Infertilidade masculina - Diagnóstico

O diagnóstico de infertilidade masculina inclui histórico médico e histórico médico, exame físico, exame detalhado do sistema reprodutor, além de avaliar a natureza da infertilidade (primária ou secundária), sua duração, exames anteriores e tratamento.

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Infertilidade Masculina: Exame Clínico

As funções sexuais e ejaculatórias são avaliadas da seguinte forma. A frequência média de relações sexuais vaginais deve ser de pelo menos 2 a 3 vezes por semana. A ereção é considerada adequada se for suficiente para a relação sexual vaginal. A ejaculação é caracterizada como adequada se ocorrer intravaginalmente. Anejaculação, ejaculação precoce (antes da intromissão) e ejaculação extravaginal são consideradas inadequadas.

Na avaliação do estado somático, atenta-se para o desenvolvimento constitucional e sexual oportuno, a determinação do tipo físico e a relação peso/altura. As características sexuais secundárias e a ginecomastia são classificadas por estágios, e o peso e a altura são avaliados por meio de nomogramas.

A avaliação do estado urogenital inclui a inspeção e palpação dos órgãos escrotais, indicando a posição, a consistência e o tamanho dos testículos, apêndices e ducto deferente. Considera-se que o tamanho normal dos testículos corresponde a 15 cm³ ou mais, sendo estes determinados com o orquidômetro de Prader.

Para determinar a condição das glândulas sexuais acessórias, é realizado um exame retal digital da próstata e das vesículas seminais.

Infertilidade Masculina: Exame Clínico

• levantamento inicial (coleta de anamnese);
• exame médico geral;
• exame do aparelho geniturinário;
• consultas com terapeuta, geneticista, sexólogo (conforme indicado);
• pesquisa genética médica.

Diagnóstico laboratorial da infertilidade masculina

O método mais importante para avaliar o estado funcional das glândulas sexuais e a fertilidade masculina é a análise do esperma.

A estabilidade relativamente alta dos parâmetros da espermatogênese para cada indivíduo permite a realização de uma única análise de sêmen, desde que haja normozoospermia. Em caso de patozoospermia, a análise deve ser realizada duas vezes, com um intervalo de 7 a 21 dias, com abstinência sexual de 3 a 7 dias. Se os resultados dos dois estudos diferirem acentuadamente entre si, uma terceira análise deve ser realizada. O esperma é coletado por masturbação em um recipiente plástico estéril, previamente testado pelo fabricante quanto à toxicidade para o esperma, ou em um preservativo especial. O uso de relações sexuais interrompidas ou de um preservativo de látex comum para obter ejaculação é inaceitável. Uma amostra coletada incompletamente não é analisada. Todas as manipulações com armazenamento e transporte de esperma são realizadas a uma temperatura não inferior a 20 °C e não superior a 36 °C. O melhor resultado é selecionado a partir dos dois espermogramas. Leva-se em consideração que o maior indicador discriminatório da fertilidade espermática é a motilidade espermática.

Os seguintes valores padrão da OMS são atualmente aceitos para avaliação de esperma.

Taxas normais de fertilidade de espermatozoides

Características dos espermatozoides
Concentração	>20x10 6 /ml
Mobilidade	>25% categoria "a" ou >50% categoria "a"+"b"
Morfologia	>30% formas normais
Viabilidade	>50% espermatozoides vivos
Aglutinação	Ausente
Teste MAR	<50% espermatozoides móveis revestidos com antígenos
Volume	>2,0ml
Enfermeira Registrada	7,2-7,8
Tipo e viscosidade	Normal
Liquefação	< 60 minutos
Leucócitos	<1,0x10 6 /ml
Flora	Ausente ou <10 3 UFC/ml

A motilidade dos espermatozoides é avaliada em quatro categorias:

• a - movimento progressivo linear rápido;
• em - movimento progressivo lento, linear e não linear;
• c - nenhum movimento progressivo ou movimento no local;
• d - os espermatozoides são imóveis.

Termos usados na avaliação da análise do sêmen

Normozoospermia	Contagens normais de espermatozoides
Oligozoospermia	Concentração de esperma <20,0x10 6 /ml
Teratozoospermia	Formas normais de espermatozoides <30% com contagem normal e formas móveis
Astenozoospermia	Motilidade espermática <25% categoria "a" ou <50% categoria "a"+"b"; com indicadores normais de quantidade e formas morfológicas
Oligoastenoteratozoospermia	Combinações de três variantes de patozoospermia
Azoospermia	Não há espermatozoides no sêmen
Aspermia	Sem ejaculação

Na ausência de espermatozoides e na presença de orgasmo, um estudo do sedimento da urina pós-orgástica é realizado após centrifugação (por 15 minutos a uma velocidade de 1000 rotações por minuto) para detectar espermatozoides. Sua presença indica ejaculação retrógrada.

