Hipotermia

Hipotermia é uma diminuição da temperatura corporal interna para menos de 35 °C. Os sintomas evoluem de tremores e sonolência para confusão, coma e morte.

Na hipotermia moderada, pode ser suficiente permanecer em um ambiente aquecido e aquecer-se com cobertores (reaquecimento passivo). A hipotermia grave requer aquecimento ativo da superfície corporal (em particular, com sistemas com fluxo de ar quente, aquecedores radiantes, almofadas térmicas elétricas) ou do ambiente interno do corpo (por exemplo, lavagem de cavidades corporais, reaquecimento sanguíneo extracorpóreo).

A hipotermia ocorre quando a perda de calor excede a produção. A hipotermia é mais comum em climas frios ou quando imerso em água fria, mas também é possível em climas quentes, após uma pessoa permanecer imóvel em uma superfície fria por um longo período (por exemplo, quando intoxicada) ou após permanecer em água a uma temperatura normal para natação (por exemplo, 20-24 °C) por um longo período.

A hipotermia primária causa cerca de 600 mortes nos Estados Unidos a cada ano. A hipotermia também tem um impacto significativo, e nem sempre compreendido, no risco de morte por doenças cardiovasculares e neurológicas.

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Causas da hipotermia

Imobilidade, roupas úmidas, condições de vento e deitar em superfícies frias aumentam o risco de hipotermia. Condições que causam perda de consciência, imobilidade ou ambos (por exemplo, trauma, hipoglicemia, convulsões, derrame, intoxicação por drogas ou álcool) são os fatores predisponentes mais comuns.

A hipotermia retarda todas as funções fisiológicas, incluindo as funções cardiovascular e respiratória, a condução nervosa, a atividade mental, o tempo de reação neuromuscular e a taxa metabólica. A termorregulação cessa quando a temperatura corporal está abaixo de 30°C; além desse ponto, o reaquecimento só é possível a partir de uma fonte externa. A disfunção das células renais e a diminuição dos níveis do hormônio antidiurético resultam na produção de grandes volumes de urina diluída (diurese fria). A diurese, somada ao vazamento de fluido para o espaço intersticial, causa hipovolemia. A vasoconstrição que ocorre com a hipotermia pode mascarar a hipovolemia, que pode então se manifestar como choque súbito ou parada cardíaca durante o reaquecimento (colapso por reaquecimento), quando os vasos periféricos se dilatam.

A imersão em água fria pode induzir um reflexo de "mergulho", com vasoconstrição nos músculos viscerais; o sangue é desviado para órgãos vitais (p. ex., coração e cérebro). O reflexo é particularmente pronunciado em crianças pequenas e pode ter um efeito protetor. Além disso, a imersão total em água a temperaturas próximas ao congelamento pode proteger o cérebro da hipóxia, reduzindo as demandas metabólicas. Esse fenômeno provavelmente está subjacente a casos de sobrevivência após parada cardíaca prolongada devido à hipotermia crítica.

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Sintomas de hipotermia

Inicialmente, ocorrem tremores intensos, mas cessam quando a temperatura corporal cai abaixo de 31 °C, o que contribui para uma queda ainda mais rápida da temperatura corporal. À medida que a temperatura corporal diminui, a disfunção do SNC progride; as pessoas não sentem frio. Sonolência e dormência são seguidas por confusão, irritabilidade, às vezes alucinações e, por fim, coma. As pupilas param de responder à luz. A respiração e as contrações cardíacas diminuem e, eventualmente, cessam. Bradicardia sinusal e fibrilação atrial lenta se desenvolvem primeiro, e o ritmo terminal é fibrilação ventricular e assistolia. No entanto, tais distúrbios do ritmo são potencialmente menos perigosos do que na normotermia.

Diagnóstico de hipotermia

O diagnóstico é estabelecido por termometria retal. Termômetros eletrônicos são preferíveis, já que os termômetros de mercúrio padrão têm um limite inferior de medição de 34 °C, mesmo os especiais para baixa temperatura. Sensores esofágicos e sensores de termistor para cateteres de artéria pulmonar fornecem as informações mais precisas, mas nem sempre estão disponíveis.

