Neurossífilis

A neurossífilis é uma forma de sífilis, uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Essa forma é caracterizada por danos ao sistema nervoso pela bactéria e pode se desenvolver em qualquer estágio da doença. A neurossífilis pode se manifestar de várias maneiras, incluindo meningite, danos à medula espinhal e ao cérebro e danos aos nervos.

A infecção prossegue em vários estágios, começando pela sífilis primária, que se caracteriza pelo aparecimento de uma úlcera dura e indolor no local de entrada da bactéria. A sífilis secundária pode se manifestar por erupção cutânea, lesões nas mucosas e outros sintomas. Se não for tratada, a sífilis pode progredir para um estágio latente que pode eventualmente levar à sífilis terciária com danos ao coração, vasos sanguíneos, olhos, ossos e sistema nervoso, incluindo o desenvolvimento de neurossífilis.[1]

Os sintomas da neurossífilis podem variar de leves a graves e incluem dores de cabeça, tonturas, alterações comportamentais, paralisia, fraqueza nos membros, distúrbios visuais, problemas de memória e coordenação e alterações mentais. O diagnóstico de neurossífilis inclui análise do líquido cefalorraquidiano, testes sorológicos para sífilis e exame neurológico.

O tratamento da neurossífilis geralmente inclui antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, por várias semanas. A detecção e o tratamento precoces da sífilis podem prevenir o desenvolvimento da neurossífilis e outras consequências graves da doença.

Epidemiologia

Antes do advento dos antibióticos, a neurossífilis era comum, ocorrendo em 25-35 por cento dos pacientes com sífilis. Actualmente ocorre mais frequentemente em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), especialmente naqueles que não são tratados, têm contagens baixas de CD4+ ou níveis detectáveis ​​de ARN do VIH. Apesar disso, as formas iniciais de neurossífilis são mais comuns do que as formas posteriores. O comportamento sexual de risco torna as pessoas vulneráveis ​​à sífilis e também ao VIH. Assim, a neurossífilis é mais comum entre pessoas que também apresentam alto risco de contrair o HIV. [2],[3]

O risco de neurossífilis é 2 a 3 vezes maior em brancos do que em negros e 2 vezes mais comum em homens do que em mulheres.

Em algumas partes de África, a incidência pode ser de aproximadamente 2.300 casos por 100.000 habitantes.[4]

Patogênese

A patogênese da neurossífilis envolve várias etapas importantes, desde a invasão da bactéria Treponema pallidum no corpo até o desenvolvimento de lesões neurológicas. Aqui estão os principais aspectos da patogênese da neurossífilis:

Invasão de Treponema pallidum

• Entrada através das membranas mucosas ou da pele : O contato primário com a bactéria geralmente ocorre através de microtraumas nas membranas mucosas ou na pele durante o contato sexual.
• Espalhe pelo corpo: Uma vez invadido, o T. Pallidum se espalha rapidamente pela corrente sanguínea e pelo sistema linfático, permitindo atingir o sistema nervoso central (SNC).[5]

Penetração no SNC

• Penetração precoce : T. Pallidum é capaz de penetrar no SNC no início da infecção, o que pode levar à neurossífilis assintomática ou a formas iniciais de neurossífilis sintomática.[6]
• Bypass do sistema imunológico : A bactéria possui mecanismos únicos que lhe permitem evitar a resposta imune do hospedeiro, o que favorece sua sobrevivência e multiplicação no SNC.

Resposta inflamatória

• Resposta imune : A infiltração do SNC por T. Pallidum induz uma resposta imune caracterizada por inflamação das membranas cerebrais, vasos cerebrais e parênquima cerebral.
• Formação de goma : Nos estágios posteriores da neurossífilis, pode ocorrer formação de goma, nódulos granulomatosos que podem causar destruição tecidual e disfunção do SNC.

Danos no SNC

• Neurossífilis meningovascular : A inflamação dos vasos sanguíneos do cérebro pode causar isquemia e derrames.
• Neurossífilis parenquimatosa (paralisia progressiva e tabes dorsalis) : Danos diretos ao tecido nervoso por bactérias e resposta inflamatória levam à degeneração das células nervosas, alterações no parênquima cerebral e na medula espinhal.
• Neurodegeneração : A inflamação crônica e os danos ao tecido nervoso podem levar a alterações neurodegenerativas semelhantes às das doenças neurodegenerativas.

O impacto do VIH

• Patogênese acelerada : A neurossífilis pode progredir mais rapidamente em pacientes com infecção por HIV devido à redução das defesas imunológicas, o que aumenta o risco de desenvolver doença grave.

