Onfalite do umbigo: catarral, purulenta, flegmonosa, necrótica

A onfalite é um processo inflamatório da região do cordão umbilical e dos tecidos circundantes, mais comum em recém-nascidos. A estrutura da pele e do tecido subcutâneo em bebês é tal que o processo inflamatório se espalha muito rapidamente. Portanto, o risco de complicações com a onfalite é muito alto, o que comprova a necessidade de conhecer os primeiros sintomas e manifestações dessa patologia.

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Epidemiologia

Estatísticas mostram que hoje existem de 2 a 7 casos de onfalite a cada 100 recém-nascidos. Essa é uma prevalência muito alta, considerando as consequências. A idade média de início dos sintomas depende da idade gestacional: 3 a 5 dias para bebês prematuros; 5 a 9 dias para recém-nascidos a termo. A frequência das complicações depende do início do tratamento, e quanto mais tarde o tratamento for iniciado, maior o risco de morte, que pode ocorrer em horas, não em dias.

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Causas onfalite

O cordão umbilical desempenha uma função vital enquanto o bebê está no útero. O cordão umbilical contém duas artérias e uma veia, que são os principais vasos que fornecem oxigênio ao bebê e removem o dióxido de carbono. Após o nascimento, os pulmões assumem essa função, então o cordão umbilical é amarrado e obliterado. O cordão umbilical consiste em duas artérias e uma veia, envolto em tecido conjuntivo mucoso e uma fina membrana mucosa. Geralmente, após o nascimento, a inflamação na extremidade proximal do cordão umbilical leva ao descolamento do cordão umbilical da pele. Esse processo natural é acompanhado por uma secreção mucosa esbranquiçada, que pode estar presente em condições normais.

É importante entender que o umbigo é uma porta de entrada direta para a cavidade abdominal, portanto, qualquer infecção tecidual pode levar à rápida disseminação da infecção para áreas mais profundas. Após o nascimento, um grampo é colocado no umbigo e, com o tempo, ele cai, deixando um umbigo seco e limpo. Em condições normais, o umbigo cai entre o quinto e o décimo quinto dia após o nascimento da criança. Após esse período, o local do umbigo deve estar seco, limpo e sem sangramento.

O cordão umbilical é um "meio de cultura" adequado para o crescimento e proliferação bacteriana, pois contém tecido vivo que pode facilmente ser infectado. Assim, as causas da onfalite são microrganismos que penetram na pele do umbigo e nos tecidos mais profundos, causando um processo inflamatório. A infecção pode se espalhar para os vasos sanguíneos umbilicais, os vasos linfáticos da parede abdominal e os vasos sanguíneos dos tecidos circundantes.

Várias espécies bacterianas foram identificadas como os agentes causadores mais comuns dessa inflamação. Uma única espécie ou uma combinação de espécies microbianas aeróbicas e anaeróbicas pode causar onfalite.

Os organismos aeróbicos incluem: Staphylococcus aureus (mais comum), estreptococos do grupo A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Espécies anaeróbicas causam aproximadamente 30% dos casos de onfalite: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

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Patogênese

A patogênese das alterações na onfalite é que as bactérias atraem leucócitos polimorfonucleares para o cordão umbilical como um mecanismo de defesa natural do corpo. As fontes de bactérias potencialmente patogênicas que colonizam o cordão umbilical são o canal de parto da mãe e várias fontes bacterianas locais no local do parto. Quando os leucócitos são os primeiros a responder à fonte de infecção, monócitos e linfócitos são então ativados, complementando a resposta inflamatória. Várias citocinas e substâncias biologicamente ativas são liberadas, o que leva à infiltração da pele e dos tecidos moles ao redor do umbigo. É assim que ocorrem as alterações inflamatórias locais. O processo se espalha muito rapidamente não apenas para os tecidos profundos, mas também para o tecido subcutâneo, o que favorece ainda mais o processo de destruição desses tecidos. Ocorre infiltração de neutrófilos, caracterizada por manifestações exsudativas pronunciadas e pela formação de um processo purulento. Se a criança não for tratada, focos de necrose se formam e o microrganismo pode penetrar no sangue e causar sepse.

