do problema é o corte inadequado da borda da unha crescida. Por inexperiência, muitos pais cortam ao máximo as bordas laterais, como se estivessem arredondando a placa, para que o bebê não se arranhe. No entanto, com o tempo, essas manipulações podem levar a uma violação da configuração e do crescimento das unhas, incluindo o seu crescimento interno.

Os riscos do transtorno aumentam significativamente se a criança tiver uma forte hereditariedade em termos de onicocriptose. Deformidades congênitas dos dedos ou da lâmina ungueal, desnutrição, sobrepeso e raquitismo também desempenham um papel.

Complicações e consequências

Atualmente, existem diversos métodos de correção da onicocriptose, tanto cirúrgicos quanto conservadores. No entanto, a eficácia desses métodos de tratamento é insuficiente, e as principais consequências do problema são as recorrências. Além disso, muitos especialistas praticam ativamente a remoção completa da unha (método de Dupuytren), o que acarreta altos riscos de defeitos estéticos e deterioração da função de suporte do dedo afetado. Em muitos pacientes, a remoção da lâmina ungueal proporciona apenas um efeito temporário, pois, à medida que a unha volta a crescer, a onicocriptose frequentemente reaparece.

Se o tratamento da onicocriptose for ignorado, as seguintes complicações podem se desenvolver:

• Abscesso (formação de pústula em tecido mole);
• Panarisis purulenta;
• Fleuma (foco purulento sem limites bem definidos);
• Linfadenite (processo inflamatório no sistema de fluxo linfático);
• Osteomielite (lesões ósseas);
• Carniça (um processo inflamatório infeccioso).

Diagnósticos onicocriptose

A onicocriptose é difícil de confundir com outras patologias. O cirurgião faz o diagnóstico já na primeira consulta e no exame clínico. Se necessário, ele prescreve consultas com outros especialistas: endocrinologista, imunologista, infectologista, dermatologista.

O diagnóstico laboratorial pode incluir um exame de sangue geral, estudos de coagulação sanguínea, reação de Wasserman e determinação dos níveis de açúcar no sangue. É obrigatório excluir a presença de infecção fúngica. Para isso, são realizadas dermatoscopia, microscopia de raspados do dedo afetado e semeadura de biomaterial patológico em meio nutriente.

Se a onicocriptose for complicada por infecção secundária, então prescrever a identificação do patógeno por cultura de secreções para determinar resistência a antibióticos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é necessário para excluir osteófitos (crescimentos ósseos) da falange digital, processos inflamatórios como paroníquia e tumores periungueais de natureza benigna e maligna. Na maioria das vezes, é necessário diferenciar a onicocriptose de patologias das unhas e do leito, diáfises e falange terminal, em particular:

• Granuloma piogênico - quando localizado sob a borda ungueal ou no rolo, apresenta-se como um pequeno nódulo inflamado, aumentando gradualmente de tamanho. A superfície acima é hiperêmica, achatada, podendo estar coberta por placa seroso-purulenta ou crosta ressecada.
• Paroníquia fúngica por cândida e piocócica - desenvolve-se à medida que a resposta inflamatória nos tecidos moles da diáfise piora.
• A exostose subungueal é um crescimento benigno de tecido ósseo, frequentemente de etiologia pós-traumática. Apresenta a aparência de uma massa densa com tendência a aumentar de tamanho.
• O fibroma periungueal ou subungueal é um crescimento mesenquimal benigno, indolor, que leva gradualmente à distrofia ungueal até a destruição ungueal.
• Condroma periungueal ou subungueal é uma neoplasia benigna de tecido hialino ou fibrocartilaginoso, apresenta-se como um tumor solitário de consistência sólida.
• Cisto do leito dermoide - uma violação do desenvolvimento do tecido com a formação de uma cavidade epitelial, na qual pode haver partículas de queratinização, cabelo.
• Neoplasias glômicas são uma doença benigna de Barre-Masson que se apresenta como a formação de anastomoses veno-arteriais dentro de uma cápsula de tecido neural e conjuntivo.
• Neoplasias malignas (sarcomas, melanomas do leito e dos rolos).

