Hemostase

O sistema de hemostasia (hemostasia) é um conjunto de mecanismos funcionais, morfológicos e bioquímicos que garantem a manutenção do estado líquido do sangue, a prevenção e a interrupção de sangramentos, bem como a integridade dos vasos sanguíneos.

Em um organismo inteiro, na ausência de quaisquer efeitos patológicos, o estado líquido do sangue é uma consequência do equilíbrio de fatores que determinam os processos

Coagulação e impedindo seu desenvolvimento. A violação desse equilíbrio pode ser causada por diversos fatores; no entanto, independentemente das causas etiológicas, a formação de trombos no corpo ocorre de acordo com leis uniformes, com a inclusão de certos elementos celulares, enzimas e substratos no processo.

Na coagulação sanguínea, distinguem-se duas ligações: hemostasia celular (vascular-plaquetária) e plasmática (coagulação).

• A hemostasia celular é entendida como adesão celular (ou seja, a interação de células com uma superfície estranha, incluindo células de um tipo diferente), agregação (a colagem das mesmas células sanguíneas), bem como a liberação de substâncias de elementos formados que ativam a hemostasia plasmática.
• A hemostasia plasmática (coagulação) é uma cascata de reações que envolvem fatores de coagulação sanguínea, culminando no processo de formação de fibrina. A fibrina resultante é posteriormente destruída pela plasmina (fibrinólise).

É importante observar que a divisão das reações hemostáticas em celulares e plasmáticas é condicional, mas é válida no sistema in vitro e simplifica significativamente a escolha de métodos adequados e a interpretação dos resultados do diagnóstico laboratorial da patologia da hemostasia. No corpo, esses dois elos do sistema de coagulação sanguínea estão intimamente relacionados e não podem funcionar separadamente.

A parede vascular desempenha um papel muito importante na implementação das reações de hemostasia. As células endoteliais dos vasos sanguíneos são capazes de sintetizar e/ou expressar em sua superfície diversas substâncias biologicamente ativas que modulam a formação de trombos. Estas incluem o fator de von Willebrand, o fator de relaxamento endotelial (óxido nítrico), a prostaciclina, a trombomodulina, a endotelina, o ativador do plasminogênio tecidual, o inibidor do ativador do plasminogênio tecidual, o fator tecidual (tromboplastina), o inibidor da via do fator tecidual e algumas outras. Além disso, as membranas das células endoteliais possuem receptores que, sob certas condições, medeiam a ligação a ligantes moleculares e células que circulam livremente na corrente sanguínea.

Na ausência de qualquer dano, as células endoteliais que revestem o vaso apresentam propriedades tromborresistentes, o que ajuda a manter o estado líquido do sangue. A tromborresistência do endotélio é garantida por:

• inércia de contato da superfície interna (voltada para o lúmen do vaso) dessas células;
• síntese de um poderoso inibidor da agregação plaquetária - prostaciclina;
• a presença de trombomodulina na membrana da célula endotelial, que se liga à trombina; neste caso, esta perde a capacidade de causar coagulação sanguínea, mas mantém o efeito ativador no sistema de dois anticoagulantes fisiológicos mais importantes - proteínas C e S;
• alto teor de mucopolissacarídeos na superfície interna dos vasos sanguíneos e fixação do complexo heparina-antitrombina III (ATIII) no endotélio;
• a capacidade de secretar e sintetizar o ativador do plasminogênio tecidual, que garante a fibrinólise;
• a capacidade de estimular a fibrinólise através do sistema de proteínas C e S.

A violação da integridade da parede vascular e/ou alterações nas propriedades funcionais das células endoteliais podem contribuir para o desenvolvimento de reações pró-trombóticas – o potencial antitrombótico do endotélio é transformado em trombogênico. As causas que levam à lesão vascular são muito diversas e incluem fatores exógenos (danos mecânicos, radiação ionizante, hiper e hipotermia, substâncias tóxicas, incluindo medicamentos, etc.) e endógenos. Estes últimos incluem substâncias biologicamente ativas (trombina, nucleotídeos cíclicos, diversas citocinas, etc.), que, sob certas condições, podem apresentar propriedades agressivas à membrana. Esse mecanismo de lesão da parede vascular é característico de muitas doenças acompanhadas por tendência à formação de trombos.

Todos os elementos celulares do sangue participam da trombogênese, mas para as plaquetas (ao contrário dos eritrócitos e leucócitos) a função pró-coagulante é a principal. As plaquetas não apenas atuam como as principais participantes no processo de formação do trombo, mas também têm um efeito significativo em outras partes da hemocoagulação, fornecendo superfícies fosfolipídicas ativadas necessárias para a implementação dos processos de hemostasia plasmática, liberando diversos fatores de coagulação no sangue, modulando a fibrinólise e interrompendo as constantes hemodinâmicas, tanto pela vasoconstrição transitória causada pela geração de tromboxano A2 _quanto pela formação e liberação de fatores mitogênicos que promovem a hiperplasia da parede vascular. Quando a trombogênese é iniciada, ocorre a ativação plaquetária (ou seja, ativação de glicoproteínas e fosfolipases plaquetárias, metabolismo de fosfolipídios, formação de mensageiros secundários, fosforilação de proteínas, metabolismo do ácido araquidônico, interação de actina e miosina, troca Na ⁺ /H ⁺, expressão de receptores de fibrinogênio e redistribuição de íons cálcio) e a indução de seus processos de adesão, reações de liberação e agregação; a adesão precede a reação de liberação e agregação das plaquetas e é o primeiro passo no processo hemostático.

