Metástases renais

O termo "metástase" tem raízes gregas - meta stateo, que significa "localizado de forma diferente". Isso caracteriza com precisão as formações secundárias de um processo oncológico maligno, visto que quase 90% dos tumores cancerígenos são acompanhados por focos localizados não apenas em linfonodos regionais, mas também em órgãos distantes dos tumores, mais frequentemente nos pulmões, fígado, coluna vertebral e cérebro. Metástases renais são menos comuns, principalmente em processos oncológicos que podem produzir focos secundários disseminados. Esses tumores incluem melanomas, linfomas e câncer brônquico (carcinoma broncogênico). Metástases renais também ocorrem em câncer de faringe, laringe, tumores adrenais, fígado, estômago e mama. Em 10 a 12% dos casos, um foco patológico secundário no rim é formado no câncer do rim contralateral (oposto). O processo oncológico afeta o parênquima renal e a pelve de diversas maneiras – diretamente pela introdução de células atípicas de um órgão adjacente próximo, mas mais frequentemente por via hematogênica, linfogênica, venosa ou aórtica. Câncer de células renais, câncer urotelial e nefroblastoma (tumor de Wilms), como processos independentes, também são capazes de metastatizar para os pulmões, coluna vertebral, ossos, cérebro e fígado. Na prática oncológica, o CCR (câncer de células renais) é classificado de acordo com o sistema TNM geralmente aceito, onde a letra M (metástase, Mts) denota a ausência ou presença de metástases à distância.

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Câncer renal e metástases pulmonares

Os pulmões "lideram" na frequência de metástases em qualquer oncopatologia, isso se deve ao sistema de irrigação sanguínea, à rede capilar do órgão e também ao fato de serem os pulmões os primeiros a passar por si quase todo o fluxo sanguíneo venoso, repletos de grandes vasos linfáticos localizados em diferentes áreas do corpo.

No câncer renal, as metástases se desenvolvem de acordo com o princípio da cascata. Nesse processo, os pulmões atuam como a principal barreira encontrada pelas células malignas atípicas.

Câncer renal e metástases pulmonares são os fenômenos mais típicos dessa patologia; segundo estatísticas, a metástase para o sistema broncopulmonar representa cerca de 60 a 70% do número total de tumores secundários no CCR. Essa "preferência" ameaçadora se deve ao fato de os pulmões serem uma espécie de filtro para os rins, cujo sangue venoso entra na corrente sanguínea das veias cavas superior e inferior, diferentemente dos órgãos do trato gastrointestinal, que são protegidos pelo fígado.

Metástases nos pulmões são consideradas focos secundários distantes; pacientes com tais manifestações são divididos em 2 categorias:

1. Câncer de rim e metástases nos pulmões são diagnosticados na primeira consulta médica (o que acontece muito raramente).
2. A metástase para o sistema broncopulmonar ocorre de forma tardia, vários anos após a remoção do tumor primário no rim.

Os métodos mais eficazes para o tratamento de metástases pulmonares únicas são os tratamentos cirúrgicos e a terapia combinada de longo prazo. Atualmente, focos secundários neste órgão são tratados com sucesso com a terapia direcionada (TT). Esta é uma tecnologia moderna para o tratamento de metástases, que utiliza medicamentos antitumorais (anticorpos monoclonais) de ação direcionada. Ao contrário da terapia citostática, a TT neutraliza especificamente as células cancerígenas que se multiplicam agressivamente nos pulmões. Assim, pacientes com CCR com metástase pulmonar recebem não apenas a esperança de prolongar suas vidas, mas também uma chance real de recuperação gradual. Considerando que focos secundários únicos nos pulmões tendem a regredir, essas chances aumentam.

Câncer renal e metástases ósseas

Metástases ósseas em câncer renal ocupam o segundo lugar na lista de focos secundários de desenvolvimento. Câncer renal e metástases ósseas são diagnosticados em 30-35% dos pacientes, sendo a localização mais típica os ossos pélvicos, com muito menos frequência células atípicas penetram no tecido ósseo das costelas, quadris e coluna vertebral, e apenas 3% das metástases são nos ossos da calota craniana.

