Lesões do disco intervertebral lombar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Danos aos discos intervertebrais lombares e torácicos são muito mais comuns do que se pensa. Ocorrem como resultado de violência indireta. A causa imediata dos danos aos discos intervertebrais lombares é levantar objetos pesados, movimentos rotacionais forçados, movimentos de flexão, esforços bruscos e, por fim, quedas.

Danos aos discos intervertebrais torácicos ocorrem mais frequentemente com um golpe direto ou um golpe na área das extremidades vertebrais das costelas, processos transversos em combinação com tensão muscular e movimentos forçados, o que é especialmente observado em atletas que jogam basquete.

Danos aos discos intervertebrais quase nunca são observados na infância, mas ocorrem na adolescência e na juventude, sendo especialmente comuns em pessoas na 3ª e 4ª décadas de vida. Isso se explica pelo fato de que danos isolados ao disco intervertebral frequentemente ocorrem na presença de processos degenerativos.

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O que causa danos ao disco intervertebral?

A coluna lombossacral e lombar são as áreas onde os processos degenerativos se desenvolvem com mais frequência. Os discos intervertebrais IV e V são os mais frequentemente sujeitos a processos degenerativos. Isso é facilitado pelas seguintes características anatômicas e fisiológicas desses discos. Sabe-se que a vértebra lombar IV é a mais móvel. A maior mobilidade dessa vértebra leva ao fato de que o disco intervertebral IV sofre estresse significativo e é o mais frequentemente sujeito a lesões.

A ocorrência de processos degenerativos no 5º disco intervertebral é causada pelas características anatômicas dessa articulação intervertebral. Essas características consistem em uma discrepância entre o diâmetro anteroposterior dos corpos da 5ª vértebra lombar e da 1ª vértebra sacral. Segundo Willis, essa diferença varia de 6 a 1,5 mm. Fletcher confirmou isso com base na análise de 600 radiografias da coluna lombossacral. Ele acredita que essa discrepância nos tamanhos desses corpos vertebrais seja uma das principais causas dos processos degenerativos no 5º disco lombar. Isso também é facilitado pelo tipo frontal ou predominantemente frontal das facetas lombares inferiores e sacrais superiores, bem como sua inclinação posterolateral.

As relações anatômicas mencionadas acima entre os processos articulares da 1ª vértebra sacral, da 5ª vértebra lombar e das raízes espinhais da 1ª vértebra sacral podem levar à compressão direta ou indireta das referidas raízes espinhais. Essas raízes espinhais têm um comprimento considerável no canal vertebral e estão localizadas em suas incisuras laterais formadas anteriormente pela superfície posterior do disco intervertebral lombar e pelo corpo da 5ª vértebra lombar, e posteriormente pelos processos articulares do sacro. Frequentemente, quando ocorre degeneração do disco intervertebral lombar, devido à inclinação dos processos articulares, o corpo da 5ª vértebra lombar não apenas desce, mas também se desloca para trás. Isso inevitavelmente leva a um estreitamento das incisuras laterais do canal vertebral. É por isso que um "conflito disco-radicular" frequentemente ocorre nessa área. Portanto, os sintomas mais comuns da lombociática são aqueles que envolvem a 5ª raiz lombar e a 1ª raiz sacral.

Rupturas dos discos intervertebrais lombares ocorrem com mais frequência em homens que realizam trabalho braçal. São especialmente comuns entre atletas.

Segundo V. M. Ugryumov, rupturas de discos intervertebrais lombares degenerados ocorrem em pessoas de meia-idade e idosos, a partir dos 30-35 anos. De acordo com nossas observações, essas lesões também ocorrem em idades mais jovens – entre 20 e 25 anos e, em alguns casos, até entre 14 e 16 anos.

Discos intervertebrais: informações anatômicas e fisiológicas

O disco intervertebral, localizado entre duas superfícies adjacentes dos corpos vertebrais, é uma formação anatômica bastante complexa. Essa estrutura anatômica complexa do disco intervertebral se deve ao conjunto único de funções que ele desempenha. O disco intervertebral tem três funções principais: a função de uma forte conexão e retenção dos corpos vertebrais adjacentes próximos uns dos outros, a função de uma semi-articulação, garantindo a mobilidade do corpo de uma vértebra em relação ao corpo de outra e, finalmente, a função de um amortecedor, protegendo os corpos vertebrais de traumas constantes. A elasticidade e a resiliência da coluna vertebral, sua mobilidade e capacidade de suportar cargas significativas são determinadas principalmente pela condição do disco intervertebral. Todas essas funções só podem ser desempenhadas por um disco intervertebral completo e inalterado.

As superfícies cranial e caudal dos corpos de duas vértebras adjacentes são cobertas por osso cortical apenas nas seções periféricas, onde o osso cortical forma uma borda óssea – o limbo. A superfície restante dos corpos vertebrais é coberta por uma camada de osso esponjoso, muito densa e única, chamada de placa terminal do corpo vertebral. A borda marginal óssea (limbo) eleva-se acima da placa terminal e a emoldura.

O disco intervertebral é composto por duas placas hialinas, um anel fibroso e um núcleo pulposo. Cada uma das placas hialinas está firmemente adjacente à placa terminal do corpo vertebral, tem o mesmo tamanho e está inserida nela como um vidro de relógio virado na direção oposta, cuja borda é o limbo. A superfície do limbo não é revestida por cartilagem.

Acredita-se que o núcleo pulposo seja um remanescente da medula espinhal do embrião. A medula é parcialmente reduzida no processo evolutivo e parcialmente transformada no núcleo pulposo. Alguns argumentam que o núcleo pulposo do disco intervertebral não é um remanescente da medula espinhal do embrião, mas sim uma estrutura funcional completa que substituiu a medula espinhal no processo de desenvolvimento filogenético de animais superiores.

O núcleo pulposo é uma massa gelatinosa composta por um pequeno número de células cartilaginosas e de tecido conjuntivo, além de fibras de tecido conjuntivo fibrosamente entrelaçadas e inchadas. As camadas periféricas dessas fibras formam uma espécie de cápsula que limita o núcleo gelatinoso. Este núcleo é encerrado em uma espécie de cavidade contendo uma pequena quantidade de fluido semelhante ao líquido sinovial.

O anel fibroso consiste em feixes densos de tecido conjuntivo localizados ao redor do núcleo gelatinoso e entrelaçados em várias direções. Contém uma pequena quantidade de substância intersticial e células cartilaginosas e de tecido conjuntivo isoladas. Os feixes periféricos do anel fibroso são adjacentes uns aos outros e, como as fibras de Sharpey, são introduzidos na borda óssea dos corpos vertebrais. As fibras do anel fibroso localizadas mais próximas ao centro são dispostas de forma mais frouxa e passam gradualmente para a cápsula do núcleo gelatinoso. A parte ventral-anterior do anel fibroso é mais resistente do que a dorso-posterior.

Segundo Franceschini (1900), o anel fibroso do disco intervertebral consiste em placas de colágeno dispostas concentricamente e sujeitas a mudanças estruturais significativas ao longo da vida. Em um recém-nascido, a estrutura lamelar do colágeno é fracamente expressa. Até os 3-4 anos de vida, nas regiões torácica e lombar e até os 20 anos na região cervical, as placas de colágeno são organizadas na forma de formações quadrangulares circundando o núcleo do disco. Nas regiões torácica e lombar, a partir dos 3-4 anos, e na região cervical, a partir dos 20 anos, ocorre a transformação de formações primitivas de colágeno quadrangulares em elípticas. Posteriormente, por volta dos 35 anos, nas regiões torácica e lombar, simultaneamente à diminuição do tamanho do núcleo do disco, as placas de colágeno gradualmente adquirem uma configuração em forma de almofada e desempenham um papel significativo na função de amortecimento do disco. Essas três estruturas de colágeno, quadrangulares-elípticas e em forma de almofada, que se substituem mutuamente, são o resultado da ação mecânica sobre o núcleo pulposo do disco. Franceschini acredita que o núcleo do disco deve ser considerado um dispositivo projetado para transformar forças de ação vertical em radiais. Essas forças são de importância decisiva na formação das estruturas de colágeno.

