Métodos para estimular a desintoxicação natural

A desintoxicação, realizada como medida médica de emergência, visa acelerar a remoção de substâncias tóxicas do corpo, bem como reduzir sua toxicidade durante sua permanência em ambientes biológicos, e inclui três grupos principais de métodos que visam estimular os processos naturais de limpeza do corpo ou substituí-los (próteses) por meio de métodos artificiais de desintoxicação e neutralização de substâncias tóxicas com antídotos. O esquema geral da terapia de desintoxicação é apresentado a seguir.

Métodos para estimular os processos naturais de limpeza do corpo

Estimulação da excreção

• Limpeza do trato gastrointestinal
  • eméticos (apomorfina, ipecacuanha),
  • lavagem gástrica (simples, sonda), lavagem gástrica (GL),
  • lavagem intestinal - lavagem intestinal, enema,
  • laxantes (sal, óleo, ervas),
  • estimulação farmacológica do peristaltismo intestinal (serotonina)
• Diurese forçada
  • carga hidroeletrolítica (oral, parenteral),
  • diurese osmótica (manitol),
  • diurese salurética (furosemida),
• Hiperventilação terapêutica dos pulmões

Estimulação da biotransformação

• Regulação farmacológica da função enzimática dos hepatócitos
  • indução enzimática (barbitúricos, etanol, reamberina),
  • inibição enzimática (cloranfenicol, cimetidina)
• Oxidação aprimorada (hipoclorito de sódio)
• Hipotermia terapêutica
• HBO

Imunoterapia de substituição (imunoglobulinas)

• Desintoxicação por antídoto (farmacológica)
• Antídotos químicos (toxicotrópicos)
  • ação de contato,
  • ação parenteral
• Antídotos bioquímicos (toxicocinéticos)
• Antagonistas farmacológicos
• Imunoterapia antitóxica (soros)
• Métodos de desintoxicação física e química artificial
• Afértico
  • substitutos do plasma (albumina),
  • hemaférese (substituição de sangue),
  • plasmaférese
• Diálise e filtração
• Métodos extracorpóreos
  • Deus,
  • GF,
  • OGDF,
  • filtração de plasma
• Métodos intracorpóreos
  • DP,
  • diálise intestinal
• Sorção
• Métodos extracorpóreos
  • hemo-, plasmassorção,
  • diálise de albumina - sorção segundo o método MARS,
  • sorção de aplicação
• Métodos intracorpóreos
  • enterosorção

Hiperventilação terapêutica

Os métodos para melhorar os processos naturais de desintoxicação do corpo incluem a hiperventilação terapêutica, que pode ser alcançada pela inalação de carbogênio ou pelo uso de ventilação artificial, que permite aumentar o volume minuto de respiração em 1,5 a 2 vezes. Este método é considerado especialmente eficaz em intoxicações agudas com substâncias tóxicas, que são em grande parte removidas do corpo pelos pulmões. Este método de desintoxicação é altamente eficaz em intoxicações agudas com dissulfeto de carbono (até 70% dele é excretado pelos pulmões), hidrocarbonetos clorados e monóxido de carbono. No entanto, a hiperventilação prolongada leva ao desenvolvimento de distúrbios da composição gasosa do sangue (hipocapnia) e do equilíbrio ácido-base (alcalose respiratória). Portanto, sob o controle dos parâmetros acima, a hiperventilação intermitente é realizada (por 15 a 20 minutos) repetidamente a cada 1 a 2 horas durante toda a fase toxicogênica da intoxicação.

Regulação da atividade enzimática

A biotransformação de substâncias tóxicas é uma das formas mais importantes de desintoxicação natural do organismo. Nesse caso, é possível aumentar a atividade de indução enzimática, principalmente nos microssomos hepáticos responsáveis pelo metabolismo de compostos tóxicos, ou diminuir a atividade desses metabólitos, ou seja, inibi-los, o que acarreta uma desaceleração do metabolismo. Na prática clínica, são utilizados indutores ou inibidores enzimáticos que afetam a biotransformação de xenobióticos, a fim de reduzir seu efeito tóxico. Os indutores podem ser utilizados em casos de intoxicação por substâncias cujos metabólitos mais próximos são significativamente menos tóxicos do que a substância nativa.

Os inibidores podem ser utilizados em casos de intoxicação por compostos cuja biotransformação ocorre segundo o tipo “síntese letal”, com formação de metabólitos mais tóxicos.