A patogênese da neurossífilis é complexa e envolve interação entre o patógeno, o sistema imunológico do hospedeiro e o sistema neurológico. O tratamento eficaz requer detecção oportuna e terapia antibiótica adequada para prevenir maiores danos ao SNC.

Sintomas Neurossífilis

A neurossífilis é categorizada em sífilis precoce e tardia. O líquido cefalorraquidiano (LCR), as membranas cerebrais e as estruturas vasculares são afetados nos estágios iniciais da neurossífilis e nos estágios tardios; o tecido cerebral e o parênquima da medula espinhal são afetados. Assim, a neurossífilis pode apresentar muitos sintomas diferentes.

A neurossífilis pode apresentar uma variedade de sintomas dependendo do estágio da doença. Aqui estão alguns sintomas típicos com base em pesquisas recentes:

1. Sintomas neurológicos :

   • Dor de cabeça.
   • Zumbido (zumbido nos ouvidos).
   • Deficiência visual.
   • Ataxia (coordenação prejudicada dos movimentos).
   • Fraqueza nas pernas.
   • Incontinência anal (Chang et al., 2011).

2. Sintomas psiquiátricos e cognitivos :

   • Mudanças de personalidade.
   • Delírios paranóicos.
   • Alucinações auditivas e visuais.
   • Prejuízos de memória e habilidades de pensamento abstrato (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Os sintomas da neurossífilis tardia podem incluir demência, tabes dorsalis (lesões das colunas posteriores da medula espinhal), paralisia geral, ataxia sensorial ou disfunção intestinal/bexiga (Marra, 2009).

Os métodos diagnósticos específicos incluem testes sorológicos (testes RPR e TPPA) e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico de neurossífilis. O tratamento geralmente envolve antibióticos como a benzilpenicilina, que pode ter sucesso em cerca de 75% dos casos (Chang et al., 2011).

É importante notar que a neurossífilis pode mimetizar muitos transtornos psiquiátricos e deve ser considerada como um possível diagnóstico em pacientes com sintomas psiquiátricos inesperados, especialmente com declínio cognitivo rapidamente progressivo (Sobhan et al., 2004).

Lenin tinha neurossífilis

As informações sobre a saúde de figuras históricas, incluindo Vladimir Lenin, são frequentemente baseadas em evidências anedóticas, conjecturas e especulações. Se Lenin sofria de neurossífilis é uma questão de debate entre historiadores e profissionais médicos. Algumas fontes afirmam que Lenin apresentou sintomas que poderiam indicar a presença de neurossífilis, incluindo seus graves problemas de saúde nos últimos anos de vida, como vários derrames e paralisia parcial.

No entanto, há poucas evidências disso, e muitos pesquisadores contestam essa teoria, sugerindo outras causas para seus problemas médicos, incluindo possível envenenamento, doenças genéticas ou outras condições neurológicas. Não existem documentos médicos oficiais ou provas conclusivas que apoiem o diagnóstico de neurossífilis de Lenine, e muito do que está disponível baseia-se em informações médicas limitadas e em análises post-mortem da sua saúde.

É importante notar que os diagnósticos médicos de figuras históricas devem ser vistos com cautela, especialmente quando se baseiam em dados limitados e não são apoiados por registos médicos fiáveis. Assim, quaisquer alegações sobre as doenças de Lenin, incluindo a neurossífilis, devem ser consideradas hipotéticas e não confirmadas de forma conclusiva.

Estágios

A sífilis não tratada desenvolve-se em quatro fases: primária, secundária, latente e terciária. A sífilis primária é caracterizada por uma típica úlcera sifilítica indolor, chamada cancro, que aparece na área de inoculação após um período de incubação que dura 2-3 semanas. A sífilis secundária aparece semanas ou meses depois em quase 25% dos pacientes não tratados, e a linfadenopatia, são observados distúrbios gastrointestinais e alterações no sistema nervoso central. No final do período latente, a sífilis terciária se desenvolve em 25% dos pacientes não tratados. A sífilis terciária é observada 1 a 30 anos após a infecção primária. Esta doença inflamatória progride lentamente como neurossífilis ou sífilis gomose. [7],[8]

Os estágios da neurossífilis estão intimamente relacionados aos estágios gerais da sífilis porque a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer um desses estágios se a infecção pelo Treponema pallidum penetrar no sistema nervoso central. Aqui está uma breve descrição dos estágios da sífilis e das potenciais manifestações neurológicas associadas a eles:

Sífilis primária

Nesta fase, forma-se uma úlcera dura e indolor (cancro) no local de entrada da bactéria. Em casos raros, a sífilis primária pode ser acompanhada de meningite, que é uma forma inicial de neurossífilis.[9]

Sífilis secundária

Este estágio é caracterizado por erupção cutânea extensa, lesões mucosas e linfadenopatia. A neurossífilis nesta fase pode manifestar-se como meningite, neurossífilis meningovascular e sinais precoces de neurossífilis parenquimatosa, como comprometimento cognitivo leve ou alterações comportamentais.