Tratamento onicocriptose

Métodos conservadores de tratamento são utilizados relativamente raramente e apenas em casos leves de onicocriptose. Esses métodos podem ser divididos nos seguintes grupos:

1. Tratamento tópico com pomadas e soluções medicinais.
2. Isolamento da parte encravada da lâmina dos tecidos moles.
3. Usar dispositivos ortopédicos que ajudem a achatar a lâmina e levantar a parte encravada da unha.

O tratamento em casa inclui:

• Lavagem completa do membro afetado;
• Secar com um disco de algodão com tamponamento a área de crescimento interno com preparações de camomila, calêndula, espinheiro marítimo, óleo da árvore do chá.

Recomenda-se a prática de banhos com soluções antissépticas – por exemplo, com a adição de 5 ml de solução de amônia por litro de água, ou permanganato de potássio, ou solução hipertônica de cloreto de sódio, bem como infusões de casca de carvalho, colanchoe e camomila. O tratamento regular da área periungueal com uma solução de verde brilhante, iodo, azul de metileno, fucorcina e clorofila é indicado. Loções e compressas com onicolisina, dioxidina, furacilina e rivanol são eficazes.

Pomadas recomendadas:

• Levomekol;
• Betadina;
• Mistura anti-inflamatória pronta para uso (para 5 g de iodo cristalino - 10 ml de iodeto de potássio aquoso a 20%, 10 g de ácido salicílico, 60 g de lanolina e 28 ml de dimexida).

Tiras de curativo umedecidas com antibióticos (por exemplo, canamicina com novocaína) são colocadas entre a unha e a haste.

Terapias ortopédicas que promovem o isolamento da unha encravada demonstraram bons resultados. Dispositivos ortopédicos de metal composto são fixados na área da unha, o que ajuda a achatar a placa e a liberar a borda encravada.

Os tratamentos conservadores são minimamente traumáticos, podem ser aplicados em casa e não exigem hospitalização do paciente. No entanto, a terapia conservadora não ajuda em casos graves de onicocriptose ou doença recorrente, e os dispositivos ortopédicos disponíveis no mercado farmacêutico costumam ser bastante caros. Portanto, a correção cirúrgica ganha destaque.

Além da remoção completa e parcial da placa, são ativamente utilizadas a exposição ao frio (crioterapia), a terapia a laser e ultrassom, a radio e eletrocoagulação, a destruição química e a microcirurgia. A mais popular há muitos anos é a ressecção marginal da unha – uma operação tecnicamente descomplicada, relativamente pouco traumática e com efeito cosmético satisfatório. Entre as desvantagens dessa intervenção, destaca-se o alto risco de recorrência da onicocriptose (de acordo com diferentes fontes, de 13 a 28%).

A matricectomia a laser com laser de diodo pode reduzir a frequência de recorrência da onicocriptose e otimizar a eficácia geral do tratamento da doença. O laser de dióxido de carbono com bisturi de espectro infravermelho é o mais utilizado. Com essa exposição, a cicatrização é mais fácil do que o normal, pois apresenta uma fase inflamatória relativamente curta, exsudação escassa e infiltração leucocitária.

Após a intervenção cirúrgica, recomenda-se repouso no leito por 24 horas, com os pés elevados. No segundo dia, é permitido levantar-se e caminhar sem apoio no dedo operado: essas restrições permanecem por cerca de uma semana (é permitido apoiar-se no calcanhar ao caminhar). Durante esse período, curativos diários, lavagem da ferida com soluções antissépticas e aplicação de pomadas ou talcos antibacterianos (Levomekol, Betadine, Baneocin). Se necessário, analgésicos são utilizados.

