Neurossífilis

A neurossífilis é uma forma de sífilis, uma doença infecciosa causada pela bactéria treponema pallidum. Esta forma é caracterizada por danos ao sistema nervoso pela bactéria e pode se desenvolver em qualquer estágio da doença. A neurossífilis pode se manifestar de várias maneiras, incluindo meningite, dano da medula espinhal e do cérebro e danos nos nervos.

A infecção prossegue em vários estágios, começando com a sífilis primária, que é caracterizada pelo aparecimento de uma úlcera dura e indolor no local de entrada da bactéria. A sífilis secundária pode se manifestar por uma erupção cutânea, lesões mucosas e outros sintomas. Se não forem tratados, a sífilis pode progredir para um estágio latente que pode eventualmente levar a sífilis terciária com danos ao coração, vasos sanguíneos, olhos, ossos e sistema nervoso, incluindo o desenvolvimento da neurossífilis. [1]

Os sintomas da neurossífilis podem variar de leve a grave e incluir dores de cabeça, tontura, mudanças comportamentais, paralisia, fraqueza nos membros, distúrbios visuais, problemas de memória e coordenação e mudanças mentais. O diagnóstico de neurossífilis inclui análise de líquido cefalorraquidiano, testes sorológicos para sífilis e exame neurológico.

O tratamento para neurossifilis geralmente inclui antibióticos, principalmente a penicilina intravenosa, por várias semanas. A detecção e tratamento precoce da sífilis podem impedir o desenvolvimento de neurossífilis e outras sérias conseqüências da doença.

Epidemiologia

Antes do advento dos antibióticos, a neurossifilis era comum, ocorrendo em 25-35 % dos pacientes com sífilis. Agora ocorre com mais frequência em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), especialmente naqueles que não são tratados, têm baixa contagem de CD4+, ou níveis detectáveis de RNA do HIV. Apesar disso, as formas iniciais de neurossífilis são mais comuns do que as formas posteriores. O comportamento sexual de risco torna as pessoas vulneráveis à sífilis e ao HIV. Assim, a neurossífilis é mais comum entre as pessoas que também correm alto risco de HIV. [2], [3]

O risco de neurossífilis é 2 a 3 vezes maior nos brancos do que nos negros e 2 vezes mais comum nos homens do que nas mulheres.

Em algumas partes da África, a incidência pode ser de aproximadamente 2.300 casos por população. [4]

Patogênese

A patogênese da neurossífilis envolve várias etapas importantes, desde a invasão da bactéria Treponema pallidum no corpo até o desenvolvimento de lesões neurológicas. Aqui estão os principais aspectos da patogênese da neurossifilia:

Treponema Pallidum Invasão

• Entrada através de membranas mucosas ou pele: o contato primário com a bactéria geralmente ocorre através de microtrauma em membranas mucosas ou pele durante o contato sexual.
• Espalhado pelo corpo: uma vez invadido, T. pallidum se espalha rapidamente através da corrente sanguínea e do sistema linfático, permitindo que ele atinja o sistema nervoso central (SNC). [5]

Penetração do SNC

• Penetração precoce: T. pallidum é capaz de penetrar no SNC no início da infecção, o que pode levar a neurossifilia assintomática ou formas precoces de neurossífilis sintomáticas. [6]
• Bypass imunológico: a bactéria possui mecanismos únicos que permitem evitar a resposta imune do hospedeiro, o que favorece sua sobrevivência e multiplicação no CNS.

Resposta inflamatória

• Resposta imune: A infiltração do SNC por T. pallidum induz uma resposta imune caracterizada pela inflamação das membranas cerebrais, vasos cerebrais e parênquima cerebral.
• Formação da gengiva: Nos estágios posteriores da neurossífilia, a formação de gumma, nódulos granulomatosos que podem causar destruição tecidual e disfunção do SNC.

Danos do CNS

• Neurossifilis de meningovascular: a inflamação dos vasos sanguíneos do cérebro pode levar à isquemia e derrames.
• Neurossífilis parenquimatosa (paralisia progressiva e tabes dorsalis): danos diretos ao tecido nervoso por bactéria e resposta inflamatória leva à degeneração celular nervosa, alterações no parênquima cerebral e medula espinhal.
• Neurodegeneração: a inflamação crônica e os danos ao tecido nervoso podem levar a alterações neurodegenerativas semelhantes às das doenças neurodegenerativas.

O impacto do HIV

• Patogênese acelerada: a neurossífilis pode progredir mais rapidamente em pacientes com infecção pelo HIV devido a defesas imunológicas reduzidas, o que aumenta o risco de desenvolver doença grave.

