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Neurossífilis
Última revisão: 29.06.2025

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Neurossífilis é uma forma de sífilis, uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Essa forma é caracterizada por danos ao sistema nervoso causados pela bactéria e pode se desenvolver em qualquer estágio da doença. A neurossífilis pode se manifestar de diversas maneiras, incluindo meningite, danos à medula espinhal e ao cérebro e danos aos nervos.
A infecção prossegue em vários estágios, começando com a sífilis primária, que se caracteriza pelo aparecimento de uma úlcera dura e indolor no local de entrada da bactéria. A sífilis secundária pode se manifestar por erupção cutânea, lesões nas mucosas e outros sintomas. Se não tratada, a sífilis pode progredir para um estágio latente que pode eventualmente levar à sífilis terciária, com danos ao coração, vasos sanguíneos, olhos, ossos e sistema nervoso, incluindo o desenvolvimento de neurossífilis. [ 1 ]
Os sintomas da neurossífilis podem variar de leves a graves e incluem dores de cabeça, tonturas, alterações comportamentais, paralisia, fraqueza nos membros, distúrbios visuais, problemas de memória e coordenação e alterações mentais. O diagnóstico da neurossífilis inclui análise do líquido cefalorraquidiano, testes sorológicos para sífilis e exame neurológico.
O tratamento para neurossífilis geralmente inclui antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, por várias semanas. A detecção e o tratamento precoces da sífilis podem prevenir o desenvolvimento de neurossífilis e outras consequências graves da doença.
Epidemiologia
Antes do advento dos antibióticos, a neurossífilis era comum, ocorrendo em 25% a 35% dos pacientes com sífilis. Atualmente, ela ocorre com mais frequência em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), especialmente naqueles que não são tratados, apresentam baixas contagens de CD4+ ou níveis detectáveis de RNA do HIV. Apesar disso, as formas iniciais de neurossífilis são mais comuns do que as formas tardias. O comportamento sexual de risco torna as pessoas vulneráveis à sífilis, bem como ao HIV. Portanto, a neurossífilis é mais comum entre pessoas que também apresentam alto risco de HIV. [ 2 ], [ 3 ]
O risco de neurossífilis é 2 a 3 vezes maior em brancos do que em negros e 2 vezes mais comum em homens do que em mulheres.
Em algumas partes de África, a incidência pode ser de aproximadamente 2.300 casos por 100.000 habitantes. [ 4 ]
Patogênese
A patogênese da neurossífilis envolve várias etapas importantes, desde a invasão da bactéria Treponema pallidum no organismo até o desenvolvimento de lesões neurológicas. Aqui estão os principais aspectos da patogênese da neurossífilis:
Invasão de Treponema pallidum
- Entrada através de membranas mucosas ou pele: O contato primário com a bactéria geralmente ocorre por meio de microtraumas nas membranas mucosas ou na pele durante o contato sexual.
- Propagação pelo corpo: Uma vez invadido, o T. Pallidum se espalha rapidamente pela corrente sanguínea e pelo sistema linfático, permitindo que alcance o sistema nervoso central (SNC). [ 5 ]
Penetração do SNC
- Penetração precoce: O T. Pallidum é capaz de penetrar no SNC no início da infecção, o que pode levar à neurossífilis assintomática ou a formas precoces de neurossífilis sintomática. [ 6 ]
- Bypass do sistema imunológico: A bactéria possui mecanismos únicos que lhe permitem evitar a resposta imune do hospedeiro, o que favorece sua sobrevivência e multiplicação no SNC.
Resposta inflamatória
- Resposta imune: A infiltração do SNC por T. Pallidum induz uma resposta imune caracterizada pela inflamação das membranas cerebrais, vasos cerebrais e parênquima cerebral.
- Formação de gengiva: Nos estágios finais da neurossífilis, pode ocorrer formação de goma, nódulos granulomatosos que podem causar destruição do tecido e disfunção do SNC.
Danos ao SNC
- Neurossífilis meningovascular: A inflamação dos vasos sanguíneos do cérebro pode levar à isquemia e acidentes vasculares cerebrais.
- Neurossífilis parenquimatosa (paralisia progressiva e tabes dorsalis): Danos diretos ao tecido nervoso por bactérias e resposta inflamatória levam à degeneração das células nervosas, alterações no parênquima cerebral e na medula espinhal.
- Neurodegeneração: inflamação crônica e danos ao tecido nervoso podem levar a alterações neurodegenerativas semelhantes às de doenças neurodegenerativas.