Exames de controle são realizados após um mês, três, seis, nove meses e um ano após a cirurgia. Isso é necessário tanto para o monitoramento dinâmico quanto para a detecção oportuna de recorrência de onicocriptose.

Prevenção

As recomendações básicas dos médicos para prevenir a onicocriptose incluem:

• Higiene, lavagem regular e de qualidade dos pés e troca de meias;
• Corte adequado das unhas (não muito profundo, deixando a borda livre da placa com cerca de 1 mm, seguido do tratamento da borda cortada com uma lima macia);
• Utilização de soluções emolientes especiais (loções) para prevenir o crescimento das unhas;
• Evitar lesões traumáticas nos dedos;
• Usar calçados de acordo com o tamanho e formato do pé;
• Utilização de aparelhos ortopédicos especiais, se necessário;
• Tratamento oportuno de doenças fúngicas;
• Controle de peso.

Pacientes que sofrem de doenças concomitantes – em particular, diabetes mellitus – devem consultar o médico regularmente e seguir suas recomendações. Pessoas com pés chatos e curvaturas variadas devem usar dispositivos ortopédicos e calçados especiais.

Medidas preventivas também incluem visitas regulares a um podólogo. É muito mais fácil prevenir a propagação do problema nos estágios iniciais de desenvolvimento.

Previsão

Apesar da melhoria contínua dos métodos de tratamento da onicocriptose, o problema continua relevante até hoje, o que requer mais trabalho para estudar a doença.

Os métodos de tratamento para onicocriptose têm eficácia variável e são selecionados individualmente. Um dos métodos mais comuns é a ressecção marginal: a operação é tecnicamente simples, minimamente traumática e eficaz em termos estéticos (desde que a lâmina seja adequadamente estreitada). Uma das desvantagens conhecidas desse procedimento é a alta porcentagem de recorrência da onicocriptose (de acordo com diferentes dados, de 13 a 28%). A frequência de recorrências pode ser reduzida por meio de ação adicional nas zonas de crescimento ungueal – em particular, ação química com fenol, hidróxido de sódio, ácido tricloroacético ou dicloroacético. Isso resulta na destruição química da matriz. A vantagem da ressecção marginal é a técnica descomplicada e a ausência da necessidade de equipamentos adicionais.

Outras opções de tratamento eficazes incluem a matricectomia por ultrassom e a eletrocoagulação, utilizadas com segurança e sucesso em muitas instalações médicas. Um efeito colateral da matricectomia química é a destruição excessiva do tecido devido à exposição prolongada à substância reagente. Um efeito colateral da eletrocoagulação pode ser a queimadura dos tecidos adjacentes. Quanto à criodestruição, este procedimento é considerado minimamente traumático e recomendado por muitos especialistas, mas requer a presença de um agente de resfriamento no local, bem como equipamentos adequados.

O tratamento a laser para onicocriptose é utilizado há mais de 40 anos e é reconhecido como um método eficaz, radical, minimamente traumático, coagulante e bactericida. O mais comum é considerado o laser médico de dióxido de carbono, que opera na faixa do infravermelho. Entre as desvantagens desse método estão o alto custo e o tamanho impressionante do equipamento. Como alternativa, propõe-se o uso de lasers de diodo. Eles são mais baratos e menores, operam na faixa do infravermelho e não são menos eficazes.

Onicocriptose e o exército

Pacientes com onicocriptose que irão servir no exército são aconselhados a corrigir a violação imediatamente, sendo concedido um adiamento pelo período necessário para a cirurgia. Na maioria dos casos, é indicada a cirurgia de ressecção marginal da placa e do rolo periungueal com excisão marginal da zona de crescimento. Menos frequentemente, é realizada a remoção completa da unha ou a plastia do tecido local. Após a intervenção cirúrgica bem-sucedida e a conclusão do período de reabilitação, o recruta é considerado apto para o serviço militar.

Se a onicocriptose reaparecer ou houver outros distúrbios associados, a questão da adequação será decidida individualmente com base nas conclusões do comitê de especialistas.