Como as metástases ósseas se manifestam no câncer renal?

• Dor ao se movimentar (andar), dor que não melhora em repouso à medida que o processo progride.
• Deformação dos ossos pélvicos, distúrbio da marcha, assimetria do quadril.
• Fraqueza muscular.
• Fragilidade patológica do tecido ósseo, fraturas (oncoosteoporose).
• Hipercalcemia.

Ao metastatizar para o tecido ósseo, desenvolvem-se dois tipos de patologia:

• Focos osteolíticos – lixiviação, desmineralização do osso.
• Focos secundários osteoblásticos – compactação do tecido ósseo, hipercalcemia.

Infelizmente, as metástases ósseas no câncer renal são detectadas em estágios avançados do processo, sendo o desenvolvimento primário, na maioria das vezes, assintomático. Os principais métodos diagnósticos que confirmam a metástase para o tecido ósseo são a radiografia simples e a cintilografia. As metástases osteolíticas são mais bem visíveis em radiografias, pois são acompanhadas de hipercalcemia acentuada. Os focos osteoplásicos são determinados com maior precisão pela cintilografia, e as radiografias podem ser um complemento, revelando compactações ósseas e zonas osteoescleróticas.

Na maioria das vezes, as metástases ósseas são provocadas por tumores disseminados, nos quais os focos secundários se espalham muito rapidamente. O tratamento desse processo é extremamente difícil, ao contrário das metástases solitárias, que são submetidas à remoção radical e à radioterapia. Múltiplos focos são submetidos apenas a terapia paliativa, que pode reduzir a gravidade dos sintomas e, pelo menos, melhorar ligeiramente a qualidade de vida do paciente. A radioterapia também pode desempenhar o papel de uma espécie de analgésico, embora exija um sistema de sessões repetidas, frequentemente contraindicado para pacientes com CCR.

Câncer renal e metástases na coluna

A metástase na coluna vertebral se desenvolve como resultado da penetração de células atípicas na coluna por via hematogênica. As lesões ósseas começam na zona do plexo venoso epidural, ou seja, na zona por onde as células malignas são introduzidas. Câncer renal e metástases na coluna vertebral são evidências do estágio III ou IV da doença, cujos sintomas já se manifestaram com força total e fornecem informações detalhadas para um diagnóstico mais preciso.

O principal sintoma das metástases espinhais é considerado dor intensa, observada em 90% dos pacientes. A dor intensa é localizada na área afetada pelo câncer, muitas vezes é semelhante à dor radicular típica, mas a excede em força e frequência. Além disso, em estágios avançados de CCR, compressão visível da coluna com distúrbios pélvicos característicos, com tetraplegia (paralisia de todos os membros) ou paraplegia (neste caso, paralisia dos membros inferiores) é diagnosticada em 5% dos pacientes. A tetraparesia é acompanhada por espasticidade muscular sistemática, principalmente nos membros inferiores (pernas), então os músculos dos braços podem se juntar ao processo. A paraplegia se manifesta com os mesmos sintomas, mas se desenvolve mais rapidamente, mais frequentemente com uma fratura patológica das vértebras, característica de metástase generalizada. A localização mais típica das metástases na coluna no câncer renal é a região lombossacral, quando há dano osteoplástico nas zonas L2, L3, L4, L5, S1. A frequência zonal de metástases na coluna vertebral é distribuída da seguinte forma:

• Região lombar – 45%.
• Coluna torácica – 25%.
• Sacro – 30%.

Metástases na região cervical e na calota craniana em câncer renal são extremamente raras; esses casos isolados não podem servir de base para processamento estatístico; em vez disso, são evidências de um processo oncológico generalizado extremamente avançado.

Assim como as metástases no tecido ósseo, os focos secundários na coluna vertebral são divididos em osteolíticos e osteoblásticos. Seus sintomas se unem em um único sinal: dor. No entanto, a hipercalcemia também pode se manifestar com sintomas muito importantes para a detecção precoce do câncer renal:

• Fraqueza muscular constante.
• Transtornos neuróticos, depressão.
• Perda de peso, perda de apetite.
• Náuseas, raramente vômitos.
• Hipotensão persistente.
• Alteração no ritmo cardíaco normal.
• Dor de compressão.
• Fraturas patológicas das vértebras.