O impacto do VIH
- Patogênese acelerada: a neurossífilis pode progredir mais rapidamente em pacientes com infecção pelo HIV devido à redução das defesas imunológicas, o que aumenta o risco de desenvolver doença grave.
A patogênese da neurossífilis é complexa e envolve a interação entre o patógeno, o sistema imunológico do hospedeiro e o sistema neurológico. O tratamento eficaz requer detecção oportuna e antibioticoterapia adequada para prevenir maiores danos ao SNC.
Sintomas neurossífilis
A neurossífilis é categorizada em sífilis precoce e tardia. O líquido cefalorraquidiano (LCR), as membranas cerebrais e as estruturas vasculares são afetados nos estágios iniciais da neurossífilis, e no estágio avançado, o tecido cerebral e o parênquima da medula espinhal são afetados. Portanto, a neurossífilis pode apresentar muitos sintomas diferentes.
A neurossífilis pode apresentar uma variedade de sintomas, dependendo do estágio da doença. Aqui estão alguns sintomas típicos com base em pesquisas recentes:
Sintomas neurológicos:
- Dor de cabeça.
- Zumbido (zumbido nos ouvidos).
- Deficiência visual.
- Ataxia (coordenação prejudicada dos movimentos).
- Fraqueza nas pernas.
- Incontinência anal (Chang et al., 2011).
Sintomas psiquiátricos e cognitivos:
- Mudanças de personalidade.
- Delírios paranoicos.
- Alucinações auditivas e visuais.
- Deficiências de memória e habilidades de pensamento abstrato (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).
Os sintomas da neurossífilis tardia podem incluir demência, tabes dorsalis (lesões das colunas posteriores da medula espinhal), paralisia geral, ataxia sensorial ou disfunção intestinal/bexiga (Marra, 2009).
Métodos diagnósticos específicos incluem testes sorológicos (testes RPR e TPPA) e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico de neurossífilis. O tratamento geralmente envolve antibióticos, como a benzilpenicilina, que pode ser eficaz em cerca de 75% dos casos (Chang et al., 2011).
É importante observar que a neurossífilis pode imitar muitos transtornos psiquiátricos e deve ser considerada como um possível diagnóstico em pacientes com sintomas psiquiátricos inesperados, especialmente com declínio cognitivo rapidamente progressivo (Sobhan et al., 2004).
Lenin tinha neurossífilis
Informações sobre a saúde de figuras históricas, incluindo Vladimir Lenin, são frequentemente baseadas em evidências anedóticas, conjecturas e especulações. Se Lenin sofria de neurossífilis é uma questão de debate entre historiadores e profissionais médicos. Algumas fontes afirmam que Lenin apresentava sintomas que poderiam indicar a presença de neurossífilis, incluindo seus graves problemas de saúde nos últimos anos de vida, como vários derrames e paralisia parcial.
No entanto, há poucas evidências disso, e muitos pesquisadores contestam essa teoria, sugerindo outras causas para seus problemas médicos, incluindo possível envenenamento, doenças genéticas ou outras condições neurológicas. Não há documentos médicos oficiais ou evidências conclusivas que sustentem o diagnóstico de neurossífilis de Lenin, e grande parte do que está disponível se baseia em informações médicas limitadas e em análises post-mortem de sua saúde.
É importante observar que diagnósticos médicos de figuras históricas devem ser analisados com cautela, especialmente quando baseados em dados limitados e sem o respaldo de registros médicos confiáveis. Portanto, quaisquer alegações sobre as doenças de Lenin, incluindo neurossífilis, devem ser consideradas hipotéticas e não confirmadas de forma conclusiva.
Estágios
A sífilis não tratada se desenvolve em quatro estágios: primária, secundária, latente e terciária. A sífilis primária é caracterizada por uma úlcera sifilítica indolor típica, chamada cancro mole, que aparece na área de inoculação após um período de incubação com duração de 2 a 3 semanas. A sífilis secundária aparece semanas ou meses depois em quase 25% dos pacientes não tratados, e linfadenopatia, distúrbios gastrointestinais e alterações no sistema nervoso central são observados. No final do período latente, a sífilis terciária se desenvolve em 25% dos pacientes não tratados. A sífilis terciária é observada de 1 a 30 anos após a infecção primária. Essa doença inflamatória progride lentamente como neurossífilis ou sífilis gomose. [ 7 ], [ 8 ]
Os estágios da neurossífilis estão intimamente relacionados aos estágios gerais da sífilis, pois a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer um deles se a infecção por Treponema pallidum penetrar no sistema nervoso central. Aqui está uma breve descrição dos estágios da sífilis e das potenciais manifestações neurológicas associadas a eles:
Sífilis primária
Nesta fase, forma-se uma úlcera dura e indolor (cancro) no local de entrada da bactéria. Em casos raros, a sífilis primária pode ser acompanhada de meningite, que é uma forma inicial de neurossífilis. [ 9 ]
Sífilis secundária
Este estágio é caracterizado por erupção cutânea extensa, lesões na mucosa e linfadenopatia. A neurossífilis neste estágio pode se manifestar como meningite, neurossífilis meningovascular e sinais precoces de neurossífilis parenquimatosa, como comprometimento cognitivo leve ou alterações comportamentais.