A patogênese da neurossifilia é complexa e envolve interação entre o patógeno, o sistema imunológico do hospedeiro e o sistema neurológico. O tratamento eficaz requer detecção oportuna e antibioticoterapia adequada para evitar mais danos no SNC.

Sintomas Neurossífilis

A neurossífilis é categorizada em sífilis precoce e tardia. O líquido cefalorraquidiano (LCR), membranas cerebrais e estruturas vasculares são afetadas nos estágios iniciais da neurossífilis e no estágio tardio; O tecido cerebral e o parênquima da medula espinhal são afetados. Assim, a neurossífilis pode apresentar muitos sintomas diferentes.

A neurossífilis pode apresentar uma variedade de sintomas, dependendo do estágio da doença. Aqui estão alguns sintomas típicos com base em pesquisas recentes:

1. Sintomas neurológicos:

   • Dor de cabeça.
   • Zumbido (tocando nas orelhas).
   • Deficiência visual.
   • Ataxia (coordenação prejudicada de movimentos).
   • Fraqueza da perna.
   • Incontinência anal (Chang et al., 2011).

2. Sintomas psiquiátricos e cognitivos:

   • Mudanças de personalidade.
   • Delírios paranóicos.
   • Alucinações auditivas e visuais.
   • Deficiências de memória e habilidades de pensamento abstrato (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Os sintomas da neurossífilis tardia podem incluir demência, Tabes dorsalis (lesões das colunas posteriores da medula espinhal), paralisia geral, ataxia sensorial ou disfunção intestinal/bexiga (Marra, 2009).

Métodos de diagnóstico específicos incluem testes sorológicos (testes de RPR e TPPA) e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico de neurossífilis. O tratamento geralmente envolve antibióticos como a benzilpenicilina, que pode ser bem-sucedida em cerca de 75% dos casos (Chang et al., 2011).

É importante observar que a neurossífilis pode imitar muitos distúrbios psiquiátricos e deve ser considerada um diagnóstico possível em pacientes com sintomas psiquiátricos inesperados, especialmente com um declínio cognitivo rapidamente progressivo (Sobhan et al., 2004).

Lenin tinha neurossífilis

As informações sobre a saúde das figuras históricas, incluindo Vladimir Lenin, são frequentemente baseadas em evidências anedóticas, conjecturas e especulações. Se a lenina sofria de neurossífilis é uma questão de debate entre historiadores e profissionais médicos. Algumas fontes afirmam que Lenin tinha sintomas que poderiam indicar a presença de neurossífilis, incluindo seus sérios problemas de saúde nos últimos anos de sua vida, como vários derrames e paralisia parcial.

No entanto, há poucas evidências para isso, e muitos pesquisadores contestam essa teoria, sugerindo outras causas para seus problemas médicos, incluindo possíveis envenenamentos, doenças genéticas ou outras condições neurológicas. Não há documentos médicos oficiais ou evidências conclusivas para apoiar o diagnóstico de neurossífilis de Lenin, e muito do que está disponível é baseado em informações médicas limitadas e análise post-mortem de sua saúde.

É importante observar que os diagnósticos médicos de figuras históricas devem ser vistas com cautela, especialmente quando são baseadas em dados limitados e não suportados por registros médicos confiáveis. Assim, quaisquer reivindicações de doenças de Lenin, incluindo neurossífilis, devem ser consideradas hipotéticas e não confirmadas conclusivamente.

Estágios

A sífilis não tratada se desenvolve em quatro estágios: primário, secundário, latente e terciário. A sífilis primária é caracterizada por uma úlcera sifilítica indolor típica, chamada Chancre, que aparece na área de inoculação após um período de incubação com duração de 2-3 semanas. A sífilia secundária aparece semanas ou meses depois em quase 25% dos pacientes não tratados, e a linfatia é a observação, as alterações em sinfiles, e a linfatia, as alterações em sinfiles, e a linfatia, as alterações em sinestos, e a linfatia, as mudanças de sinfiles, as alterações centrais dos relatórios, e a linfatia. em 25% dos pacientes não tratados. A sífilis terciária é vista de 1 a 30 anos após a infecção primária. Essa doença inflamatória progride lentamente à medida que a neurossifilia ou a sífilis de gummose. [7], [8]

Os estágios da neurossífilis estão intimamente relacionados aos estágios gerais da sífilis, porque a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer um desses estágios se a infecção por treponema pallidum penetrar no sistema nervoso central. Aqui está uma breve descrição dos estágios da sífilis e as possíveis manifestações neurológicas associadas a elas:

Sífilis primária

Nesta fase, uma úlcera dura e indolor (chancre) se forma no local de entrada da bactéria. Em casos raros, a sífilis primária pode ser acompanhada de meningite, que é uma forma precoce de neurossífilis. [9]

Sífilis secundária

Este estágio é caracterizado por uma extensa erupção cutânea, lesões mucosas e linfadenopatia. A neurossífilis nesta fase pode se manifestar como meningite, neurossífilis meningovasculares e sinais iniciais de neurossifilis parenquimatosa, como comprometimento cognitivo leve ou alterações comportamentais.