Deve-se lembrar que todos os elementos do disco intervertebral — as placas hialinas, o núcleo pulposo e o anel fibroso — estão estruturalmente intimamente relacionados entre si.

Como observado acima, o disco intervertebral, em colaboração com as articulações intervertebrais posterolaterais, participa dos movimentos realizados pela coluna vertebral. A amplitude total de movimentos em todos os segmentos da coluna vertebral é bastante significativa. Como resultado, o disco intervertebral é comparado a uma semiarticulação (Luschka, Schmorl, Junghanns). O núcleo pulposo nesta semiarticulação corresponde à cavidade articular, as placas hialinas correspondem às extremidades articulares e o anel fibroso corresponde à cápsula articular. O núcleo pulposo ocupa diferentes posições em diferentes partes da coluna vertebral: na coluna cervical, está localizado no centro do disco, nas vértebras torácicas superiores - mais à frente, em todas as outras partes - na borda dos terços médio e posterior do diâmetro anteroposterior do disco. Quando a coluna se move, o núcleo pulposo, que é capaz de se deslocar até certo ponto, muda sua forma e posição.

Os discos cervicais e lombares são mais altos na região ventral, e os discos torácicos são mais altos na região dorsal. Isso aparentemente se deve à presença de curvas fisiológicas correspondentes na coluna vertebral. Vários processos patológicos que levam à diminuição da altura dos discos intervertebrais causam uma alteração no tamanho e na forma dessas curvas fisiológicas da coluna vertebral.

Cada disco intervertebral é um pouco mais largo que o corpo vertebral correspondente e se projeta para a frente e para os lados em forma de crista. O disco intervertebral é recoberto na frente e nas laterais pelo ligamento longitudinal anterior, que se estende da superfície inferior do osso occipital ao longo de toda a superfície anterolateral da coluna até a superfície anterior do sacro, onde se perde na fáscia pélvica. O ligamento longitudinal anterior está firmemente fundido aos corpos vertebrais e se projeta livremente sobre o disco intervertebral. Nas regiões cervical e lombar – as partes mais móveis da coluna – esse ligamento é um pouco mais estreito, e na região torácica – é mais largo e recobre as superfícies anterior e lateral dos corpos vertebrais.

A superfície posterior do disco intervertebral é coberta pelo ligamento longitudinal posterior, que se inicia na superfície cerebral do corpo do osso occipital e percorre toda a extensão do canal vertebral até o sacro, inclusive. Ao contrário do ligamento longitudinal anterior, o ligamento longitudinal posterior não possui conexões fortes com os corpos vertebrais, mas é livremente lançado sobre eles, estando firme e intimamente conectado com a superfície posterior dos discos intervertebrais. As seções do ligamento longitudinal posterior que passam pelos corpos vertebrais são mais estreitas do que as seções conectadas aos discos intervertebrais. Na área dos discos, o ligamento longitudinal posterior se expande um pouco e é tecido no anel fibroso dos discos.

O núcleo gelatinoso do disco intervertebral, devido ao seu turgor, exerce pressão constante sobre as placas hialinas das vértebras adjacentes, tentando afastá-las. Ao mesmo tempo, o poderoso aparelho ligamentar e o anel fibroso tentam aproximar as vértebras adjacentes, neutralizando o núcleo pulposo do disco intervertebral. Como resultado, o tamanho de cada disco intervertebral individual e de toda a coluna vertebral não é um valor constante, mas depende do equilíbrio dinâmico das forças opostas do núcleo pulposo e do aparelho ligamentar de duas vértebras adjacentes. Por exemplo, após uma noite de descanso, quando o núcleo gelatinoso adquire turgor máximo e supera em grande parte a tração elástica dos ligamentos, a altura do disco intervertebral aumenta e os corpos vertebrais se afastam. Em contraste, ao final do dia, especialmente após uma carga significativa de levantamento terra na coluna, a altura do disco intervertebral diminui devido à diminuição do turgor do núcleo pulposo. Os corpos das vértebras adjacentes se aproximam. Assim, durante o dia, o comprimento da coluna vertebral aumenta ou diminui. Segundo A. P. Nikolaev (1950), essa flutuação diária no tamanho da coluna vertebral chega a 2 cm. Isso também explica a diminuição da altura em idosos. A diminuição do turgor dos discos intervertebrais e a diminuição da altura levam à diminuição do comprimento da coluna vertebral e, consequentemente, à diminuição da altura humana.

De acordo com conceitos modernos, a preservação do núcleo pulposo depende do grau de polimerização dos mucopolissacarídeos, em particular do ácido hialurônico. Sob a influência de certos fatores, ocorre a despolimerização da substância principal do núcleo. Ele perde sua compactação, torna-se mais denso e se fragmenta. Este é o início das alterações degenerativo-distróficas no disco intervertebral. Foi estabelecido que, em discos degenerativos, há uma mudança na localização da despolimerização neutra e pronunciada de mucopolissacarídeos ácidos. Consequentemente, métodos histoquímicos sutis confirmam a ideia de que os processos degenerativo-distróficos no disco intervertebral começam com alterações sutis na estrutura do núcleo pulposo.

O disco intervertebral de um adulto encontra-se aproximadamente nas mesmas condições que a cartilagem articular. Devido à perda da sua capacidade de regeneração, ao aporte sanguíneo insuficiente (Bohmig) e à grande carga sobre os discos intervertebrais devido à posição vertical de uma pessoa, desenvolvem-se processos de envelhecimento bastante precoces. Os primeiros sinais de envelhecimento surgem já aos 20 anos de idade, na área das secções adelgaçadas das placas hialinas, onde a cartilagem hialina é gradualmente substituída por cartilagem de tecido conjuntivo, com o seu subsequente desgaste. Isto leva a uma diminuição da resistência das placas hialinas. Ao mesmo tempo, ocorrem as alterações acima mencionadas no núcleo pulposo, levando a uma diminuição do seu efeito de absorção de choque. Com a idade, todos estes fenómenos progridem. Alterações distróficas no anel fibroso juntam-se, acompanhadas pelas suas rupturas mesmo sob cargas normais. Gradualmente: juntam-se alterações degenerativas nas articulações intervertebrais e costovertebrais. Desenvolve-se osteoporose moderada dos corpos vertebrais.

Em condições patológicas, todos os processos descritos em vários elementos do disco intervertebral desenvolvem-se de forma desigual e até mesmo isoladamente. Eles surgem antes do tempo. Ao contrário das alterações relacionadas à idade, já representam lesões degenerativo-distróficas da coluna vertebral.

Segundo a maioria absoluta dos autores, as lesões degenerativo-distróficas no disco intervertebral ocorrem como resultado de sobrecarga crônica. Ao mesmo tempo, em vários pacientes, essas lesões são resultado de inferioridade individual adquirida ou constitucional da coluna vertebral, na qual até mesmo a carga diária habitual se torna excessiva.

