Hepatite B: tratamento

O tratamento da hepatite B é o mesmo da hepatite A. No entanto, ao desenvolver estratégias terapêuticas, é necessário levar em consideração que a hepatite B, diferentemente da hepatite A, frequentemente se apresenta em formas graves e malignas, além de ser possível a evolução crônica da doença, inclusive a formação de cirrose. Portanto, recomendações específicas para o tratamento de pacientes com hepatite B devem ser mais detalhadas do que para o tratamento de pacientes com hepatite A.

Atualmente, não há objeções fundamentais ao tratamento domiciliar de pacientes com formas leves e moderadas de hepatite B. Os resultados desse tratamento não são piores, e em alguns aspectos até melhores, do que em um hospital. No entanto, considerando que às vezes é difícil organizar exames e observação qualificados de pacientes em ambientes ambulatoriais, é possível recomendar a hospitalização de todos os pacientes com hepatite B aguda como medida temporária.

Recomendações específicas sobre atividade física, nutrição terapêutica e indicações para sua expansão são as mesmas que para a hepatite A; deve-se levar em consideração apenas que a duração de todas as restrições para a hepatite B geralmente é um pouco aumentada de acordo com a duração da doença.

Em geral, pode-se dizer que, se a doença progredir sem problemas, todas as restrições à atividade física e à nutrição devem ser suspensas de 3 a 6 meses após o início da doença, e as atividades esportivas podem ser permitidas após 12 meses.

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Tratamento da hepatite B leve a moderada

A terapia medicamentosa é realizada de acordo com os mesmos princípios da hepatite A, ou seja, todos os pacientes recebem prescrição de fosfogliv: crianças menores de 3 meses - 1/2 cápsula, de 3 a 7 anos - 1 cápsula, de 7 a 10 anos - 1,5 cápsula, maiores de 10 anos e adultos - 2 cápsulas 2 a 3 vezes ao dia durante 10 a 30 dias. Além dessa terapia básica para formas moderadas e graves de hepatite B, o interferon alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A, etc.) pode ser usado na dose de 1 a 3 milhões de UI uma vez ao dia durante 10 a 20 dias. Se necessário, o tratamento pode ser continuado na dose de 1 a 3 milhões de UI 3 vezes por semana até a recuperação. No período agudo da hepatite B, justifica-se a prescrição de inosina (riboxina), medicamentos coleréticos e, no período de convalescença, legalon, carsil.

No caso de uma forma leve de hepatite B, o tratamento básico para hepatite B é limitado (dieta nº 5, ingestão fracionada de líquidos, regime de exercícios leves). Pacientes com hepatite B moderada, de acordo com certas indicações (intoxicação grave, alterações nos parâmetros bioquímicos que são alarmantes em termos de desenvolvimento de um curso grave), são submetidos a terapia de desintoxicação: solução de glicose a 5%, soluções poliiônicas são administradas por via intravenosa, até 500-1000 ml/dia.

Tratamento da hepatite B grave

Na hepatite B grave, prescreve-se repouso absoluto no leito e dieta nº 5a. A terapia de infusão é realizada com as mesmas soluções utilizadas na hepatite moderada, até 2,0 l por dia. A diurese é forçada com furosemida (40 mg/dia). O tratamento complexo também inclui oxigenação hiperbárica e plasmaférese. É indicada a introdução de crioplasma até 200-600 ml/dia e/ou solução de albumina a 10-20%, 200-400 ml/dia.

Nas formas graves da doença, administra-se reopoliglucina e solução de glicose a 10%, em um volume total de até 500-800 ml/dia, por via intravenosa, para fins de desintoxicação, e prescrevem-se glicocorticoides na dose de 2-3 mg por 1 kg de peso corporal (com base na prednisolona) por dia durante os primeiros 3-4 dias (até melhora clínica), com subsequente redução rápida da dose (o tratamento total não ultrapassa 7-10 dias). Em crianças no primeiro ano de vida, as formas moderadas da doença também são uma indicação para a prescrição de glicocorticoides.

