Métodos de análise do sangue

Apesar da importância inegável dos dados obtidos por meio de métodos especiais, métodos geralmente aceitos de exame clínico do paciente também podem fornecer informações valiosas.

Reclamações

A maioria dos pacientes apresenta queixas inespecíficas, frequentemente limitadas a fraqueza generalizada, dores de cabeça, falta de ar, dor abdominal e sangramento. Frequentemente, há aumento da temperatura corporal (de subfebril para febre, acompanhado de calafrios e suores), perda de apetite e perda de peso (também sintomas comuns de muitas doenças de vários órgãos e sistemas). A anemia grave é uma manifestação característica do aumento da perda sanguínea em doenças hematológicas, mas frequentemente é consequência de sangramentos recorrentes em úlceras gástricas, hemorroidas e patologias ginecológicas.

A perda de peso, frequentemente associada à perda de apetite, é especialmente pronunciada em doenças malignas do sangue (leucemia, linfoma). Às vezes, nota-se uma alteração peculiar (distorção) do paladar e do olfato – por exemplo, uma paixão pelo uso de giz, carvão, cheiro de gasolina, que é observada em pacientes com anemia ferropriva (clorose).

A febre é uma manifestação frequente tanto das próprias doenças hematológicas quanto de suas complicações infecciosas. A febre subfebril de natureza prolongada é observada em diversas anemias; a febre alta é um sinal típico de leucemia aguda e linfogranulomatose. Geralmente, a febre dessa origem é acompanhada de sudorese profusa, calafrios, perda de peso, fraqueza geral acentuada e mal-estar.

Queixas de sangramento, manifestadas por erupções cutâneas hemorrágicas, sangramentos nasais, sangramentos gastrointestinais e uterinos, são bastante típicas em doenças do sangue.

Um aumento significativo do fígado e do baço pode se manifestar como dor e estiramento da cápsula, especialmente se o aumento do órgão ocorrer rapidamente.

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Histórico médico

Ao estudar a anamnese da doença, é muito importante descobrir as possíveis causas da doença. Nesse sentido, deve-se ter em mente que as alterações sanguíneas são frequentemente de natureza secundária e um dos sinais de doenças em outros órgãos e sistemas. É dada especial atenção aos possíveis efeitos hematológicos de medicamentos tomados anteriormente, inclusive por iniciativa própria do paciente – com automedicação generalizada com analgésicos, laxantes e tranquilizantes.

Ao esclarecer o histórico familiar, é importante descobrir se os parentes do paciente apresentam icterícia, anemia, colelitíase (hemólise hereditária); em caso de sangramento, deve-se perguntar sobre manifestações semelhantes em parentes próximos; é importante estabelecer o fato de morte de irmãos e irmãs na primeira infância. A prevalência da doença entre parentes do sexo masculino em diferentes gerações é especialmente característica da hemofilia.

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Métodos físicos de análise de sangue

Um exame físico é realizado completamente, incluindo elementos de um exame geral e estudo de órgãos e sistemas individuais.

A pele e as mucosas podem ser alteradas devido a alterações diretas nas propriedades do sangue que flui através dos capilares, bem como à deposição de pigmentos na pele.

A palidez pode ser devida à anemia e a vermelhidão da pele à eritrocitose, embora a palidez transitória possa estar associada à exposição ao frio e a tez eritematosa ao consumo frequente de álcool, exposição a temperaturas baixas e altas, etc. Um sinal mais confiável de anemia e eritrocitose é a palidez das membranas mucosas e leito ungueal. A coloração amarelada da pele e das membranas mucosas frequentemente ocorre com hemólise.

Petéquias e equimoses são sangramentos na pele devido a vasculites ou distúrbios de coagulação sanguínea.

Traços de coceira associados à coceira são característicos da linfogranulomatose.

Alterações no formato das unhas, seu espessamento e o aparecimento de estrias são sinais de deficiência de ferro.