O quadro clínico da metástase para a coluna vertebral é caracterizado por distúrbios neurológicos profundos. A perda da sensibilidade das extremidades e do controle dos movimentos ocorre vários meses após o aparecimento da primeira lesão, quando a medula espinhal é submetida a pressão e ocorre compressão, seguida de fratura vertebral. Esses sintomas tardios de compressão são devidos à localização de tumores secundários que se formam na substância óssea, e não no canal. As lesões se espalham para o tecido ósseo, endofíticas, após o que se desenvolvem fissuras, fraturas e compressão das raízes.

O câncer renal e as metástases na coluna são determinados pelos seguintes métodos:

• Coleta de anamnese.
• Inspeção.
• Exames físicos.
• Análise do nível de ALP – fosfatase alcalina.
• Análise para determinar o nível de cálcio no tecido ósseo.
• Raio X da coluna vertebral.
• Exame de radioisótopos – cintilografia.
• Tomografia computadorizada (padrão ouro de diagnóstico para detecção de metástases ósseas).
• NMRI - ressonância magnética nuclear.

Na maioria das vezes, as metástases na coluna vertebral são tratadas com métodos paliativos; muitos oncologistas consideram a intervenção cirúrgica pouco promissora em termos de eficácia. A única alternativa pode ser a radiocirurgia e o aparelho CyberKnife, mas nem todos os centros de oncologia possuem esse equipamento. Portanto, como regra, as metástases na coluna vertebral são submetidas aos métodos tradicionais de tratamento – radioterapia, administração de corticosteroides, bifosfonatos, imunoterapia e quimioembolização. O sintoma de dor em caso de fratura vertebral é frequentemente anestesiado com Estimulação Medular (EE) ou estimulação epidural com eletrodos. Este método permite o controle da síndrome dolorosa na região pélvica da coluna e o controle do grau de rigidez do sistema muscular e da espasticidade.

Metástases espinhais são consideradas um critério prognóstico desfavorável.

Os dados que as estatísticas mostram dos últimos 15 anos são os seguintes:

• Alguns pacientes diagnosticados com câncer renal e metástases na coluna conseguem se movimentar de forma independente. A mobilidade e a atividade motora limitadas são geralmente preservadas em 90% dos casos após terapia combinada de longo prazo e em 75% dos casos após nefrectomia. A expectativa de vida é de 1 a 1,5 ano.
• Se o tumor primário for passível de radioterapia, o desenvolvimento de metástases espinhais pode ser interrompido em 30% dos pacientes, aumentando significativamente as chances de prolongar a sobrevivência.
• Após a radioterapia, 50% dos pacientes com paralisia leve das pernas (paraparesia) mantêm a capacidade de se mover.
• De 10 a 15% dos pacientes com paraplegia serão capazes de se movimentar após sessões de radioterapia que visam interromper metástases na coluna.
• Pacientes completamente imobilizados têm mau prognóstico em termos de sobrevida, apenas 10% deles vivem pouco mais de 1 ano.
• Em 99% dos casos, a disfunção pélvica torna-se irreversível 3-6 meses após o aparecimento da primeira metástase na coluna.

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Câncer renal e metástases cerebrais

Metástases cerebrais são diagnosticadas 1,5 vez mais frequentemente do que oncopatologias cerebrais primárias. Focos secundários no cérebro podem causar quase todas as formações malignas, mas isso é mais frequentemente observado em câncer de pulmão e mama. Câncer renal e metástases cerebrais são diagnosticados em 15 a 20% de todas as doenças oncológicas; segundo informações de outras fontes, sua frequência chega a 35%.

O quadro clínico das metástases cerebrais pode ser diferente, pois, antes de o sistema nervoso central ser afetado, os focos secundários inicialmente acometem o sistema broncopulmonar, os linfonodos regionais, o fígado, as glândulas suprarrenais, os ossos e o rim contralateral. O processo de disseminação das metástases é inevitavelmente acompanhado por sintomas específicos, contra os quais os sinais de metástases cerebrais se perdem inicialmente. A progressão lenta, porém constante, pode ser interrompida por crises repentinas de cefaleia – episódios de aumento espontâneo da atividade elétrica. É quase impossível diferenciar metástases de um tumor cerebral primário pelos sinais clínicos, uma vez que todos eles são característicos tanto de oncopatologia independente quanto de lesão cerebral focal secundária.