O exame bioquímico do esperma é realizado para estudar as propriedades fisiológicas do fluido seminal, o que é importante na avaliação de distúrbios da espermatogênese. A determinação de ácido cítrico, fosfatase ácida, íons de zinco e frutose no esperma ganhou importância prática. A função secretora da próstata é avaliada pelo conteúdo de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco. Uma correlação clara foi observada entre esses parâmetros, e apenas dois indicadores podem ser determinados: ácido cítrico e zinco. A função das vesículas seminais é avaliada pelo conteúdo de frutose. Este estudo é especialmente importante para a azoospermia, quando baixos níveis de frutose, pH e ácido cítrico alto indicam uma ausência congênita das vesículas seminais. Indicadores padrão determinados no ejaculado:

• Zinco (total) - mais de 2,4 mmol/l;
• Ácido cítrico - mais de 10,0 mmol/l;
• Frutose - mais de 13,0 mmol/l.

Além dos parâmetros de exame listados, outros métodos disponíveis podem ser incluídos, por exemplo, a determinação da atividade da ECA. A isoforma testicular da enzima tem sido pouco estudada. Ao mesmo tempo, constatou-se que a atividade da ECA no ejaculado dos liquidatários do acidente da usina nuclear de Chernobyl era 10 vezes maior do que a de doadores de esperma e 3 vezes maior do que a de pacientes com prostatite crônica.

No diagnóstico de distúrbios funcionais do sistema reprodutor de diversas etiologias, são utilizados métodos desenvolvidos para a determinação de proteínas com diversas funções. Proteínas específicas e inespecíficas estão presentes no ejaculado: transferrina, haptoglobina, lactoferrina, microglobulina de fertilidade, alfaglobulina salivar-espermática, componentes C3 e C4 do complemento e diversas outras proteínas. Foi estabelecido que qualquer distúrbio da espermatogênese ou doenças dos órgãos reprodutores leva a uma alteração na concentração de proteínas. O nível de flutuações reflete as características de um estágio específico do processo patológico.

Para excluir a etiologia infecciosa do processo, são realizadas análises citológicas da secreção uretral, da próstata e das vesículas seminais, e análises bacteriológicas dos espermatozoides e da secreção prostática. Diagnóstico por PCR para clamídia, micoplasma, ureaplasma, citomegalovírus e vírus herpes simplex. Os sinais indiretos que indicam infecção são alteração no volume normal dos espermatozoides, aumento da viscosidade do ejaculado, diminuição da motilidade e aglomeração dos espermatozoides, desvios nos parâmetros bioquímicos dos espermatozoides e da secreção das gônadas.

O diagnóstico imunológico da infertilidade é realizado em pacientes com patozoospermia e detecção de aglutinados espermáticos ou infertilidade de origem incerta, sem sinais de disfunção reprodutiva. Para tanto, o imunodiagnóstico é realizado com a detecção de anticorpos antiespermáticos das classes G, A e M nos espermatozoides e no soro sanguíneo por meio de métodos de aglutinação e imobilização de espermatozoides. No entanto, esses métodos apresentam uma série de desvantagens significativas e exigem muito trabalho.

O teste MAR (reação de aglutinação deslocada) é atualmente o método diagnóstico mais promissor, que inclui o uso de esferas de látex revestidas com IgG humana e antissoro monoespecífico para o fragmento Fc da IgG humana.

Uma gota (5 μl) da suspensão de látex da amostra de teste e do antissoro é aplicada em uma lâmina de vidro. A gota de látex é primeiramente misturada com o esperma e, em seguida, com o antissoro. A contagem de espermatozoides é realizada usando um microscópio de contraste de fase com ampliação de 400x. O teste é considerado positivo se 50% ou mais dos espermatozoides móveis estiverem cobertos com esferas de látex.

RA. Em 5 a 10% dos casos, a causa da infertilidade de origem desconhecida é uma violação da RA espontânea e/ou induzida. Em um processo normal, a ligação do espermatozoide ao óvulo leva à liberação de um complexo de enzimas da cabeça do espermatozoide, entre as quais a acrosina desempenha o papel principal, garantindo a destruição da membrana do óvulo e a penetração do espermatozoide nela. Os seguintes valores normais de RA são aceitos: espontânea (<20 unidades convencionais), induzida (>30 unidades convencionais), induzível (>20 e <30 unidades convencionais).