Um estudo mais aprofundado da morfologia patológica dos processos degenerativos nos discos nos últimos anos ainda não trouxe fatos fundamentalmente novos ao conceito de processos degenerativos descrito por Hildebrandt (1933). Segundo Hildebrandt, a essência do processo patológico em curso é a seguinte: a degeneração do núcleo pulposo começa com uma diminuição em seu turgor, torna-se mais seco, fragmenta-se e perde sua elasticidade. Estudos biofísicos e bioquímicos da função elástica dos discos estabeleceram que isso envolve a substituição da estrutura de colágeno do núcleo pulposo por tecido fibroso e uma diminuição no conteúdo de polissacarídeos. Muito antes da desintegração do núcleo em formações separadas, outros elementos do disco intervertebral estão envolvidos no processo. Sob a influência da pressão das vértebras adjacentes, o núcleo pulposo, que perdeu sua elasticidade, achata-se. A altura do disco intervertebral diminui. Partes do núcleo pulposo desintegrado deslocam-se para os lados, curvando as fibras do anel fibroso para fora. O anel fibroso se desgasta e rompe. Descobriu-se que, com uma carga vertical sobre o disco, a pressão no disco alterado é significativamente menor do que no disco normal. Ao mesmo tempo, o anel fibroso do disco degenerado sofre uma carga quatro vezes maior do que o anel fibroso do disco normal. As placas hialinas e as superfícies adjacentes dos corpos vertebrais estão sujeitas a traumas constantes. A cartilagem hialina é substituída por cartilagem fibrosa. Rupturas e rachaduras aparecem nas placas hialinas e, às vezes, seções inteiras delas são rejeitadas. Defeitos no núcleo pulposo, nas placas hialinas e no anel fibroso fundem-se em cavidades que atravessam o disco intervertebral em várias direções.

Sintomas de danos no disco lombar

Os sintomas de danos aos discos intervertebrais lombares se enquadram em várias síndromes e podem variar desde uma dor leve e repentina na região lombar até o quadro mais grave de compressão transversa completa dos elementos da cauda do equino com paraplegia e disfunção dos órgãos pélvicos, além de toda uma gama de sintomas vegetativos.

A principal queixa das vítimas é dor súbita na coluna lombar após levantar algo pesado, fazer um movimento brusco ou, menos frequentemente, cair. A vítima não consegue assumir uma posição natural e não consegue realizar nenhum movimento na coluna lombar. A deformação escoliótica frequentemente se desenvolve de forma aguda. A menor tentativa de mudança de posição causa aumento da dor. Essas dores podem ser locais, mas podem irradiar ao longo das raízes espinhais. Em casos mais graves, pode-se observar um quadro de paraparesia aguda, que logo evolui para paraplegia. Podem ocorrer retenção urinária aguda e retenção de fezes.

Um exame objetivo revela uma lordose lombar suavizada até a formação de uma deformidade cifótica angular, escoliose, contratura dos músculos lombares - o sintoma de "rédeas"; limitação de todos os tipos de movimentos, uma tentativa de reprodução que aumenta a dor; dor ao bater nos processos espinhosos das vértebras lombares inferiores, dor ciática refletida ao bater nos processos espinhosos, dor nos pontos paravertebrais, dor ao palpar as seções anteriores da coluna através da parede abdominal anterior; aumento da dor ao tossir, espirrar, rir repentinamente, fazer esforço, com compressão das veias jugulares; incapacidade de ficar na ponta dos pés.

Os sintomas neurológicos de lesão discal lombar dependem do nível de lesão discal e do grau de envolvimento dos elementos da medula espinhal. Como observado acima, rupturas discais com prolapso maciço de sua substância podem causar monoparesia, paraparesia e até paraplegia, disfunção dos órgãos pélvicos. Sintomas bilaterais expressos indicam a gravidade do prolapso da substância discal. Com o envolvimento da quarta raiz lombar, hipoestesia ou anestesia podem ser detectadas na região glútea, parte externa da coxa e parte interna do pé. Se houver hipoestesia ou anestesia no dorso do pé, deve-se pensar no envolvimento da quinta raiz lombar. Prolapso ou diminuição da sensibilidade superficial na superfície externa da canela, parte externa do pé, na área do quarto e quinto dedos sugere envolvimento do primeiro segmento sacral. Sintomas positivos para alongamento são frequentemente observados (sintomas de Kernig e Lasegue). Uma diminuição nos reflexos do calcâneo e do joelho pode ser observada. Em caso de dano aos discos lombares superiores, o que é observado com muito menos frequência, pode haver diminuição da força ou perda da função do músculo quadríceps da coxa e distúrbios de sensibilidade na superfície anterior e interna da coxa.

Diagnóstico de lesão discal lombar

O método de exame radiográfico é de grande importância no reconhecimento de danos aos discos intervertebrais. A sintomatologia radiográfica de danos aos discos intervertebrais lombares é, na verdade, sintomatologia radiográfica da osteocondrose intervertebral lombar.

No primeiro estágio da osteocondrose intervertebral (condrose segundo Schmorl), o sintoma radiográfico mais precoce e típico é a diminuição da altura do disco intervertebral. A princípio, pode ser extremamente insignificante e só é detectado por comparação com discos adjacentes. Vale lembrar que o disco mais potente, o mais "alto", é normalmente o IV. Ao mesmo tempo, detecta-se um endireitamento da coluna lombar – o chamado sintoma da "corda" ou da "vela", descrito por Guntz em 1934.

Durante este período, os chamados testes funcionais de raios-X são de grande importância diagnóstica. O teste de raios-X funcional consiste no seguinte. Os raios-X são tirados em duas posições extremas - na posição de flexão máxima e extensão máxima. Com um disco normal e inalterado, com flexão máxima, a altura do disco diminui na frente, com extensão máxima - atrás. A ausência desses sintomas indica a presença de osteocondrose - indica a perda da função de amortecimento do disco, uma diminuição do turgor e da elasticidade do núcleo pulposo. No momento da extensão, pode haver um deslocamento posterior do corpo da vértebra sobrejacente. Isso indica uma diminuição na função de segurar um corpo vertebral em relação ao outro pelo disco. O deslocamento posterior do corpo deve ser determinado pelos contornos posteriores do corpo vertebral.

Em alguns casos, radiografias e tomografias de alta qualidade podem revelar um prolapso de disco.

O sintoma de "espaçador" também pode ser observado, consistindo em uma altura desigual do disco na radiografia anteroposterior. Essa irregularidade consiste na presença de uma deformação em forma de cunha do disco – em uma borda dos corpos vertebrais, o espaço intervertebral é mais largo e se estreita gradualmente em forma de cunha em direção à outra borda dos corpos.

Com um quadro radiográfico mais pronunciado (osteocondrose de Schmorl), observa-se esclerose das placas terminais dos corpos vertebrais. O aparecimento de zonas de esclerose pode ser explicado por fenômenos reativos e compensatórios nas superfícies correspondentes dos corpos vertebrais, decorrentes da perda da função de absorção de choque do disco intervertebral. Como resultado, as superfícies de duas vértebras adjacentes, voltadas uma para a outra, ficam sujeitas a traumas sistemáticos e constantes. Surgem crescimentos marginais. Ao contrário dos crescimentos marginais na espondilose, os crescimentos marginais na osteocondrose intervertebral estão sempre localizados perpendicularmente ao longo eixo da coluna, originam-se do limbo dos corpos vertebrais, podem ocorrer em qualquer parte do limbo, incluindo as costas, nunca se fundem e ocorrem no contexto de uma diminuição da altura do disco. Espondilolistese retrógrada escalonada é frequentemente observada.