O aparecimento de úlceras na mucosa oral é característico de agranulocitose. Na leucemia, infiltração gengival, hiperemia e sangramento são possíveis. Uma língua com papilas lisas é encontrada na deficiência de ferro e na anemia perniciosa.

Os linfonodos estão frequentemente envolvidos no processo patológico. É aconselhável palpar os linfonodos sequencialmente, começando pelo occipital, depois palpar os submandibulares, submentuais, cervicais, supraclaviculares, axilares, ulnar e inguinal. A palpação deve ser feita com movimentos circulares suaves das pontas dos dedos. Preste atenção ao seu tamanho, consistência e dor. O aumento dos linfonodos cervicais e supraclaviculares pode ser de natureza regional (mais frequentemente com amigdalite e presença de dentes cariados). Os linfonodos localizados na região torácica, nas raízes dos pulmões, podem ser detectados radiologicamente, e na cavidade abdominal - com o auxílio de tomografia computadorizada ou ultrassonografia. O aumento dos linfonodos é característico de leucemia, principalmente leucemia linfocítica crônica, bem como linfogranulomatose.

Alterações ósseas são bastante comuns. A dor óssea pode ser generalizada (na leucemia) e localizada (no mieloma e nas metástases ósseas). É aconselhável palpar a superfície óssea para identificar possíveis focos da doença.

O aumento do fígado é detectado por meio de métodos físicos (palpação, percussão) e instrumentais (ultrassom e tomografia computadorizada). A hepatomegalia é detectada na leucemia e na hemólise.

O exame do baço é muito importante. O método mais confiável para detectar um baço aumentado é a palpação. A percussão deste órgão é menos conclusiva (consulte o capítulo sobre doenças hepáticas). Normalmente, o baço não pode ser palpado. Deve-se atentar para o tamanho do baço, sua consistência e sensibilidade. Na esplenomegalia grave, o polo inferior pode projetar-se para longe do arco costal esquerdo. Às vezes, é aconselhável palpar o baço tanto do lado direito quanto do dorso.

No quadrante superior esquerdo do abdômen, pode-se palpar uma formação associada a outros órgãos (rim, lobo esquerdo do fígado, pâncreas, cólon). Às vezes, é difícil distingui-los do baço e, nesses casos, a ultrassonografia e outros métodos instrumentais devem ser utilizados para identificar a formação palpável.

Nas doenças do sangue, o sistema nervoso é frequentemente afetado, especialmente na deficiência de vitamina B12, leucemia e diátese hemorrágica.

Métodos de pesquisa adicionais

Em doenças do sistema hematopoiético, são utilizados os seguintes métodos especiais de pesquisa: análise clínica geral do sangue, exame de punções de medula óssea, linfonodos e baço. São utilizados métodos histológicos, citoquímicos, citogenéticos, radiológicos, ultrassonográficos e de radioisótopos.

Um exame de sangue geral determina o conteúdo de hemoglobina, o número de eritrócitos e outros indicadores, frequentemente leucócitos e plaquetas, calcula a fórmula leucocitária e determina a VHS. Essa análise pode ser complementada pela determinação do número de reticulócitos.

Geralmente, examina-se o sangue capilar, obtido por punção da carne do quarto dedo da mão esquerda, ou o sangue da veia ulnar. Utilizam-se agulhas escarificadoras, que são então lavadas e esterilizadas por fervura ou colocação em estufa a 180 °C por 2 horas.

A pele no local da injeção é limpa com um cotonete embebido em álcool e, em seguida, éter. É melhor injetar a uma profundidade de 2 a 3 mm.

É aconselhável coletar sangue pela manhã, em estômago vazio. No entanto, se necessário, o exame de sangue pode ser feito a qualquer hora do dia.

Métodos para determinar níveis de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plaquetas e contagem de glóbulos brancos são discutidos em detalhes em publicações especiais, incluindo uma descrição de métodos modernos para contagem dessas partículas usando contadores eletrônicos especiais (Celloscope, Coulter).

