Neuroma de Morton

O fenômeno comum de espessamento nervoso na região intertarsal e metatarsofalângica da extremidade inferior tem muitos nomes, um dos quais é neuroma de Morton do pé. Entre outros termos possíveis: doença de Morton ou neuralgia, fibrose plantar perineural, neuroma intertarsal, síndrome da metatarsalgia de Morton, etc. Todos os tipos de patologia são acompanhados por dor intensa ao caminhar e limitação de movimentos na área do pé. O tratamento é conservador e cirúrgico, dependendo das indicações. [ 1 ]

Epidemiologia

O neuroma de Morton está associado a uma lesão do nervo da sola do pé, na região da cabeça do metatarso. O feixe nervoso pode estar sob pressão do ligamento tarsal transverso.

Na maioria dos casos, o nervo comum do terceiro dedo do pé é afetado. O nervo nos outros espaços dos dedos do pé é diagnosticado com menos frequência.

O neuroma de Morton é uma doença predominantemente "feminina". Especialistas atribuem esse fato ao uso regular de salto alto por mulheres. A patologia é tratada por neurologistas e traumatologistas ortopédicos. A idade média dos pacientes que consultam médicos sobre o neuroma de Morton é de 45 a 55 anos.

O termo "neuroma de Morton" foi criado em homenagem ao sobrenome do médico que primeiro descreveu a dolorosa patologia dos nervos interdigitais e a chamou de neuroma do pé. Aliás, "neuroma", neste caso, não é exatamente o nome correto, já que a síndrome não tem nada a ver com um tumor benigno. Especialistas apontam que seria mais correto chamar essa síndrome de metatarsalgia. Na Classificação Internacional de Doenças (CID 10), o neuroma de Morton está listado em G57.6 como uma lesão do nervo plantar. [ 2 ]

Causas Neuroma de Morton.

A causa mais provável do neuroma de Morton é a sobrecarga excessiva e regular no antepé, que, por sua vez, é causada predominantemente pelo uso diário de sapatos de salto alto. Causas menos comuns são:

• Sapatos desconfortáveis, apertados e mal ajustados;
• Marcha prejudicada (também devido a outras causas patológicas);
• Excesso de peso (carga adicional no pé);
• Atividades ocupacionais que envolvem longos períodos em pé.

O neuroma de Morton freqüentemente se desenvolve em pacientes que apresentam curvatura do pé, sofrendo de pés chatos e deformidade em valgo plano. [ 3 ]

Um papel provocativo é desempenhado:

• Todos os tipos de lesões traumáticas da parte distal do membro inferior, incluindo contusões, luxações, fraturas, bem como outras lesões que são acompanhadas de danos, compressão do nervo;
• Processos infecciosos como tendovaginite ou bursite das articulações do pé, endarterite obliterante ou aterosclerose, quaisquer processos tumorais na área do pé.

Fatores de risco

O desenvolvimento do neuroma de Morton ocorre sob a influência de certos fatores internos e externos. Esses fatores podem ser:

• Excesso de peso, que sobrecarrega as extremidades inferiores e contribui para a compressão constante das fibras nervosas na região dos pés.
• Lesões de tecidos moles, ossos e mecanismos articulares da perna distal.
• Infecções (especialmente de natureza crônica) que afetam o sistema musculoesquelético.
• Curvatura do pé, pés chatos.
• Uso frequente de calçados desconfortáveis (apertados, curvados, saltos altos).
• Processos tumorais das partes distais das extremidades inferiores.
• Esforço excessivo nas pernas (esportes, sobrecarga ocupacional, permanência prolongada em pé ou caminhadas).

Patogênese

Os mecanismos patogênicos do desenvolvimento do neuroma de Morton são apenas parcialmente estudados, mas especialistas apresentaram algumas das hipóteses mais prováveis sobre o assunto. Assim, no decorrer do estudo morfológico, constatou-se que, em determinado ponto, se forma um espessamento no ramo intertarsal do nervo tibial, o que não é propriamente um neuroma, mas um falso neuroma, semelhante ao que ocorre no tronco do nervo mediano acima da área de compressão na síndrome do túnel do carpo. O processo patológico é provavelmente de origem isquêmica.

Outro fator desencadeante pode ser microtraumas repetidos ou múltiplos ou compressão do nervo entre o terceiro e o quarto metatarsianos. Como resultado desses processos patológicos, o ligamento intertarsal transverso do pé sofre pressão constante, delamina-se e forma-se edema. O nervo plantar mediano e os vasos adjacentes são deslocados, ocorrendo isquemia.