Existe algo como "onfalite por pano". O que é? Quando microrganismos entram em contato com os tecidos do umbigo durante a cicatrização, causam inflamação. Esse conceito implica que, para alguns bebês, a fonte da onfalite pode ser o cuidado inadequado com o umbigo em casa ou medidas de higiene inadequadas. Isso inclui esfregar o umbigo não cicatrizado com um pano, tratar o coto umbilical com soluções antissépticas, maceração do umbigo com fralda e outros fatores que levam à infecção exógena da superfície da ferida do umbigo não cicatrizado. Portanto, o principal fator para o desenvolvimento da onfalite é o cuidado pós-natal inadequado do umbigo. O método de cuidado do cordão umbilical após o nascimento afeta tanto a colonização bacteriana quanto o momento da separação do umbigo. Fatores de risco comuns para o desenvolvimento de onfalite neonatal incluem parto domiciliar não planejado, baixo peso ao nascer, ruptura prolongada de membranas, cateterismo umbilical e corioamnionite. Os fatores de risco também incluem condições de imunodeficiência em recém-nascidos; defeitos genéticos associados às proteínas contráteis durante o parto; síndrome da deficiência de adesão leucocitária e defeito na motilidade dos neutrófilos. Se a mãe tiver doenças inflamatórias crônicas ou agudas dos genitais, esses microrganismos colonizam a pele do bebê e podem, posteriormente, ser o fator etiológico da onfalite.

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Sintomas onfalite

Os sintomas de onfalite podem se desenvolver agudamente em bebês nascidos a termo, enquanto em bebês prematuros, os primeiros sinais podem ser latentes devido a uma reação de temperatura subdesenvolvida.

As características clínicas da onfalite variam em gravidade entre crianças de diferentes idades. Os primeiros sinais de onfalite em recém-nascidos são o surgimento de dificuldades de alimentação, e então a criança torna-se cada vez mais irritável, letárgica ou sonolenta, quando a infecção já se espalhou. Junto com isso, surgem sinais de uma infecção localizada: a presença de um odor desagradável de pus do cordão umbilical; vermelhidão da pele ao redor do umbigo, inchaço da pele nessa área. A secreção do umbigo pode ser transparente, mas se aparecer algum tempo após o umbigo ter começado a cicatrizar, isso também deve ser alarmante. A reação de temperatura em recém-nascidos não se desenvolve com frequência, mas à medida que a intoxicação aumenta em relação à disseminação da infecção profundamente nos tecidos do umbigo, a temperatura corporal da criança também pode aumentar. Qualquer mudança na cor da pele ao redor do umbigo pode ser considerada um dos sintomas perigosos que podem sinalizar inflamação.

A onfalite aguda em crianças mais velhas é menos comum, visto que não há uma porta de entrada direta para a infecção. No entanto, em crianças com imunodeficiências, pode ocorrer um processo inflamatório no umbigo devido a uma infecção de ferida ou lesão cutânea nessa área. Nesses casos, os sintomas são mais pronunciados: intoxicação; dor na região do umbigo, que a criança aponta; hipertermia.

A onfalite em adultos geralmente está associada à higiene inadequada e ao aprofundamento do cordão umbilical nas camadas profundas do tecido subcutâneo causado pela obesidade. Muitas vezes, a inflamação do piercing no umbigo é consequência do desenvolvimento posterior de onfalite em adultos. Inicialmente, ocorrem alterações cutâneas características que ocorrem após a lesão do cordão umbilical ou uma semana depois. Durante esse período, a ferida no umbigo está apenas começando a cicatrizar, quando surgem secreção e um odor desagradável. Quando o tecido necrótico já aparece ao redor do anel umbilical, a pele fica mais escura e pode parecer uma pancada forte ou hematoma. Úlceras podem então aparecer e a dor aumenta. A onfalite em adultos raramente leva a complicações, visto que os adultos procuram ajuda nos estágios iniciais. A onfalite em recém-nascidos é considerada mais perigosa, pois é mais difícil de diagnosticar e o processo inflamatório se espalha rapidamente.