Sífilis latente

Nesse estágio, a infecção não se manifesta clinicamente, mas a bactéria permanece no corpo. A neurossífilis ainda pode se desenvolver nesta fase, geralmente sem sintomas óbvios, dificultando o diagnóstico sem testes específicos.

Sífilis terciária

Este é um estágio tardio da doença que pode se desenvolver muitos anos após a infecção inicial. A neurossífilis nesta fase pode se manifestar como neurossífilis gommatosa, paralisia progressiva (paralisia do general) e tabes dorsalis.

É importante observar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da sífilis e nem sempre segue a ordem progressiva dos estágios da doença geral. O diagnóstico precoce e o tratamento da sífilis é fundamental para impedir o desenvolvimento de neurossífilis e outras complicações graves.

Formulários

A neurossífilis pode se manifestar em diferentes formas, dependendo das partes do sistema nervoso afetado e da extensão da doença. Aqui estão as principais formas de neurossífilis:

1. Neurossífilis assintomáticos.

• Essa é a forma mais comum, ocorrendo antes do desenvolvimento da sífilis sintomática.
• Os pacientes não sabem que são afetados e não têm sinais de doença neurológica.
• É definido pela presença de anormalidades do líquido cefalorraquidiano em um paciente com sinais sorológicos de sífilis, mas sem sintomas neurológicos.
• Antes do advento da penicilina, o diagnóstico de VNS era importante na previsão de prognóstico e resultados dos pacientes em relação às sequelas neurológicas da sífilis.

2. Neurossifilis meningovasculares

A neurossífilis meningovascular é uma forma rara de neurossífilis precoce que causa arterite infecciosa e infarto isquêmico. Essa condição pode se manifestar em pacientes jovens com poucos casos de hemorragia cerebral, especialmente em pacientes infectados com HIV (Sekikawa & amp; Hongo, 2023). A neurossífilis meningovascular pode ser diagnosticada com base em sinais clínicos e análise de sangue e líquido cefalorraquidiano. A angiografia de ressonância magnética pode mostrar irregularidades da artéria basilar, que é característica dessa condição (Gállego et al., 1994).

Curiosamente, a incidência de sífilis meningovascular aumentou (38,5% de todos os casos de neurossífilis) e o acidente vascular cerebral isquêmico com uma apresentação clínica peculiar é uma complicação bem conhecida da sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). A imagem de parede de vasos de alta resolução (HR-VWI) é uma das técnicas usadas para visualizar diretamente a parede do vaso. Em um caso raro de neurossifilia meningovascular, onde a vasculite das artérias intracranianas foi avaliada usando HR-VWI, os sintomas do paciente melhoraram gradualmente após o tratamento com agentes de penicilina G intravenosa e antiplaquetários orais (Inui et al., 2021).

A neurossífilis meningovascular é um diagnóstico diferencial em pacientes jovens com infarto cerebral, especialmente em pacientes infectados com HIV. O tratamento correto e oportuno pode interromper a progressão e possivelmente melhorar a sintomatologia. O diagnóstico e o monitoramento da melhoria podem ser monitorados com imagens de parede arterial intracraniana usando ressonância magnética aprimorada por contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurossifilis parenquimatosa

A neurossifilis parenquimatosa é uma forma de neurossifilia na qual o parênquima do cérebro e a medula espinhal é afetado. Essa forma da doença pode se manifestar vários anos ou até décadas após a infecção pela sífilis primária. A neurossífilis parenquimatosa se enquadra em duas categorias principais: paralisia progressiva (paralisia do general) e Tabes dorsalis.

Paralisia progressiva (paralisia do general).