Sífilis latente
Nesta fase, a infecção não se manifesta clinicamente, mas a bactéria permanece no corpo. A neurossífilis ainda pode se desenvolver nesta fase, muitas vezes sem sintomas evidentes, dificultando o diagnóstico sem exames específicos.
Sífilis terciária
Este é um estágio avançado da doença que pode se desenvolver muitos anos após a infecção inicial. A neurossífilis neste estágio pode se manifestar como neurossífilis gomosa, paralisia progressiva (paralisia geral) e tabes dorsalis.
É importante observar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da sífilis e nem sempre segue a ordem progressiva dos estágios da doença. O diagnóstico e o tratamento precoces da sífilis são essenciais para prevenir o desenvolvimento da neurossífilis e outras complicações graves.
Formulários
A neurossífilis pode se manifestar de diferentes formas, dependendo das partes do sistema nervoso afetadas e da extensão da doença. Aqui estão as principais formas de neurossífilis:
1. Neurossífilis assintomática.
- Esta é a forma mais comum, ocorrendo antes do desenvolvimento da sífilis sintomática.
- Os pacientes não sabem que são afetados e não apresentam sinais de doença neurológica.
- É definida pela presença de anormalidades no líquido cefalorraquidiano em um paciente com sinais sorológicos de sífilis, mas sem sintomas neurológicos.
- Antes do advento da penicilina, o diagnóstico da VNS era importante para prever o prognóstico e os resultados dos pacientes com relação às sequelas neurológicas da sífilis.
2. Neurossífilis meningovascular
A neurossífilis meningovascular é uma forma rara de neurossífilis precoce que causa arterite infecciosa e infarto isquêmico. Essa condição pode se manifestar em pacientes jovens com poucos casos de hemorragia cerebral, especialmente em pacientes infectados pelo HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). A neurossífilis meningovascular pode ser diagnosticada com base nos sinais clínicos e na análise do sangue e do líquido cefalorraquidiano. A angiografia por ressonância magnética pode mostrar irregularidades da artéria basilar, o que é característico dessa condição (Gállego et al., 1994).
Curiosamente, a incidência de sífilis meningovascular aumentou (38,5% de todos os casos de neurossífilis), e o acidente vascular cerebral isquêmico com apresentação clínica peculiar é uma complicação bem conhecida da sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). A imagem de parede vascular de alta resolução (HR-VWI) é uma das técnicas utilizadas para visualizar diretamente a parede vascular. Em um caso raro de neurossífilis meningovascular em que a vasculite das artérias intracranianas foi avaliada por HR-VWI, os sintomas do paciente melhoraram gradualmente após o tratamento com penicilina G intravenosa e antiplaquetários orais (Inui et al., 2021).
A neurossífilis meningovascular é um diagnóstico diferencial em pacientes jovens com infarto cerebral, especialmente em pacientes infectados pelo HIV. O tratamento correto e oportuno pode interromper a progressão e possivelmente melhorar a sintomatologia. O diagnóstico e o monitoramento da melhora podem ser feitos por meio de exames de imagem da parede arterial intracraniana por meio de ressonância magnética com contraste (Pérez Barragán et al., 2017).
3. Neurossífilis parenquimatosa
A neurossífilis parenquimatosa é uma forma de neurossífilis na qual o parênquima do cérebro e da medula espinhal é afetado. Essa forma da doença pode se manifestar vários anos ou até décadas após a infecção primária por sífilis. A neurossífilis parenquimatosa se divide em duas categorias principais: paralisia progressiva (paralisia geral) e tabes dorsalis.
Paralisia progressiva (paralisia geral).
A paralisia progressiva é a forma mais grave de neurossífilis parenquimatosa. Afeta o cérebro e é caracterizada por uma deterioração gradual da função cognitiva, levando à demência. Entre os sintomas da paralisia progressiva estão:
- Alterações mentais, incluindo alterações de personalidade, perda de pensamento crítico, apatia ou mania.