Em caso de aumento da intoxicação e aparecimento de sinais de encefalopatia hepática aguda, os pacientes são transferidos para a unidade de terapia intensiva (departamento). O volume de fluido intravenoso é calculado levando-se em consideração a diurese. Recomenda-se a prescrição de solução de glicose a 10%, solução de albumina a 10% e misturas de aminoácidos. A plasmaférese é indicada. O risco de desenvolvimento de distrofia hepática impõe a necessidade do uso de inibidores de proteólise (aprotinina 50.000 UI por via intravenosa, gota a gota, 2 vezes ao dia). Além disso, dada a possibilidade de desenvolvimento de coagulopatia progressiva, para prevenir a síndrome hemorrágica, administram-se por via intravenosa 100 ml de solução de ácido aminocapróico a 5% e plasma fresco congelado, e utiliza-se etamsilato por via intramuscular. Para prevenir a progressão do edema cerebral, prescreve-se dexametasona por via intravenosa na dose de 0,15-0,25 mg (kg x dia). Administração intravenosa de solução de manitol a 10% na dose de 0,5-1,0 g/kg. A diurese é forçada com furosemida na dose de 40-60 mg/dia por via intravenosa ou intramuscular. A oxigenoterapia é realizada por administração intranasal de uma mistura de oxigênio-ar a 30-40% e correção do equilíbrio ácido-base com solução de bicarbonato de sódio a 4%. A agitação psicomotora é aliviada com solução de oxibato de sódio a 20% (0,05-0,1 g/kg lentamente por via intravenosa em solução de glicose a 5-40%) e diazepam por via intravenosa lenta, 10 mg. Em caso de comprometimento da consciência, agitação de difícil controle, instabilidade hemodinâmica e acidose metabólica grave, o paciente é transferido para ventilação mecânica. Para prevenir a autointoxicação intestinal, são administrados antibióticos de baixa absorção (canamicina 1 g, 4 vezes ao dia, por via oral) (por sonda gástrica permanente) e medicamentos antissecretores (ranitidina 100 mg, 2 vezes ao dia, por via oral) para prevenir sangramento gastrointestinal. Enemas de limpeza intensos são necessários duas vezes ao dia. Estudos repetidos demonstraram a ineficácia de preparações de interferon e altas doses de glicocorticoides na hepatite B viral fulminante.

Pacientes com hepatite viral B com um componente colestático pronunciado recebem prescrição de preparações de ácido ursodesoxicólico (ursofalk 8-10 mg/kg de peso corporal por dia), lignina hidrolítica.

Regime para hepatite B

O retorno às atividades laborais associadas a alto estresse físico ou riscos ocupacionais é permitido no máximo de 3 a 6 meses após a alta. Até lá, é possível a continuação das atividades laborais em condições mais brandas.

Após a alta hospitalar, tome cuidado com a hipotermia e evite o superaquecimento ao sol. Viagens a resorts do sul não são recomendadas nos primeiros 3 meses. Também tome cuidado com o uso de medicamentos que tenham efeitos colaterais (tóxicos) no fígado. Após a normalização dos parâmetros bioquímicos sanguíneos, a participação em competições esportivas é proibida por 6 meses. Pessoas com hepatite B aguda estão isentas de vacinação preventiva por 6 meses. As atividades esportivas se limitam a uma série de exercícios terapêuticos.

Dieta para Hepatite B

Durante 6 meses após a alta, atenção especial deve ser dada à nutrição, que deve ser suficientemente completa, com exclusão completa de substâncias nocivas ao fígado. Bebidas alcoólicas (incluindo cerveja) são estritamente proibidas. É necessário alimentar-se regularmente ao longo do dia a cada 3-4 horas, evitando excessos.

Permitido

• Leite e laticínios em todas as formas.
• Carne cozida e ensopada - carne bovina, vitela, frango, peru, coelho.
• Peixe fresco cozido - lúcio, carpa, lúcio-perca e peixes de mar: bacalhau, perca. Gelo.
• Legumes, pratos de vegetais, frutas, chucrute.
• Cereais e produtos de farinha.
• Sopas de legumes, cereais e leite.

Limitado

• Caldos de carne e sopas - com pouca gordura, não mais do que 1-2 vezes por semana.
• Manteiga (não mais que 50-70 g/dia, para crianças - 30-40 g), creme de leite, creme de leite azedo.
• Ovos - não mais que 2 a 3 vezes por semana, omeletes de proteína.
• Queijo em pequenas quantidades, mas não picante.
• Salsichas de carne bovina, salsicha de médico, salsicha dietética, salsicha de mesa.
• Caviar de salmão e esturjão, arenque.
• Tomates.

Proibido

• Bebidas alcoólicas.
• Todos os tipos de produtos fritos, defumados e em conserva.
• Carne de porco, cordeiro, gansos, patos.
• Especiarias picantes - raiz-forte, pimenta, mostarda, vinagre.
• Confeitaria - bolos, doces.
• Chocolate, bombons de chocolate, cacau, café.
• Suco de tomate.

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Resultados e prognóstico da hepatite B

O prognóstico de vida é geralmente favorável, com uma taxa de mortalidade inferior a 1%. A recuperação é o desfecho mais comum da hepatite B aguda. Ela ocorre de 1 a 6 meses após a alta hospitalar em mais de 90% dos convalescentes. Na hepatite B viral, pode haver um curso prolongado (até 6 meses) e a formação de um curso crônico (mais de 6 meses). Os sinais de cronicidade são hiperfermentemia persistente e persistência de HBsAg e HBeAg no soro sanguíneo por mais de 6 meses.