Sintomas que podem indicar câncer renal e metástases cerebrais:

• A PIC aumenta, a pressão arterial pode aumentar em “picos” que não são passíveis de tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.
• Ataques de dor de cabeça.
• Parestesia.
• Crises epileptoides, convulsões.
• Aumento da ataxia cerebelar (coordenação prejudicada dos movimentos).
• Condições febris periódicas.
• Instabilidade mental, hiperlabilidade.
• Função cognitiva prejudicada.
• Distúrbios das funções mnemônicas (memória).
• Mudanças perceptíveis nos traços de personalidade.
• Assimetria ou tamanhos diferentes de pupilas.
• Distúrbios da fala.
• Disfunções visuais.
• Náuseas, vômitos.
• Fraqueza geral.

O padrão ouro no diagnóstico de metástases cerebrais é a neuroimagem, ou seja, a TC (tomografia computadorizada), que pode ser realizada em diversas versões: ressonância magnética, ressonância magnética com contraste e ressonância magnética nuclear (RNM). O tratamento de focos secundários no cérebro é realizado principalmente por métodos paliativos, visto que tumores tão complexos apresentam prognóstico desfavorável. Mesmo com terapia intensiva complexa, a expectativa de vida de pacientes com diagnóstico de metástases cerebrais não excede 7 a 8 meses. Algoritmo terapêutico generalizado para câncer renal e metástases cerebrais confirmados por métodos de neuroimagem:

Clínica	Escolha do método terapêutico
Lesão focal de etiologia desconhecida	Biópsia estereotáxica para exame histológico e drenagem tumoral
Metástase cerebral disseminada, status de desempenho de Karnofsky < 70, estado funcional negativo aparente	Radioterapia de todas as artérias cerebrais, WBI – irradiação cerebral total Recusa de qualquer método de tratamento devido à sua inadequação
Metástases solitárias	Métodos cirúrgicos – remoção, com radioterapia obrigatória RT – radioterapia e radiocirurgia estereotáxica intensiva (SRS)
Metástases múltiplas e disseminadas, com uma delas, a maior e “principal”.	Remoção cirúrgica, radioterapia (OBM)
Lesões múltiplas que não podem ser removidas	WBI – irradiação cerebral total OVM e SRH

É importante ressaltar que metástases cerebrais de qualquer desenvolvimento e extensão são tratadas com radioterapia. No caso de lesões isoladas, a radioterapia ajuda a interromper o processo; metástases múltiplas e irremovíveis são submetidas à irradiação para reduzir os sintomas de dor. A terapia alvo para lesões secundárias dessa localização não é utilizada devido à sua completa ineficácia.

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Câncer renal e metástases hepáticas

Os tumores malignos são capazes de disseminar suas células atípicas para áreas regionais, bem como para órgãos distantes. Na maioria das vezes, isso ocorre da maneira mais acessível - hematogênica, a metástase através dos vasos linfáticos é possível; menos comum é a germinação de células malignas diretamente do órgão afetado para o vizinho. Câncer renal e metástases para o fígado são diagnosticados extremamente raramente; de acordo com várias fontes, isso ocorre em 2 a 7% dos pacientes. O fígado é afetado devido às peculiaridades de seu sistema circulatório. Sabe-se que o principal papel do fígado no corpo é a desintoxicação, o que requer aumento da atividade do fluxo sanguíneo. O sangue entra no órgão através das artérias principais, com a ajuda do sistema porta (veia porta). Em 1 minuto, o fígado é capaz de processar até 1,5 litro de sangue que entra, cerca de dois terços do fluxo sanguíneo entra no fígado a partir do intestino. Esse trabalho ativo com o sangue cria um ambiente favorável para a penetração de estruturas malignas no fígado. É importante ressaltar que os focos hematogênicos no fígado são formados independentemente da conexão do tumor primário com o sistema porta. Obviamente, isso se deve à principal função desintoxicante do órgão, que absorve tudo o que está na corrente sanguínea.