Atualmente, são conhecidas mais de duzentas substâncias que podem influenciar a atividade de enzimas microssomais (citocromo P450).

Os indutores mais estudados são os barbitúricos, em particular o fenobarbital ou benzobarbital, e o medicamento especialmente criado, flumecinol®. Sob a influência desses medicamentos, o nível e a atividade do citocromo P450 nas mitocôndrias hepáticas aumentam, devido à estimulação de seus processos de síntese. Portanto, o efeito terapêutico não aparece imediatamente, mas após 1,5 a 2 dias, o que limita significativamente as possibilidades de seu uso apenas para os tipos de intoxicação aguda, cuja fase toxicogênica se desenvolve lentamente e dura mais do que os períodos mencionados. O uso clínico de indutores da atividade enzimática é indicado em casos de intoxicação (overdose) com hormônios esteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticoncepcionais estruturados em esteroides, analgésicos pirazolônicos, sulfonamidas, antitumorais (citostáticos), vitamina B, bem como alguns inseticidas (especialmente em intoxicações subagudas) do grupo do ácido carbâmico (dioxicarb, pirimor, sevin, furadan) e compostos organofosforados (actélico, valexon, clorofos).

As doses de indutores da atividade enzimática utilizadas na clínica são: para flumecinol® - 50-100 mg por 1 kg de peso corporal, 4 vezes ao dia; para reamberina - solução a 5%, 400 ml por via intravenosa, 2 a 3 dias. Nos últimos anos, os métodos mais utilizados para indutores da atividade enzimática são a quimio-hemoterapia com infusões de hipoclorito de sódio; para esses fins, pode-se utilizar a HBO.

Muitos fármacos têm sido propostos como inibidores da atividade enzimática, em particular a nialamida (um inibidor da monoamina oxidase), o cloranfenicol, o dissulfiram, o etanol, etc. No entanto, sua eficácia clínica em intoxicações com substâncias que sofrem síntese letal no organismo é limitada, visto que o efeito inibitório se desenvolve no 3º ou 4º dia, quando a fase toxicogênica da maioria das intoxicações já está terminando. Em caso de intoxicação por metanol, utiliza-se álcool etílico. Há recomendações para o uso de altas doses de cloranfenicol (2-10 g/dia por via oral) em caso de intoxicação com dicloroetano e guaifenesina.

Aumento da oxidação

As infusões de hipoclorito de sódio (SHC) aceleram significativamente a biotransformação de substâncias tóxicas, liberando oxigênio ativo e cloro, que oxidam intensamente substâncias tóxicas hidrofóbicas e afetam as estruturas lipídicas das membranas celulares bacterianas, interrompendo sua permeabilidade. Além disso, os íons hipoclorito modificam a atividade de enzimas oxidativas, simulando de forma semelhante a função de desintoxicação do fígado, em particular o citocromo P450. Na intoxicação aguda, a introdução de SHC também é acompanhada por desagregação moderada de eritrócitos e plaquetas e melhora das características de oxigenação sanguínea (aumento da pressão parcial de oxigênio, saturação de oxigênio no sangue, aumento da diferença de oxigênio capilar-venoso).

A gravidade da endotoxicose é reduzida devido a uma rápida diminuição do nível de “moléculas médias” no sangue.

No processo de terapia com soluções de GCN, deve-se levar em consideração que uma solução com concentração de 300 mg/l apresenta baixa eficácia clínica, e soluções com concentração de 1200 mg/l são utilizadas apenas externamente. A concentração ideal de GCN é, portanto, uma concentração igual a 600 mg/l.

