Hepatite B congénita

A hepatite B congênita é uma doença que ocorre como resultado da infecção vertical intrauterina do feto com o vírus da hepatite B de uma mãe com infecção pelo VHB.

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Prevalência de hepatite B congênita

O nível de transmissão da hepatite B em mulheres grávidas geralmente coincide com o da população da região onde elas vivem.

Assim, no território da Europa do Norte, Central e Ocidental, o HBsAg é raramente detectado em gestantes – em 0,12-0,8% dos casos, mas no grupo de imigrantes a frequência de antigenemia por HBs atinge 5,1-12,5%. Em Israel, a infecção por HBV é observada em 0,88% dos casos e em recém-nascidos – em 2%.

Na Federação Russa, a frequência de detecção de HBcAg em mulheres grávidas varia de 1 a 5-8% e em recém-nascidos - de 1 a 15,4%.

Causas da hepatite B congênita

O agente causador da hepatite B congênita é o vírus da hepatite B, transmitido transplacentariamente da mãe para o feto. Nesse caso, o vírus da hepatite B em uma gestante não adquire nenhuma propriedade especial e possui a mesma estrutura do vírus da hepatite B que infecta indivíduos na vida pós-natal.

O desenvolvimento de hepatite B congênita geralmente está associado à infecção do feto no segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Há um alto risco de infecção (com probabilidade de até 67%) se a mãe apresentar hepatite B aguda durante os períodos especificados. Nesse caso, o sangue da gestante contém uma gama completa de marcadores de replicação do patógeno: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Observa-se um menor risco de infecção fetal pelo vírus HB quando a gestante tem hepatite B crônica ou seu status de marcador é avaliado como portadora. Isso se explica pelo fato de que, com hepatite B crônica, a gestante pode apresentar remissão com um nível mínimo de reprodução viral, quando o genoma do patógeno não é detectado no soro sanguíneo, embora o polipeptídeo bovino HBeAg possa ser detectado com antigenemia HBe constante; a probabilidade de infecção fetal nessa situação é de cerca de 30%.

O status de "portador" do vírus HB, de acordo com as características de replicação do patógeno, pode variar significativamente: desde a completa ausência de DNA de HBV e HBeAg a longo prazo até a presença periódica ou constante de DNA de HBV no soro sanguíneo. Consequentemente, o portador de HBV com a presença de DNA de HBV no sangue de uma gestante, em termos de probabilidade de infecção do feto, aproxima-se da situação da hepatite B aguda.

Existem inúmeros relatos na literatura de que gestantes com infecção por VHB frequentemente apresentam distúrbios no sistema placentário, o que, aparentemente, pode facilitar a penetração do VHB no feto. Há indícios de que a infecção pelo HIV em gestantes atua como um fator potencializador na transmissão não apenas do VHC, mas também do VBH da mãe para o feto.

A infecção intrauterina do feto pelo VHB foi confirmada pela detecção de HBsAg no soro sanguíneo e em homogeneizados hepáticos em 7 de 16 fetos obtidos durante abortos de mulheres portadoras do vírus da hepatite B. O vírus da hepatite B que penetrou no feto, devido ao seu hepatotropismo, acaba no fígado, onde começa a se reproduzir. A partir daí, forma-se a resposta imune do feto à infecção, que se reflete no quadro patomorfológico do fígado.

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Morfologia da hepatite B congênita

Alterações hepáticas na hepatite B congênita foram descritas por importantes patologistas pediátricos, em particular, pela Professora EN Ter-Grigorova. Observa-se a preservação da estrutura lobular do fígado e a gravidade da infiltração linfo-histiocitária portal com grande número de plasmócitos. As alterações nas células hepáticas são polimórficas, com descomplexação dos feixes hepáticos, distrofia vacuolar e em balão dos hepatócitos e necrose de hepatócitos individuais. Em 50% dos casos, ocorre transformação de células gigantes dos hepatócitos pela formação de células simplastas multinucleares. Numerosos focos de hematopoiese extramedular são formados nos lóbulos e entre os lóbulos. A colestase é característica, manifestada na forma de embebição do citoplasma dos hepatócitos pelo pigmento biliar e pela presença de trombos biliares nos capilares biliares dilatados. Observa-se proliferação ao longo da periferia dos lóbulos dos colangiolos com colestase em seus lúmens e infiltrados celulares mononucleares ao redor deles, com desenvolvimento de colangite e pericolangite.

As seguintes variantes de alterações morfológicas no fígado na hepatite B congênita são distinguidas: hepatite colestática subaguda, predominantemente de células gigantes; hepatite crônica com fibrose pericolangiolítica; cirrose hepática com metamorfose de células gigantes de gravidade variável, como pós-necrótica em casos em que as mães sofriam de uma forma grave de hepatite.