O quadro clínico das metástases hepáticas é caracterizado por um curso assintomático do processo nos estágios iniciais. Células atípicas substituem lenta, mas sistematicamente, o tecido hepático, causando sua disfunção. Durante exames bioquímicos aleatórios, observa-se um aumento nos níveis de fermentação (AST, ALT) nas análises; no estágio de desenvolvimento ativo de focos, mais frequentemente nos estágios III e IV, podem ser observados sintomas de intoxicação maciça e icterícia. As manifestações clínicas das metástases desenvolvidas são as seguintes:

• Sensação constante de fadiga.
• Perda de peso constante.
• Sensação de peso no hipocôndrio direito, na região abdominal superior.
• Ataques de dor surda no abdômen, semelhantes a sinais de obstrução do ducto biliar.
• Aumento da transpiração.
• Temperatura subfebril.
• Coceira na pele.
• Ataques periódicos de taquicardia.
• Um abdômen aumentado – ascite – indica o envolvimento do peritônio na metástase, bem como trombose do sistema porta.
• Se as metástases se formarem como nódulos densos, depressões peculiares na superfície do abdômen (entalhes umbilicais) são possíveis.
• Devido ao fato de o fluxo sanguíneo ser bastante reduzido devido ao desenvolvimento de focos secundários, não há ruídos arteriais durante a percussão.
• Esplenomegalia indica que o processo patológico está avançado.
• Amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos pode ser um sinal de invasão celular atípica nos ductos biliares. Este sintoma é extremamente raro.

No diagnóstico de lesões hepáticas focais secundárias, os métodos de neuroimagem – TC e RM – ainda ocupam a posição de liderança. A ultrassonografia não é informativa neste caso, e a tomografia computadorizada pode mostrar a condição do tecido hepático, indicadores tumorais multidimensionais e suas metástases.

O câncer renal e as metástases hepáticas são considerados doenças oncológicas graves com prognóstico desfavorável. Medidas terapêuticas sistêmicas podem dar resultados apenas nos dois primeiros estágios do processo; uma combinação de quimioterapia e terapia hormonal retarda um pouco o desenvolvimento de focos secundários. O tratamento cirúrgico é indicado apenas para metástases únicas, o que permite melhorar a qualidade de vida do paciente e prolongá-la. A viabilidade da operação é determinada pelo oncologista, dependendo do tamanho, da localização do tumor primário e de suas formações secundárias. Os métodos cirúrgicos são frequentemente contraindicados, pois apresentam riscos anestésicos, especialmente nos estágios III e IV do câncer renal. Um processo oncológico avançado só pode ser curado por nefrectomia, desde que o paciente esteja em condições relativamente normais. O uso de citostáticos é eficaz apenas no estágio inicial da formação do tumor e das metástases; a quimioterapia intensiva em combinação com radioterapia (RT) visa reduzir o tamanho dos focos e prevenir o aparecimento de novos focos em áreas próximas. A terapia sistêmica, que inclui citostáticos, medicamentos de terapia direcionada e embolização dos vasos que alimentam as metástases diagnosticadas, apresenta bons resultados. A quimioterapia não é utilizada no tratamento de múltiplas metástases hepáticas, e a terapia com interferon ou uma combinação de interferons e interleucinas após a cirurgia ajuda a reduzir os sintomas de dor e aumentar a expectativa de vida do paciente.

Sintomas de metástases renais

A especificidade da metástase no CCR (carcinoma de células renais) reside no fato de que as manifestações clínicas frequentemente indicam estágio III ou IV do processo. O desenvolvimento inicial de focos secundários, onde quer que estejam localizados, é caracterizado pela assintomaticidade, o que complica significativamente o tratamento e agrava o prognóstico da doença. Mais de um quarto dos pacientes diagnosticados com câncer renal pela primeira vez já apresentam metástases em linfonodos regionais ou em órgãos distantes.