Vollniar (1957) descreveu o "fenômeno do vácuo" — um sintoma radiográfico que, em sua opinião, caracteriza alterações degenerativo-distróficas nos discos intervertebrais lombares. Esse "fenômeno do vácuo" consiste no fato de que, na borda anterior de uma das vértebras lombares, uma clareira em forma de fenda, do tamanho da cabeça de um alfinete, é identificada na imagem radiográfica.

Espondilografia com contraste. Os métodos de exame radiológico com contraste incluem pneumielografia e discografia. Esses métodos de exame podem ser úteis quando os dados clínicos e radiográficos convencionais não fornecem uma ideia precisa da presença ou ausência de lesão discal. A discografia é mais importante no caso de lesão recente do disco intervertebral.

A discografia, nos casos apresentados, fornece uma série de dados úteis que complementam o diagnóstico clínico. A punção discal permite especificar a capacidade da cavidade discal, induzir dor que reproduz o aumento da crise dolorosa geralmente experimentada pelo paciente e, finalmente, obter um discograma contrastado.

A punção dos discos lombares inferiores é realizada transduralmente, de acordo com a técnica proposta por Lindblom (1948-1951). O paciente é sentado ou deitado em uma posição com a maior correção possível da lordose lombar. As costas do paciente são arqueadas. Se o disco for puncionado na posição sentada, os antebraços dobrados nos cotovelos repousam sobre os joelhos. Os espaços interespinhosos são cuidadosamente determinados e marcados com uma solução de azul de metileno ou verde brilhante. O campo cirúrgico é tratado duas vezes com tintura de iodo a 5%. Em seguida, o iodo é removido com um guardanapo com álcool. A pele, o tecido subcutâneo e o espaço interespinhoso são anestesiados com uma solução de novocaína a 0,25%. Uma agulha com estilete para punção raquidiana é inserida como para uma punção raquidiana. A agulha passa através da pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial, ligamentos supraespinhosos e interespinhosos, tecido epidural posterior e parede posterior do saco dural. O mandril é removido. Testes licodinâmicos são realizados e a pressão do líquido cefalorraquidiano é determinada. O líquido cefalorraquidiano é coletado para exame. O mandril é reinserido. A agulha é avançada para a frente. A direção da agulha é alterada com base nas sensações do paciente. Se a agulha entrar em contato com elementos da cauda do equino, o paciente queixa-se de dor. Se a dor for sentida na perna direita, a agulha deve ser puxada ligeiramente para trás e passada para a esquerda, e vice-versa. A parede anterior do saco dural, o tecido epidural anterior, o ligamento longitudinal posterior e a parte posterior do anel fibroso do disco intervertebral são perfurados. A agulha cai na cavidade. A passagem do ligamento longitudinal posterior é determinada pela reação do paciente – queixas de dor ao longo da coluna até a parte posterior da cabeça. A passagem do anel fibroso é determinada pela resistência da agulha. Durante a punção do disco, deve-se guiar-se pelo espondilograma de perfil, que auxilia na navegação na escolha da direção correta para a agulha.

A capacidade do disco é determinada pela introdução de uma solução fisiológica de sal de cozinha na cavidade discal através de uma agulha e seringa. Um disco normal permite a introdução de 0,5 a 0,75 ml de líquido em sua cavidade. Uma quantidade maior indica uma alteração degenerativa no disco. Se houver rachaduras e rupturas no anel fibroso, a quantidade de fluido a ser introduzida é muito grande, pois flui para o espaço epidural e se espalha por ele. A quantidade de fluido introduzida pode ser usada para avaliar aproximadamente o grau de degeneração do disco.

A reprodução das dores provocadas é realizada pela introdução um tanto excessiva da solução. Ao aumentar a pressão intradiscal, a solução introduzida intensifica ou causa compressão da raiz ou dos ligamentos, reproduzindo dores mais intensas, características do paciente. Essas dores às vezes são bastante significativas – o paciente grita repentinamente de dor. Questionar o paciente sobre a natureza da dor nos permite resolver a questão da correspondência do disco em questão com a causa do seu sofrimento.

A discografia contrastada é realizada pela injeção de uma solução de Cardiotrast ou Hepaque através da mesma agulha. Se o agente de contraste fluir livremente, não injete mais do que 2-3 ml. Manipulações semelhantes são repetidas em todos os discos questionáveis. O mais difícil de puncionar é o disco V, localizado entre a V vértebra lombar e a I vértebra sacral. Isso se explica pelo fato de os corpos dessas vértebras estarem localizados em um ângulo aberto para a frente, devido ao qual o espaço entre eles é significativamente estreitado na parte posterior. Geralmente, dedica-se mais tempo à punção do disco V do que à punção dos discos superiores.

É importante lembrar que a radiografia é realizada no máximo 15 a 20 minutos após a introdução do contraste. A discografia com contraste não funcionará após um período posterior, pois o contraste cardíaco se dissolverá. Portanto, recomendamos que você primeiro perfure todos os discos necessários, determine sua capacidade e a natureza da dor causada. A agulha é deixada no disco e um mandril é inserido nele. Somente após as agulhas terem sido inseridas em todos os discos necessários, o contraste deve ser injetado rapidamente e a discografia realizada imediatamente. Somente neste caso serão obtidos discogramas de boa qualidade.

Apenas os três discos lombares inferiores podem ser puncionados transduralmente. A medula espinhal está localizada acima, o que exclui a punção transdural do segundo e primeiro discos lombares. Se for necessário puncionar esses discos, a abordagem epidural proposta por Erlacher deve ser utilizada. A agulha é inserida 1,5 a 2 cm para fora do processo espinhoso no lado sadio. Ela é direcionada para cima e para fora da articulação intervertebral póstero-externa para o forame intervertebral e inserida no disco através do espaço entre a raiz e o saco dural. Este método de punção discal é mais complexo e requer habilidade.

Finalmente, o disco pode ser perfurado usando a abordagem externa sugerida por de Seze. Para isso, uma agulha de 18 a 20 cm de comprimento é inserida 8 cm para fora do processo espinhoso e direcionada para dentro e para cima em um ângulo de 45°. A uma profundidade de 5 a 8 cm, ela repousa contra o processo transverso. Ela é desviada por cima e a agulha é avançada mais profundamente em direção à linha média. A uma profundidade de 8 a 12 cm, sua ponta repousa contra a superfície lateral do corpo vertebral. Usando radiografia, a posição da agulha é verificada e as correções são feitas até que ela penetre no disco. O método também requer certas habilidades e leva mais tempo.

Existe outra opção para realizar a punção discal durante a cirurgia. Como a intervenção é realizada sob anestesia, neste caso só é possível determinar a capacidade da cavidade discal e realizar a discografia contrastada.

A característica do discograma depende das alterações no disco. Um discograma normal aparece como uma sombra redonda, quadrada e oval, em forma de fenda, localizada no meio (projeção anteroposterior). Em um discograma de perfil, essa sombra está localizada mais para trás, aproximadamente na borda dos terços posterior e médio do diâmetro anteroposterior do disco. Em caso de lesão dos discos intervertebrais, a característica do discograma muda. A sombra de contraste na área do espaço intervertebral pode assumir as formas mais bizarras, chegando ao ponto de o contraste sair para os ligamentos longitudinais anteriores ou posteriores, dependendo de onde ocorreu a ruptura do anel fibroso.

Recorremos à discografia relativamente raramente porque, na maioria das vezes, com base em dados clínicos e radiológicos, é possível fazer um diagnóstico clínico e tópico correto.

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Tratamento conservador de lesões de disco intervertebral lombar

Na grande maioria dos casos, a lesão dos discos intervertebrais lombares é tratada com métodos conservadores. O tratamento conservador da lesão dos discos lombares deve ser abrangente. Este complexo inclui tratamento ortopédico, medicamentoso e fisioterapêutico. Os métodos ortopédicos incluem repouso e alívio da carga na coluna.

