Hepatite crónica - Causas

Hepatite viral aguda anterior

A causa mais comum de hepatite crônica é a hepatite viral aguda. Atualmente, foi estabelecida a possibilidade de cronificação de quatro das sete formas de hepatite viral aguda – B, C, D e G.

Hepatite viral B aguda anterior

A hepatite viral B aguda anterior é uma das causas mais comuns de hepatite viral crônica.

Segundo a OMS, existem até 300 milhões de portadores do vírus da hepatite B (VHB) no mundo. Segundo dados de pesquisas, cerca de 3 milhões de pessoas infectadas com o vírus da hepatite B vivem na República da Bielorrússia. Cerca de 64 mil pessoas são infectadas a cada ano.

A hepatite viral B aguda evolui para hepatite viral crônica em aproximadamente 5-10% dos casos.

Critérios para a ameaça de transformação da hepatite viral B aguda em crônica:

• presença de infecção delta concomitante;
• dano hepático alcoólico prévio, supressão da resposta imune em doenças hepáticas, doenças do sangue, doenças difusas do tecido conjuntivo, tratamento com glicocorticoides;
• curso grave de hepatite viral B aguda;
• curso prolongado de hepatite viral B aguda (mais de 3 meses);
• hipergamaglobulinemia de início precoce e persistente;
• persistência de HBsAg no sangue por mais de 60 dias e HBeAg por mais de 2 meses, anticorpos para HBcAg classe IgM por mais de 45 dias;
• níveis elevados de DNA do VHB no sangue (determinados pelo método de reação em cadeia da polimerase);
• presença de CIC no sangue mais de 10 unidades;
• concentrações monotonicamente baixas de anti-HBe sem tendência a aumentar o título;
• diminuição persistente do número de linfócitos T no sangue;
• a presença de HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predispõe à hepatite crônica), B ₈ (predispõe à hepatite crônica);
• um aumento no conteúdo do antígeno pré-SI no sangue e um aumento no coeficiente pré-SIAg/HBsAg (este critério é especialmente importante em pacientes com HBVe(-), ou seja, infectados com uma cepa mugan que perdeu a capacidade de sintetizar HBeAg).

Infecção pelo vírus da hepatite D, hepatite D aguda

O vírus da hepatite D (D-vírus, delta-vírus) foi descoberto por Rizzett em 1977. Estruturalmente, o D-vírus é uma partícula de 35-37 nm de tamanho, consistindo de uma membrana externa (lipídios e HBsAg) e uma parte interna.

A parte interna do vírus da hepatite D (VHD) consiste em um genoma e uma proteína que codifica a síntese de um antígeno específico - o HDAg. O genoma é um RNA circular de fita simples, de tamanho muito pequeno. O HDAg consiste em duas proteínas com cadeias de aminoácidos de diferentes comprimentos, que regulam a taxa de formação do genoma. A proteína menor estimula, e a proteína maior, a síntese do genoma (proteínas genômicas e antigenômicas).

Existem três genótipos de HDV: I, II e III. Dentro do genótipo I, existem dois subtipos: Ia e Ib. Todos os genótipos pertencem a um sorotipo, portanto, os anticorpos formados contra eles são universais.

A replicação do vírus da hepatite D ocorre na presença do vírus da hepatite B. O VHD está incorporado na camada externa do VHB, que consiste em HBsAg. No entanto, de acordo com Smedile (1994), a infecção pelo VHD pode se desenvolver na ausência de HBsAg, uma vez que a ausência da polimerase própria do vírus é compensada pela polimerase celular (hepatocelular).

O vírus da hepatite D está localizado no núcleo do hepatócito.

A fonte de infecção são pacientes com hepatite viral B (aguda ou crônica), simultaneamente infectados pelo vírus D.

As vias de transmissão da infecção D são as mesmas da hepatite B:

• parenteral, transfusão de sangue e seus componentes;
• sexual;
• da mãe para o feto.

As duas últimas vias de infecção são um pouco menos importantes do que na infecção pelo VHB.

Após penetrar no corpo, o D-vírus entra no núcleo do hepatócito, torna-se completo e se replica apenas no ambiente do HBsAg.

O vírus D, diferentemente do vírus da hepatite B, tem efeito citopático direto no hepatócito.

Este fato é provavelmente o mais importante na patogênese da hepatite viral D crônica. Mecanismos autoimunes causados diretamente pelo antígeno D também são de grande importância. Além disso, como ele está presente apenas em conjunto com o vírus da hepatite B, os mecanismos de cronificação da hepatite B também estão incluídos na patogênese.

Em caso de associação do vírus D à hepatite B viral crônica, observa-se seu agravamento, com transição para hepatite C crônica (CAT) e cirrose hepática mais frequentemente observada. Quando o vírus D se associa à hepatite B aguda, observa-se seu curso grave e fulminante e rápida transição para cirrose hepática (cirrose por HDV).

Endêmicas para infecção delta são Moldávia, Turcomenistão, Uzbequistão, Cazaquistão, África Central e do Sul, América do Sul, Sul da Índia, Oriente Médio e Mediterrâneo.

Infecção pelo vírus da hepatite C, hepatite viral C prévia

Atualmente, a independência do vírus G foi estabelecida; seu papel na etiologia da hepatite aguda, e especialmente da hepatite crônica, é amplamente discutido. O vírus da hepatite G é transmitido por via parenteral. É um vírus que contém RNA. Na Europa e nos EUA, a infecção pelo vírus da hepatite G ocorre em pacientes com hepatite B crônica (em 10% dos casos), hepatite C crônica (em 20% dos casos), hepatite alcoólica (em 10% dos casos) e em 20% dos pacientes com hemofilia. A hepatite G viral aguda pode evoluir para hepatite G crônica, cirrose hepática e, possivelmente, câncer de fígado.