Em geral, os sintomas de metástases renais são específicos da área afetada (órgão) e podem ser os seguintes:

• Metástases pulmonares:
  • Falta de ar constante.
  • Tosse frequente, pior à noite.
  • Uma sensação de peso e aperto no peito.
  • Presença de sangue no muco ao tossir, hemoptise.
• Câncer renal e metástases ósseas:
  • Dor localizada no osso, na região da coluna.
  • Aumento gradual da letargia e fadiga.
  • Restrição constante da atividade física.
  • Fraturas patológicas.
  • Dormência nos membros inferiores.
  • Dor de compressão.
  • Paraplegia inferior (paralisia das pernas).
  • Imobilização completa.
  • Disfunções da bexiga são possíveis.
  • Hipercalcemia – náusea, perda de peso, hipotensão, depressão, desidratação.
• Metástases cerebrais:
  • Ataxia.
  • Tontura.
  • Dor de cabeça (crises do tipo enxaqueca).
  • Diminuição das funções cognitivas – memória, fala, pensamento.
  • Depressão.
  • Alterações em traços de personalidade, transtornos mentais.
  • Assimetria facial.
  • Diferentes tamanhos de olhos e pupilas.
  • Náuseas, vômitos.
  • Fadiga, sonolência constante.

Os sintomas gerais da metástase são caracterizados por diminuição dos níveis de hemoglobina (anemia), aumento da VHS, temperatura subfebril, aumento ou diminuição da pressão arterial, diminuição do peso corporal (processo blastomatoso), dor intensa tanto no local da metástase quanto em áreas distantes dela.

Metástase de câncer renal

Metástases do processo oncológico no rim representam mais da metade dos sinais clínicos do câncer e são diagnosticadas em 45% a 60% dos pacientes. Infelizmente, a presença de metástases indica um estágio avançado do câncer, quando focos secundários são considerados uma patologia mais grave do que o tumor primário. A metástase afeta muitos órgãos; a localização dos focos secundários por frequência é determinada estatisticamente da seguinte forma:

• pulmões,
• gânglios linfáticos,
• ossos pélvicos,
• coluna,
• espaço costoclavicular,
• ossos da abóbada craniana,
• fígado,
• glândulas supra-renais,
• rim contralateral,
• cérebro.

As metástases pulmonares representam cerca de 45% de todos os focos secundários de câncer renal, devido à localização anatômica dos órgãos e suas conexões venosas. O sistema venoso renal e os principais vasos do tórax interagem intimamente, de modo que a disseminação de células malignas atípicas é quase inevitável, principalmente no sistema broncopulmonar.

As metástases mais próximas do câncer renal localizam-se nos linfonodos: para-aórticos, localizados ao longo da aorta, e nos linfonodos retroperitoneais e paracavais. Os linfonodos do pescoço, mediastino e inguinais são afetados com muito menos frequência. As metástases locais podem ser encontradas na camada perinefrítica do tecido ou em cicatrizes pós-operatórias. Esses casos são diagnosticados em 25% dos pacientes submetidos à nefrectomia.

A metástase como processo ocorre principalmente pela via hematogênica – para órgãos distantes; a via linfogênica é considerada a mais desfavorável quando os linfonodos regionais são extensivamente afetados.

Deve-se notar que a peculiaridade da metástase no CCR é a manifestação tardia dos sinais clínicos de focos secundários. Às vezes, as metástases podem ser detectadas 10 anos após a remoção da formação primária no estágio I. Nesse caso, os focos secundários se desenvolvem de forma menos agressiva e são tratados com mais sucesso. Além disso, há outra característica: metástases únicas nos pulmões podem regredir espontaneamente, especialmente após nefrectomia oportuna no estágio inicial do processo oncológico. Nesse sentido, o diagnóstico preciso do câncer renal desempenha um papel importante, pois sua detecção precoce pode aumentar significativamente a expectativa de vida do paciente.