Uma vítima com lesão de disco intervertebral lombar é colocada na cama. É um equívoco pensar que a vítima deva ser colocada em uma cama dura, em decúbito dorsal. Em muitas vítimas, essa posição forçada causa aumento da dor. Por outro lado, em alguns casos, a dor é reduzida ou eliminada quando a vítima é colocada em uma cama macia que permite flexão significativa da coluna. Frequentemente, a dor desaparece ou é reduzida na posição lateral, com os quadris recolhidos em direção ao estômago. Portanto, na cama, a vítima deve assumir uma posição em que a dor desapareça ou seja reduzida.

A descarga da coluna é obtida pela posição horizontal da vítima. Após algum tempo, após os efeitos agudos da lesão anterior terem passado, essa descarga pode ser complementada pelo alongamento constante da coluna em um plano inclinado, utilizando anéis macios para as axilas. Para aumentar a força de alongamento, pesos adicionais podem ser usados, suspensos na pélvis da vítima por meio de um cinto especial. O tamanho dos pesos, o tempo e o grau de alongamento são determinados pelas sensações da vítima. O repouso e a descarga da coluna lesionada duram de 4 a 6 semanas. Geralmente, durante esse período, a dor desaparece e a ruptura na área do anel fibroso cicatriza com uma cicatriz forte. Em períodos posteriores à lesão anterior, com uma síndrome de dor mais persistente e, às vezes, em casos recentes, o alongamento intermitente da coluna é mais eficaz do que a tração constante.

Existem vários métodos diferentes de alongamento intermitente da coluna. Sua essência é que, em um período relativamente curto de 15 a 20 minutos, usando pesos ou uma tração de parafuso dosada, o alongamento é levado a 30 a 40 kg. A magnitude da força de alongamento em cada caso individual é determinada pelo físico do paciente, pelo grau de desenvolvimento de seus músculos, bem como por suas sensações durante o processo de alongamento. O alongamento máximo dura de 30 a 40 minutos e, ao longo dos próximos 15 a 20 minutos, é gradualmente reduzido a zero.

A tração espinhal com tração por parafuso dosado é realizada em uma mesa especial, cujas plataformas são dispostas ao longo do comprimento da mesa por uma haste de parafuso com passo de rosca largo. A vítima é fixada na cabeceira da mesa com um sutiã especial, que é colocado sobre o peito, e na extremidade dos pés com um cinto em volta da pélvis. Quando as plataformas dos pés e da cabeça divergem, a coluna lombar é alongada. Na ausência de uma mesa especial, o alongamento intermitente pode ser realizado em uma mesa comum, pendurando pesos pela cinta pélvica e um sutiã no peito.

O alongamento da coluna subaquático em uma piscina é muito útil e eficaz. Este método requer equipamentos e acessórios especiais.

O tratamento medicamentoso da lesão discal lombar envolve a administração oral de medicamentos ou sua aplicação local. Nas primeiras horas e dias após a lesão, em casos de síndrome dolorosa intensa, o tratamento medicamentoso deve ter como objetivo o alívio da dor. Analgin, promedol, etc., podem ser utilizados. Altas doses (até 2 g por dia) de salicilatos têm um bom efeito terapêutico. Os salicilatos podem ser administrados por via intravenosa. Bloqueios com novocaína em várias versões também podem ser úteis. Um bom efeito analgésico é proporcionado por injeções de hidrocortisona na quantidade de 25 a 50 mg em pontos dolorosos paravertebrais. Ainda mais eficaz é a introdução da mesma quantidade de hidrocortisona no disco intervertebral lesionado.

A injeção intradiscal de hidrocortisona (solução de novocaína a 0,5% com 25-50 mg de hidrocortisona) é realizada de forma semelhante à discografia, utilizando o método proposto por de Seze. Essa manipulação requer certa habilidade e habilidade. Mas mesmo a injeção paravertebral de hidrocortisona apresenta um bom efeito terapêutico.

Dos procedimentos fisioterapêuticos, as correntes diadinâmicas são as mais eficazes. Podem ser utilizados popoforese com novocaína e procedimentos termais. Deve-se ter em mente que os procedimentos termais frequentemente causam uma exacerbação da dor, que aparentemente ocorre devido ao aumento do edema tecidual local. Se o quadro do paciente piorar, eles devem ser interrompidos. Após 10 a 12 dias, se não houver sintomas pronunciados de irritação das raízes espinhais, a massagem é muito útil.

Posteriormente, a balneoterapia pode ser recomendada a essas vítimas (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Em alguns casos, o uso de semi-espartilhos macios, espartilhos ou "graças" pode ser útil.

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Tratamento cirúrgico de lesões do disco intervertebral lombar

As indicações para o tratamento cirúrgico de lesões do disco intervertebral lombar ocorrem em casos em que o tratamento conservador é ineficaz. Geralmente, essas indicações ocorrem tardiamente após a lesão anterior e, na verdade, a intervenção é realizada devido às consequências da lesão anterior. Tais indicações incluem lombalgia persistente, insuficiência funcional da coluna vertebral e síndrome de compressão crônica da raiz espinhal, que não é inferior ao tratamento conservador. Em caso de lesões recentes dos discos intervertebrais lombares, as indicações para o tratamento cirúrgico ocorrem em caso de desenvolvimento agudo da síndrome de compressão da cauda equina com paraparesia ou paraplegia e disfunção dos órgãos pélvicos.

A história do surgimento e desenvolvimento de métodos cirúrgicos para o tratamento de danos aos discos intervertebrais lombares é essencialmente a história do tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral lombar.

O tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral lombar ("radiculite lombossacral") foi realizado pela primeira vez por Elsberg em 1916. Utilizando o material do disco prolapsado durante sua lesão por tumores interespinais - "condromas", Elsberg, Petit, Qutailles e Alajuanine (1928) os removeram. Mixter e Barr (1934), tendo comprovado que os "condromas" nada mais são do que uma parte prolapsada do núcleo pulposo do disco intervertebral, realizaram uma laminectomia e removeram a parte prolapsada do disco intervertebral por acesso transdural ou extradural.

Desde então, especialmente no exterior, os métodos de tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral lombar tornaram-se amplamente utilizados. Basta dizer que autores individuais publicaram centenas e milhares de observações de pacientes operados por osteocondrose intervertebral lombar.

Os métodos cirúrgicos existentes para tratamento do prolapso de disco na osteocondrose intervertebral podem ser divididos em paliativos, condicionalmente radicais e radicais.

Cirurgia paliativa para lesão de disco lombar

Tais operações incluem a operação proposta por Love em 1939. Tendo sofrido algumas alterações e acréscimos, é amplamente utilizada no tratamento de hérnias de disco intervertebrais lombares.

O objetivo desta intervenção cirúrgica é apenas remover a parte prolapsada do disco e eliminar a compressão da raiz nervosa.

A vítima é colocada na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Para eliminar a lordose lombar, diferentes autores utilizam técnicas distintas. B. Boychev sugere a colocação de um travesseiro sob a parte inferior do abdômen. AI Osna dá ao paciente a "postura de um monge budista em oração". Ambos os métodos levam a um aumento significativo da pressão intra-abdominal e, consequentemente, à congestão venosa, causando aumento do sangramento da ferida cirúrgica. Friberg projetou um "berço" especial no qual a vítima é colocada na posição desejada sem dificuldade para respirar e sem aumento da pressão intra-abdominal.