Convalescentes com hepatite B viral podem retornar à escola e ao trabalho no máximo 3 a 4 semanas após a alta hospitalar, desde que sua saúde e atividade das enzimas hepáticas tenham retornado ao normal (um valor superior a 2 é aceitável para indivíduos que não realizam trabalho físico). Por 3 a 6 meses, os convalescentes estão isentos de esportes, educação física e esforços físicos pesados. Vacinações preventivas programadas são contraindicadas por seis meses.

O período de observação clínica dos convalescentes é de 12 meses; o cancelamento do registro é realizado somente após a normalização estável dos resultados dos exames clínicos e bioquímicos e dois resultados negativos para a presença de HBsAg. Convalescentes com antigenemia persistente para HBs representam um grupo de risco para a possibilidade de infecção pelo vírus delta e, nesse sentido, recomenda-se que os pacientes evitem intervenções parenterais que possam ser adiadas (próteses dentárias, cirurgias planejadas, etc.) até que o HBsAg desapareça do sangue.

Alta hospitalar e observação ambulatorial

A alta de pacientes convalescentes com hepatite B é realizada de acordo com as mesmas indicações clínicas da hepatite A. Geralmente, os pacientes recebem alta no 30º ao 40º dia após o início da doença; hepatomegalia moderada, hiperfermentemia e disproteinemia são permitidas. Ao receber alta hospitalar, o paciente recebe um memorando com o regime e a dieta recomendados. Se o HBsAg ainda for detectado no paciente no momento da alta, essa informação é registrada no cartão de observação ambulatorial e relatada ao posto sanitário e epidemiológico do local de residência.

O acompanhamento de convalescentes é melhor realizado em um consultório e dispensário organizado em um hospital de doenças infecciosas. Na ausência de tal consultório, o acompanhamento de pacientes com hepatite B deve ser realizado diretamente pelo médico assistente. A experiência de nossa clínica demonstrou que é aconselhável organizar um consultório e dispensário separados. Nesse caso, é possível não apenas garantir a continuidade da observação e um alto nível de exame, mas também fornecer assistência consultiva e metodológica aos médicos da clínica.

A metodologia de exame, o momento e a frequência da observação do dispensário de convalescentes da hepatite B são regulamentados pela portaria do Ministério da Saúde.

O primeiro exame no dispensário é realizado no máximo 1 mês após a alta hospitalar, e os subsequentes - após 3, 6, 9 e 12 meses. Na ausência de queixas subjetivas e desvios da norma dos parâmetros bioquímicos, os convalescentes são retirados do registro do dispensário e, se presentes, continuam a ser examinados mensalmente até a recuperação completa.

Os períodos de observação regulamentados no calendário não podem ser considerados absolutos. Pesquisas recentes demonstraram que, na hepatite B, a restauração completa da estrutura e função hepática ocorre nos primeiros 3 a 6 meses após o início da doença e, além disso, as formas típicas não levam à formação de hepatite crônica. Isso nos permite considerar que, com dados clínicos e laboratoriais normais e a ausência de queixas subjetivas, os convalescentes de hepatite B podem ser removidos do registro do dispensário já 6 meses após o início da doença.

Pacientes com alterações clínicas e laboratoriais significativas ou crescentes, bem como com exacerbação da doença ou suspeita de desenvolvimento de hepatite crônica, são re-hospitalizados para esclarecimento do diagnóstico e continuidade do tratamento. Pacientes com antigenemia HBs persistente na ausência de sinais de hepatite crônica também estão sujeitos à re-hospitalização.

O fim da observação do dispensário e a remoção do registro são realizados nos casos em que a normalização dos dados clínicos e bioquímicos é registrada durante dois estudos subsequentes e o HBsAg não é detectado no sangue.

O monitoramento ambulatorial também é necessário para pacientes que receberam transfusões de hemoderivados (plasma, fibrinogênio, massa leucocitária, massa eritrocitária, etc.). Isso é especialmente verdadeiro para crianças no primeiro ano de vida. O período de monitoramento ambulatorial é de 6 meses após a última transfusão de sangue. Durante esse período, a criança é examinada mensalmente e, à primeira suspeita de hepatite, é internada em um hospital de doenças infecciosas. Em casos duvidosos, recorre-se à análise sérica para verificar a atividade das enzimas das células hepáticas.

O sistema de medidas de reabilitação para hepatite B é o mesmo que para hepatite A. Inclui regulamentação de atividade física permitida, restrições alimentares, uso de medicamentos, etc.

Se a doença progredir favoravelmente, as crianças podem ser internadas em instituições pré-escolares ou na escola de 2 a 4 semanas após a alta hospitalar. Os alunos estão isentos das aulas de educação física por 6 meses e da participação em competições por 1 ano. Durante esses períodos, aulas de educação física terapêutica e outras atividades físicas moderadas são permitidas.