É necessário identificar as causas. Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, determinação das concentrações plasmáticas de glicose, eletrólitos, nitrogênio ureico, creatinina e composição dos gases sanguíneos. A composição dos gases sanguíneos em baixas temperaturas não é corrigida. O ECG é caracterizado pelo aparecimento de uma onda J (onda de Osborne) e prolongamento dos intervalos PR, QT e QRS, embora isso nem sempre ocorra. Se a causa da hipotermia não for clara, o conteúdo de álcool e drogas no sangue é determinado e a função tireoidiana é testada. Sepse, trauma esquelético ou craniocerebral oculto devem ser considerados.

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Prognóstico e tratamento da hipotermia

Pacientes imersos em água gelada por uma hora ou mais (raramente) foram reaquecidos com sucesso sem lesão cerebral residual (ver seção relevante), mesmo quando sua temperatura central era de 13,7°C e suas pupilas não respondiam à luz. Prever o desfecho é difícil e não deve ser feito usando a Escala de Coma de Glasgow. Marcadores prognósticos fortes incluem evidências de lise celular (hipercalemia >10 mEq/L) e trombose intravascular (fibrinogênio <50 mg/dL). Crianças têm maior probabilidade de se recuperar do que adultos para um determinado grau e duração de hipotermia.

O primeiro passo é interromper a perda de calor, remover as roupas úmidas, envolver o paciente em cobertores e isolar a cabeça. As medidas subsequentes dependem da gravidade da hipotermia, da presença de instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca. Retornar o paciente à temperatura corporal normal após a hipotermia não é tão urgente quanto após a hipertermia grave. Para pacientes estáveis, um aumento da temperatura corporal central de 1 °C/hora é aceitável.

Se a hipotermia for moderada e a termorregulação não estiver prejudicada (isso é indicado por tremores e temperatura corporal entre 31-35 °C), o aquecimento com cobertores e bebidas quentes é suficiente.

A reposição de fluidos na hipovolemia é essencial. Os pacientes recebem 1 a 2 L de solução de cloreto de sódio a 0,9% por via intravenosa (20 mL/kg de peso corporal para crianças); aquecida a 45 °C, se possível. Pode ser necessária uma quantidade maior para manter o fluxo sanguíneo normal dos órgãos.

O reaquecimento ativo é necessário se os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica, temperatura corporal < 32,2 °C, insuficiência endócrina ou hipotermia secundária a trauma, envenenamento ou doença. Se a temperatura corporal estiver mais próxima do limite superior da faixa crítica, bolsas térmicas ou sopro de ar quente podem ser usados para reaquecimento externo. Pacientes com temperaturas mais baixas, especialmente aqueles com pressão arterial baixa ou parada cardíaca, requerem reaquecimento interno. O método de escolha é a lavagem das cavidades abdominal e torácica com solução quente de cloreto de sódio a 0,9%. O aquecimento do sangue em um circuito arteriovenoso ou venovenoso (como na hemodiálise) é mais eficaz, mas muito mais difícil de realizar. O mais eficaz é uma máquina coração-pulmão. Essas medidas extracorpóreas requerem um protocolo de tratamento pré-preparado e pessoal médico treinado.

A ressuscitação cardiopulmonar não é realizada se a frequência cardíaca for suficiente para suprir os órgãos com sangue, mesmo na ausência de pulso; a administração de fluidos e o reaquecimento são continuados conforme descrito acima. Hipotensão arterial e bradicardia são esperadas em baixa temperatura corporal central e não requerem tratamento agressivo em hipotermia isolada. Pacientes com fibrilação ventricular ou assistolia são tratados com ressuscitação cardiopulmonar, massagem cardíaca fechada e intubação traqueal. Em baixa temperatura corporal, a desfibrilação é difícil. Se a 1ª ou 2ª tentativas forem ineficazes, a desfibrilação deve ser adiada até que os limites de temperatura aumentem para >28 °C. O tratamento intensivo é continuado até que a temperatura corporal atinja 32 °C, na ausência de lesões ou doenças incompatíveis com a vida. No entanto, medicamentos cardiotrópicos (como antiarrítmicos, vasopressores, agentes inotrópicos) geralmente não são usados. Pequenas doses de dopamina (1-5 mcg/kg x min) ou infusão de outras catecolaminas são administradas a pacientes com hipotensão arterial desproporcionalmente grave ou que não respondem a cristaloides e aquecimento. Hipercalemia grave (> 10 mEq/L) durante a ressuscitação geralmente indica um desfecho fatal e pode servir como um dos critérios para a interrupção das medidas de ressuscitação.