Métodos de terapia de envenenamento agudo com hipoclorito de sódio

Equipamento	Dispositivo de desintoxicação eletroquímica EDO-4
Sistema rodoviário	Descartável especial ou PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Acesso vascular	Cateterismo de veias centrais ou periféricas
Preparação preliminar
Hemodiluição	Não é necessário
Pré-medicação	Correção medicamentosa e de infusão de hipoglicemia, hipocalemia e acidose Além disso, antes da sessão - cloropiramina (1-2 ml de solução a 1%), prednisolona (30-60 mg) por via intramuscular, intravenosa
Heparinização	Não é necessário
Método de infusão de GHN	Gotejamento intravenoso
Taxa de infusão de GHN	Quando usado isoladamente - 7-10 ml/min Quando usado em circuito extracorpóreo - 13 ml/min
Volume de infusão de GHN	400 ml
Modos recomendados	Quando usado simultaneamente com hemossorção - infusão de HCN durante os primeiros 30 minutos na entrada da coluna Para o tratamento de metemoglobinemia e intoxicação alcoólica - uma única infusão Para delírio alcoólico - 3-4 infusões diárias, em casos de curso grave - até duas infusões de HCN por dia A concentração recomendada de HCN é de 600 mg/l (0,06%)
Indicações de uso	Intoxicação clínica por drogas, delírio alcoólico, intoxicação alcoólica, envenenamento com formadores de metemoglobina Sinais laboratoriais de endotoxicose, exposição prolongada a substâncias tóxicas no corpo
Contraindicações	Insuficiência cardiovascular aguda (colapso), sangramento gastrointestinal, intoxicação por compostos organofosforados na fase toxicogênica, hipoglicemia , hipocalemia, acidose, hipocoagulação sanguínea grave
Complicações	Neurovegetativo (calafrios, hipertermia, flutuações da pressão arterial), flebite periférica asséptica

Hipotermia terapêutica

O resfriamento artificial do corpo para reduzir a intensidade dos processos metabólicos e aumentar a resistência à hipóxia é mais amplamente utilizado como método de terapia sintomática de intoxicações agudas com edema cerebral tóxico causado por intoxicação por narcóticos. Em termos das possibilidades de desintoxicação do corpo, a hipotermia artificial tem sido pouco estudada, embora existam certas perspectivas para o uso de suas propriedades anti-hipóxicas em choque exotóxico grave, bem como para retardar a síntese letal em intoxicações por álcool metílico, etilenoglicol e hidrocarbonetos clorados.

Oxigenação hiperbárica

O método HBO encontrou ampla aplicação no tratamento de envenenamento exógeno agudo.

Ao determinar as indicações para HBO, o estágio da intoxicação é de fundamental importância. Na fase toxicogênica, quando a substância tóxica circula no sangue, a HBO pode servir como um método para potencializar os processos naturais de desintoxicação, mas apenas nos casos em que a biotransformação de venenos ocorre por oxidação com a participação direta de oxigênio, sem a formação de metabólitos mais tóxicos (óxido de carbono (II), substâncias formadoras de metahemoglobina). Por outro lado, a HBO é contraindicada na fase toxicogênica da intoxicação por venenos, cuja biotransformação ocorre por oxidação com síntese letal, o que leva à formação de metabólitos mais tóxicos (malathion, etilenoglicol, etc.).

Esta é uma regra geral baseada na teoria da biotransformação de substâncias tóxicas no corpo.

Antes da sessão, recomenda-se a realização de uma radiografia de tórax, a determinação dos parâmetros do equilíbrio ácido-base e a obtenção do ECG inicial, que será repetido após a sessão. Dada a gravidade do quadro clínico dos pacientes com intoxicação, a compressão e a descompressão na câmara de pressão são realizadas lentamente (por 15 a 20 minutos), com variação de pressão, a uma taxa de 0,1 atm/min. A duração da permanência do paciente sob pressão terapêutica (1,0 a 2,5 atm) é de 40 a 50 minutos.

A eficácia clínica da HBO como método de desintoxicação é mais claramente demonstrada em seu uso precoce para estimular o processo de biotransformação da carboxiemoglobina em caso de intoxicação por monóxido de carbono, e da met e sulfemoglobina em caso de intoxicação por nitritos, nitratos e seus derivados. Ao mesmo tempo, há um aumento na saturação de oxigênio do plasma sanguíneo e estimulação de seu metabolismo tecidual, o que é da natureza da terapia patogênica.

No desenvolvimento de encefalopatia tóxica (pós-hipóxica na fase somatogênica de envenenamento por monóxido de carbono, drogas, etc.), recomenda-se o uso de regimes suaves de HBO (0,3-0,5 atm) com extensão do curso do tratamento (até 30 sessões) e duração da sessão até 40 minutos.

Uma contraindicação relativa ao uso de HBO nesses casos de intoxicação é a extrema gravidade do quadro do paciente, associada ao desenvolvimento de uma forma descompensada de choque exotóxico, necessitando de terapia intensiva para correção dos principais parâmetros hemodinâmicos.