Dependendo do grau de disseminação do processo infeccioso, existem alguns tipos de onfalite. A onfalite simples é caracterizada por manifestações iniciais sem complicações graves. Geralmente, ocorre no primeiro dia da doença, quando o processo afeta apenas a área da pele ao redor do umbigo. A onfalite catarral se desenvolve quando a pele e o tecido subcutâneo são danificados no início da doença. Nesse caso, podem ocorrer manifestações iniciais de edema, vermelhidão da pele e secreção mucosa do umbigo de natureza transparente. A onfalite serosa é a liberação de conteúdo mucoso de natureza serosa do umbigo, que também pode ocorrer em condições normais. Com uma grande contagem microbiana no foco da inflamação, um grande número de leucócitos neutrófilos é mobilizado, o que é acompanhado por sua morte e liberação de pus. Assim, o processo catarral pode rapidamente se transformar em onfalite purulenta. Isso é acompanhado pelo aparecimento de um odor desagradável dos tecidos inflamados e secreção verde ou amarela.

Se o processo se estender para camadas mais profundas da pele e do tecido, desenvolve-se a onfalite flegmonosa. A onfalite flegmonosa é causada pela produção de fatores (por um ou mais microrganismos) que levam diretamente à morte das células do tecido, à quebra das membranas celulares por enzimas bacterianas. As toxinas produzidas no ambiente anaeróbico do tecido necrótico permitem que os organismos se espalhem rapidamente pelos planos teciduais. Isso leva à destruição dos músculos e do tecido conjuntivo, o que permite que os organismos continuem a crescer e aumentem a produção de toxinas. Devido à destruição profunda progressiva do tecido, essas infecções podem ser fatais se não forem tratadas rapidamente. Além disso, o aumento do edema local leva à compressão dos músculos dentro de sua fáscia, o que pode levar à necrose muscular isquêmica e ao desenvolvimento de onfalite necrótica. Este é o estágio final da onfalite aguda, que em recém-nascidos está associada a um alto risco de morte.

Complicações e consequências

Consequências e complicações da onfalite podem ocorrer quando bactérias colonizam o cordão umbilical e acessam diretamente a corrente sanguínea. As complicações mais comuns são a disseminação da infecção para tecidos saudáveis. É assim que se desenvolvem a fasceíte necrótica, o abscesso, o flegmão e a peritonite.

A fasceíte necrosante se espalha rapidamente e pode ser fatal. Os primeiros sinais podem incluir inchaço e vermelhidão da pele ao redor da infecção, além de tensão na pele, dor aguda e crepitação ao toque. A peritonite se desenvolve quando os vasos sanguíneos são envolvidos no processo, pois a veia umbilical é uma via direta para o peritônio. Assim, microrganismos da pele entram no peritônio e causam inflamação.

Quaisquer complicações da onfalite aumentam muito o risco de mortalidade.

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Diagnósticos onfalite

O diagnóstico de onfalite deve ser precoce, para que o efeito do tratamento seja rápido e as complicações sejam menos propensas a se desenvolverem. Se houver secreção suspeita no umbigo ou alteração na cor da pele, é necessário consultar um médico. O exame visual é importante, pois permite determinar a cor da pele, a natureza da secreção e seu odor. É necessário esclarecer como ocorreu a cicatrização da ferida umbilical, se for um recém-nascido. Em crianças maiores, é necessário esclarecer se houve lesão nessa área.

Os exames necessários quando há suspeita de onfalite são um hemograma completo. Alterações na forma de neutrofilia ou neutropenia indicam infecção aguda. Às vezes, com a deterioração progressiva do quadro em contexto de onfalite, a sepse deve ser descartada. Para isso, são estudados indicadores mais amplos – a razão entre o número de neutrófilos imaturos e maduros, que excede 0,2 em caso de infecção bacteriana sistêmica, e também pode ocorrer trombocitopenia.

Outros exames laboratoriais não específicos que podem ser utilizados para avaliar a gravidade do processo inflamatório na onfalite incluem: CD64 neutrófilo, procalcitonina, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação.

Os critérios diagnósticos confirmatórios para sepse e síndrome da coagulação intravascular disseminada são: esfregaço de sangue periférico, fibrinogênio, dímero D, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada. Para isolar e identificar microrganismos na onfalite, são utilizados esfregaços de secreção umbilical e hemoculturas.