Diagnóstico de metástases renais

Não existe um esquema padronizado e universal para a determinação de tumores metastáticos secundários no CCR, uma vez que o câncer renal é dividido em tipos e estágios de acordo com a classificação internacional, e cada uma de suas variantes requer uma abordagem individual para a escolha dos métodos diagnósticos. O diagnóstico de metástases renais é difícil, em princípio, devido às manifestações tardias dos sintomas clínicos, quando às vezes é impossível separar o sinal do tumor primário das manifestações de focos secundários. Metástases regionais localizadas nos linfonodos são mais facilmente determinadas. Órgãos remotos que são afetados por células atípicas hematogênicamente nem sempre demonstram claramente focos metastáticos, especialmente no estágio inicial do processo. No entanto, consideramos possível citar como exemplo os seguintes métodos de ações diagnósticas na busca de focos distantes no CCR:

Raio X, radiografia	Testes de soro sanguíneo	Exame de ultrassom	Neuroimagem
Raio X dos pulmões	Determinação do nível de fosfatase alcalina, ALT, AST	Ultrassom dos rins	TC – tomografia computadorizada (cérebro, sistema esquelético, fígado)
Radiografia de tórax, mediastino	Testes de função hepática	Ultrassonografia de órgãos abdominais	Ressonância magnética (cérebro, fígado, esqueleto)
Raio X da cavidade abdominal	Determinação dos níveis de cálcio e LDH (lactato desidrogenase)	Ultrassonografia do coração (indicada em estágios avançados do processo)
Renografia por radioisótopos (raio-X renal)	Marcadores tumorais	Ultrassonografia de linfonodos regionais

Também informativas são a cintilografia, que mostra as menores alterações estruturais do sistema esquelético, e a angiografia, que determina o estado do sistema vascular que alimenta os focos secundários.

O diagnóstico de metástases renais é frequentemente realizado de acordo com o padrão "ouro" em oncologia prática – por meio da tomografia computadorizada, que permite visualizar claramente a condição dos órgãos abdominais, pélvicos, tórax, pulmões, sistema esquelético e cérebro. Diversas opções de imagem permitem ao médico assistente criar um quadro clínico objetivo da doença e escolher a direção terapêutica correta, além de decidir sobre o volume e a eficácia da intervenção cirúrgica. A TC é realizada por meio de contraste e métodos convencionais; o contraste fornece imagens mais informativas; a adequação da TC com contraste é determinada por um oncologista-diagnóstico. A RM é mais frequentemente utilizada quando há suspeita de metástases cerebrais; assim como a TC, este método fornece uma "descrição" visual objetiva do estado neurológico do paciente.

No diagnóstico de focos secundários, podem ser utilizados métodos citológicos de exame de urina, biópsia (incluindo biópsia por agulha fina), uretroscopia e coagulograma. Uma das mais recentes conquistas analíticas na oncologia prática é considerada o método de imunodifusão, que determina disfunções metabólicas profundas, alterações nos níveis de proteínas séricas, albumina, ferritina e transferrina. O método imunológico de diagnóstico é realizado de diferentes maneiras:

• Reação de imunodifusão radial.
• Imunoeletroforese.
• Imunodifusão dupla.
• Contra-imunoforese.

Atualmente, a análise imunológica é uma das mais eficazes no diagnóstico precoce tanto de tumores renais primários quanto de seus focos secundários, o que permite detectar o câncer logo no início do desenvolvimento e melhora significativamente o prognóstico em termos de expectativa de vida e período de remissão após tratamento complexo.

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Tratamento de metástases renais

As medidas terapêuticas para o câncer renal com metástases sempre representam um grande problema, visto que essa fase do processo é mal controlada pela quimioterapia, e a radioterapia é considerada, em princípio, ineficaz. O carcinoma de células renais (CCR) é muito resistente aos citostáticos devido à agressividade da glicoproteína das células tumorais (P-170), que remove rapidamente as substâncias citotóxicas e seus metabólitos, impedindo seu efeito. De acordo com estudos clínicos de longo prazo, a eficácia da quimioterapia para o câncer renal metastático é de apenas 4-5%. No entanto, a terapia citostática ainda é prescrita como um método possível, especialmente porque os últimos desenvolvimentos farmacológicos dão esperança de maior eficácia de novos medicamentos ao afetar células atípicas. Atualmente, o tratamento de metástases renais pode ser realizado com pirimidinas de nova geração. O medicamento Xeloda (Capecitabina) ajuda a reduzir a gravidade dos sintomas e alcançar remissão em um ano em 9% dos pacientes. Também aprovados para uso estão Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib e Sorafenibe - terapia direcionada.