Avaliação do nível de geração de radicais livres no ejaculado (teste de FR). O teste de FR é um dos indicadores importantes que nos permite caracterizar a fertilidade do esperma. Os radicais livres são elementos químicos que carregam elétrons desemparelhados que interagem com outros radicais livres e moléculas, participando de reações de oxirredução. A formação excessiva de FR pode levar à ativação da peroxidação lipídica da membrana plasmática dos espermatozoides e danos celulares. A fonte de FR no trato genital pode ser espermatozoides e fluido seminal. Sabe-se que em homens com patozoospermia e mesmo normozoospermia, um alto nível de radicais livres pode ser detectado. As indicações para o teste de FR são infertilidade no contexto de normo e patozoospermia, desenvolvimento sexual normal na ausência de doenças sistêmicas e hormonais, infecções do sistema reprodutivo. Os valores normais do teste de FR correspondem a <0,2 mV.

A determinação do nível de hormônios sexuais que regulam a espermatogênese é um fator importante na avaliação da fertilidade.

Níveis de hormônios sexuais em homens saudáveis

Hormônio	Concentração
FSH	1-7 UI/L
LG	1-8 UI/L
Testosterona	10-40 nmol/l
Prolactina	60-380 mUI/L
Estradiol	0-250 pmol/l

A espermatogênese é regulada pelo sistema hipotálamo-hipofisário por meio da síntese de LHRH e gonadotrofinas, que regulam a formação de hormônios sexuais por meio de receptores de células-alvo nas gônadas. A produção desses hormônios é fornecida por células específicas dos testículos: células de Leydig e células de Sertoli.

A função das células de Sertoli é garantir a espermatogênese normal. Elas sintetizam proteínas de ligação a andrógenos que transportam a testosterona dos testículos para o epidídimo. As células de Leydig produzem a maior parte da testosterona (até 95%) e uma pequena quantidade de estrogênios. A produção desses hormônios é controlada pelo LH de forma retroalimentada.

A espermatogênese é uma série de estágios na transformação de células germinativas primárias em espermatozoides. Entre as células mitoticamente ativas (espermatogônias), existem duas populações, A e B. A subpopulação A passa por todos os estágios de desenvolvimento e diferenciação para um espermatozoide, enquanto a subpopulação B permanece na reserva. As espermatogônias se dividem em espermatócitos de primeira ordem, que entram na fase de meiose, formando espermatócitos de segunda ordem com um conjunto haploide de cromossomos. As espermátides amadurecem a partir dessas células. Nesse estágio, as estruturas intracelulares morfológicas são formadas, o que cria o resultado final da diferenciação - espermatozoides. No entanto, esses espermatozoides não são capazes de fertilizar um óvulo. Eles adquirem essa propriedade ao passar pelo epidídimo por 14 dias. Foi descoberto que os espermatozoides obtidos da cabeça do epidídimo não têm a mobilidade necessária para penetrar na membrana do óvulo. Os espermatozoides da cauda do epidídimo são gametas maduros com mobilidade suficiente e capacidade de fertilizar. Os espermatozoides maduros têm uma reserva de energia que lhes permite mover-se ao longo do trato genital feminino a uma velocidade de 0,2-31 μm/s, mantendo a capacidade de se mover no sistema reprodutor feminino de várias horas a vários dias.

Os espermatozoides são sensíveis a vários oxidantes, pois contêm pouco citoplasma e, portanto, baixa concentração de antioxidantes.

Qualquer dano à membrana do esperma é acompanhado pela inibição de sua motilidade e interrupção das propriedades férteis.

Infertilidade Masculina: Pesquisa Genética Médica

Os testes genéticos médicos incluem o estudo do cariótipo de células somáticas, que permite determinar as anormalidades numéricas e estruturais dos cromossomos mitóticos em linfócitos do sangue periférico e células germinativas no ejaculado e/ou biópsia testicular. O alto conteúdo informativo da análise narcológica e citológica quantitativa de células germinativas, como regra, revela anormalidades em todos os estágios da espermatogênese, o que determina em grande parte as táticas de manejo de um casal infértil e reduz o risco de ter filhos com doenças hereditárias. Em homens inférteis, as anormalidades cromossômicas são uma ordem de magnitude mais comuns do que em homens férteis. Anormalidades cromossômicas estruturais interrompem o curso da espermatogênese normal, levando a um bloqueio parcial da espermatogênese em diferentes estágios. Observa-se que as anormalidades cromossômicas numéricas prevalecem na azoospermia, e a oligozoospermia é acompanhada por anormalidades estruturais.