Apesar da enorme importância dos exames de sangue periférico, é preciso enfatizar que os resultados de um hemograma completo só devem ser avaliados em conjunto com todos os outros dados clínicos, principalmente durante o monitoramento dinâmico do paciente.

Um aumento no número de glóbulos vermelhos no sangue (eritrocitose) pode ser de curto prazo (por exemplo, durante esforço físico intenso, em áreas montanhosas) ou de longo prazo (insuficiência pulmonar crônica, cardiopatias congênitas, eritremia, tumores renais). Geralmente, em ambos os casos, observa-se um aumento no teor de hemoglobina.

O número de eritrócitos e o nível de hemoglobina diminuem na anemia (especialmente rapidamente em hemólise grave, sangramento), bem como em infecções agudas e crônicas (gripe, sepse, etc.), insuficiência renal crônica e, claro, sob a influência de vários medicamentos (cloranfenicol, citostáticos, etc.). Em várias dessas situações, observa-se uma alteração no número de reticulócitos; sua diminuição na anemia aplástica, ferropriva e megaloblástica, leucemia; seu aumento na hemólise, anemia pós-hemorrágica aguda; de interesse clínico é o aparecimento de reticulocitose significativa durante a observação dinâmica vários dias após a administração de vitamina B12 _no caso de anemia perniciosa (crise de reticulócitos no 7º ao 10º dia de tratamento).

Um sinal de maturação insuficiente dos eritrócitos é o aparecimento da chamada granularidade basofílica nos eritrócitos, característica especialmente da anemia associada à intoxicação por chumbo. Em casos de distúrbios da eritropoiese, núcleos de hemácias – normoblastos – podem ser encontrados no sangue periférico.

Alterações morfológicas frequentes nos eritrócitos, como a presença de eritrócitos de diferentes tamanhos (anisocitose), que pode estar associada a alterações em sua forma (poiquilocitose), e a predominância de eritrócitos pequenos (microcitose) ou grandes (macrocitose) (menores que 6 μm ou maiores que 8 μm, respectivamente, com um diâmetro médio normal de 7,2 μm), são de grande importância clínica. A determinação do diâmetro dos eritrócitos permite o registro gráfico da distribuição dos eritrócitos por tamanho na forma da chamada curva de Price-Jones, que revela micro e macrocitose de forma particularmente clara. Geralmente, essas condições são acompanhadas por uma alteração no conteúdo de hemoglobina dos glóbulos vermelhos, determinada pelo índice de cor (ou, o que está se tornando mais comum, pelo teor de peso de hemoglobina nos glóbulos vermelhos – a razão entre o conteúdo de hemoglobina em 1 litro de sangue e o número de glóbulos vermelhos no mesmo volume, com um glóbulo vermelho normalmente contendo 27-33 ng de hemoglobina). A microcitose revela uma diminuição, enquanto a macrocitose revela um aumento no conteúdo de hemoglobina em um eritrócito. Assim, a anemia ferropriva mais comum é geralmente acompanhada por microcitose e diminuição do conteúdo de hemoglobina em um eritrócito.

É importante determinar a relação entre o volume de hemácias e o volume de plasma — este indicador é chamado de hematócrito. Centrífugas especiais foram criadas nas quais um tubo de hematócrito é inserido. Como resultado do estudo, determina-se qual parte do sangue é composta por hemácias. Utilizando o método eletrônico-automático com o auxílio dos aparelhos Coulter e Celloskop, o hematócrito é medido simultaneamente ao cálculo do volume médio de hemácias e do volume total de hemácias, após o que, conhecendo o volume de sangue, o hematócrito é determinado. Quando o sangue engrossa (com vômitos, diarreia e outras situações com grande perda de líquido), o volume de hemácias aumenta devido à diminuição do volume de plasma.