- Distúrbios da fala, como gagueira, dificuldade em formular pensamentos.
- Tremor nas mãos e no rosto, especialmente o característico "tremor paralítico".
- Distúrbios do movimento, fraqueza.
- Alterações na visão, possivelmente o desenvolvimento da síndrome de Argyll-Robertson, na qual a pupila não responde à luz, mas a resposta de proximidade é preservada.
Tabes dorsalis
A tabes dorsalis afeta as colunas posteriores da medula espinhal e as raízes dos nervos posteriores, resultando em degeneração do sistema nervoso. Os sintomas da tabes dorsalis incluem:
- Dor intensa nas pernas, lombar e abdômen, que pode ser semelhante a uma crise.
- Perturbação sensorial, especialmente nas extremidades inferiores, resultando em perda da sensação de dor e temperatura.
- Ataxia - coordenação prejudicada dos movimentos, especialmente no escuro.
- Ausência de reflexos do joelho e do calcâneo.
- Disfunção dos órgãos pélvicos.
- Desenvolvimento de artropatia (destruição da articulação) devido à perda de sensibilidade.
O diagnóstico da neurossífilis parenquimatosa inclui testes sorológicos para sífilis, análise do líquido cefalorraquidiano e exame neurológico. O tratamento geralmente consiste em ciclos prolongados de antibióticos, predominantemente penicilina intravenosa. O diagnóstico e o tratamento precoces podem retardar a progressão da doença, mas os danos ao sistema nervoso já existentes costumam ser irreversíveis.
4. Neurossífilis focal.
- Danos em partes específicas do sistema nervoso, que podem resultar em sintomas neurológicos focais, como paralisia, deficiência visual, deficiência auditiva e assim por diante.
5. Neurossífilis precoce
A neurossífilis precoce é uma infecção do sistema nervoso central pelo Treponema pallidum que pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, incluindo os estágios iniciais. A forma inicial da neurossífilis envolve principalmente as membranas cerebrais, o líquido cefalorraquidiano e os vasos do cérebro ou da medula espinhal. As manifestações clínicas podem incluir neurossífilis assintomática, meningite sifilítica aguda, sífilis meningovascular e uveíte associada à sífilis, que também pode acompanhar a neurossífilis precoce (Marra, 2009). A incidência de neurossífilis aumenta entre pacientes infectados pelo HIV, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), tornando esse grupo particularmente vulnerável ao desenvolvimento de neurossífilis precoce (Flood et al., 1998).
O diagnóstico de neurossífilis requer análise clínica, sorológica e do líquido cefalorraquidiano, enquanto o tratamento envolve antibioticoterapia, geralmente penicilina intravenosa. É importante observar que, mesmo com terapia adequada nos estágios iniciais da sífilis, a neurossífilis pode se desenvolver em alguns pacientes, especialmente aqueles vivendo com HIV (Johns, Tierney e Felsenstein, 1987).
Dado o aumento de casos de sífilis nos últimos anos, especialmente entre HSH infectados pelo HIV, a profilaxia da sífilis e o diagnóstico precoce da neurossífilis são cruciais para prevenir o desenvolvimento e a progressão da doença. É importante avaliar cuidadosamente os pacientes com sífilis quanto aos sintomas e sinais neurológicos, oftalmológicos e audiológicos, bem como a necessidade de um baixo limiar para punção lombar diagnóstica, a fim de excluir o diagnóstico de neurossífilis e garantir um tratamento adequado e oportuno.
6. Neurossífilis de início tardio
A neurossífilis tardia é uma forma de neurossífilis que pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, incluindo os estágios iniciais. As formas iniciais de neurossífilis afetam principalmente as membranas cerebrais, o líquido cefalorraquidiano e os vasos sanguíneos do cérebro ou da medula espinhal. As formas tardias de neurossífilis afetam predominantemente o parênquima do cérebro e da medula espinhal. Uveíte e perda auditiva associadas à sífilis são mais comuns nos estágios iniciais da doença e podem acompanhar a neurossífilis inicial. O tratamento da doença ocular e da perda auditiva associadas à sífilis é o mesmo da neurossífilis. A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados pelo HIV, e grande parte da literatura recente aborda esse grupo de risco. Este artigo fornece uma revisão crítica da literatura recente sobre diagnóstico, achados clínicos, fatores de risco e manejo da neurossífilis (Marra, 2009).