Anestesia local, raquianestesia e anestesia geral são recomendadas. Os defensores da anestesia local consideram a vantagem desse tipo de anestesia a capacidade de controlar o curso da operação por meio da compressão da raiz espinhal e da reação do paciente a essa compressão.

Técnica de cirurgia em discos lombares inferiores

A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada com uma incisão semi-oval paravertebral. O disco afetado deve estar no meio da incisão. No lado afetado, a fáscia lombar é dissecada longitudinalmente na borda do ligamento supraespinal. A superfície lateral dos processos espinhosos, semiarcos e processos articulares é cuidadosamente esqueletizada. Todos os tecidos moles devem ser removidos com o máximo cuidado. Os tecidos moles são tracionados lateralmente com um gancho largo e potente. Os semiarcos, ligamentos amarelos e processos articulares localizados entre eles são expostos. Uma seção do ligamento amarelo é excisada no nível necessário. A dura-máter é exposta. Se isso for insuficiente, parte das seções adjacentes dos semiarcos é arrancada com mordidas ou os semiarcos adjacentes são removidos completamente. A hemilaminectomia é bastante aceitável e justificada para expandir o acesso cirúrgico, mas é difícil concordar com uma laminectomia ampla com a remoção de 3 a 5 arcos. Além do fato de a laminectomia enfraquecer significativamente a coluna posterior, acredita-se que ela cause limitação de movimento e dor. A limitação de movimento e a dor são diretamente proporcionais ao tamanho da laminectomia. Uma hemostasia cuidadosa é realizada durante toda a intervenção. O saco dural é deslocado para dentro. A raiz espinhal é afastada. A superfície posterolateral do disco intervertebral afetado é examinada. Se a hérnia discal estiver localizada posteriormente ao ligamento longitudinal posterior, ela é agarrada com uma colher e removida. Caso contrário, o ligamento longitudinal posterior ou a seção saliente posteriormente do anel fibroso posterior são dissecados. Em seguida, parte do disco prolapsado é removida. A hemostasia é realizada. Suturas em camadas são aplicadas às feridas.

Alguns cirurgiões realizam uma dissecção da dura-máter e utilizam uma abordagem transdural. A desvantagem da abordagem transdural é a necessidade de uma remoção mais ampla das partes posteriores das vértebras, abrindo as camadas posterior e anterior da dura-máter, e a possibilidade de processos cicatriciais intradurais subsequentes.

Se necessário, um ou dois processos articulares podem ser biselados, o que torna o acesso cirúrgico mais amplo. No entanto, isso compromete a confiabilidade da estabilidade da coluna nesse nível.

Durante o dia, o paciente permanece em decúbito ventral. É realizado tratamento medicamentoso sintomático. A partir do segundo dia, o paciente pode mudar de posição. Do oitavo ao décimo dia, recebe alta para tratamento ambulatorial.

A intervenção cirúrgica descrita é puramente paliativa e elimina apenas a compressão da raiz espinhal pelo disco prolapsado. Esta intervenção não visa curar a doença subjacente, mas apenas eliminar a complicação que ela causa. A remoção de apenas parte do disco afetado pelo prolapso não exclui a possibilidade de recidiva da doença.

Operações radicais condicionais para danos aos discos lombares

Essas operações baseiam-se na proposta de Dandy (1942) de não se limitar à remoção apenas da parte prolapsada do disco, mas sim de remover todo o disco afetado com uma colher de osso afiada. Dessa forma, o autor tentou solucionar o problema de prevenir recidivas e criar condições para o desenvolvimento de anquilose fibrosa entre os corpos adjacentes. No entanto, esse método não levou aos resultados desejados. O número de recidivas e desfechos desfavoráveis permaneceu alto. Isso dependia do fracasso da intervenção cirúrgica proposta. A possibilidade de remoção completa do disco através de uma pequena abertura em seu anel fibroso é muito difícil e problemática, e a viabilidade da anquilose fibrosa nessa seção extremamente móvel da coluna é muito improvável. A principal desvantagem dessa intervenção, em nossa opinião, é a impossibilidade de restaurar a altura perdida do disco intervertebral e normalizar as relações anatômicas nos elementos posteriores das vértebras, além da impossibilidade de alcançar a fusão óssea entre os corpos vertebrais.

Tentativas de alguns autores de "melhorar" essa operação introduzindo enxertos ósseos individuais no defeito entre os corpos vertebrais também não produziram o resultado desejado. Nossa experiência no tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral lombar nos permite afirmar com alguma segurança que é impossível remover as placas terminais dos corpos vertebrais adjacentes com uma colher ou cureta óssea a ponto de expor o osso esponjoso, sem o qual é impossível esperar a fusão óssea entre os corpos vertebrais. Naturalmente, a colocação de enxertos ósseos individuais em um leito não preparado não pode levar à anquilose óssea. A introdução desses enxertos por uma pequena abertura é difícil e insegura. Esse método não resolve os problemas de restauração da altura do espaço intervertebral e de restauração das relações normais nos elementos posteriores das vértebras.

As operações condicionalmente radicais também incluem tentativas de combinar a remoção do disco com a espondilodese posterior (Ghormley, Love, Joung, Sicard, etc.). Segundo os autores, o número de resultados insatisfatórios no tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral pode ser reduzido adicionando-se a espondilodese posterior à intervenção cirúrgica. Além do fato de que, em condições de integridade da coluna posterior comprometida, é extremamente difícil obter artrodese da coluna posterior, esse método cirúrgico combinado de tratamento não é capaz de resolver o problema de restaurar a altura normal do espaço intervertebral e normalizar as relações anatômicas nas vértebras posteriores. No entanto, esse método representou um avanço significativo no tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral lombar. Apesar de não ter levado a uma melhora significativa nos resultados do tratamento cirúrgico da osteocondrose intervertebral, ainda permitiu imaginar claramente que é impossível resolver o problema do tratamento de lesões degenerativas dos discos intervertebrais com uma abordagem "neurocirúrgica".

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Operações radicais para danos nos discos lombares

A intervenção radical deve ser entendida como uma intervenção cirúrgica que resolve todos os principais aspectos da patologia causada por danos ao disco intervertebral. Esses principais aspectos são a remoção de todo o disco afetado, a criação de condições para o início da fusão óssea dos corpos das vértebras adjacentes, a restauração da altura normal do espaço intervertebral e a normalização das relações anatômicas nas seções posteriores das vértebras.

A base das intervenções cirúrgicas radicais utilizadas no tratamento de lesões do disco intervertebral lombar é a operação de V. D. Chaklin, proposta por ele em 1931 para o tratamento da espondilolistese. Os principais pontos dessa operação são a exposição das seções anteriores da coluna vertebral a partir da abordagem extraperitoneal ântero-externa, a ressecção de 2/3 da articulação intervertebral e a colocação de um enxerto ósseo no defeito resultante. A flexão subsequente da coluna ajuda a reduzir a lordose lombar e o início da fusão óssea entre os corpos das vértebras adjacentes.

Em relação ao tratamento da osteocondrose intervertebral, esta intervenção não resolveu o problema da remoção de todo o disco afetado e da normalização das relações anatômicas dos elementos posteriores das vértebras. A excisão em cunha das secções anteriores da articulação intervertebral e a colocação de um enxerto ósseo de tamanho e forma adequados no defeito em cunha resultante não criaram condições para restaurar a altura normal do espaço intervertebral e a divergência ao longo do comprimento dos processos articulares.