Os resultados do estudo de leucócitos são de grande importância clínica - o número total de leucócitos e a porcentagem de suas formas individuais.

Uma alteração no número total de leucócitos, seja para cima (leucocitose) ou para baixo (leucopenia), pode ser um sinal diagnóstico importante por si só, cujo valor aumenta com a repetição de exames de sangue (um aumento nessas alterações certamente indica progressão do processo). Mas o estudo combinado do leucograma - fórmula leucocitária (a porcentagem de formas individuais de leucócitos no sangue periférico) é especialmente importante, uma vez que são os leucócitos que reagem às alterações externas e internas mais cedo e mais rapidamente do que outros elementos sanguíneos. A leucocitose é característica de infecções bacterianas agudas. Nesse caso, um deslocamento da fórmula para a esquerda - um aumento no conteúdo de formas jovens de neutrófilos (neutrófilos em bastonete), o aparecimento de neutrófilos jovens - indica um estágio inicial do processo. A leucocitose neutrofílica elevada é característica de processos inflamatórios localizados (abscessos pulmonares, etc.), incluindo aqueles com desenvolvimento de necrose tecidual (queimaduras, infarto do miocárdio), tumores malignos durante o período de decomposição, bem como reumatismo, intoxicações endógenas e exógenas (uremia, acidose diabética, intoxicação por cogumelos, etc.), efeitos de medicamentos (corticosteroides). Devem ser mencionadas especialmente as doenças mieloproliferativas (mieloleucemia crônica, eritremia), nas quais, além da leucocitose, também ocorrem alterações na fórmula leucocitária. As reações leucemoides assemelham-se às alterações sanguíneas na leucemia (leucocitose significativa com "rejuvenescimento" da fórmula), mas são de natureza reativa, estando associadas, por exemplo, a tumores.

A eosinofilia ocorre em alergias (asma brônquica, intolerância a medicamentos), infestações parasitárias (triquinelose, ascaridíase, etc.), doenças de pele (psoríase, pênfigo), tumores e outras doenças (periarterite nodosa); a basofilia ocorre na mieloleucemia, eritremia; em uma doença rara, a mastocitose, há infiltração de vários órgãos por essas células; a monocitose é observada na endocardite infecciosa, tuberculose e doenças sistêmicas (lúpus sistêmico, artrite reumatoide).

A linfocitose é característica de infecções virais e bacterianas crônicas, leucemia linfática e linfomas.

A leucopenia é um sinal característico de algumas infecções (principalmente virais), exposição à radiação ionizante, a diversos medicamentos (principalmente imunossupressores), aplasia da medula óssea, doenças sistêmicas autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, etc.), redistribuição e sequestro de leucócitos em órgãos (choque anafilático, síndrome de Felty, esplenomegalia de várias origens). A agranulocitose, que pode ser mielotóxica (radiação, agentes citostáticos) e imunológica (lúpus eritematoso sistêmico, lesões induzidas por medicamentos), deve ser especialmente observada.

Alterações qualitativas nos leucócitos são de menor significância clínica. A granulação tóxica de neutrófilos é observada em infecções graves e toxicoses. O fenômeno das células LE é observado no lúpus eritematoso sistêmico e inclui o aparecimento de "células lúpicas" (células LE) - leucócitos neutrófilos que contêm material nuclear homogêneo fagocitário. Além disso, surgem corpos de hematoxilina (material nuclear) e "rosetas" - formações de neutrófilos que circundam o material nuclear em um anel.

A VHS depende em grande parte da composição proteica do plasma sanguíneo, especialmente do conteúdo de fibrinogênio e imunoglobulinas. O grau de aceleração depende da relação entre o conteúdo de algumas proteínas. A VHS aumenta de forma especialmente perceptível quando proteínas – paraproteínas – aparecem no plasma, o que é típico, por exemplo, da doença do mieloma. Atualmente, as paraproteínas podem ser identificadas.