Sífilis latente

Nesta fase, a infecção não se manifesta clinicamente, mas a bactéria permanece no organismo. A neurossífilis ainda pode se desenvolver nesta fase, muitas vezes sem sintomas óbvios, dificultando o diagnóstico sem testes específicos.

Sífilis terciária

Esta é uma fase tardia da doença que pode desenvolver-se muitos anos após a infecção inicial. A neurossífilis nesta fase pode manifestar-se como neurossífilis gomosa, paralisia progressiva (paralisia geral) e tabes dorsalis.

É importante ressaltar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da sífilis e nem sempre segue a ordem progressiva dos estágios da doença em geral. O diagnóstico e tratamento precoces da sífilis são fundamentais para prevenir o desenvolvimento de neurossífilis e outras complicações graves.

Formulários

A neurossífilis pode se manifestar de diferentes formas, dependendo das partes do sistema nervoso afetadas e da extensão da doença. Aqui estão as principais formas de neurossífilis:

1. Neurossífilis assintomática.

• Esta é a forma mais comum, ocorrendo antes do desenvolvimento da sífilis sintomática.
• Os pacientes não sabem que estão afetados e não apresentam sinais de doença neurológica.
• É definida pela presença de anormalidades no líquido cefalorraquidiano em um paciente com sinais sorológicos de sífilis, mas sem sintomas neurológicos.
• Antes do advento da penicilina, o diagnóstico de ENV era importante na previsão do prognóstico e dos resultados dos pacientes em relação às sequelas neurológicas da sífilis.

2. Neurossífilis meningovascular

A neurossífilis meningovascular é uma forma rara de neurossífilis precoce que causa arterite infecciosa e infarto isquêmico. Essa condição pode se manifestar em pacientes jovens com poucos casos de hemorragia cerebral, principalmente em pacientes infectados pelo HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). A neurossífilis meningovascular pode ser diagnosticada com base em sinais clínicos e análises de sangue e líquido cefalorraquidiano. A angiografia por ressonância magnética pode mostrar irregularidades da artéria basilar, características desta condição (Gállego et al., 1994).

Curiosamente, a incidência de sífilis meningovascular aumentou (38,5% de todos os casos de neurossífilis), e o acidente vascular cerebral isquêmico com apresentação clínica peculiar é uma complicação bem conhecida da sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). A imagem da parede do vaso de alta resolução (HR-VWI) é uma das técnicas utilizadas para visualizar diretamente a parede do vaso. Em um caso raro de neurossífilis meningovascular em que a vasculite das artérias intracranianas foi avaliada por meio do HR-VWI, os sintomas do paciente melhoraram gradualmente após o tratamento com penicilina G intravenosa e agentes antiplaquetários orais (Inui et al., 2021).

A neurossífilis meningovascular é um diagnóstico diferencial em pacientes jovens com infarto cerebral, especialmente em pacientes infectados pelo HIV. O tratamento correto e oportuno pode interromper a progressão e possivelmente melhorar a sintomatologia. O diagnóstico e o monitoramento da melhora podem ser monitorados com imagens da parede arterial intracraniana usando ressonância magnética com contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurossífilis parenquimatosa

A neurossífilis parenquimatosa é uma forma de neurossífilis em que o parênquima do cérebro e da medula espinhal é afetado. Esta forma da doença pode manifestar-se vários anos ou mesmo décadas após a infecção primária por sífilis. A neurossífilis parenquimatosa se enquadra em duas categorias principais: paralisia progressiva (paralisia geral) e tabes dorsalis.

Paralisia progressiva (paralisia geral).