Em 1958, Hensell relatou 23 pacientes com osteocondrose lombar intervertebral que foram tratados cirurgicamente usando a seguinte técnica. O paciente é posicionado em decúbito dorsal. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada usando uma incisão paramediana. A bainha do músculo reto abdominal é aberta. O músculo reto abdominal é tracionado para fora. O peritônio é descolado até que as vértebras lombares inferiores e os discos intervertebrais entre elas se tornem acessíveis. O disco afetado é removido através da área de bifurcação aórtica. Uma cunha óssea de aproximadamente 3 cm de tamanho é retirada da crista ilíaca e inserida no defeito entre os corpos vertebrais. Deve-se tomar cuidado para garantir que o enxerto ósseo não cause pressão sobre as raízes e o saco dural. O autor alerta para a necessidade de proteger adequadamente os vasos ao inserir a cunha. Um colete gessado é aplicado por 4 semanas após a operação.

As desvantagens desse método incluem a possibilidade de intervenção apenas nas duas vértebras lombares inferiores, a presença de grandes vasos sanguíneos limitando o campo cirúrgico em todos os lados e o uso de um enxerto ósseo em forma de cunha para preencher o defeito entre os corpos das vértebras adjacentes.

Discectomia total e corporodese em cunha

Este nome se refere a uma intervenção cirúrgica realizada em casos de danos aos discos intervertebrais lombares, durante a qual todo o disco intervertebral danificado é removido, com exceção das seções póstero-externas do anel fibroso, são criadas condições para o início da fusão óssea entre os corpos das vértebras adjacentes, a altura normal do espaço intervertebral é restaurada e ocorre o encunhamento - reclinação - dos processos articulares inclinados.

Sabe-se que, quando o disco intervertebral perde altura, o diâmetro vertical das aberturas intervertebrais diminui devido à inevitável inclinação subsequente dos processos articulares. Eles delimitam as aberturas intervertebrais por uma distância considerável, por onde passam as raízes espinhais e os vasos radiculares, e onde se localizam os gânglios espinhais. Portanto, durante a intervenção cirúrgica, é de extrema importância restaurar o diâmetro vertical normal dos espaços intervertebrais. A normalização das relações anatômicas nas seções posteriores de duas vértebras é alcançada por meio de cunhas.

Estudos mostram que durante o processo de corporodese em cunha, o diâmetro vertical das aberturas intervertebrais aumenta para 1 mm.

A preparação pré-operatória consiste nas manipulações habituais realizadas antes da intervenção no espaço retroperitoneal. Além dos procedimentos gerais de higiene, os intestinos são cuidadosamente limpos e a bexiga é esvaziada. Na manhã anterior à operação, o púbis e a parede abdominal anterior são raspados. Na noite anterior à operação, o paciente recebe pílulas para dormir e sedativos. Pacientes com sistema nervoso instável passam por preparação medicamentosa por vários dias antes da operação.

Anestesia - anestesia endotraqueal com respiração controlada. O relaxamento muscular facilita significativamente a execução técnica da operação.

A vítima é colocada de costas. Usando uma almofada colocada sob a região lombar, a lordose lombar é aumentada. Isso só deve ser feito com a vítima sob anestesia. Com o aumento da lordose lombar, a coluna parece se aproximar da superfície do ferimento — sua profundidade diminui.

Técnica de discectomia total e fusão em cunha

A coluna lombar é exposta utilizando a abordagem extraperitoneal paramediana anterior esquerda descrita anteriormente. Dependendo do nível do disco afetado, utiliza-se uma abordagem sem ressecção ou com ressecção de uma das costelas inferiores. A abordagem dos discos intervertebrais é realizada após mobilização dos vasos, dissecção da fáscia pré-vertebral e deslocamento dos vasos para a direita. A penetração dos discos lombares inferiores através da área de divisão da aorta abdominal parece-nos mais difícil e, principalmente, mais perigosa. Ao utilizar a abordagem através da bifurcação da aorta, o campo cirúrgico é limitado em todos os lados por grandes troncos arteriais e venosos. Apenas a derivação inferior do espaço limitado permanece livre de vasos, que o cirurgião precisa manipular. Ao manipular os discos, o cirurgião deve sempre garantir que o instrumento cirúrgico não danifique acidentalmente os vasos próximos. Ao deslocar os vasos para a direita, toda a porção lateral anterior e esquerda dos discos e corpos vertebrais fica livre deles. Apenas o músculo iliopsoas permanece adjacente à coluna vertebral à esquerda. O cirurgião pode manipular os instrumentos com segurança da direita para a esquerda sem qualquer risco de danificar os vasos sanguíneos. Antes de prosseguir com as manipulações nos discos, é aconselhável isolar e deslocar o tronco simpático da borda esquerda para a esquerda. Isso aumenta significativamente o escopo para manipulações no disco. Após dissecar a fáscia pré-vertebral e deslocar os vasos para a direita, a superfície anterolateral dos corpos das vértebras lombares e discos, coberta pelo ligamento longitudinal anterior, é amplamente exposta. Antes de prosseguir com as manipulações nos discos, o disco desejado deve ser exposto suficientemente amplamente. Para realizar uma discectomia total, o disco desejado e as partes adjacentes dos corpos das vértebras adjacentes devem ser expostos em toda a sua extensão. Por exemplo, para remover o 5º disco lombar, a parte superior do corpo da 1ª vértebra sacral, o 5º disco lombar e a parte inferior do corpo da 5ª vértebra lombar devem ser expostos. Embarcações deslocadas devem ser protegidas de forma confiável por elevadores para protegê-las de ferimentos acidentais.

O ligamento longitudinal anterior é dissecado em forma de U ou na forma da letra H, localizado na horizontal. Isso não é de fundamental importância e não afeta a estabilidade subsequente desta seção da coluna, em primeiro lugar, porque na área do disco removido, ocorre subsequentemente a fusão óssea entre os corpos das vértebras adjacentes e, em segundo lugar, porque em ambos os casos, o ligamento longitudinal anterior posteriormente cresce junto com uma cicatriz no local da seção.

O ligamento longitudinal anterior dissecado é separado na forma de dois retalhos laterais ou um em forma de avental na base direita e movido para os lados. O ligamento longitudinal anterior é separado de modo que o limbo marginal e a parte adjacente do corpo vertebral sejam expostos. O anel fibroso do disco intervertebral é exposto. Os discos afetados têm uma aparência peculiar e diferem de um disco saudável. Eles não têm seu turgor usual e não se destacam na forma de uma crista característica acima dos corpos vertebrais. Em vez da cor branco-prateada característica de um disco normal, eles adquirem uma cor amarelada ou marfim. Para o olho destreinado, pode parecer que a altura do disco é reduzida. Essa falsa impressão é criada porque a coluna lombar é hiperextendida na crista, o que aumenta artificialmente a lordose lombar. As seções anteriores esticadas do anel fibroso criam a falsa impressão de um disco largo. O anel fibroso é separado do ligamento longitudinal anterior ao longo de toda a superfície anterolateral. Utilizando um cinzel largo e um martelo, a primeira secção é feita paralelamente à placa terminal do corpo vertebral adjacente ao disco. A largura do cinzel deve ser tal que a secção atravesse toda a largura do corpo, com exceção das placas compactas laterais. O cinzel deve penetrar a uma profundidade de 2/3 do diâmetro anteroposterior do corpo vertebral, o que corresponde em média a 2,5 cm. A segunda secção é feita da mesma forma na área do segundo corpo vertebral adjacente ao disco. Estas secções paralelas são feitas de tal forma que as placas terminais são separadas juntamente com o disco a ser removido e o osso esponjoso dos corpos vertebrais adjacentes é exposto. Se o cinzel for posicionado incorretamente e o plano de secção no corpo vertebral não passar perto da placa terminal, pode ocorrer sangramento venoso dos seios venosos dos corpos vertebrais.