A paralisia progressiva é a forma mais grave de neurossífilis parenquimatosa. Afeta o cérebro e é caracterizado por uma deterioração gradual da função cognitiva, levando à demência. Entre os sintomas da paralisia progressiva estão:

• Mudanças mentais, incluindo mudanças de personalidade, perda de pensamento crítico, apatia ou mania.
• Distúrbios da fala, como gagueira, dificuldade em formular pensamentos.
• Tremor das mãos e do rosto, especialmente o característico "tremor paralítico".
• Distúrbios do movimento, fraqueza.
• Mudanças na visão, possivelmente o desenvolvimento da síndrome de Argyll-Robertson, na qual o aluno não responde à luz, mas a resposta da proximidade é preservada.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis afeta as colunas posteriores da medula espinhal e as raízes dos nervos posteriores, resultando em degeneração do sistema nervoso. Os sintomas de tabes dorsalis incluem:

• Dor grave nas pernas, na região lombar, o abdômen, que pode ser semelhante ao ataque.
• Distúrbios sensoriais, especialmente nas extremidades inferiores, resultando em perda de sensação de dor e temperatura.
• Ataxia - Coordenação prejudicada de movimentos, especialmente no escuro.
• Ausência de reflexos do joelho e Aquiles.
• Disfunção de órgãos pélvicos.
• Desenvolvimento da artropatia (destruição articular) devido à perda de sensação.

O diagnóstico de neurossifilia parenquimatosa inclui testes sorológicos para sífilis, análise do líquido cefalorraquidiano e exame neurológico. O tratamento geralmente consiste em cursos prolongados de antibióticos, predominantemente penicilina intravenosa. O diagnóstico e o tratamento precoces podem retardar a progressão da doença, mas os danos ao sistema nervoso que já ocorreram são frequentemente irreversíveis.

4. Neurossífilis focais.

• Danos a partes específicas do sistema nervoso, que podem resultar em sintomas neurológicos focais, como paralisia, comprometimento visual, deficiência auditiva e assim por diante.

5. Neurossífilis precoces

A neurossífilis precoce é uma infecção do sistema nervoso central por treponema pallidum que pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, incluindo os estágios iniciais. A forma inicial de neurossífilis envolve principalmente as membranas cerebrais, o líquido cefalorraquidiano e os vasos do cérebro ou da medula espinhal. As manifestações clínicas podem incluir neurossifilis assintomáticas, meningite sifilítica aguda, sífilis meningovascular e uveíte associada à sífilis, que também pode acompanhar a neurossífilis precoce (Marra, 2009). A incidência de neurossífilis é aumentada entre os pacientes infectados com o HIV, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), tornando esse grupo particularmente vulnerável ao desenvolvimento de neurossífilis precoces (Flood et al., 1998).

O diagnóstico de neurossifilis requer análise de líquido clínico, sorológico e cefalorraquidiano, enquanto o tratamento envolve antibioticoterapia, geralmente penicilina intravenosa. É importante notar que, mesmo com a terapia adequada nos estágios iniciais da sífilis, a neurossífilis pode se desenvolver em alguns pacientes, especialmente aqueles que vivem com HIV (Johns, Tierney, & amp; Felsenstein, 1987).

Dado o aumento dos casos de sífilis nos últimos anos, especialmente entre HSH infectados pelo HIV, a profilaxia da sífilis e o diagnóstico precoce da neurossífilia são críticos para impedir o desenvolvimento e a progressão desta doença. É importante avaliar minuciosamente pacientes com sífilis para sintomas e sinais neurológicos, oftalmológicos e audiológicos, bem como um limiar baixo para a punção lombar diagnóstica para excluir o diagnóstico de neurossífilis para garantir um tratamento adequado e oportuno.

6. Neurossífilis de início tardio

A neurossífilis tardia é uma forma de neurossifilia que pode ocorrer em qualquer estágio da doença da sífilis, incluindo os estágios iniciais. As formas iniciais de neurossífilis afetam principalmente as membranas cerebrais, líquido cefalorraquidiano e vasos sanguíneos do cérebro ou medula espinhal. As formas tardias de neurossífilis afetam predominantemente o parênquima do cérebro e da medula espinhal. A uveíte e a perda auditiva associadas à sífilis são mais comuns nos estágios iniciais da doença e podem acompanhar a neurossífilis precoce. O tratamento da doença ocular e a perda auditiva associada à sífilis é a mesma da neurossífilis. A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados pelo HIV, e grande parte da literatura recente diz respeito a esse grupo em risco. Este artigo fornece uma revisão crítica da literatura recente sobre o diagnóstico, achados clínicos, fatores de risco e gerenciamento da neurossífilis (Marra, 2009).

São descritos casos de neurossífilis em uma população com altas taxas de co-infecção com sífilis e HIV em São Francisco de 1985 a 1992. A neurossífilis foi definida pela nova reatividade do fluido cefalorraquidiano VDRL; 117 pacientes com neurossífilis foram identificados. A idade média foi de 39 anos, 91%eram do sexo masculino, 74 (63%) eram brancos e 75 (64%) foram infectados pelo HIV. Trinta e oito (33%) apresentaram síndromes de neurossífilis sintomáticas precoces. Seis (5%) apresentaram neurossífilis tardios (Flood et al., 1998).