A hepatite B prévia não constitui contraindicação à imunização ativa, de acordo com o calendário de vacinação. Nesses casos, a recusa da vacinação pode causar mais danos em suas consequências do que os possíveis efeitos indesejáveis da reação vacinal no curso do processo de reparação hepática de um convalescente de hepatite viral. O mesmo pode ser dito sobre intervenções cirúrgicas. No período de convalescença da hepatite viral, a intervenção cirúrgica não leva a uma deterioração significativa do estado funcional do fígado e não afeta o período de recuperação. Em cada caso específico, a questão da intervenção cirúrgica deve ser decidida individualmente.

Recomendações sobre restrições alimentares como fator que contribui para um curso mais tranquilo do período de convalescença também precisam ser esclarecidas. A dieta para hepatite B deve ser a mais completa possível, mesmo no período agudo da doença, especialmente durante o período de convalescença. As restrições devem se aplicar apenas a pratos gordurosos, excessivamente condimentados e salgados, bem como alimentos defumados, marinadas, molhos e extrativos. Recomendações sobre a dieta prescrita devem ser indicadas no memorando entregue a cada convalescente na alta hospitalar.

É um pouco mais difícil decidir sobre a questão da terapia medicamentosa para convalescentes de hepatite B. Obviamente, em todos os casos, o fosfogliv é indicado; em alguns casos, especialmente com convalescença prolongada, podem ser prescritos karsil, legalen e multivitamínicos; em caso de discinesia biliar, agentes coleréticos (seda de milho, decocção de imortela, flamin, etc.), antiespasmódicos (drotaverina (no-shpa)), água mineral (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, etc.). Outros medicamentos podem ser prescritos conforme indicado.

No sistema de medidas de reabilitação, atribui-se grande importância à influência psicoterapêutica. Um efeito positivo é exercido pela hospitalização do paciente juntamente com os pais, alta hospitalar precoce, caminhadas ao ar livre, exames e tratamento em condições o mais próximas possível das ambulatoriais. Ao mesmo tempo, não se pode deixar de concordar com a recomendação de muitos centros de patologia de realizar o tratamento de acompanhamento de convalescentes de hepatite B aguda em sanatórios locais e, especialmente, em departamentos especiais de reabilitação. Os melhores resultados são alcançados com o tratamento domiciliar ou a alta hospitalar precoce dos convalescentes, ou seja, com a organização de cuidados e tratamento individualizados, permitindo evitar a sobreposição de outras infecções intercorrentes e superinfecções por outros vírus hepatotrópicos. Ao mesmo tempo, individualmente, convalescentes que tiveram hepatite B podem ser encaminhados para tratamento adicional em sanatórios locais especializados ou resorts de saúde conhecidos (Zheleznovodsk, Druskininkai, Essentuki, etc.).

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O que um paciente precisa saber?

Você teve hepatite B viral aguda e precisa saber que o desaparecimento da icterícia, parâmetros laboratoriais satisfatórios e boa saúde não são indicadores de recuperação completa, visto que a restauração completa da saúde hepática ocorre em até 6 meses. Para prevenir a exacerbação da doença e a transição para a forma crônica, é importante seguir rigorosamente as recomendações do médico quanto à observação e exames subsequentes em uma clínica, rotina diária, dieta alimentar e condições de trabalho.

Supervisão e controle médico

O exame de pessoas que tiveram hepatite B viral é realizado após 1,3 ou 6 meses, dependendo da conclusão do médico do dispensário. O cancelamento do registro em caso de resultado favorável é realizado no máximo 12 meses após a alta hospitalar.

Lembre-se de que somente a observação por um especialista em doenças infecciosas e exames laboratoriais regulares permitirão que você estabeleça a recuperação ou a transição da doença para uma forma crônica. Se o médico prescrever tratamento antiviral, você deve seguir rigorosamente o regime de administração do medicamento e comparecer regularmente para monitoramento laboratorial de hemogramas, pois isso minimizará a probabilidade de efeitos colaterais do medicamento e garantirá o controle da infecção.

Você deve comparecer para um exame laboratorial no dia rigorosamente prescrito pelo seu médico, com o estômago vazio.

Sua primeira visita à policlínica KIZ é agendada pelo seu médico assistente.

Os períodos de controle estabelecidos para exames médicos de acompanhamento em uma policlínica ou centro de hepatologia são obrigatórios para todos aqueles que tiveram hepatite B viral. Se necessário, você pode entrar em contato com o consultório de acompanhamento do hospital, ou com o centro de hepatologia, ou com o KIZ da policlínica, além desses períodos.

Esteja atento à sua saúde!

Siga rigorosamente o regime e a dieta!

Visite seu médico regularmente para check-ups!