A paralisia progressiva é a forma mais grave de neurossífilis parenquimatosa. Afeta o cérebro e é caracterizada por uma deterioração gradual da função cognitiva, levando à demência. Entre os sintomas da paralisia progressiva estão:

• Mudanças mentais, incluindo mudanças de personalidade, perda de pensamento crítico, apatia ou mania.
• Distúrbios da fala, como gagueira, dificuldade em formular pensamentos.
• Tremor nas mãos e rosto, principalmente o característico "tremor paralítico".
• Distúrbios do movimento, fraqueza.
• Alterações na visão, possivelmente o desenvolvimento da síndrome de Argyll-Robertson, na qual a pupila não responde à luz, mas a resposta de proximidade é preservada.

Dor nas costas

Tabes dorsalis afeta as colunas posteriores da medula espinhal e as raízes dos nervos posteriores, resultando na degeneração do sistema nervoso. Os sintomas da tabes dorsalis incluem:

• Dor intensa nas pernas, região lombar, abdômen, que pode ser semelhante a um ataque.
• Distúrbio sensorial, especialmente nas extremidades inferiores, resultando em perda da sensação de dor e temperatura.
• Ataxia - coordenação prejudicada dos movimentos, especialmente no escuro.
• Ausência de reflexos do joelho e de Aquiles.
• Disfunção dos órgãos pélvicos.
• Desenvolvimento de artropatia (destruição articular) devido à perda de sensibilidade.

O diagnóstico de neurossífilis parenquimatosa inclui testes sorológicos para sífilis, análise do líquido cefalorraquidiano e exame neurológico. O tratamento geralmente consiste em ciclos prolongados de antibióticos, predominantemente penicilina intravenosa. O diagnóstico e o tratamento precoces podem retardar a progressão da doença, mas os danos já ocorridos no sistema nervoso são muitas vezes irreversíveis.

4. Neurossífilis focal.

• Danos a partes específicas do sistema nervoso, que podem resultar em sintomas neurológicos focais, como paralisia, deficiência visual, deficiência auditiva e assim por diante.

5. Neurossífilis precoce

A neurossífilis precoce é uma infecção do sistema nervoso central pelo Treponema pallidum que pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, incluindo os estágios iniciais. A forma inicial da neurossífilis envolve principalmente as membranas cerebrais, o líquido cefalorraquidiano e os vasos do cérebro ou da medula espinhal. As manifestações clínicas podem incluir neurossífilis assintomática, meningite sifilítica aguda, sífilis meningovascular e uveíte associada à sífilis, que também pode acompanhar a neurossífilis precoce (Marra, 2009). A incidência de neurossífilis aumenta entre pacientes infectados pelo HIV, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), tornando este grupo particularmente vulnerável ao desenvolvimento de neurossífilis precoce (Flood et al., 1998).

O diagnóstico da neurossífilis requer análise clínica, sorológica e do líquido cefalorraquidiano, enquanto o tratamento envolve antibioticoterapia, geralmente penicilina intravenosa. É importante notar que mesmo com terapia adequada nas fases iniciais da sífilis, a neurossífilis pode desenvolver-se em alguns pacientes, especialmente aqueles que vivem com VIH (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Dado o aumento de casos de sífilis nos últimos anos, especialmente entre HSH infectados pelo HIV, a profilaxia da sífilis e o diagnóstico precoce da neurossífilis são fundamentais para prevenir o desenvolvimento e progressão desta doença. É importante avaliar minuciosamente os pacientes com sífilis quanto a sintomas e sinais neurológicos, oftalmológicos e audiológicos, bem como um limiar baixo para punção lombar diagnóstica para excluir o diagnóstico de neurossífilis e garantir um tratamento adequado e oportuno.

6. Neurossífilis de início tardio

A neurossífilis tardia é uma forma de neurossífilis que pode ocorrer em qualquer estágio da doença da sífilis, incluindo os estágios iniciais. As formas iniciais de neurossífilis afetam principalmente as membranas cerebrais, o líquido cefalorraquidiano e os vasos sanguíneos do cérebro ou da medula espinhal. As formas tardias de neurossífilis afetam predominantemente o parênquima do cérebro e da medula espinhal. A uveíte e a perda auditiva associadas à sífilis são mais comuns nos estágios iniciais da doença e podem acompanhar a neurossífilis inicial. O tratamento das doenças oculares e da perda auditiva associadas à sífilis é igual ao da neurossífilis. A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados pelo VIH e grande parte da literatura recente diz respeito a este grupo de risco. Este artigo fornece uma revisão crítica da literatura recente sobre diagnóstico, achados clínicos, fatores de risco e tratamento da neurossífilis (Marra, 2009).