São apresentados casos de neurossífilis com sintomas neuropsiquiátricos graves em pacientes sem comprovação, demonstrando que, mesmo com o tratamento precoce de antibióticos, é possível desenvolver formas tardias da doença, exigindo uma escolha cuidadosa do tratamento e diagnóstico em estágios tardios (Jantzen et al., 2012).

Esses estudos enfatizam a necessidade de conscientização da neurossífilis de início tardio como um possível diagnóstico em pacientes com uma apresentação clínica apropriada, especialmente em pessoas infectadas com o HIV, e a importância do diagnóstico e tratamento precoces para evitar sequelas graves.

7. Neurossífilis latentes

A neurossífilis latente é uma forma de sífilis que afeta o sistema nervoso central (SNC) sem sintomas clínicos abertos. Essa condição pode se desenvolver em pessoas com sífilis latentes, incluindo aquelas infectadas com HIV. É importante observar que a neurossífilis pode se desenvolver em qualquer estágio da doença, mesmo nos estágios iniciais. O diagnóstico e o tratamento da neurossífilis latente requer atenção cuidadosa, incluindo a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para confirmar o diagnóstico. Aqui estão alguns pontos-chave da pesquisa atual sobre este tópico:

1. Um estudo mostrou que, em pacientes infectados pelo HIV com sífilis latente, a prevalência de neurossífilis confirmados (Laboratório de Pesquisa de Doenças Venérea (VDRL) teste reativo no líquido cefalorraquidiano) foi de 9,1%. Isso enfatiza a necessidade de triagem cuidadosa e diagnóstico de neurossífilis nesse grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
2. Casos de neurossífilis após o tratamento da sífilis latente com benzathinpenicilina foram descritos. Isso suporta os dados que não são as doses padrão de benzathinpenicilina nem procainpenicilina fornecem concentrações de penicilina treponemicida no LCR. O tratamento eficaz da neurossífilis pode ser alcançado pela administração de benzilpenicilina intravenosa (Jørgensen et al., 1986).
3. O atual espectro clínico da neurossífilia em pacientes sem imunodeficiência inclui formas paralíticas meningovasculares, meníngeas e gerais. Comparado à era do pré-otibiótico, há uma diminuição na incidência de formas tardias de neurossífilis, principalmente tabes dorsalis. Os achados inespecíficos de neuroimagem e um melhor resultado para formas iniciais enfatizam a importância do diagnóstico e tratamento precoces (Conde-Sendín et al., 2004).

Esses estudos enfatizam a importância de monitoramento e diagnóstico cuidadosos de neurossífilis, especialmente em pacientes com sífilis latentes e infectados pelo HIV. A detecção precoce e o tratamento adequado podem impedir o desenvolvimento de sequelas neurológicas graves e irreversíveis.

8. Neurossífilis gumosas.

A neurossífilis de gummose é uma forma de sífilis terciária caracterizada por inflamação lentamente progressiva e formação de granuloma, variando de lesões microscópicas a grandes massas semelhantes a tumores. Embora as lesões cutâneas, mucosas e ósseas de gommose não sejam incomuns, a neurossífilis na forma de gomas é rara. O uso da tomografia por emissão de pósitrons F18-2-Fluoro-2-deoxi-D-glicose (FDG) é eficaz na avaliação da atividade metabólica das massas cerebrais, principalmente para orientar a biópsia e a classificação dos gliomas. No entanto, a natureza inflamatória de lesões como gomas neurossifilíticas coloca desafios para as modalidades de diagnóstico, incluindo TC, ressonância magnética e PET. Como o FDG não é um marcador específico de malignidade, a gumma neurossifilítica pode imitar um glioma de alto grau, mostrando intensa captação de FDG, que é um potencial erro de diagnóstico (Lin et al., 2009).

Também foi descrito um caso de lesão neurossífilis gummatous do terceiro nervo craniano, confirmado pelos achados de RM. Uma mulher de 44 anos apresentou visão dupla e dores de cabeça do lado direito. A ressonância magnética mostrou lesões aprimoradas de contraste do tronco cerebral superior e do terceiro nervo craniano. Testes sorológicos e punção lombar revelaram a presença de sífilis ativa. Após o tratamento intravenoso da penicilina G, as ressonâncias magnéticas de controle mostraram uma redução no tamanho da lesão com resolução completa dentro de 3 meses (Vogl et al., 1993).