Sintomas da hepatite B congênita

A infecção pré-natal pelo VHB se desenvolve principalmente como uma forma crônica primária com um quadro clínico leve. As crianças apresentam diminuição do apetite, regurgitação e irritabilidade. A icterícia surge do 2º ao 5º dia de vida, geralmente é leve e desaparece após alguns dias. Um aumento no tamanho do fígado é observado em quase todas as crianças; neste caso, o fígado é palpado a partir do hipocôndrio em 3 a 5 cm, com consistência densa. Na maioria dos casos, observa-se um aumento simultâneo do baço. Sinais extra-hepáticos na forma de telangiectasias, capilarite e eritema palmar são característicos.

De acordo com observações de SM Bezrodnova (2001), entre crianças com hepatite congênita crônica primária, muitas foram observadas por um neurologista para várias manifestações de encefalopatia perinatal.

Parâmetros bioquímicos sanguíneos indicam um leve comprometimento do estado funcional do fígado. Assim, o nível de bilirrubina total aumenta de 1,5 a 2 vezes, enquanto os níveis das frações conjugadas e não conjugadas podem aumentar igualmente. Os parâmetros de atividade de ALT e AST excedem ligeiramente o normal – em 2 a 3 vezes. A disproteinemia pode ser detectada devido a um aumento no nível da fração γ-globulina para 20-2,5%.

A ultrassonografia mostra aumento da ecogenicidade e padrão aprimorado do parênquima hepático.

Os marcadores sorológicos característicos para esse tipo de hepatite B congênita são HBsAg, HBeAg e anti-HBc total; o DNA do VHB nem sempre é detectado.

Muito menos frequentemente, a hepatite B congênita se manifesta como uma doença cíclica aguda. O período pré-ictérico não é detectado. Sintomas de intoxicação na forma de letargia, ansiedade, perda de apetite e temperatura subfebril são observados desde o nascimento. A icterícia se manifesta no 1º ou 2º dia de vida, intensifica-se ao longo de vários dias e é frequentemente caracterizada por sua gravidade como moderada. A hepatomegalia está presente em todos os pacientes com um processo manifesto, e a maioria deles apresenta síndrome hepatoesplênica. A síndrome hemorrágica se desenvolve na forma de erupção petequial na pele do tronco e extremidades, e hemorragias nos locais de injeção.

As alterações bioquímicas no soro sanguíneo são significativas. O conteúdo total de bilirrubina aumenta de 3 a 6 vezes, com a fração conjugada predominando, embora nem sempre. A hiperfermentemia é característica: a atividade da ALT excede o normal em 4 a 6 vezes, a atividade da AST em 3 a 4 vezes; a atividade da fosfatase alcalina e da GPTP pode aumentar de 2 a 3 vezes. Os indicadores do complexo de protrombina diminuem para 50% ou mais.

Em 20 a 30% dos casos, a hepatite B congênita manifesta-se com síndrome colestática pronunciada, quando a icterícia atinge um grau intenso e o nível de bilirrubina total é 10 vezes ou mais superior ao normal, com predomínio significativo da fração conjugada; a atividade da fosfatase alcalina e do GTTP aumenta significativamente. Ao mesmo tempo, nesses pacientes, a atividade da ALT e da AST aumenta ligeiramente – 2 a 3 vezes, em comparação com o normal.

O exame ultrassonográfico de pacientes com hepatite B congênita manifesta revela aumento da densidade do eco hepático e espessamento das paredes da vesícula biliar; um em cada dois pacientes apresenta desenvolvimento anormal da vesícula biliar, frequentemente pancreatopagia. A análise sorológica desses pacientes revela HBsAg, anti-HBc classes IgM e IgG, e nem sempre DNA-VHB.

Variantes do curso da hepatite B congênita

A hepatite B congênita de manifestação aguda pode evoluir de forma grave; em alguns casos, assumindo uma forma fulminante, termina fatalmente. No entanto, na maioria dos casos, a doença se recupera com uma resolução gradual (dentro de 3 a 7 meses). A icterícia desaparece pela primeira vez em 1 a 5 meses, embora na variante colestática dure até 6 meses. A atividade das enzimas hepáticas diminui e, após 3 a 6 meses, volta ao normal. Os níveis de bilirrubina também diminuem, embora permaneçam elevados na variante colestática até meio ponto. A hepatomegalia persiste por mais tempo e, em alguns casos, a hepatoesplenomegalia, por até 12 meses ou mais.

Ao mesmo tempo, por volta do 6º mês de vida, a grande maioria desses pacientes apresenta o desaparecimento do HBsAg da circulação e o aparecimento de anticorpos anti-HBs. Em algumas crianças, a soroconversão do HBsAg para o anti-HBs ocorre mais tarde, no 2º ou 3º mês. Em todas as crianças, no contexto da soroconversão do HBsAg, o DNA do VHB deixa de ser detectado. Crianças com hepatite B congênita apresentam um atraso no desenvolvimento físico em comparação com crianças saudáveis — o período de observação é de até 3 anos.