Um cinzel mais estreito é usado para fazer duas secções paralelas ao longo das bordas da primeira, em um plano perpendicular às duas primeiras secções. Utilizando um osteótomo inserido numa das secções, o disco isolado é facilmente deslocado do seu leito e removido. Normalmente, pequenas hemorragias venosas do seu leito são estancadas por tamponamento com uma compressa de gaze umedecida com solução fisiológica morna de sal de cozinha. As secções posteriores do disco são removidas com colheres de osso. Após a remoção do disco, a secção posterior do anel fibroso torna-se claramente visível. O "orifício herniário" é claramente visível, através do qual é possível extrair a parte caída do núcleo pulposo. Os restos do disco na área das aberturas intervertebrais devem ser removidos com especial cuidado com uma pequena colher de osso curva. As manipulações devem ser cuidadosas e delicadas para não danificar as raízes que passam por aqui.

Isso conclui a primeira etapa da operação: a discectomia total. Ao comparar as massas de disco removidas pela abordagem anterior com a quantidade removida pela abordagem póstero-externa, fica bastante evidente o quão paliativa é a operação realizada pela abordagem posterior.

O segundo momento, não menos importante e crucial da operação, é a corporodese em "cunha". O transplante introduzido no defeito resultante deve promover a fusão óssea entre os corpos das vértebras adjacentes, restaurar a altura normal do espaço intervertebral e cunhar as seções posteriores das vértebras para que as relações anatômicas entre elas sejam normalizadas. As seções anteriores dos corpos vertebrais devem se curvar sobre a borda anterior do enxerto colocado entre elas. Em seguida, as seções posteriores das vértebras – os arcos e os processos articulares – se abrirão em leque. As relações anatômicas normais alteradas nas articulações intervertebrais póstero-externas serão restauradas e, devido a isso, as aberturas intervertebrais, estreitadas devido à diminuição da altura do disco afetado, se alargarão um pouco.

Portanto, o transplante colocado entre os corpos de vértebras adjacentes deve atender a dois requisitos básicos: deve facilitar o início mais rápido possível de um bloco ósseo entre os corpos de vértebras adjacentes e sua seção anterior deve ser forte o suficiente para suportar a grande pressão exercida sobre ela pelos corpos de vértebras adjacentes durante o encunhamento.

De onde esse transplante deve ser retirado? Se a crista da asa ilíaca for bem definida e bastante volumosa, o transplante deve ser retirado da crista. Pode ser retirado da metáfise superior da tíbia. Neste último caso, a seção anterior do transplante consistirá em osso cortical forte, a crista da tíbia e o osso esponjoso da metáfise, que tem boas propriedades osteogênicas. Isso não é de fundamental importância. É importante que o transplante seja retirado corretamente e corresponda ao tamanho e forma necessários. É verdade que, em termos de estrutura, um transplante da crista da asa ilíaca está mais próximo da estrutura dos corpos vertebrais. O transplante deve ter as seguintes dimensões: a altura de sua seção anterior deve ser 3-4 mm maior que a altura do defeito intervertebral, a largura de sua seção anterior deve corresponder à largura do defeito no plano frontal, o comprimento do transplante deve ser igual a 2/3 do tamanho ântero-posterior do defeito. Sua parte anterior deve ser um pouco mais larga que a posterior – estreitando-se um pouco em direção à parte posterior. No defeito intervertebral, o enxerto deve ser posicionado de forma que sua borda anterior não se estenda além da superfície anterior dos corpos vertebrais. Sua borda posterior não deve entrar em contato com a parte posterior do anel fibroso do disco. Deve haver algum espaço entre a borda posterior do enxerto e o anel fibroso do disco. Isso é necessário para evitar a compressão acidental da parte anterior do saco dural ou das raízes espinhais pela borda posterior do enxerto.

Antes de colocar o transplante no defeito intervertebral, a altura da almofada sob a coluna lombar é ligeiramente aumentada. Isso aumenta ainda mais a lordose e a altura do defeito intervertebral. A altura da almofada deve ser aumentada cuidadosamente, em doses. O transplante é colocado no defeito intervertebral de modo que sua borda anterior penetre no defeito em 2 a 3 mm e uma lacuna correspondente seja formada entre a borda anterior dos corpos vertebrais e a borda anterior do transplante. A almofada da mesa cirúrgica é abaixada até o nível do plano da mesa. A lordose é eliminada. É claramente visível na ferida como os corpos vertebrais são reunidos e o transplante, colocado entre eles, está bem encaixado. Ele é mantido firme e seguramente pelos corpos das vértebras fechadas. Já neste ponto, ocorre um cunhamento parcial das seções posteriores das vértebras. Posteriormente, quando o paciente é colocado em uma posição de flexão da coluna no período pós-operatório, esse cunhamento aumentará ainda mais. Nenhum enxerto adicional na forma de fragmentos ósseos deve ser introduzido no defeito, pois eles podem se deslocar posteriormente e, posteriormente, durante a formação óssea, causar compressão da parte anterior do saco dural ou das raízes. O enxerto deve ser moldado de forma a preencher o defeito intervertebral dentro dos limites especificados.

Retalhos do ligamento longitudinal anterior separado são colocados sobre o transplante. As bordas desses retalhos são suturadas. Deve-se ter em mente que esses retalhos frequentemente não conseguem cobrir completamente a área da parte anterior do transplante, pois, devido à restauração da altura do espaço intervertebral, o tamanho desses retalhos é insuficiente.

Hemostasia cuidadosa durante a operação é absolutamente necessária. A ferida da parede abdominal anterior é suturada camada por camada. Antibióticos são administrados. Um curativo asséptico é aplicado. Durante a operação, a perda sanguínea é reposta, geralmente insignificante.

Com anestesia adequada, a respiração espontânea é restaurada ao final da operação. A extubação é realizada. Quando a pressão arterial se estabiliza e a perda sanguínea é reposta, a transfusão de sangue é interrompida. Geralmente, não há flutuações significativas na pressão arterial durante a intervenção cirúrgica ou no pós-operatório.

O paciente é colocado na cama, sobre uma prancha rígida, em decúbito dorsal. As coxas e as canelas são flexionadas nas articulações do quadril e do joelho em um ângulo de 30° e 45°. Para isso, um apoio alto é colocado sob as articulações do joelho. Isso proporciona alguma flexão da coluna lombar e relaxamento dos músculos lombossacrais e dos membros. O paciente permanece nessa posição pelos primeiros 6 a 8 dias.

É administrado tratamento medicamentoso sintomático. Pode ser observada retenção urinária de curto prazo. Para prevenir a paresia intestinal, administra-se 100 ml de solução de cloreto de sódio a 10% por via intravenosa e solução de proserina por via subcutânea. Administra-se tratamento com antibióticos. Nos primeiros dias, prescreve-se uma dieta de fácil digestão.

No 7º ou 8º dia, o paciente é colocado em uma cama equipada com dispositivos especiais. A rede na qual o paciente se senta é feita de material espesso. O apoio para os pés e o encosto são feitos de plástico. Esses dispositivos são muito confortáveis e higiênicos para o paciente. A posição de flexão da coluna lombar encurva ainda mais as seções posteriores das vértebras. O paciente permanece nessa posição por 4 meses. Após esse período, um colete gessado é aplicado e o paciente recebe alta. Após 4 meses, o colete é removido. Nesse momento, a presença de um bloco ósseo entre os corpos vertebrais geralmente é notada radiograficamente, e o tratamento é considerado completo.