O diagnóstico e o tratamento da neurossífilis na forma de gomas requer uma abordagem abrangente, incluindo testes sorológicos, ressonância magnética e, em alguns casos, PET para avaliar a atividade metabólica das lesões. A necessidade de detecção precoce e tratamento adequado é enfatizado nesses estudos, pois a neurossífilis pode imitar outras doenças e causar complicações neurológicas graves.

Diagnósticos Neurossífilis

O diagnóstico de neurossífilis é desafiador, especialmente em pacientes infectados com HIV. A detecção do DNA de Treponema pallidum no líquido cefalorraquidiano (LCR) por reação em cadeia da polimerase (PCR) é um aspecto importante, embora a PCR nem sempre detecte de forma confiável neurossifilis, mesmo com o teste reativo do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) para CSF (Marra et al., 1996). Além disso, o diagnóstico de neurossífilis em pacientes infectados pelo HIV com sífilis precoce envolve a avaliação de vários testes de laboratório, incluindo aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA), absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes para a SMUMPERBIANA DE SAMPOLOAYALAYALAYENAY para a sampos de Sampos. Preditores importantes da neurossífilis são dor de cabeça, sintomas visuais, contagem de CD4 inferiores a 500 células/μl e viremia, conforme definido pela contagem de RNA do HIV-1 ≥50 cópias/ml (Dumaresq et al., 2013).

Apesar das dificuldades, a determinação dos critérios sorológicos e do LCR permanece fundamental no diagnóstico de neurossífilis. É importante enfatizar que o diagnóstico de neurossifilis sintomáticas requer conformidade com os critérios clínicos, sorológicos e de SMW, enquanto os critérios sorológicos e de SMW são suficientes para diagnosticar neurossífilis assintomáticos (Gonzalez et al., 2019). A neurossífilis é mais comum em pacientes infectados com HIV, e grande parte da literatura atual se concentra nesse grupo em risco.

Em pacientes com neurossífilis, o líquido cefalorraquidiano (LCR) é frequentemente anormal com a pleocitose e as concentrações elevadas de proteínas. O ensaio de líquido cerebrofinete de doenças venereais (VDRL) é geralmente considerado o padrão de especificidade do ouro, mas é reconhecido como tendo sensibilidade limitada. [10], [11]

Outros testes de líquido cefalorraquidiano, incluindo ensaios sorológicos, como Rapid Plasma Reagin (RPR) [12], adsorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes (FTA-ABS) [13] e ensaio de hemaglutinação para treponema pallidum[14] e ensaios moleculares, incluindo PCR [15] foram todos avaliados quanto ao líquido cefalorraquidiano e têm especificidade e sensibilidade variadas para o diagnóstico de neurossífilis.

No cenário de antibióticos e co-infecção pelo HIV, as manifestações clínicas da neurossífilis podem ser variadas, tornando o diagnóstico particularmente desafiador. O estágio avançado da doença pode ser irreversível; portanto, a detecção e o tratamento precoces são ideais. Também é importante considerar a necessidade de antibióticos neuropenetrativos no tratamento (Hobbs et al., 2018).

Esses dados enfatizam a necessidade de alta suspeita de neurossífilis e triagem sorológica de rotina em pacientes com sintomas neurológicos e psiquiátricos, especialmente em indivíduos [16] infectado com HIV.

Punção para neurossífilis

A punção lombar (LP) desempenha um papel fundamental no diagnóstico de neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis sem sintomas neurológicos. Um estudo de Ghanem et al. (2009) mostraram que os critérios baseados no título rápido de reagin plasmático (RPR) e contagem de células CD4, em vez de critérios com base no estágio da doença, melhoraram a capacidade de identificar neurossifilis assintomáticos. Certos critérios, como LP em pacientes com sífilis latente tardia ou sífilis de duração desconhecida, independentemente da contagem de células CD4 ou do título de RPR, podem melhorar o diagnóstico de neurossífilis assintomáticas (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) descobriram que as manifestações neurológicas e o RPR sérico estavam associadas à neurossífilis. Na análise multivariada, o LOG2RPR permaneceu associado à neurossífilis. Em pacientes sem manifestações neurológicas, o risco de neurossifilia aumentou progressivamente com o aumento do log2RPR. Um RPR sérico de 1/32 foi identificado como o melhor ponto de corte para decidir se deve realizar LP (sensibilidade 100%, especificidade 40%) (Libois et al., 2007).