São descritos casos de neurossífilis em uma população com altas taxas de coinfecção com sífilis e HIV em São Francisco de 1985 a 1992. A neurossífilis foi definida pela nova reatividade do líquido cefalorraquidiano VDRL; Foram identificados 117 pacientes com neurossífilis. A idade média foi de 39 anos, 91% eram do sexo masculino, 74 (63%) eram brancos e 75 (64%) estavam infectados pelo HIV. Trinta e oito (33%) apresentaram síndromes de neurossífilis sintomáticas precoces. Seis (5%) tiveram neurossífilis tardia (Flood et al., 1998).

São apresentados casos de neurossífilis com sintomas neuropsiquiátricos graves em pacientes não comprometidos, demonstrando que mesmo com tratamento antibiótico precoce é possível desenvolver formas tardias da doença, exigindo escolha criteriosa do tratamento e diagnóstico em fases tardias (Jantzen et al., 2012).

Estes estudos enfatizam a necessidade de conscientização da neurossífilis de início tardio como um possível diagnóstico em pacientes com apresentação clínica adequada, especialmente em pessoas infectadas pelo HIV, e a importância do diagnóstico e tratamento precoces para prevenir sequelas graves.

7. Neurossífilis latente

A neurossífilis latente é uma forma de sífilis que afeta o sistema nervoso central (SNC) sem sintomas clínicos evidentes. Esta condição pode desenvolver-se em pessoas com sífilis latente, incluindo aquelas infectadas pelo VIH. É importante ressaltar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da doença, mesmo nos estágios iniciais. O diagnóstico e o tratamento da neurossífilis latente requerem atenção cuidadosa, incluindo a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico. Aqui estão alguns pontos-chave da pesquisa atual sobre este tópico:

1. Um estudo mostrou que em pacientes infectados pelo HIV com sífilis latente, a prevalência de neurossífilis confirmada (teste reativo no líquido cefalorraquidiano do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)) foi de 9,1%. Isto enfatiza a necessidade de triagem e diagnóstico cuidadosos da neurossífilis neste grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
2. Foram descritos casos de neurossífilis após tratamento de sífilis latente com penicilina benzatina. Isto apoia os dados de que nem as doses padrão de penicilina benzatina nem de procainpenicilina fornecem concentrações treponemicidas de penicilina no LCR. O tratamento eficaz da neurossífilis pode ser alcançado pela administração de benzilpenicilina intravenosa (Jørgensen et al., 1986).
3. O espectro clínico atual da neurossífilis em pacientes sem imunodeficiência inclui as formas meningovascular, meníngea e paralítica geral. Em comparação com a era pré-antibiótica, há uma diminuição na incidência de formas tardias de neurossífilis, principalmente tabes dorsalis. Os achados inespecíficos de neuroimagem e os melhores resultados para as formas iniciais enfatizam a importância do diagnóstico e tratamento precoces (Conde-Sendín et al., 2004).

Esses estudos enfatizam a importância do monitoramento e diagnóstico cuidadosos da neurossífilis, especialmente em pacientes com sífilis latente e infectados pelo HIV. A detecção precoce e o tratamento adequado podem prevenir o desenvolvimento de sequelas neurológicas graves e irreversíveis.

8. Neurossífilis gomosa.

A neurossífilis gomosa é uma forma de sífilis terciária caracterizada por inflamação lentamente progressiva e formação de granuloma, variando de lesões microscópicas a grandes massas semelhantes a tumores. Embora lesões cutâneas, mucosas e gomosas ósseas não sejam incomuns, a neurossífilis na forma de gomas é rara. O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) F18-2-fluoro-2-desoxi-D-glicose (FDG) é eficaz na avaliação da atividade metabólica das massas cerebrais, particularmente para orientar biópsia e classificação de gliomas. No entanto, a natureza inflamatória das lesões, como as gomas neurossifilíticas, impõe desafios às modalidades diagnósticas, incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET. Como o FDG não é um marcador específico de malignidade, a goma neurossifilítica pode imitar um glioma de alto grau, mostrando intensa captação de FDG, o que é um potencial erro diagnóstico (Lin et al., 2009).

Também foi descrito um caso de lesão gomosa de neurossífilis do terceiro nervo craniano, confirmada por achados de RM. Uma mulher de 44 anos apresentou visão dupla e dores de cabeça no lado direito. A ressonância magnética mostrou lesões realçadas por contraste na parte superior do tronco encefálico e no terceiro nervo craniano. Os testes sorológicos e a punção lombar revelaram a presença de sífilis ativa. Após o tratamento intravenoso com penicilina G, as ressonâncias magnéticas de controle mostraram uma redução no tamanho da lesão com resolução completa em 3 meses (Vogl et al., 1993).