São descritos casos de neurossífilis em uma população com altas taxas de coinfecção por sífilis e HIV em São Francisco, entre 1985 e 1992. A neurossífilis foi definida pelo novo VDRL (sigla em inglês para Reatividade do Líquido Cefalorraquidiano); 117 pacientes com neurossífilis foram identificados. A média de idade foi de 39 anos, 91% eram do sexo masculino, 74 (63%) eram brancos e 75 (64%) estavam infectados pelo HIV. Trinta e oito (33%) apresentaram síndromes de neurossífilis sintomáticas precoces. Seis (5%) apresentaram neurossífilis tardia (Flood et al., 1998).
São apresentados casos de neurossífilis com sintomas neuropsiquiátricos graves em pacientes não comprometidos, demonstrando que mesmo com tratamento antibiótico precoce é possível desenvolver formas tardias da doença, exigindo escolha cuidadosa do tratamento e diagnóstico em estágios tardios (Jantzen et al., 2012).
Esses estudos enfatizam a necessidade de conscientização sobre a neurossífilis de início tardio como um possível diagnóstico em pacientes com apresentação clínica apropriada, especialmente em pessoas infectadas pelo HIV, e a importância do diagnóstico e tratamento precoces para prevenir sequelas graves.
7. Neurossífilis latente
A neurossífilis latente é uma forma de sífilis que afeta o sistema nervoso central (SNC) sem sintomas clínicos evidentes. Essa condição pode se desenvolver em pessoas com sífilis latente, incluindo aquelas infectadas pelo HIV. É importante observar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da doença, mesmo nos estágios iniciais. O diagnóstico e o tratamento da neurossífilis latente exigem atenção cuidadosa, incluindo a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico. Aqui estão alguns pontos-chave de pesquisas atuais sobre este tópico:
- Um estudo mostrou que, em pacientes infectados pelo HIV com sífilis latente, a prevalência de neurossífilis confirmada (teste reativo do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) no líquido cefalorraquidiano) foi de 9,1%. Isso enfatiza a necessidade de triagem e diagnóstico cuidadosos de neurossífilis nesse grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
- Foram descritos casos de neurossífilis após tratamento de sífilis latente com benzatinapenicilina. Isso corrobora os dados de que doses padrão nem de benzatinapenicilina nem de procainpenicilina produzem concentrações treponemicidas de penicilina no LCR. O tratamento eficaz da neurossífilis pode ser alcançado pela administração intravenosa de benzilpenicilina (Jørgensen et al., 1986).
- O espectro clínico atual da neurossífilis em pacientes sem imunodeficiência inclui as formas meningovascular, meníngea e paralítica geral. Em comparação com a era pré-antibiótica, há uma diminuição na incidência de formas tardias de neurossífilis, principalmente tabes dorsalis. Os achados inespecíficos de neuroimagem e a melhor evolução das formas iniciais enfatizam a importância do diagnóstico e tratamento precoces (Conde-Sendín et al., 2004).
Esses estudos enfatizam a importância do monitoramento e diagnóstico cuidadosos da neurossífilis, especialmente em pacientes com sífilis latente e infectados pelo HIV. A detecção precoce e o tratamento adequado podem prevenir o desenvolvimento de sequelas neurológicas graves e irreversíveis.
8. Neurossífilis gomosa.
A neurossífilis gomosa é uma forma de sífilis terciária caracterizada por inflamação lentamente progressiva e formação de granulomas, variando de lesões microscópicas a grandes massas tumorais. Embora lesões gomosas cutâneas, mucosas e ósseas não sejam incomuns, a neurossífilis na forma de gomas é rara. O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) com F18-2-fluoro-2-desoxi-D-glicose (FDG) é eficaz na avaliação da atividade metabólica de massas cerebrais, particularmente para guiar biópsias e classificação de gliomas. No entanto, a natureza inflamatória de lesões como as gomas neurosifilíticas apresenta desafios para modalidades diagnósticas, incluindo TC, RM e PET. Como a FDG não é um marcador específico para malignidade, a goma neurosifilítica pode mimetizar um glioma de alto grau, mostrando intensa captação de FDG, o que é um potencial erro diagnóstico (Lin et al., 2009).
Também foi descrito um caso de lesão gomosa de neurossífilis do terceiro nervo craniano, confirmada por achados de ressonância magnética. Uma mulher de 44 anos apresentou visão dupla e cefaleia do lado direito. A ressonância magnética mostrou lesões contrastadas no tronco encefálico superior e no terceiro nervo craniano. Testes sorológicos e punção lombar revelaram a presença de sífilis ativa. Após tratamento com penicilina G intravenosa, as ressonâncias magnéticas de controle mostraram redução no tamanho da lesão com resolução completa em 3 meses (Vogl et al., 1993).