Esses estudos enfatizam a necessidade de LP diagnosticar a neurossífilis, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV e sífilis, mesmo que não tenham sintomas neurológicos. A definição de critérios precisos para a realização de LP pode ajudar na identificação de neurossífilis assintomáticos e prevenção de complicações neurológicas subsequentes. [17]

Os pacientes devem ser acompanhados após o tratamento em 3, 6, 9, 12 e 24 meses com testes não-triponêmicos em série. Uma diminuição de 4 vezes nesses parâmetros indica tratamento bem-sucedido. [18]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de neurossífilis inclui a consideração de várias doenças cujos sintomas e manifestações podem se sobrepor à de neurossífilis. Isso é necessário para fazer um diagnóstico preciso e prescrever tratamento adequado. Aqui estão algumas das condições e doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de neurossífilis:

1. Encefalite viral e meningite

Essas condições podem ter uma apresentação clínica semelhante à neurossífilis meningovascular, incluindo dores de cabeça, febre, consciência prejudicada e sinais meníngeais.

2. Esclerose múltipla (MS)

A EM pode imitar a neurossífilis por sintomas neurológicos, como distúrbios visuais, ataxia, parestesias e fraqueza nas extremidades.

3. Manifestações neurológicas da infecção pelo HIV

Especialmente nos estágios finais da infecção pelo HIV, quando a demência ou a encefalopatia do HIV pode se desenvolver, cujos sintomas podem se assemelhar à neurossífilis.

4. Doença de Lyme (neuroborreliose)

Esta doença, causada por Borrelia transmitida por carrapatos, também pode se manifestar com meningite, radiculoneurite e outros sintomas neurológicos.

5. Neurossyphilis em pacientes com sífilis latente

É necessário distinguir a neurossífilis da sífilis latente, na qual os anticorpos para o patógeno são encontrados no sangue do paciente, mas os sintomas neurológicos estão ausentes.

6. Meningite tuberculosa

Caracterizado por meningite crônica com lesões das membranas cerebrais, pode imitar a neurossífilis meningovascular.

7. Tumores cerebrais primários e metastáticos

Os tumores podem causar sintomas neurológicos localizados e alterações comportamentais, semelhantes a algumas formas de neurossífilis.

Métodos de diagnóstico diferencial:

Testes sorológicos para sífilis (como RPR e TPHA), análise do líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética cerebral e testes específicos para descartar outras doenças (por exemplo, testes de HIV, testes de borreliose) são usados para diagnóstico diferencial.

A participação completa da história, exame clínico e exame abrangente permitem estabelecer um diagnóstico preciso e escolher uma estratégia de tratamento apropriada.

Tratamento Neurossífilis

O tratamento da neurossifilia geralmente envolve antibioticoterapia, principalmente a penicilina intravenosa, que é o antibiótico de escolha para esta doença. As recomendações podem variar dependendo dos protocolos regionais e das características individuais do paciente, mas as diretrizes gerais de tratamento incluem o seguinte:

1. Penicilina Intravenosa G: O regime de tratamento padrão inclui penicilina intravenosa G em altas doses. Por exemplo, um regime comumente usado envolve a administração de 18 a 24 milhões de unidades de penicilina por dia, dividida em 3-4 milhões de unidades a cada 4 horas por 10 a 14 dias. A dose exata e a duração do tratamento podem variar.
2. Outros antibióticos: para pacientes alérgicos à penicilina, regimes alternativos, incluindo doxiciclina ou ceftriaxona, podem ser considerados, embora a penicilina permaneça a opção preferida devido à sua alta eficácia.
3. Avaliação de vigilância e acompanhamento: Os testes sorológicos devem ser realizados regularmente após o tratamento para monitorar a resposta à terapia. Isso pode incluir testes repetidos no sangue e o líquido cefalorraquidiano em intervalos após a conclusão do tratamento.
4. Tratamento de parceiros sexuais: também é importante garantir que os parceiros sexuais do paciente sejam examinados e, se necessário, tratados para impedir a disseminação da infecção.
5. Pacientes infectados pelo HIV: pacientes com co-infecção do HIV e sífilis podem exigir recomendações especiais de tratamento e acompanhamento mais longo, porque o HIV pode afetar a progressão e o tratamento da sífilis.

A detecção precoce e o tratamento adequado da neurossifilia são críticos para evitar danos neurológicos a longo prazo e melhorar os resultados dos pacientes. A consulta com uma doença infecciosa ou especialista em DST é sempre recomendada para determinar o melhor plano de tratamento.