A VHS também é afetada pelo pH plasmático (diminui na acidose, aumenta na alcalose); na anemia, a VHS aumenta e, na eritrocitose, ela diminui.

O exame da medula óssea é amplamente utilizado na prática clínica. O material para seu estudo é obtido por punção de ossos esponjosos, geralmente o esterno no terço superior do corpo (punção esternal) e o ílio (biópsia trefina). A necessidade desses exames surge em diversas situações: anemia, cuja natureza permanece incerta (apesar de vários estudos não invasivos); leucemia, pancitopenia, processo tumoral (para excluir ou confirmar metástases).

O exame citoquímico de leucócitos é utilizado para identificar, em particular, lesões tumorais no sangue. De particular importância são as diferenças nos grânulos de alguns tipos de granulócitos em diferentes estágios de sua diferenciação, que são detectadas de forma especialmente eficaz por meio de anticorpos monoclonais para proteínas de membrana, que facilitam a distinção de subpopulações de linfócitos. O sangue dos pacientes é examinado quanto ao conteúdo de peroxidase, fosfatase alcalina, esterases e diversas outras enzimas nos leucócitos.

A pesquisa citogenética é realizada para identificar anomalias no número e na morfologia dos cromossomos celulares. Assim, o aparecimento do cromossomo Filadélfia na leucemia mieloide crônica é bem conhecido.

O estudo da síndrome hemorrágica também é importante, uma vez que os distúrbios da coagulação sanguínea com o desenvolvimento de sangramento podem estar associados à deficiência do número de plaquetas, alterações na coagulabilidade devido à violação do conteúdo dos fatores de coagulação humoral no sangue e “fragilidade” patológica dos vasos sanguíneos.

As manifestações clínicas da síndrome hemorrágica às vezes nos permitem presumir suas causas. Assim, petéquias (pequenas hemorragias na pele) são frequentemente associadas à falta de plaquetas ou danos à parede vascular, grandes hemorragias subcutâneas (equimoses) nos permitem presumir um distúrbio de coagulação sanguínea devido a doença hepática e hemartroses indicam hemofilia.

A combinação de pequenas petéquias e equimoses é possível devido à presença de danos vasculares, provavelmente de natureza imunocomplexa.

Telangiectasias nos lábios e mucosas podem explicar hemoptise, sangramento intestinal, hematúria.

No processo de coagulação do sangue, as plaquetas que circulam no sangue, que são formadas a partir dos megacariócitos da medula óssea, desempenham um papel importante.

A contagem de plaquetas é realizada em um esfregaço sanguíneo para cada 1.000 eritrócitos. Sabendo-se o número de eritrócitos em 1 µl de sangue, a contagem de plaquetas também é determinada. Contadores eletrônicos automáticos, como "Celloscope" e "Culter", também são utilizados.

Uma diminuição no número de plaquetas (trombocitopenia) e o sangramento resultante se desenvolvem significativamente mais frequentemente do que a trombocitopenia e ocorrem na doença de Werlhof, em doenças autoimunes, exposição a medicamentos e radiação.

O estado da hemostasia plaquetária-microcirculatória é refletido por indicadores como a duração do sangramento segundo Duke I e a retração do coágulo sanguíneo.

A resistência capilar é avaliada pelo "sintoma de pinçamento": uma hemorragia aparece no local do pinçamento. O "sintoma do torniquete" tem um significado semelhante: um manguito de tonômetro é aplicado no ombro por 3 minutos a uma pressão de 50 mm Hg; com um sintoma positivo, um número significativo de petéquias aparece.

Usando dispositivos especiais, é possível estudar propriedades das plaquetas, como agregação e adesão.

A hemostasia da coagulação é caracterizada por um indicador integral da coagulação: o tempo de coagulação do sangue total. A determinação do tempo de trombina e protrombina, do índice de protrombina e de vários outros indicadores também são de importância clínica.

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