Segundo estudos, o tamanho médio do neuroma de Morton é de 0,95-1,45 cm de comprimento e 0,15-0,65 cm de largura. A configuração do elemento patológico é oblonga, fusiforme. [ 4 ]

Sintomas Neuroma de Morton.

O neuroma de Morton pode ser assintomático, mas apenas quando seu tamanho não excede 5 mm. À medida que a patologia progride, surgem dores agudas e em formato de "pontadas" na região do terceiro e quarto dedos. A dor está associada ao impacto físico, geralmente combinada com dormência e alodínia. Durante o período de repouso (p. ex., repouso noturno), a sintomatologia costuma estar ausente.

Na ausência de tratamento nesta fase do neuroma de Morton, o quadro clínico piora gradualmente. A dor torna-se mais frequente, intensa, de latejante a aguda, em queimação, e começa a incomodar não apenas com a atividade física, mas também em repouso. Frequentemente, os pacientes também relatam uma sensação como a da presença de uma partícula estranha no calçado. Externamente, o pé não se altera.

Uma dor aguda surge ao tentar palpar o local dolorido. Com o tempo, os distúrbios sensoriais pioram, chegando à perda de sensibilidade na área do foco patológico.

Os sinais dolorosos iniciais do neuroma de Morton geralmente ocorrem em segundo plano ou imediatamente após a atividade física (caminhada, corrida, permanência prolongada em pé):

• Sensação de coceira, dor aguda e latejante na região do terceiro e quarto dedos do pé;
• Desconforto de formigamento na região dos pés, que aumenta com o esforço;
• Perda parcial ou completa da sensibilidade nos dedos dos pés;
• Dormência, inchaço da extremidade inferior distal;
• Dor aguda no pé após esforço, com possível irradiação para outros dedos, calcanhar, tornozelo.

Os primeiros sintomas geralmente desaparecem rapidamente, reaparecendo somente após alguns meses. O problema costuma ser resolvido com a troca de sapatos de salto alto por sapatos de sola plana.

Complicações e consequências

Se você ignorar o tratamento do neuroma de Morton, não consultar médicos ou não seguir as prescrições ortopédicas, o processo da doença se agravará gradualmente. O risco de consequências adversas aumentará:

• Síndrome de piora da dor, dor noturna;
• Mancando, distúrbios da marcha;
• A necessidade de usar apenas calçados especiais (sapatos ortopédicos);
• Curvatura da coluna vertebral;
• Envolvimento de outras articulações no processo patológico, que se deve a uma violação da biomecânica articular;
• Desenvolvimento de neuroses, depressão, que está associada à dor constante e à incapacidade de realizar atividades diárias normais.

Com o tempo, a síndrome dolorosa torna-se mais intensa e as crises tornam-se mais longas e frequentes. Em situações negligenciadas, os métodos conservadores de terapia perdem a sua eficácia e é necessário recorrer à intervenção cirúrgica, seguida de um período de reabilitação bastante longo. [ 5 ]

Diagnósticos Neuroma de Morton.

As medidas diagnósticas para suspeita de neuroma de Morton são relativamente simples e baseiam-se principalmente na localização típica do foco doloroso (terceiro ou quarto dedo do pé). Durante a palpação do terceiro espaço intertarsal, após cerca de meio minuto, o paciente sente queimação e dormência. A função articular é normal. Distúrbios sensoriais indicam a presença de lesão no tronco nervoso.

Os testes para neuroma de Morton não são específicos, mas podem ser solicitados como parte de investigações clínicas gerais.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente pela radiografia, permitindo em alguns casos a detecção de padrões ósseos na área de compressão do neuroma.

Apesar de o ultrassom - método de exame de ultrassom - ser comumente e ativamente usado para avaliar a condição dos tecidos moles, ele raramente é usado no diagnóstico de patologias dos nervos periféricos.

A ressonância magnética também nem sempre é capaz de confirmar o diagnóstico de neuroma de Morton e, em alguns casos, fornece informações distorcidas. A tomografia computadorizada também é insuficientemente informativa devido à ausência de depósitos minerais no neuroma de tecidos moles.

O bloqueio terapêutico e diagnóstico para neuroma de Morton é o método mais comum de diagnóstico confiável. Após sua realização na região do nervo tarsal, a síndrome dolorosa regride, o que comprova a presença do neuroma. [ 6 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do neuroma de Morton é realizado com as seguintes patologias:

• Sinovite metatarsofalângica;
• Fratura por estresse do metatarso;
• Artrite metatarsofalângica;
• Neoplasias ósseas;
• Patologias da coluna lombar (a dor pode refluir na área de localização dos espaços tarsais);
• Osteonecrose da cabeça metatarsiana.

