Infecções da pele e dos tecidos moles

Na estrutura das doenças cirúrgicas, 35-45% são devido à infecção cirúrgica - feridas pós-traumáticas e pós-operatórias, doenças purulentas agudas e crônicas, desenvolvimento de infecção hospitalar (nosocomial) da pele e tecidos moles.

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Causas de infecções de pele e tecidos moles

As seguintes razões são identificadas:

• infecção cirúrgica (aeróbica, anaeróbica) de tecidos moles,
• lesão de tecido mole complicada por infecção purulenta,
• síndrome de esmagamento de tecidos moles,
• infecção hospitalar de tecidos moles.

A terapia intensiva é indicada para lesões extensas de infecção de tecidos moles, típicas da síndrome de esmagamento e do desenvolvimento de infecção anaeróbica não clostridial de tecidos moles.

Cuidados intensivos de longo prazo estão associados a um alto risco de desenvolvimento de infecção hospitalar.

Infecção hospitalar (nosocomial) - desenvolvimento de infecção cutânea após medidas diagnósticas e terapêuticas. A infecção hospitalar pode estar associada a laparoscopia, broncoscopia, ventilação artificial prolongada e traqueostomia, complicações purulentas pós-operatórias, incluindo aquelas associadas ao uso de materiais aloplásticos (endopróteses), drenagem da cavidade abdominal ou torácica e outras causas. A infecção cutânea e de tecidos moles também pode estar associada a violações das regras de assepsia durante medidas terapêuticas (abscessos e fleuma pós-injeção, supuração de tecidos moles durante a cateterização de veias centrais).

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Infecção associada a cateter venoso central

A infecção associada ao cateterismo venoso central é uma das complicações (infecção hospitalar) associadas à terapia intensiva. A infecção do túnel é o desenvolvimento de infecção de tecidos moles a uma distância de 2 cm ou mais do local da punção e da inserção do cateter na veia central.

Os sintomas clínicos na área de implantação do cateter incluem hiperemia, infiltração e supuração ou necrose de tecidos moles, além de dor à palpação. As complicações associadas ao cateter estão associadas à violação das regras de assepsia e à formação de um biofilme infectado. O biofilme é formado por depósitos de proteínas do plasma sanguíneo na superfície do cateter. A maioria dos microrganismos, especialmente S. aureus e Candida albicans, possui um mecanismo de adesão inespecífico, que leva à formação de um biofilme microbiano.

Características clínicas da infecção da pele e dos tecidos moles

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Estado do tecido mole (inflamação, infiltração, viabilidade)

Feridas purulentas extensas (mais de 200 cm2 ⁾ de tecidos moles são uma das variantes comuns do desenvolvimento de infecção cirúrgica após lesões extensas e complicações pós-operatórias.

Determinação da área da superfície da ferida. Fórmula de medição:

S = (L - 4) x K - C,

Onde S é a área da ferida, L é o perímetro da ferida (cm) medido com um curvímetro, K é o coeficiente de regressão (para feridas com formato próximo ao quadrado = 1,013, para feridas com contornos irregulares = 0,62), C é uma constante (para feridas com formato próximo ao quadrado = 1,29, para feridas com contornos irregulares = 1,016). A área da pele humana é de aproximadamente 17 mil ^cm².

Danos às estruturas anatômicas

O envolvimento de estruturas anatômicas no processo depende das causas da infecção (trauma, complicações pós-operatórias, síndrome do esmagamento, etc.) e do tipo de microflora patogênica. A microflora aeróbica afeta a pele e o tecido subcutâneo (código CID 10 - L 08 8).

O desenvolvimento de infecção anaeróbica não clostridial é acompanhado por danos às estruturas anatômicas profundas – tecido subcutâneo, fáscia e tendões, tecido muscular. A pele não está significativamente envolvida no processo infeccioso.

A síndrome de esmagamento é uma causa comum de isquemia aguda e insuficiência microcirculatória, resultando em danos graves aos tecidos moles, geralmente devido à infecção anaeróbica não clostridial.

Fleuma não clostridial

As condições ideais para o desenvolvimento de flegmão não clostridial são bainhas fasciais fechadas com músculos, ausência de contato com o ambiente externo e falta de aeração e oxigenação. Em geral, a pele sobre a área afetada apresenta poucas alterações.

As características clínicas de uma lesão infecciosa de tecidos moles dependem da localização da infecção:

• Celulite (código CID 10 - L08 8) é uma lesão do tecido adiposo subcutâneo causada por infecção anaeróbica não clostridial.
• Fascite (código CID 10 - M72 5) é uma lesão infecciosa (necrose) da fáscia.
• Miosite (código CID 10 - M63 0) é uma lesão infecciosa do tecido muscular.