O diagnóstico e o tratamento da neurossífilis na forma de gomas requerem uma abordagem abrangente, incluindo testes sorológicos, ressonância magnética e, em alguns casos, PET para avaliar a atividade metabólica das lesões. A necessidade de detecção precoce e tratamento adequado é enfatizada nesses estudos, visto que a neurossífilis pode mimetizar outras doenças e causar complicações neurológicas graves.
Diagnósticos neurossífilis
O diagnóstico de neurossífilis é desafiador, especialmente em pacientes infectados pelo HIV. A detecção de DNA de Treponema pallidum no líquido cefalorraquidiano (LCR) por reação em cadeia da polimerase (PCR) é um aspecto importante, embora a PCR nem sempre detecte a neurossífilis de forma confiável, mesmo com o teste reativo do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venerais (VDRL) para LCR (Marra et al., 1996). Além disso, o diagnóstico de neurossífilis em pacientes infectados pelo HIV com sífilis inicial envolve a avaliação de diversos exames laboratoriais, incluindo aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA), absorbância de anticorpos treponêmicos fluorescentes (FTA-ABS) e imunoensaio linear INNO-LIA Syphilis para análise de amostras de LCR. Preditores importantes de neurossífilis são dor de cabeça, sintomas visuais, contagem de CD4 menor que 500 células/μL e viremia, definida pela contagem de RNA do HIV-1 ≥50 cópias/mL (Dumaresq et al., 2013).
Apesar das dificuldades, a determinação dos critérios sorológicos e do LCR continua sendo fundamental no diagnóstico da neurossífilis. É importante enfatizar que o diagnóstico de neurossífilis sintomática requer a adesão aos critérios clínicos, sorológicos e de SMW, enquanto os critérios sorológicos e de SMW são suficientes para diagnosticar a neurossífilis assintomática (Gonzalez et al., 2019). A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados pelo HIV, e grande parte da literatura atual se concentra nesse grupo de risco.
Em pacientes com neurossífilis, o líquido cefalorraquidiano (LCR) é frequentemente anormal, com pleocitose e concentrações elevadas de proteínas. O ensaio do líquido cefalorraquidiano do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) é geralmente considerado o padrão ouro para especificidade, mas é reconhecido por ter sensibilidade limitada. [ 10 ], [ 11 ]
Outros testes do líquido cefalorraquidiano, incluindo ensaios sorológicos como a reagina plasmática rápida (RPR) [ 12 ], adsorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) [ 13 ] e ensaio de hemaglutinação do Treponema pallidum [ 14 ] e ensaios moleculares, incluindo PCR [ 15 ], foram todos avaliados para o líquido cefalorraquidiano e têm especificidade e sensibilidade variáveis para o diagnóstico de neurossífilis.
No contexto de coinfecção por antibióticos e HIV, as manifestações clínicas da neurossífilis podem ser variadas, tornando o diagnóstico particularmente desafiador. O estágio avançado da doença pode ser irreversível, portanto, a detecção e o tratamento precoces são ideais. Também é importante considerar a necessidade de antibióticos neuropenetrantes no tratamento (Hobbs et al., 2018).
Esses dados enfatizam a necessidade de alta suspeita de neurossífilis e triagem sorológica de rotina em pacientes com sintomas neurológicos e psiquiátricos, especialmente em indivíduos [ 16 ] infectados pelo HIV.
Punção para neurossífilis
A punção lombar (PL) desempenha um papel fundamental no diagnóstico da neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis sem sintomas neurológicos. Um estudo de Ghanem et al. (2009) mostrou que critérios baseados no título de reagina plasmática rápida (RPR) e na contagem de células CD4, em vez de critérios baseados no estágio da doença, melhoraram a capacidade de identificar neurossífilis assintomática. Certos critérios, como a PL em pacientes com sífilis latente tardia ou sífilis de duração desconhecida, independentemente da contagem de células CD4 ou do título de RPR, podem melhorar o diagnóstico de neurossífilis assintomática (Ghanem et al., 2009).
Libois et al. (2007) constataram que manifestações neurológicas e RPR sérico estavam associados à neurossífilis. Na análise multivariada, o log2RPR permaneceu associado à neurossífilis. Em pacientes sem manifestações neurológicas, o risco de neurossífilis aumentou progressivamente com o aumento do log2RPR. Um RPR sérico de 1/32 foi identificado como o melhor ponto de corte para decidir se realizaria a PL (sensibilidade de 100%, especificidade de 40%) (Libois et al., 2007).