O diagnóstico e tratamento da neurossífilis na forma de gomas requerem uma abordagem abrangente, incluindo testes sorológicos, ressonância magnética e, em alguns casos, PET para avaliar a atividade metabólica das lesões. A necessidade de detecção precoce e tratamento adequado é enfatizada nesses estudos, pois a neurossífilis pode mimetizar outras doenças e causar complicações neurológicas graves.

Diagnósticos Neurossífilis

O diagnóstico da neurossífilis é desafiador, especialmente em pacientes infectados pelo HIV. A detecção do DNA do Treponema pallidum no líquido cefalorraquidiano (LCR) pela reação em cadeia da polimerase (PCR) é um aspecto importante, embora a PCR nem sempre detecte de forma confiável a neurossífilis, mesmo com o teste Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) para LCR (Marra et al.., 1996). Além disso, o diagnóstico de neurossífilis em pacientes infectados pelo HIV com sífilis precoce envolve a avaliação de vários testes laboratoriais, incluindo aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA), absorvância de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) e imunoensaio linear INNO-LIA Syphilis para análise. De amostras de LCR. Preditores importantes de neurossífilis são dor de cabeça, sintomas visuais, contagem de CD4 inferior a 500 células/μL e viremia definida pela contagem de RNA do HIV-1 ≥50 cópias/mL (Dumaresq et al., 2013).

Apesar das dificuldades, a determinação dos critérios sorológicos e do LCR continua sendo fundamental no diagnóstico da neurossífilis. É importante enfatizar que o diagnóstico de neurossífilis sintomática requer o cumprimento de critérios clínicos, sorológicos e SMW, enquanto os critérios sorológicos e SMW são suficientes para diagnosticar neurossífilis assintomática (Gonzalez et al., 2019). A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados pelo VIH e grande parte da literatura actual centra-se neste grupo de risco.

Em pacientes com neurossífilis, o líquido cefalorraquidiano (LCR) é frequentemente anormal com pleocitose e concentrações elevadas de proteínas. O ensaio do líquido cefalorraquidiano do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) é geralmente considerado o padrão ouro para especificidade, mas é reconhecido por ter sensibilidade limitada. [10],[11]

Outros testes de líquido cefalorraquidiano, incluindo ensaios sorológicos, como reagina plasmática rápida (RPR) [12], adsorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) [13]e ensaio de hemaglutinação de Treponema pallidum[14] e ensaios moleculares, incluindo PCR, [15]foram todos avaliados para líquido cefalorraquidiano e têm especificidade e sensibilidade variadas para o líquido cefalorraquidiano. Diagnóstico de neurossífilis.

No contexto dos antibióticos e da co-infecção pelo VIH, as manifestações clínicas da neurossífilis podem ser variadas, tornando o diagnóstico particularmente difícil. O estágio avançado da doença pode ser irreversível, portanto a detecção e o tratamento precoces são ideais. Também é importante considerar a necessidade de antibióticos neuropenetrantes no tratamento (Hobbs et al., 2018).

Esses dados enfatizam a necessidade de alta suspeita de neurossífilis e triagem sorológica de rotina em pacientes com sintomas neurológicos e psiquiátricos, especialmente em indivíduos [16]infectados pelo HIV.

Punção para neurossífilis

A punção lombar (LP) desempenha um papel fundamental no diagnóstico da neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis sem sintomas neurológicos. Um estudo de Ghanem et al. (2009) mostraram que critérios baseados no título rápido de reagina plasmática (RPR) e contagem de células CD4, em vez de critérios baseados no estágio da doença, melhoraram a capacidade de identificar neurossífilis assintomática. Certos critérios, como PL em pacientes com sífilis latente tardia ou sífilis de duração desconhecida, independentemente da contagem de células CD4 ou do título RPR, podem melhorar o diagnóstico de neurossífilis assintomática (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) descobriram que as manifestações neurológicas e a RPR sérica estavam associadas à neurossífilis. Na análise multivariada, o log2RPR permaneceu associado à neurossífilis. Em pacientes sem manifestações neurológicas, o risco de neurossífilis aumentou progressivamente com o aumento do log2RPR. Um RPR sérico de 1/32 foi identificado como o melhor ponto de corte para decidir se deve realizar PL (sensibilidade 100%, especificidade 40%) (Libois et al., 2007).