Predominam lesões combinadas da microflora dos tecidos moles, disseminando-se muito além do foco primário (infecção "rasteira"). Alterações relativamente pequenas na pele não refletem a extensão e o volume do dano aos tecidos moles causado pelo processo infeccioso.

Os sintomas clínicos incluem edema de pele, hipertermia (38-39 °C), leucocitose, anemia, intoxicação grave, esclerose múltipla e comprometimento da consciência.

Composição da microflora (principais patógenos)

As características das espécies e a frequência de identificação da microflora dependem das causas do desenvolvimento da infecção.

• Infecções angiogênicas, incluindo associadas a cateter, com estafilococos coagulase-negativos - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Complicações purulentas pós-operatórias
  • estafilococos coagulase-negativos - 11,7%,
  • Enterococcus spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

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Infecção anaeróbica não clostridial de tecidos moles

Os anaeróbios não clostridiais são representantes da microflora humana normal e são considerados patógenos oportunistas. No entanto, em condições clínicas adequadas (trauma grave, isquemia tecidual, desenvolvimento de infecção de tecidos moles no pós-operatório, etc.), a infecção anaeróbia não clostridial causa infecção tecidual grave e extensa.

O perfil microbiano inclui uma associação de anaeróbios não clostridiais, microrganismos aeróbicos e anaeróbicos facultativos.

Os principais patógenos de infecções anaeróbicas não clostridiais são os seguintes tipos:

• bastonetes gram-negativos - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• cocos gram-positivos - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• bastonetes gram-positivos não formadores de esporos - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• cocos gram-negativos - Veillonella spp.

Os agentes causadores de infecções anaeróbicas não clostridiais podem ser cocos gram-positivos - 72% e bactérias do gênero Bacteroides - 53%, menos frequentemente bastonetes gram-positivos não formadores de esporos - 19%.

A microflora aeróbica associada à infecção anaeróbica não clostridial é representada por bactérias gram-negativas da família Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

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Estágios da infecção da ferida

• 1ª fase - ferida purulenta. Prevalece a reação inflamatória dos tecidos a fatores lesivos (hiperemia, edema, dor), sendo característica a secreção purulenta, associada ao desenvolvimento da microflora correspondente nos tecidos moles da ferida.
• 2ª fase - fase de regeneração. A invasão microbiana diminui (menos de 10 ³ micróbios em 1 g de tecido), o número de células jovens do tecido conjuntivo aumenta. Os processos de reparação na ferida aceleram.

Complicações pós-operatórias

A incidência de complicações infecciosas pós-operatórias depende da área e das condições da intervenção cirúrgica:

• Operações planejadas no coração, aorta, artérias e veias (sem sinais de inflamação), cirurgia plástica em tecidos moles, substituição de articulações (complicações infecciosas) - 5%.
• Operações (condições assépticas) no trato gastrointestinal, sistema urinário, pulmões, operações ginecológicas - 7-10% de complicações infecciosas.
• Operações (condições inflamatórias e infecciosas) no trato gastrointestinal, sistema urinário e operações ginecológicas - 12-20% das complicações purulentas.
• Operações em condições de um processo infeccioso em andamento nos órgãos do sistema cardiovascular, trato gastrointestinal, sistema geniturinário, sistema musculoesquelético, tecidos moles - mais de 20% de complicações.

Diagnóstico de infecções de pele e tecidos moles

Ultrassom - determinação da condição dos tecidos moles (infiltração) e da disseminação do processo infeccioso (vazamento).

TC e RM - determinação de tecidos patologicamente alterados e infectados. Exame citológico e histológico dos tecidos da superfície da ferida. Permite determinar a fase do processo da ferida e as indicações para o fechamento plástico das superfícies da ferida.

Exame bacteriológico - bacterioscopia, cultura da microflora da ferida. Os estudos são realizados de forma dinâmica, o que permite determinar o tipo de microflora patogênica, a sensibilidade a medicamentos antibacterianos, as indicações para intervenções cirúrgicas repetidas e cirurgias plásticas.

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Tratamento de infecções de pele e tecidos moles

A terapia intensiva de pacientes com lesões infecciosas extensas de tecidos moles é realizada no contexto do tratamento cirúrgico radical.

As táticas cirúrgicas para infecção de tecidos moles incluem a excisão radical de todos os tecidos inviáveis com revisão dos tecidos moles adjacentes. Os tecidos moles em infecções anaeróbicas ficam saturados com secreção serosa e turva. A intervenção cirúrgica resulta na formação de uma extensa superfície da ferida pós-operatória e na necessidade de curativos traumáticos diários sob anestesia, com monitoramento da condição dos tecidos moles.