Além dos métodos diagnósticos instrumentais, outros subespecialistas são envolvidos na consulta como parte da diferenciação: neurologista, ortopedista, traumatologista, podologista. O diagnóstico final do neuroma de Morton é feito após a realização de todos os exames necessários, e só então são escolhidas as táticas terapêuticas adequadas.

Tratamento Neuroma de Morton.

A maioria dos pacientes com neuroma de Morton recebe tratamento conservador com sucesso, o que inclui principalmente:

• Descarregando o pé;
• Utilização de metatarsos, palmilhas, supinadores, palmilhas ortopédicas;
• Uso de um batente retrocapital (reduz a pressão no nervo ao caminhar).

Vários dispositivos ortopédicos normalizam a carga sobre o pé, equilibram o arco transverso e reduzem a pressão do aparelho ósseo e ligamentar sobre o tronco nervoso afetado, o que ajuda a retardar a progressão do processo patológico. Ao mesmo tempo, a reação inflamatória diminui, a dor desaparece, a função do pé é restaurada e a marcha melhora.

Além disso, é possível usar compressas complexas com anestésicos locais e anti-inflamatórios não esteroides, Dimexide e relaxantes musculares. Terapia manual e injeções de corticosteroides no espaço tarsal a partir da parte externa do pé também estão incluídas. Essa abordagem já levou à recuperação de um em cada três pacientes e, em outros, à melhora permanente da saúde.

Se esses métodos forem ineficazes, os cirurgiões são procurados. [ 7 ]

Medicamentos

Para controlar a dor no pé, pacientes com neuroma de Morton recebem prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais, miorrelaxantes, analgésicos, injeções de corticosteroides, [ 8 ], [ 9 ], injeções esclerosantes de etanol. [ 10 ] Esses medicamentos são eficazes no alívio da dor, no alívio de espasmos musculares e na facilitação do curso da resposta inflamatória. Os medicamentos podem ser usados na forma de comprimidos, injeções, preparações externas (pomadas, géis), supositórios.

Os remédios em comprimidos mais populares são:

• Cetorolaco (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - tomado em dose única de 10 mg e, em caso de uso repetido, 10 mg até quatro vezes ao dia, dependendo da intensidade da dor. A dose diária máxima é de 40 mg. Efeitos colaterais mais prováveis: problemas nos órgãos digestivos, complicações hematológicas, disfunção renal.
• Zaldiar (tramadol com paracetamol) - prescrito por um médico, conforme as indicações. A dose máxima diária é de 8 comprimidos. O intervalo entre as doses é de pelo menos seis horas. Efeitos colaterais: dor de cabeça, insônia, alergias, náuseas, estado hipoglicêmico.
• Ibuprofeno - tomar 200-400 mg a cada 5 horas, conforme necessário. Não tome mais de seis comprimidos por dia. O tratamento deve ser concluído em até cinco dias. O uso prolongado pode causar problemas no trato gastrointestinal.
• Diclofenaco - prescrever 75-150 mg por dia, divididos em 2-3 doses. O uso prolongado pode causar tontura, zumbido nos ouvidos, náusea e distensão abdominal.

Para administração intramuscular, é administrado predominantemente:

• Meloxicam - administrado por via intramuscular, 15 mg uma vez ao dia, em dose única ou por 2 a 3 dias. O uso prolongado pode causar dispepsia, exacerbação de colite e gastrite.
• Flexen - administrado por via intramuscular após diluição preliminar do liofilizado com solvente. A dose é de 100-200 mg por dia. Após a eliminação do processo doloroso agudo, recomenda-se a troca de injeções por cápsulas ou supositórios. A dose diária máxima é de 300 mg.

Spazgan, Baralgin e Trigan são adequados para administração única para alívio da dor.

Agentes externos na forma de pomadas, géis e cremes são prescritos apenas em combinação com outros medicamentos de ação sistêmica. O uso independente de pomadas é inadequado e ineficaz. A lista de preparações externas é aproximadamente a seguinte:

• A pomada de indometacina é aplicada topicamente na área afetada até quatro vezes ao dia, esfregando suavemente. O ideal é aplicar a pomada a cada seis horas.
• Cetoprofeno - usar 2 a 3 vezes ao dia, aplicando uma camada fina e esfregando cuidadosamente. Pode ser usado para fonoforese. Não usar em caso de hipersensibilidade ao cetoprofeno ou a outros anti-inflamatórios não esteroides.
• Finalgon - após determinar a sensibilidade e na ausência de reação alérgica, aplicar na área afetada 2 a 3 vezes ao dia, usando um aplicador especial. Após a aplicação, as mãos devem ser bem lavadas.