Infertilidade Masculina: Diagnóstico de Infecções Sexualmente Transmissíveis

Atualmente, o papel da infecção causada por patógenos como clamídia, micoplasma, ureaplasma e diversos vírus – citomegalovírus, herpes simplex, hepatite e vírus da imunodeficiência humana – na interrupção da capacidade fertilizadora dos espermatozoides é amplamente discutido. Apesar dos inúmeros estudos sobre a presença desses patógenos no trato genital de homens e mulheres, existem conclusões contraditórias quanto ao papel que desempenham na ocorrência de infertilidade. Em primeiro lugar, isso se explica pelo fato de essas infecções serem detectadas tanto em casais férteis quanto em casais inférteis.

O impacto das consequências imunológicas das ISTs na fertilidade é uma área distinta da pesquisa moderna. As secreções das glândulas sexuais acessórias contêm substâncias antigênicas capazes de estimular a formação de anticorpos. Nesse caso, os anticorpos são formados localmente nessas glândulas ou entram pelo sangue, aparecendo na secreção da próstata ou das vesículas seminais. No trato genital, os anticorpos podem afetar a motilidade dos espermatozoides e seu estado funcional. A maioria dos antígenos atualmente conhecidos são substratos teciduais específicos da próstata e das vesículas seminais.

Diagnóstico laboratorial da infertilidade masculina:

• análise de esperma (espermograma);
• determinação de anticorpos antiespermatozoides;
• avaliação da reação acrossômica (RA);
• determinação do nível de geração de radicais livres:
• exame citológico da secreção da próstata e das vesículas seminais;
• testes para clamídia, ureaplasmose, micoplasmose, citomegalovírus, vírus herpes simplex;
• análise bacteriológica de esperma;
• exame hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, estradiol, hormônio estimulante da tireoide, triiodotironina, tiroxina, anticorpos contra peroxidase tireocitária e tireoglobulina).

Diagnóstico instrumental da infertilidade masculina

O diagnóstico instrumental inclui termografia e ecografia. A análise termográfica dos órgãos escrotais permite detectar estágios subclínicos da varicocele e controlar a eficácia do tratamento cirúrgico. É realizada usando uma placa termográfica especial ou um termovisor remoto. Em pacientes com varicocele, a termografia revela assimetria térmica das metades direita e esquerda do escroto dentro de 0,5 °C a 3,0 °C no lado das veias varicosas. Este método também permite estabelecer relações de temperatura em hidrocele, hérnia inguinal e doenças inflamatórias dos órgãos escrotais. A ultrassonografia é realizada para avaliar o estado anatômico e funcional da próstata e das vesículas seminais, preferencialmente usando um sensor transretal. Dispositivos com ecografia tridimensional (3D) devem ser usados. A dopplerometria e o mapeamento Doppler colorido podem ser usados tanto como um método independente quanto como um adicional para diagnósticos mais precisos.

A ultrassonografia da glândula tireoide e a determinação de sua função (com base no conteúdo dos hormônios triiodotironina, tiroxina, hormônio estimulante da tireoide no sangue) são realizadas em pacientes com suspeita de bócio nodular tóxico ou seu aumento difuso, bem como outras doenças.

Exame radiográfico. Para excluir distúrbios primários no hipotálamo e/ou na hipófise em casos de hiperprolactinemia ou insuficiência hipotálamo-hipofisária, são realizados exames radiográficos: radiografia de crânio, ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A TC está se tornando cada vez mais importante no diagnóstico de alterações patológicas na região hipotálamo-hipofisária e está se tornando o método de escolha no exame de pacientes devido à sua clara vantagem sobre a radiografia convencional.

A biópsia testicular é o método final, sendo realizada na azoospermia idiopática, quando há volume testicular normal e concentração plasmática normal de FSH. Utilizam-se biópsias fechadas (punção, transcutânea) e abertas. A biópsia aberta é considerada mais informativa devido à obtenção de maior quantidade de material e é realizada com maior frequência. Os dados histológicos são classificados da seguinte forma:

• normospermatogênese - presença de um conjunto completo de células de espermatogênese nos túbulos seminíferos;
• hipospermatogênese - presença de um conjunto incompleto de células germinativas nos túbulos seminíferos;
• aspermatogênese - ausência de células germinativas nos túbulos seminíferos.