A infecção de uma grande massa de tecido mole (várias estruturas anatômicas) é acompanhada por manifestações gerais de SIRS, como resultado da entrada de substâncias biologicamente ativas no sangue a partir de tecidos danificados, e pelo desenvolvimento de sepse. Os sintomas clínicos incluem edema cutâneo, hipertermia (38-39 °C), leucocitose, anemia e sintomas clínicos de sepse grave (disfunção ou falência de órgãos internos, intoxicação grave, comprometimento da consciência).

Terapia antibacteriana

O diagnóstico clínico de infecção anaeróbica não clostridial de tecidos moles envolve a associação de microflora aeróbica e anaeróbica e requer o uso de medicamentos de amplo espectro. O início precoce da terapia antibacteriana empírica deve ser realizado com medicamentos do grupo dos carbapenêmicos (imipenem, meropenem 3 g/dia) ou sulperazona 2-3 g/dia.

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Correção da terapia antibacteriana

A prescrição de medicamentos de acordo com a sensibilidade é realizada após 3 a 5 dias, com base nos resultados de culturas bacteriológicas da microflora. Sob o controle de culturas bacteriológicas repetidas, são prescritos os seguintes medicamentos (microflora aeróbica):

• amoxicilina/ácido clavulânico 1,2 g três vezes ao dia, por via intravenosa,
• cefalosporinas geração III-IV - cefepima 1-2 g duas vezes ao dia, por via intravenosa,
• cefoperazona 2 g duas vezes ao dia, por via intravenosa,
• amicacina 500 mg 2-3 vezes ao dia

Levando em consideração a dinâmica do processo da ferida, é possível mudar para fluoroquinolonas em combinação com metronidazol (1,5 g) ou clindamicina (900-1200 mg) por dia.

A terapia antibacteriana é realizada em combinação com medicamentos antifúngicos (cetoconazol ou fluconazol). A semeadura de fungos a partir de escarro ou sangue é uma indicação para infusão intravenosa de fluconazol ou anfotericina B.

Controle de adequação - culturas bacteriológicas repetidas, ou seja, determinação qualitativa e quantitativa da microflora em tecidos moles infectados.

A terapia de infusão [50-70 ml/(kg x dia)] é necessária para corrigir as perdas hidroeletrolíticas em caso de infecção extensa de tecidos moles, e também depende da área da superfície da ferida. Soluções coloidais, cristaloides e eletrolíticas são prescritas.

Controle de adequação - parâmetros hemodinâmicos periféricos, nível de pressão venosa central, diurese horária e diária.

Correção de anemia, hipoproteinemia e distúrbios de coagulação sanguínea (quando indicado) - massa de hemácias, albumina, plasma fresco congelado e sobrenadante.

Controle - exames de sangue clínicos e bioquímicos, coagulograma. A terapia de desintoxicação é realizada por meio de métodos de GF, UV e plasmaférese (conforme indicado).

Controle de adequação - determinação qualitativa e quantitativa de metabólitos tóxicos por cromatografia gás-líquido e espectrometria de massas, avaliação do estado neurológico (escala de Glasgow).

Imunocorreção (imunodeficiência secundária) - terapia de reposição com imunoglobulinas.

Controle - determinação da dinâmica de indicadores de imunidade celular e humoral.

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Nutrição enteral e parenteral

A correção das perdas proteico-energéticas é um componente absolutamente necessário do tratamento intensivo em caso de infecção extensa de tecidos moles. O início precoce do suporte nutricional é indicado.

O nível de perdas de proteína-energia e água-eletrólitos depende não apenas da fase catabólica do metabolismo, hipertermia, aumento das perdas de nitrogênio pelos rins, mas também da duração da infecção purulenta e da área da superfície da ferida.

Uma extensa superfície de ferida na 1ª fase do processo de cicatrização da ferida leva a perdas adicionais de nitrogênio de 0,3 g, ou seja, cerca de 2 g de proteína por 100 ^cm2.

A subestimação a longo prazo das perdas de proteína e energia leva ao desenvolvimento de deficiências nutricionais e à deterioração da ferida.

Desenvolvimento de deficiência nutricional em pacientes com infecção cirúrgica

Duração da infecção, dias	Deficiência nutricional moderada (déficit de massa corporal 15%)	Desnutrição grave (déficit de peso corporal superior a 20%)
Menos de 30 dias (% dos pacientes)	31%	6%
30-60 dias (% dos pacientes)	67%	17%
Mais de 60 dias (% dos pacientes)	30%	58%

Monitoramento da eficácia da nutrição terapêutica - nível de balanço de nitrogênio, concentração de proteína total e albumina no plasma, dinâmica do peso corporal.

Assim, infecções extensas da pele e dos tecidos moles, especialmente no desenvolvimento de infecção anaeróbica não clostridial ou infecção nosocomial (hospitalar), requerem terapia intensiva multicomponente e de longo prazo.

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