Diretrizes clínicas

Destaques das diretrizes alemãs para o diagnóstico e tratamento de neurossífilis publicadas pela Sociedade Alemã de Neurologia (DGN) que podem ser úteis para entender as abordagens para o gerenciamento desta doença:

1. Critérios de diagnóstico: a provável neurossífilis pode ser diagnosticada com base na presença de:
   • Sintomas neuropsiquiátricos subagudos ou crônicos.
   • Aumento da contagem de células no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou evidência de interrupção da barreira de sangue-CSF.
   • Efeito positivo da antibioticoterapia contra a neurossifilia no curso clínico e nos achados do LCR.
   • Um teste sérico positivo de TPHA/TPPA ou FTA.
2. Recomendações de tratamento: Recomenda-se penicilina ou ceftriaxona intravenosa por 14 dias para o tratamento da neurossífilis. Os dados clínicos, o título sérico do VDRL e a contagem de células do CSF devem ser usados como indicadores de efeito terapêutico.
3. Avaliação do efeito terapêutico: A normalização do título sérico de reagência plasmática rápida (RPR) pode prever com precisão o sucesso do tratamento na maioria dos casos, potencialmente evitando a necessidade de subsequente punção lombar em certos casos. No entanto, pode ser menos preciso na previsão do sucesso do tratamento em pacientes infectados com o HIV que não estão recebendo terapia anti-retroviral em comparação com os que são.

Para recomendações mais detalhadas e estratégias de gerenciamento clínico, o texto completo das diretrizes deve ser consultado. A Rússia também pode ter suas próprias diretrizes nacionais para o tratamento da neurossífilis, disponível através de sociedades médicas profissionais ou em sites de saúde.

Previsão

O prognóstico da neurossífilis depende de vários fatores, incluindo o estágio da doença no momento do início do tratamento, a presença de co-infecções (por exemplo, HIV) e a pontualidade e adequação da terapia. Em geral, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar significativamente o prognóstico.

Com tratamento precoce.

• Detecção e tratamento precoce da neurossífilis, especialmente no estágio assintomático ou sintomático precoce, geralmente resulta em cura completa ou melhora significativa nos sintomas clínicos.
• A recuperação do tratamento pode ser completa, mas alguns pacientes podem sofrer sintomas residuais, especialmente se o tratamento for iniciado no final do processo da doença.

Com tratamento tardio.

• O início tardio do tratamento pode levar a danos neurológicos irreversíveis, incluindo demência, mudanças de personalidade, comprometimento visual e auditivo, coordenação e distúrbios do movimento. Nesses casos, o prognóstico se torna menos favorável.
• Tabes dorsalis e paralisia progressiva são formas de neurossífilis tardias que são difíceis de tratar e os pacientes geralmente são deixados com limitações significativas.

Infecção pelo HIV e neurossífilis

• Pacientes com HIV e neurossífilis podem ter um curso mais grave de doença e um pior prognóstico devido à imunossupressão. Nesses casos, o monitoramento médico cuidadoso e a antibioticoterapia agressiva são importantes.

Importância do monitoramento

• O monitoramento regular dos pacientes após o tratamento é necessário para avaliar a eficácia da terapia e a detecção precoce de possíveis recaídas.

Em geral, o prognóstico na neurossifilia melhora com o diagnóstico precoce e o início do tratamento. No entanto, mesmo com o tratamento oportuno, algumas formas de neurossifilia podem deixar sequelas neurológicas duradouras ou permanentes.

Lista de estudos relacionados ao estudo da neurossífilis

1. "Neurossyphilis" - Autores: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artigo analisa a apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento da neurossífilis e discute o papel da punção lombar nos estágios iniciais da infecção.
2. "Atualização sobre Neurossyphilis" - de C. Marra (2009). Este artigo fornece uma revisão crítica de pesquisas recentes sobre o diagnóstico, manifestações clínicas, fatores de risco e gerenciamento de neurossífilis.
3. "Neurossifilis e o impacto da infecção pelo HIV". - Autores: E Ho, S Spudich (2015). Uma revisão da apresentação clínica, achados do laboratório de diagnóstico, tratamento e tratamento da neurossífilis, com foco no impacto da infecção pelo HIV.
4. "Neurossyphilis em pacientes com HIV" - de E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Uma revisão das complicações da sífilis, especialmente neurossífilis, em pacientes com HIV.
5. "Uma revisão atualizada dos recentes avanços na neurossífilis" - autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Uma revisão atualizada da neurossífilis, incluindo epidemiologia, manifestações clínicas, achados laboratoriais, comorbidades, diagnóstico, tratamento, prognóstico e grandes estudos.

Literatura

• Butão, Y. S. Dermatoverology. Guia Nacional. Edição breve / editada por Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moscou: Geotar-Media, 2020.