Esses estudos enfatizam a necessidade da PL para diagnosticar a neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis, mesmo que não apresentem sintomas neurológicos. A definição de critérios precisos para a realização da PL pode ajudar na identificação da neurossífilis assintomática e na prevenção de complicações neurológicas subsequentes.[17]

Os pacientes devem ser acompanhados após o tratamento aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses com testes não treponêmicos seriados. Uma diminuição de 4 vezes nesses parâmetros indica tratamento bem-sucedido.[18]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da neurossífilis inclui a consideração de uma série de doenças cujos sintomas e manifestações podem se sobrepor aos da neurossífilis. Isso é necessário para fazer um diagnóstico preciso e prescrever um tratamento adequado. Aqui estão algumas das condições e doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da neurossífilis:

1. Encefalite viral e meningite

Essas condições podem ter apresentação clínica semelhante à neurossífilis meningovascular, incluindo dores de cabeça, febre, comprometimento da consciência e sinais meníngeos.

2. Esclerose múltipla (EM)

A EM pode mimetizar a neurossífilis por meio de sintomas neurológicos, como distúrbios visuais, ataxia, parestesias e fraqueza nas extremidades.

3. Manifestações neurológicas da infecção pelo HIV

Especialmente nas fases finais da infecção pelo VIH, quando pode desenvolver-se demência associada ao VIH ou encefalopatia por VIH, cujos sintomas podem assemelhar-se à neurossífilis.

4. Doença de Lyme (neuroborreliose)

Esta doença, causada pela Borrelia transmitida por carrapatos, também pode se manifestar com meningite, radiculoneurite e outros sintomas neurológicos.

5. Neurossífilis em pacientes com sífilis latente

É necessário distinguir a neurossífilis da sífilis latente, na qual são encontrados anticorpos contra o patógeno no sangue do paciente, mas os sintomas neurológicos estão ausentes.

6. Meningite tuberculosa

Caracterizada por meningite crônica com lesões das membranas cerebrais, pode mimetizar a neurossífilis meningovascular.

7. Tumores cerebrais primários e metastáticos

Os tumores podem causar sintomas neurológicos localizados e alterações comportamentais, assemelhando-se a algumas formas de neurossífilis.

Métodos de diagnóstico diferencial:

Testes sorológicos para sífilis (como RPR e TPHA), análise do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética cerebral e testes específicos para descartar outras doenças (por exemplo, testes de HIV, testes de borreliose) são usados ​​para diagnóstico diferencial.

A anamnese completa, o exame clínico e o exame abrangente permitem estabelecer um diagnóstico preciso e escolher uma estratégia de tratamento apropriada.

Tratamento Neurossífilis

O tratamento da neurossífilis geralmente envolve antibioticoterapia, principalmente penicilina intravenosa, que é o antibiótico de escolha para esta doença. As recomendações podem variar dependendo dos protocolos regionais e das características individuais do paciente, mas as diretrizes gerais de tratamento incluem o seguinte:

1. Penicilina G intravenosa : O regime de tratamento padrão inclui penicilina G intravenosa em altas doses. Por exemplo, um regime comumente utilizado envolve a administração de 18 a 24 milhões de unidades de penicilina G por dia, divididas em 3 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas durante 10 a 14 dias. A dosagem exata e a duração do tratamento podem variar.
2. Outros antibióticos : Para pacientes alérgicos à penicilina, podem ser considerados regimes alternativos, incluindo doxiciclina ou ceftriaxona, embora a penicilina continue a ser a opção preferida devido à sua elevada eficácia.
3. Vigilância e avaliação de acompanhamento : Testes sorológicos devem ser realizados regularmente após o tratamento para monitorar a resposta à terapia. Isso pode incluir a repetição de exames de sangue e líquido cefalorraquidiano em intervalos após a conclusão do tratamento.
4. Tratamento dos parceiros sexuais : Também é importante garantir que os parceiros sexuais do paciente sejam examinados e, se necessário, tratados para evitar a propagação da infecção.
5. Pacientes infectados pelo HIV : Pacientes com coinfecção por HIV e sífilis podem necessitar de recomendações de tratamento especiais e acompanhamento mais longo porque o HIV pode afetar a progressão e o tratamento da sífilis.

A detecção precoce e o tratamento adequado da neurossífilis são fundamentais para prevenir danos neurológicos a longo prazo e melhorar os resultados dos pacientes. A consulta com um especialista em doenças infecciosas ou DST é sempre recomendada para determinar o melhor plano de tratamento.