No tratamento de focos secundários de câncer renal, a imunoterapia desempenha um papel importante, que se divide nos seguintes tipos:

1. Terapia não específica com interleucina ou interferon, bem como terapia com outros MBRs – modificadores de resposta biológica.
2. Terapia com ALT (autolinfócitos), LAK (agentes de defesa ativados por linfocinas), TIL (linfócitos que filtram tumores). Imunoterapia celular adaptativa.
3. Imunoterapia com anticorpos monoclonais. Terapia específica.
4. Imunoterapia genética.

O tratamento de metástases renais envolve a administração de medicamentos do grupo interferon, interleucinas:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleucina-2.

A combinação de citostáticos e citocinas permite a regressão tumoral em 30% dos pacientes, desde que as metástases sejam caracterizadas como únicas, pequenas e localizadas nos pulmões. Em caso de metástase para o sistema ósseo e cerebral, o tratamento com interferons não é eficaz, visto que este estágio é, em princípio, desfavorável em termos de prognóstico para qualquer tipo de terapia. A eficácia da imunoterapia não se manifesta imediatamente; às vezes, é necessário aguardar de 3 a 4 meses, mas o tratamento deve ser constante, sistemático e contínuo, mesmo após o efeito ser alcançado.

Um dos novos métodos de tratamento do CCR metastático é o transplante alogênico de células-tronco embrionárias. Esse tipo de terapia está apenas começando a ser utilizado na prática oncológica e sua eficácia ainda não é clara, embora algumas fontes afirmem que a resposta positiva ao transplante seja de cerca de 50%.

A radioterapia para carcinoma de células renais é considerada ineficaz, pois as células atípicas são resistentes à radioterapia, mas é usada como método paliativo para reduzir a intensidade dos sintomas de dor e melhorar a qualidade de vida do paciente. Além disso, a radioterapia ajuda a estabilizar a condição do sistema esquelético em caso de metástase óssea e previne a remineralização do tecido.

Em geral, as metástases renais ainda são tratadas cirurgicamente se sua localização não impedir a cirurgia. A intervenção cirúrgica continua sendo o método mais eficaz no tratamento do CCR metastático como meio de neutralizar o foco do processo e é realizada das seguintes maneiras: •

• A ressecção, dependendo da extensão do processo, pode ser aberta ou laparoscópica.
• Remoção do tumor juntamente com o órgão – nefrectomia.
• Crioblação de tumores malignos sob controle ultrassonográfico.
• Quimioembolização.
• Radiocirurgia.

Vale ressaltar que os centros oncológicos equipados com o complexo de hardware robótico CyberKnife oferecem aos seus pacientes o dobro de chances de sobrevivência. A radiocirurgia é especialmente eficaz no câncer de células renais em estágio I e II, mesmo na presença de metástases. O CyberKnife é capaz de neutralizar praticamente qualquer tumor de difícil acesso; seu mecanismo de ação é um poderoso feixe de radiação ionizante que destrói todas as células atípicas. A radiocirurgia se caracteriza não apenas pela alta precisão e baixa ação traumática durante as manipulações, mas também pelo fato de que, ao neutralizar os tecidos afetados, as áreas saudáveis permanecem intactas e seguras. Se a cirurgia for impossível devido à gravidade do paciente e ao estágio avançado da doença, os seguintes métodos de tratamento são indicados:

1. Terapia direcionada como um dos novos métodos para câncer renal metastático inoperável.
2. Tratamento paliativo sintomático – em caso de metástase generalizada.

Metástases renais são consideradas um fenômeno desfavorável, e o prognóstico do tratamento depende diretamente do seu número e da localização dos focos secundários. Segundo estatísticas, a expectativa de vida média de cinco anos é observada em 40% dos pacientes após nefrectomia e tratamento complexo e de longo prazo. Uma porcentagem muito menor de pacientes sobrevive nos estágios III e IV do processo, mas a ciência médica não fica parada. Literalmente a cada ano, novos medicamentos e métodos de tratamento mais avançados surgem, o que dá esperança de que o câncer deixará de ser uma sentença terrível e será derrotado.