Abuso de álcool

O abuso de álcool é uma das causas mais importantes de hepatite crônica. A patogênese da hepatite alcoólica crônica é a seguinte:

• efeitos tóxicos e necrobióticos diretos do álcool no fígado;
• efeito tóxico muito pronunciado no fígado do metabólito do álcool acetaldeído (é 30 vezes mais tóxico que o álcool);
• ativação acentuada da peroxidação lipídica no fígado sob a influência do álcool, formação de radicais livres que danificam intensamente os hepatócitos e as membranas lisossômicas, resultando na liberação de enzimas lisossômicas, agravando os danos aos hepatócitos;
• a formação de hialina alcoólica nos hepatócitos e o desenvolvimento de uma reação citotóxica imune prejudicial dos linfócitos T em resposta a ela;
• inibição da regeneração hepática e estimulação da formação de fibrose;
• A combinação frequente de abuso de álcool e vírus da hepatite B ou C aumenta mutuamente o efeito patogênico desses fatores.

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Reações autoimunes

Reações autoimunes como causa primária da hepatite crônica são reconhecidas quando é impossível estabelecer outras causas. Via de regra, há uma deficiência congênita da função supressora de T dos linfócitos. Na patogênese da hepatite autoimune, a formação de autoanticorpos contra a lipoproteína específica do fígado, componente dos hepatócitos, anticorpos antinucleares e anticorpos contra a musculatura lisa é de fundamental importância. A presença de HLA-B ₈, DR ₃ predispõe ao desenvolvimento de hepatite autoimune.

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Efeito de drogas hepatotrópicas

Alguns medicamentos podem causar hepatite crônica.

Os medicamentos hepatotrópicos são geralmente divididos em dois grupos:

• verdadeiras hepatotoxinas;
• hepatotoxinas idiossincráticas.

As hepatotoxinas verdadeiras, por sua vez, são divididas em dois subgrupos: ação hepatotóxica direta e indireta.

As hepatotoxinas com ação hepatotóxica direta incluem:

• paracetamol;
• salicilatos (com o uso de 2 g de salicilatos por dia, pode ocorrer necrose hepatocelular focal em 2/3 dos pacientes;
• antimetabólitos (metotrexato, 6-mercaptopurina);
• grandes doses de tetraciclina (para evitar danos ao fígado, a dose diária não deve exceder 2 g quando tomada por via oral e 1 g quando administrada por via intravenosa);
• amiodarona (cordarona).

Medicamentos hepatotóxicos indiretos danificam o fígado ao interferir em alguns processos metabólicos. Este subgrupo inclui medicamentos citotóxicos (puromicina, tetraciclina), colestáticos (esteroides anabolizantes, clorpromazina, clorpropamida, propiltiouracil, novobiocina, etc.) e carcinógenos.

No grupo das hepatotoxinas idiossincráticas, distinguem-se dois subgrupos. O primeiro subgrupo inclui substâncias medicamentosas que causam danos ao fígado devido a reações alérgicas do tipo hipersensibilidade tardia – são elas: fluoreto de sódio; tranquilizantes fenotiazínicos; anticonvulsivantes (difenina, fenacemida); antidiabéticos (bucarban, clorpropamida); antibióticos (oxacilina).

O segundo subgrupo inclui medicamentos que causam danos ao fígado devido a metabólitos tóxicos formados durante a biotransformação de medicamentos no fígado (acetamifeno, isoniazida).

Os medicamentos causam uma ampla variedade de danos ao fígado. Eles são classificados da seguinte forma:

• Lesão hepática aguda induzida por drogas:
  • hepatite aguda viral (citolítica);
  • colestase simples (canalicular);
  • hepatite colangiolítica (hepatocanalicular);
  • fosfolipidose.
• Danos hepáticos crônicos induzidos por medicamentos:
  • hepatite crônica ativa;
  • hepatite crônica persistente;
  • colestase crônica;
  • fibrose hepática;
  • cirrose.
• Lesões hepatovasculares:
  • doença veno-oclusiva (síndrome de Budd-Chiari);
  • peliose (cistos cheios de sangue e comunicantes com os sinusoides do fígado);
  • trombose da veia hepática.
• Tumores:
  • hiperplasia modular focal;
  • adenoma;
  • carcinoma hepatocelular;
  • angiossarcoma.

A hepatite crônica induzida por medicamentos ocorre em 9% dos casos de hepatopatias induzidas por medicamentos e pode ser persistente e ativa.

A hepatite crônica persistente pode se desenvolver com o uso de oxifenisatina, metildopa (dopegyt, aldomet), isoniazida, ácido acetilsalicílico, alguns antibióticos, sulfonamidas, anticoncepcionais orais, com uso prolongado de barbitúricos, carbamazepina, fenilbutazona, alopurinol, difenil-hidantoína (difenina), hidralazina, diazepam.

Hepatite crônica ativa foi descrita com o uso prolongado de metotrexato, azatioprina, tetraciclina, e seu desenvolvimento também pode ser devido ao uso dos agentes mencionados acima que causam hepatite crônica persistente.

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Formas geneticamente determinadas de hepatite crônica

Formas geneticamente determinadas de hepatite crônica (em hemocromatose, doença de Wilson-Konovalov, deficiência de α2-antitripsina).