Uma situação diferente é observada na hepatite B crônica congênita primária, com poucos sintomas. A doença assume um caráter lento, com normalização lenta da atividade enzimática ao longo de 7 a 8 meses, mas com subsequente aumento periódico da mesma. Característica é a hepatomegalia persistente ou síndrome hepatoesplênica, que persiste após 12 meses de vida. Essa variante da hepatite B congênita é caracterizada por angiogenemia HBs prolongada, que persiste no 2º e 3º anos de vida; nesse caso, o DNA do VHB também é detectado no soro sanguíneo por um longo período.

A ultrassonografia revela um aumento difuso da ecogenicidade do parênquima hepático, que persiste durante o exame por vários anos. Em alguns casos, observa-se o desenvolvimento de cirrose hepática.

Diagnóstico da hepatite B congênita

Atualmente, todas as gestantes são examinadas para a presença de marcadores do vírus da hepatite B, principalmente o HBsAg. Quando a infecção crônica pelo VHB ou hepatite B aguda é diagnosticada em gestantes, existe a preocupação com a possibilidade de infecção pré-natal do feto e o desenvolvimento de hepatite congênita.

Para o diagnóstico da hepatite B congênita, a detecção de marcadores de hepatite B em recém-nascidos é de crucial importância. São eles: HBsAg, IgM anti-HBc e DNA-VHB. Há necessidade de diagnóstico diferencial da hepatite B congênita com atresia dos ductos biliares extra-hepáticos. Em caso de patologia congênita do trato biliar devido à atresia, a criança apresenta icterícia, fezes descoloridas e urina escura desde o nascimento ou durante o primeiro mês de vida. A icterícia aumenta gradualmente, até uma aparência açafrão estagnada. As fezes são constantemente acólicas, a urina é intensamente colorida devido ao pigmento biliar. O fígado aumenta gradualmente com a compactação gradual do parênquima. Aos 4-6 meses de vida, o fígado torna-se denso e muito denso devido ao desenvolvimento de cirrose biliar. O baço não está aumentado desde o nascimento, mas aumenta à medida que a cirrose se desenvolve. Se nos primeiros meses de vida o estado geral das crianças muda pouco, então já no 3º-4º mês a letargia aumenta acentuadamente, nota-se um ganho de peso deficiente, o volume do abdômen aumenta devido à hepatoesplenomegalia e à flatulência

O soro sanguíneo mostra constantemente níveis elevados de bilirrubina conjugada e colesterol total, atividade significativamente aumentada de fosfatase alcalina e GPGP, 5-nucleotidase e outras enzimas excretadas pelo fígado, enquanto a atividade de ALT, AST e outras enzimas das células hepáticas permanece dentro dos limites normais.

Neste caso, em pacientes com atresia de vias biliares extra-hepáticas, podem ser detectados marcadores do vírus da hepatite B, o que pode ser considerado infecção do paciente pelo vírus da hepatite B em estágios iniciais de desenvolvimento e envolvimento da infecção por HBV na formação desse defeito. Consequentemente, a atresia de vias biliares extra-hepáticas no quadro clínico difere da hepatite B congênita pela progressão constante da icterícia e pelos sintomas de cirrose biliar em desenvolvimento.

Também é necessário excluir variantes de icterícia causadas por conflitos no tipo sanguíneo ou fator Rh, bem como defeitos no sistema enzimático dos eritrócitos.

Em alguns casos, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com outras hepatites neonatais, como citometalovírus, toxoplasmose, clamídia, etc. Nesse caso, deve-se atentar para a história obstétrica materna e para a combinação de sintomas de lesão hepática com outras manifestações de infecção intrauterina (malformações do sistema nervoso central, coração, rins e trato gastrointestinal). A diferenciação final é realizada com base nos resultados de estudos sorológicos para marcadores de vários patógenos da hepatite congênita, incluindo anticorpos IgM precoces para patógenos e seus genomas.

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Tratamento da hepatite B congênita

No tratamento complexo da hepatite B congênita em casos de intoxicação grave, a terapia parenteral desintoxicante é realizada com soluções de glicose a 5% e 10%, solução de Ringer e reopoliglicucina. Em caso de colestase, são administrados sorventes, ursofal e hepatoprotetores, e em caso de aumento significativo dos níveis de bilirrubina livre, é prescrito fenobarbital.

Há relatos de um efeito positivo do Viferon na hepatite B congênita: sob a influência deste interferon alfa, foi observada uma dinâmica reversa significativamente mais rápida das manifestações clínicas e bioquímicas da hepatite e uma redução na duração da intoxicação.

Prevenção da hepatite B congênita

Como a hepatite B congênita é adquirida no útero, a vacinação é ineficaz. No entanto, como é impossível determinar quando a infecção ocorrerá, todas as crianças nascidas de mães com hepatite B ou portadoras do vírus devem receber a vacina contra hepatite B até 12 horas após o nascimento, de acordo com o esquema 0-1-2-12 meses, em combinação com imunoglobulina anti-hepatite.