Se o paciente observar repouso na cama, então supositórios retais com ação analgésica e anti-inflamatória, por exemplo, são excelentes para ele:

• Voltaren é usado antes de dormir e durante o dia (conforme necessário), com um supositório. O tratamento ideal é de até 4 dias.
• Oki (cetoprofeno) é prescrito por um médico e usado como analgésico. Como regra, um supositório (160 mg) é administrado diariamente ao deitar.

A massagem ajuda?

Em muitos casos, os tratamentos de massagem podem ajudar a aliviar a dor e relaxar os músculos espasmódicos, especialmente quando realizados por um massagista profissional.

Pacientes com neuroma de Morton recebem massagens nos pés diariamente durante duas semanas. Isso permite:

• Para relaxar os músculos tensos;
• Alivia a dor reduzindo a pressão sobre o nervo afetado;
• Para impedir o desenvolvimento da resposta inflamatória;
• Melhorará a função das articulações.

É importante não aplicar muita pressão na cabeça dos ossos do pé durante a massagem. Pressão brusca e incorreta (inconsistente) costuma agravar o problema e aumentar a dor.

Um bom efeito é observado com o uso da massagem "fria". Para o procedimento, pegue uma pequena garrafa plástica, despeje cubos de gelo nela e massageie (role) o pé dolorido no chão.

Tratamento cirúrgico

Existem várias opções para o tratamento cirúrgico do neuroma de Morton. A intervenção mais comum, com anestesia local, é a remoção do foco patológico. Como o neuroma é uma parte hipertrofiada da medula nervosa, ele é isolado e excisado. Geralmente, essa operação leva à eliminação da síndrome dolorosa, mas uma pequena área de perda de sensibilidade permanece na região do pé. Todas as funções do membro inferior e do pé são preservadas e o processo de recuperação leva cerca de um mês.

Muitos especialistas acreditam que essa intervenção é radical demais em muitos casos, e muitas vezes pode ser suficiente dissecar (liberar) o ligamento transverso entre os ossos metatarsianos, o que liberará o nervo. Uma vantagem adicional dessa técnica é a ausência de distúrbios sensoriais residuais no pé. Métodos mais radicais só são apropriados se a liberação for ineficaz.

A osteotomia do quarto metatarso, ou cirurgia de descompressão nervosa para neuroma de Morton, é relativamente raramente utilizada. A descompressão nervosa é realizada deslocando a cabeça do quarto metatarso após a osteotomia. A intervenção é realizada por meio de uma pequena incisão ou punção tecidual sob a supervisão de um radiologista. [ 11 ]

Prevenção

As medidas preventivas para evitar o desenvolvimento do neuroma de Morton são bastante simples e incluem os seguintes pontos:

• Usar calçados confortáveis, não muito estreitos, de tamanho adequado, sem salto alto;
• Tratamento integral e oportuno de qualquer patologia dos pés, com utilização de terapia medicamentosa, fisioterapia, fisioterapia, fisioterapia, aparelhos ortopédicos conforme indicação;
• Evitar sobrecarga e hipotermia dos membros inferiores;
• Controle de peso;
• Prevenção da curvatura dos pés e dedos;
• Prevenção de lesões.

Caso não seja possível evitar o aumento da pressão nos pés, recomenda-se realizar imediatamente uma massagem relaxante nos dedos e em todo o pé, além de um escalda-pés de contraste. Pessoas com pés chatos ou outras curvaturas nos pés devem consultar um especialista sobre a escolha de calçados ortopédicos ou dispositivos especiais (palmilhas, palmilhas corretivas, supinadores).

Previsão

O prognóstico pode ser favorável se o paciente recorrer aos médicos em tempo hábil - aos primeiros sinais dolorosos, quando ainda há oportunidade de interromper o processo patológico e evitar o desenvolvimento de alterações irreversíveis nos tecidos.

O tratamento posterior costuma ser mais complexo. Muitas vezes, é necessário recorrer à ajuda de cirurgiões para evitar o agravamento generalizado da função neurológica e o surgimento de limitações pronunciadas nas capacidades motoras da pessoa.

Em casos avançados, isso pode levar a um comprometimento motor persistente devido à dor intensa. O paciente, de fato, fica incapacitado e necessita de intervenção cirúrgica urgente.

Há apenas uma conclusão: o neuroma de Morton do pé é tratado com sucesso de forma conservadora no estágio inicial; portanto, se os primeiros sinais aparecerem, você deve consultar um médico imediatamente. Uma doença negligenciada também pode ser tratada, mas é mais complexa e complexa: pode ser necessária cirurgia.