Diretrizes Clínicas

Destaques das diretrizes alemãs para o diagnóstico e tratamento da neurossífilis publicadas pela Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) que podem ser úteis na compreensão das abordagens para o tratamento desta doença:

1. Critérios de diagnóstico : A provável neurossífilis pode ser diagnosticada com base na presença de:
   • Sintomas neuropsiquiátricos subagudos ou crônicos.
   • Aumento da contagem de células no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou evidência de ruptura da barreira sangue-LCR.
   • Efeito positivo da terapia antibiótica contra a neurossífilis no curso clínico e nos achados do LCR.
   • Um teste sérico positivo de TPHA/TPPA ou FTA.
2. Recomendações de tratamento : Penicilina ou ceftriaxona intravenosa por 14 dias é recomendada para o tratamento da neurossífilis. Os dados clínicos, o título sérico de VDRL e a contagem de células no LCR devem ser utilizados como indicadores do efeito terapêutico.
3. Avaliação do efeito terapêutico : A normalização do título sérico de reagina plasmática rápida (RPR) pode prever com precisão o sucesso do tratamento na maioria dos casos, evitando potencialmente a necessidade de punção lombar subsequente em certos casos. Contudo, pode ser menos preciso na previsão do sucesso do tratamento em pacientes infectados pelo VIH que não estão a receber terapia anti-retroviral em comparação com aqueles que estão.

Para recomendações mais detalhadas e estratégias de manejo clínico, o texto completo das diretrizes deve ser consultado. A Rússia também pode ter as suas próprias directrizes nacionais para o tratamento da neurossífilis, disponíveis através de sociedades médicas profissionais ou em websites de cuidados de saúde.

Previsão

O prognóstico da neurossífilis depende de vários fatores, incluindo o estágio da doença no momento do início do tratamento, a presença de coinfecções (por exemplo, HIV) e a oportunidade e adequação da terapia. Em geral, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar significativamente o prognóstico.

Com tratamento precoce.

• A detecção precoce e o tratamento da neurossífilis, especialmente na fase assintomática ou sintomática inicial, geralmente resultam na cura completa ou na melhora significativa dos sintomas clínicos.
• A recuperação do tratamento pode ser completa, mas alguns pacientes podem apresentar sintomas residuais, especialmente se o tratamento for iniciado tardiamente no processo da doença.

Com tratamento tardio.

• O início tardio do tratamento pode levar a danos neurológicos irreversíveis, incluindo demência, alterações de personalidade, deficiência visual e auditiva, distúrbios de coordenação e movimento. Nesses casos, o prognóstico torna-se menos favorável.
• Tabes dorsalis e paralisia progressiva são formas de neurossífilis tardia de difícil tratamento e os pacientes muitas vezes ficam com limitações significativas.

Infecção por HIV e neurossífilis

• Pacientes com HIV e neurossífilis podem ter um curso mais grave da doença e um pior prognóstico devido à imunossupressão. Nesses casos, o monitoramento médico cuidadoso e a terapia antibiótica agressiva são importantes.

Importância do monitoramento

• O monitoramento regular dos pacientes após o tratamento é necessário para avaliar a eficácia da terapia e detecção precoce de possíveis recaídas.

Em geral, o prognóstico na neurossífilis melhora com o diagnóstico precoce e início do tratamento. No entanto, mesmo com tratamento oportuno, algumas formas de neurossífilis podem deixar sequelas neurológicas duradouras ou permanentes.

Lista de estudos relacionados ao estudo da neurossífilis

1. "Neurosífilis" - Autores: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artigo revisa a apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento da neurossífilis e discute o papel da punção lombar nos estágios iniciais da infecção.
2. “Atualização sobre neurossífilis” - Por C. Marra (2009). Este artigo fornece uma revisão crítica de pesquisas recentes sobre diagnóstico, manifestações clínicas, fatores de risco e manejo da neurossífilis.
3. "Neurossífilis e o impacto da infecção pelo HIV". - Autores: E Ho, S Spudich (2015). Uma revisão da apresentação clínica, resultados laboratoriais de diagnóstico, tratamento e manejo da neurossífilis, com foco no impacto da infecção pelo HIV.
4. "Neurossífilis em pacientes com HIV" - Por E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Uma revisão das complicações da sífilis, especialmente da neurossífilis, em pacientes com HIV.
5. "Uma revisão atualizada dos avanços recentes na neurossífilis" - Autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Uma revisão atualizada da neurossífilis, incluindo epidemiologia, manifestações clínicas, achados laboratoriais, comorbidades, diagnóstico, tratamento, prognóstico e estudos importantes.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerologia. Guia nacional. Edição breve/editada por YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moscou: GEOTAR-Media,