Esses estudos enfatizam a necessidade da PL para o diagnóstico de neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis, mesmo que não apresentem sintomas neurológicos. Definir critérios precisos para a realização da PL pode auxiliar na identificação de neurossífilis assintomática e na prevenção de complicações neurológicas subsequentes. [ 17 ]
Os pacientes devem ser acompanhados após o tratamento em 3, 6, 9, 12 e 24 meses com testes não treponêmicos seriados. Uma redução de 4 vezes nesses parâmetros indica tratamento bem-sucedido. [ 18 ]
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da neurossífilis inclui a consideração de uma série de doenças cujos sintomas e manifestações podem se sobrepor aos da neurossífilis. Isso é necessário para estabelecer um diagnóstico preciso e prescrever o tratamento adequado. Aqui estão algumas das condições e doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da neurossífilis:
1. Encefalite viral e meningite
Essas condições podem ter uma apresentação clínica semelhante à neurossífilis meningovascular, incluindo dores de cabeça, febre, comprometimento da consciência e sinais meníngeos.
2. Esclerose múltipla (EM)
A EM pode imitar a neurossífilis por meio de sintomas neurológicos, como distúrbios visuais, ataxia, parestesias e fraqueza nas extremidades.
3. Manifestações neurológicas da infecção pelo HIV
Especialmente nos estágios finais da infecção pelo HIV, quando pode ocorrer demência associada ao HIV ou encefalopatia pelo HIV, cujos sintomas podem se assemelhar à neurossífilis.
4. Doença de Lyme (neuroborreliose)
Esta doença, causada pela Borrelia transmitida por carrapatos, também pode se manifestar com meningite, radiculoneurite e outros sintomas neurológicos.
5. Neurossífilis em pacientes com sífilis latente
É necessário distinguir a neurossífilis da sífilis latente, na qual anticorpos para o patógeno são encontrados no sangue do paciente, mas os sintomas neurológicos estão ausentes.
6. Meningite tuberculosa
Caracterizada por meningite crônica com lesões das membranas cerebrais, pode mimetizar neurossífilis meningovascular.
7. Tumores cerebrais primários e metastáticos
Os tumores podem causar sintomas neurológicos localizados e alterações comportamentais, assemelhando-se a algumas formas de neurossífilis.
Métodos de diagnóstico diferencial:
Testes sorológicos para sífilis (como RPR e TPHA), análise do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética do cérebro e testes específicos para descartar outras doenças (por exemplo, testes de HIV, testes de borreliose) são usados para diagnóstico diferencial.
A anamnese completa, o exame clínico e o exame abrangente permitem estabelecer um diagnóstico preciso e escolher uma estratégia de tratamento apropriada.
Tratamento neurossífilis
O tratamento da neurossífilis geralmente envolve antibioticoterapia, principalmente penicilina intravenosa, que é o antibiótico de escolha para essa doença. As recomendações podem variar dependendo dos protocolos regionais e das características individuais do paciente, mas as diretrizes gerais de tratamento incluem o seguinte:
- Penicilina G intravenosa: O regime de tratamento padrão inclui penicilina G intravenosa em altas doses. Por exemplo, um regime comumente utilizado envolve a administração de 18 a 24 milhões de unidades de penicilina G por dia, divididas em 3 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas, durante 10 a 14 dias. A dosagem exata e a duração do tratamento podem variar.
- Outros antibióticos: Para pacientes alérgicos à penicilina, regimes alternativos, incluindo doxiciclina ou ceftriaxona, podem ser considerados, embora a penicilina continue sendo a opção preferida devido à sua alta eficácia.
- Avaliação de vigilância e acompanhamento: Testes sorológicos devem ser realizados regularmente após o tratamento para monitorar a resposta à terapia. Isso pode incluir a repetição de exames de sangue e líquido cefalorraquidiano em intervalos regulares após a conclusão do tratamento.
- Tratamento de parceiros sexuais: Também é importante garantir que os parceiros sexuais do paciente sejam examinados e, se necessário, tratados para evitar a propagação da infecção.
- Pacientes infectados pelo HIV: Pacientes com coinfecção de HIV e sífilis podem necessitar de recomendações especiais de tratamento e acompanhamento mais longo, porque o HIV pode afetar a progressão e o tratamento da sífilis.
A detecção precoce e o tratamento adequado da neurossífilis são essenciais para prevenir danos neurológicos a longo prazo e melhorar os resultados dos pacientes. A consulta com um especialista em doenças infecciosas ou DSTs é sempre recomendada para determinar o melhor plano de tratamento.