Os diagnósticos instrumentais incluem: ultrassonografia abdominal para detectar a presença de peritonite. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada mostram anormalidades anatômicas, espessamento fascial e fluido nos tecidos.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de onfalite deve ser realizado principalmente com um processo seroso normal, que pode ocorrer durante a cicatrização normal do umbigo. Em condições normais, pode haver acúmulo de líquido na região umbilical, entre o cordão umbilical e a parede abdominal. Isso pode se manifestar como secreção serosa após a queda do umbigo. Mas se não houver vermelhidão ou reações sistêmicas, não se trata de onfalite.

A epitelização tardia do umbigo pode deixar um granuloma cinza-rosado opaco que exsuda líquido. Esse granuloma deve ser diferenciado de um abscesso.

Também é necessário diferenciar onfalite e fístula umbilical. A fístula umbilical pode ocorrer quando uma infecção da cavidade abdominal, através de um local flexível – o umbigo –, começa a atingir a pele. Nesse caso, a abertura umbilical em si não está envolvida no processo inflamatório. Na onfalite, ocorre principalmente inflamação dos tecidos moles ao redor do umbigo, que pode ser vista imediatamente.

Tratamento onfalite

O tratamento da onfalite é sempre realizado em hospital. Se a criança for prematura ou recém-nascida, pode ser necessário tratá-la em unidade de terapia intensiva.

O objetivo do tratamento da onfalite é eliminar patógenos bacterianos e corrigir os sintomas associados, com a prevenção de complicações. O uso imediato e adequado de medicamentos antimicrobianos é essencial. Antibióticos são obrigatórios para onfalite; às vezes, é necessário usar até dois medicamentos simultaneamente. Os resultados dos testes de sensibilidade devem determinar a escolha dos antibióticos. Recomenda-se uma combinação de ampiox, oxacilina, meticilina e gentamicina com metronidazol para anaeróbios. O tratamento de curto prazo por 7 dias é adequado em casos não complicados, e em casos mais complexos com o desenvolvimento de complicações, são necessários 10 a 14 dias de administração parenteral. Em caso de complicações como hipotensão, coagulação intravascular disseminada e insuficiência respiratória, recomenda-se a administração de fluidos intravasculares e transfusão de sangue ou plasma.

A terapia antimicrobiana empírica deve ser abrangente e abranger todos os patógenos possíveis no contexto da situação clínica. Os medicamentos que podem ser utilizados incluem:

1. A ampicilina é uma penicilina de amplo espectro. Ela impede a síntese da parede celular bacteriana durante a replicação ativa, causando atividade bactericida contra organismos suscetíveis. É bactericida contra organismos como Listeria, alguns estafilococos, algumas cepas de Haemophilus influenzae e meningococos. A dosagem para administração intramuscular e intravenosa é de 45 miligramas por quilograma. O medicamento deve ser dividido em três doses. Os efeitos colaterais incluem disfunção hepática e diarreia. Precauções: Não usar se houver histórico familiar de alergia à penicilina.
2. A oxacilina é uma penicilina antiestafilocócica que atua especificamente neste patógeno. É um antibiótico bactericida que inibe a síntese da parede celular. É usada para tratar infecções causadas por estafilococos produtores de penicilinase. Pode ser usada para iniciar o tratamento em caso de suspeita de infecção estafilocócica. A dosagem é de 50 miligramas por quilograma. Os efeitos colaterais incluem deficiência visual, erupção cutânea alérgica e disfunção intestinal.
3. A netilmicina é um antibiótico aminoglicosídeo que atua contra bactérias gram-negativas. A dosagem do medicamento para administração intravenosa é de 10 miligramas por quilo de peso corporal. No período agudo, o antibiótico é administrado por via intravenosa. Os efeitos colaterais podem incluir efeitos tóxicos nos órgãos auditivos, rins e reações alérgicas.
4. Clindamicina – usada para tratar infecções causadas por bactérias anaeróbicas. O medicamento também é eficaz contra estreptococos aeróbicos e anaeróbicos (exceto enterococos). Inibe o crescimento bacteriano ao bloquear a dissociação do peptidil-tRNA dos ribossomos, o que leva à interrupção da síntese proteica dependente de RNA. Dosagem – 8 a 10 miligramas por quilograma. Efeitos colaterais – reações alérgicas, efeitos no órgão da visão.
5. A vancomicina é um antibiótico bactericida contra a maioria dos cocos e bacilos gram-positivos aeróbicos e anaeróbicos. É um medicamento de reserva e é recomendado no tratamento de suspeita de sepse estafilocócica coagulase-negativa. Dosagem: dose inicial de 15 miligramas, seguida de 10 miligramas por quilo de peso corporal. Efeitos colaterais: dificuldade respiratória e neutropenia.