Vale ressaltar que em alguns casos, para decisão final sobre a escolha da tática de tratamento ou utilização do método de injeção intracitoplasmática de espermatozoides, é realizada biópsia testicular mesmo com concentrações inadequadas de hormônios sanguíneos e hipogonadismo.

Diagnóstico instrumental da infertilidade masculina:

• Ultrassonografia dos órgãos pélvicos;
• Ultrassom da tireoide;
• termografia dos órgãos escrotais (remota ou de contato);
• Métodos de raio-X (exame do crânio, flebografia renal, TC);
• biópsia testicular.

Infertilidade masculina imunológica

Atualmente, sabe-se que a frequência de infertilidade imunológica em diversas populações é de 5 a 10%, e os distúrbios imunológicos do processo de fertilização dos espermatozoides e da embriogênese inicial estão associados à presença de anticorpos específicos para os gametas, em especial, para os espermatozoides.

Alterações na regulação imunológica do corpo devido à auto, iso e aloimunização levam à formação de anticorpos antiespermatozoides (imunoglobulinas das classes G, A e M). Os anticorpos antiespermatozoides podem estar presentes em um dos parceiros sexuais, ou em ambos, no soro sanguíneo, em várias secreções do sistema reprodutor (muco cervical, ejaculado, etc.). Entre os anticorpos antiespermatozoides, destacam-se os anticorpos imobilizadores de espermatozoides, os anticorpos espermatozoides aglutinantes e os anticorpos espermolizantes. Existem várias razões para o aparecimento de anticorpos antiespermatozoides em homens e mulheres. No sistema reprodutor masculino, os espermatozoides surgem após a formação da tolerância imunológica aos próprios tecidos do corpo. Portanto, existe uma barreira hematotesticular nos testículos, formada ao nível da membrana basal do túbulo contorcido e das células de Sertoli, impedindo a interação dos espermatozoides com as células imunocompetentes. Vários fatores que danificam essa barreira levam a reações imunológicas. Estas incluem doenças inflamatórias dos testículos e glândulas sexuais acessórias (orquite, epididimite, prostatite, vesiculite), traumas e intervenções cirúrgicas (herniotomia, orquipexia, vasectomia), circulação sanguínea prejudicada nos genitais (varicocele), exposição dos órgãos escrotais a altas e baixas temperaturas, alterações anatômicas (obstrução dos canais deferentes, agenesia dos canais deferentes, hérnia inguinal). Deve-se notar que a possibilidade de gravidez não pode ser descartada mesmo que um ou ambos os cônjuges tenham anticorpos antiespermatozoides.

Existem os seguintes métodos de imunodiagnóstico da infertilidade masculina:

Estudo da imunidade geral

• Métodos de diagnóstico laboratorial.
  • Determinação do estado imunológico.
  • Determinação de anticorpos antiespermatozoides no soro sanguíneo de homens e mulheres

Estudo da imunidade local

• Métodos de diagnóstico laboratorial.
  • Microesperoaglutinação.
  • Macrospermoaglutinação.
  • Imobilização de espermatozoides.
  • Fluorescência indireta.
  • Citometria de fluxo: avaliação de anticorpos antiespermatozoides e avaliação da reação acrossômica.
• Métodos biológicos. Testes de compatibilidade e capacidade de penetração de espermatozoides.
  • Teste de Shuvarsky-Guner (teste pós-coito). Determina a motilidade dos espermatozoides no muco cervical examinado.
  • Teste de Kremer. Medida da capacidade de penetração dos espermatozoides nos capilares.
  • Teste de Kurzrok-Miller. Avalia a capacidade de penetração dos espermatozoides no muco cervical.
  • Teste de Buvo e Palmer. Teste de penetração cruzada usando esperma de doador e muco cervical.
  • Teste MAR.
  • Teste de penetração ventricular da zona pelúcida do óvulo de hamster dourado por espermatozoides. Acredita-se que a capacidade dos espermatozoides de se ligarem às membranas de ovócitos de hamster sem membrana seja caracterizada pela reação acrossômica e pela capacidade de penetração.
  • A análise de Hamzona é um dos métodos para avaliar a reação acrossômica.
  • Fertilização in vitro de ovócitos. Testes de fertilização cruzada usando espermatozoides de doadores e óvulos maduros.
• Estudo da bioquímica do muco vaginal dependendo da fase do ciclo menstrual (determinação do pH, teor de glicose, vários íons, etc.)