Diretrizes Clínicas
Destaques das diretrizes alemãs para o diagnóstico e tratamento da neurossífilis publicadas pela Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) que podem ser úteis para entender as abordagens para o tratamento desta doença:
- Critérios diagnósticos: A provável neurossífilis pode ser diagnosticada com base na presença de:
- Sintomas neuropsiquiátricos subagudos ou crônicos.
- Aumento da contagem de células no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou evidência de rompimento da barreira hematoencefálica.
- Efeito positivo da antibioticoterapia contra neurossífilis no curso clínico e nos achados do LCR.
- Um teste sérico positivo para TPHA/TPPA ou FTA.
- Recomendações de tratamento: Recomenda-se o uso de penicilina ou ceftriaxona intravenosa por 14 dias para o tratamento da neurossífilis. Dados clínicos, título sérico de VDRL e contagem de células do LCR devem ser utilizados como indicadores do efeito terapêutico.
- Avaliação do efeito terapêutico: A normalização do título sérico de reagina plasmática rápida (RPR) pode prever com precisão o sucesso do tratamento na maioria dos casos, potencialmente evitando a necessidade de punção lombar subsequente em certos casos. No entanto, pode ser menos precisa na previsão do sucesso do tratamento em pacientes infectados pelo HIV que não estão recebendo terapia antirretroviral em comparação com aqueles que estão.
Para recomendações mais detalhadas e estratégias de manejo clínico, consulte o texto completo das diretrizes. A Rússia também pode ter suas próprias diretrizes nacionais para o tratamento da neurossífilis, disponíveis em sociedades médicas profissionais ou em sites de saúde.
Previsão
O prognóstico da neurossífilis depende de vários fatores, incluindo o estágio da doença no início do tratamento, a presença de coinfecções (por exemplo, HIV) e a oportunidade e adequação da terapia. Em geral, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar significativamente o prognóstico.
Com tratamento precoce.
- A detecção e o tratamento precoces da neurossífilis, especialmente no estágio assintomático ou sintomático inicial, geralmente resultam em cura completa ou melhora significativa dos sintomas clínicos.
- A recuperação do tratamento pode ser completa, mas alguns pacientes podem apresentar sintomas residuais, especialmente se o tratamento for iniciado tardiamente no processo da doença.
Com tratamento tardio.
- O início tardio do tratamento pode levar a danos neurológicos irreversíveis, incluindo demência, alterações de personalidade, deficiência visual e auditiva, além de distúrbios de coordenação e movimento. Nesses casos, o prognóstico se torna menos favorável.
- Tabes dorsalis e paralisia progressiva são formas de neurossífilis tardia que são difíceis de tratar e os pacientes muitas vezes ficam com limitações significativas.
Infecção pelo HIV e neurossífilis
- Pacientes com HIV e neurossífilis podem apresentar um curso mais grave da doença e um prognóstico pior devido à imunossupressão. Nesses casos, monitoramento médico cuidadoso e antibioticoterapia agressiva são importantes.
Importância do monitoramento
- O monitoramento regular dos pacientes após o tratamento é necessário para avaliar a eficácia da terapia e a detecção precoce de possíveis recidivas.
Em geral, o prognóstico da neurossífilis melhora com o diagnóstico precoce e o início do tratamento. No entanto, mesmo com tratamento oportuno, algumas formas de neurossífilis podem deixar sequelas neurológicas duradouras ou permanentes.
Lista de estudos relacionados ao estudo da neurossífilis
- "Neurossífilis" - Autores: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artigo revisa a apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento da neurossífilis e discute o papel da punção lombar nos estágios iniciais da infecção.
- "Atualização sobre neurossífilis" - Por C. Marra (2009). Este artigo apresenta uma revisão crítica de pesquisas recentes sobre diagnóstico, manifestações clínicas, fatores de risco e tratamento da neurossífilis.
- "Neurossífilis e o impacto da infecção pelo HIV." - Autores: E Ho, S Spudich (2015). Uma revisão da apresentação clínica, achados laboratoriais diagnósticos, tratamento e manejo da neurossífilis, com foco no impacto da infecção pelo HIV.
- "Neurossífilis em pacientes com HIV" - Por E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Uma revisão das complicações da sífilis, especialmente da neurossífilis, em pacientes com HIV.
- "Uma Revisão Atualizada dos Avanços Recentes em Neurossífilis" - Autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Uma revisão atualizada da neurossífilis, incluindo epidemiologia, manifestações clínicas, achados laboratoriais, comorbidades, diagnóstico, tratamento, prognóstico e principais estudos.
Literatura
- Butov, YS Dermatovenerologia. Guia nacional. Edição resumida / editado por YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moscou: GEOTAR-Media, 2020.