Assim, os antibióticos são medicamentos obrigatórios no tratamento da onfalite. Além disso, utiliza-se terapia sintomática – antipiréticos e terapia de infusão para aliviar a intoxicação. Pomadas para onfalite raramente são utilizadas, pois, com um processo inflamatório pronunciado, podem levar à interrupção do processo de cicatrização. Levomekol é uma pomada frequentemente usada para onfalite simples. Trata-se de uma pomada hidrofílica que tem a propriedade de remover o conteúdo purulento e mucoso. É usada no período agudo, conforme prescrição médica.

Vitaminas e fisioterapia podem ser usadas depois que a criança se recuperar.

Os tratamentos tradicionais e à base de ervas são limitados, já que a onfalite é um processo inflamatório que se espalha muito rapidamente e traz consequências, então tais métodos só podem complicar seu curso.

A morbidade e a mortalidade na onfalite dependem do desenvolvimento de complicações e do início do tratamento oportuno. Portanto, a intervenção médica na onfalite deve basear-se no tratamento complexo das complicações cirúrgicas. O tratamento cirúrgico é realizado quando há o aparecimento de conteúdo purulento na região do umbigo - tratamento cirúrgico primário. Se houver outras complicações, a antibioticoterapia deve ser complementada pela intervenção cirúrgica. A cirurgia para onfalite é realizada para higienizar a fonte de infecção e a drenagem.

A fasceíte necrosante é caracterizada pela formação de áreas de necrose da fáscia e, posteriormente, dos músculos. O principal objetivo do tratamento dessa complicação é a remoção do tecido morto ou degenerado por meio de tratamento e irrigação da ferida. Após a cicatrização, feridas extensas podem ser suturadas ou substituídas por um enxerto de pele.

Peritonite sem abscesso abdominal pode não exigir intervenção cirúrgica, e a infecção pode ser controlada com antibióticos intravenosos de amplo espectro. Um abscesso intraperitoneal confirmado por ultrassonografia ou laparotomia deve ser completamente desbridado cirurgicamente e drenado. Um abscesso intraperitoneal deve ser desbridado na laparotomia.

Prevenção

A prevenção da onfalite consiste, antes de tudo, no cuidado adequado do cordão umbilical do recém-nascido. Hoje, esse conceito inclui a menor intervenção possível da equipe e dos pais, bem como a necessidade de manter o umbigo seco e limpo o tempo todo. Portanto, após a alta hospitalar, não há necessidade de lubrificar o umbigo com nada, bastando banhar a criança em água limpa e fervida, sem esfregar o local da cicatrização. A prevenção de complicações é importante; portanto, se surgir secreção umbilical ou se o estado geral da criança piorar nesse contexto, é necessário consultar um médico.

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Previsão

O prognóstico da onfalite é geralmente favorável, mas complicações, se não tratadas a tempo, podem levar a uma mortalidade de até 7 a 15%. Em 4% dos recém-nascidos com uma forma localizada de onfalite, desenvolve-se um quadro clínico de sepse. A mortalidade, apesar dos sucessos da medicina moderna, permanece alta, atingindo 30 a 40% em crianças nascidas a termo e 50% ou mais em prematuros. Tal prognóstico comprova mais uma vez a alta necessidade de diagnóstico oportuno da onfalite.

A onfalite é uma patologia observável, portanto, apesar da rápida disseminação da inflamação, seu diagnóstico deve ser feito até mesmo pelas mães, com base na avaliação visual do umbigo. O diagnóstico e o tratamento precoces da onfalite levam à incapacidade ou à morte de crianças. Portanto, a prevenção, o diagnóstico oportuno e o tratamento eficaz têm importância não apenas médica, mas também social.