Quando o revestimento endotelial é danificado, os componentes subendoteliais da parede vascular (colágeno fibrilar e não fibrilar, elastina, proteoglicanos, etc.) entram em contato com o sangue e formam uma superfície para ligação do fator de von Willebrand, que não apenas estabiliza o fator VIII no plasma, mas também desempenha um papel fundamental no processo de adesão plaquetária, ligando estruturas subendoteliais aos receptores celulares.

A adesão das plaquetas à superfície trombogênica é acompanhada por sua disseminação. Esse processo é necessário para uma interação mais completa dos receptores plaquetários com os ligantes fixados, o que contribui para a progressão da formação do trombo, visto que, por um lado, proporciona uma conexão mais forte das células aderidas à parede vascular e, por outro, o fibrinogênio imobilizado e o fator de von Willebrand são capazes de atuar como agonistas plaquetários, contribuindo para a ativação adicional dessas células.

Além da interação com uma superfície estranha (incluindo vascular danificada), as plaquetas podem aderir umas às outras, ou seja, agregar-se. A agregação plaquetária é causada por substâncias de diversas naturezas, como trombina, colágeno, ADP, ácido araquidônico, tromboxano A2 _, prostaglandinas G2 _e H2 _, serotonina, adrenalina, fator de ativação plaquetária e outras. Substâncias exógenas (ausentes no organismo), como o látex, também podem atuar como pró-agregantes.

Tanto a adesão quanto a agregação plaquetária podem levar ao desenvolvimento de uma reação de liberação – um processo secretor específico dependente de Ca2 ⁺, no qual as plaquetas liberam diversas substâncias no espaço extracelular. A reação de liberação é induzida por ADP, adrenalina, tecido conjuntivo subendotelial e trombina. Inicialmente, o conteúdo dos grânulos densos é liberado: ADP, serotonina, Ca2 ⁺; uma estimulação mais intensa das plaquetas é necessária para a liberação do conteúdo dos grânulos α (fator plaquetário 4, β-tromboglobulina, fator de crescimento plaquetário, fator de von Willebrand, fibrinogênio e fibronectina). Os grânulos lipossomais contendo hidrolases ácidas são liberados apenas na presença de colágeno ou trombina. Deve-se observar que os fatores liberados pelas plaquetas contribuem para o fechamento do defeito da parede vascular e o desenvolvimento de um tampão hemostático; no entanto, com dano vascular suficientemente pronunciado, a ativação adicional das plaquetas e sua adesão à área lesionada da superfície vascular formam a base para o desenvolvimento de um processo trombótico generalizado com subsequente oclusão vascular.

De qualquer forma, o resultado do dano às células endoteliais é a aquisição de propriedades pró-coagulantes pela íntima vascular, acompanhada pela síntese e expressão do fator tecidual (tromboplastina), o principal iniciador do processo de coagulação sanguínea. A tromboplastina em si não possui atividade enzimática, mas pode atuar como cofator do fator VII ativado. O complexo tromboplastina/fator VII é capaz de ativar tanto o fator X quanto o fator XI, causando assim a geração de trombina, que por sua vez induz a progressão adicional das reações de hemostasia celular e plasmática.

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Mecanismos de regulação da hemostasia

Vários mecanismos inibitórios impedem a ativação descontrolada das reações de coagulação, que podem levar à trombose local ou à coagulação intravascular disseminada. Esses mecanismos incluem a inativação de enzimas pró-coagulantes, a fibrinólise e a degradação dos fatores de coagulação ativados, principalmente no fígado.

Inativação de fatores de coagulação

Inibidores da protease plasmática (antitrombina, inibidor da via do fator tecidual, _α2 -macroglobulina, cofator II da heparina) inativam as enzimas da coagulação. A antitrombina inibe a trombina, o fator Xa, o fator Xla e o fator IXa. A heparina aumenta a atividade da antitrombina.

Duas proteínas dependentes de vitamina K, a proteína C e a proteína S, formam um complexo que inativa proteoliticamente os fatores VIIIa e Va. A trombina, ao se ligar a um receptor nas células endoteliais chamado trombomodulina, ativa a proteína C. A proteína C ativada, juntamente com a proteína S e fosfolipídios como cofatores, proteoliza os fatores VIIIa e Va.

Fibrinólise

A deposição de fibrina e a fibrinólise devem ser equilibradas para manter e limitar o coágulo hemostático durante o reparo da parede vascular danificada. O sistema fibrinolítico dissolve a fibrina utilizando plasmina, uma enzima proteolítica. A fibrinólise é ativada por ativadores de plasminogênio liberados pelas células endoteliais vasculares. Os ativadores de plasminogênio e o plasminogênio plasmático ligam-se à fibrina. Os ativadores de plasminogênio clivam cataliticamente o plasminogênio, formando plasmina. A plasmina forma produtos solúveis de degradação da fibrina, que são liberados na circulação.

Os ativadores do plasminogênio são divididos em vários tipos. O ativador do plasminogênio tecidual (tPA) das células endoteliais tem baixa atividade quando livre em solução, mas sua eficácia aumenta quando interage com a fibrina em estreita proximidade com o plasminogênio. O segundo tipo, a uroquinase, existe em formas de cadeia simples e dupla, com diferentes propriedades funcionais. A uroquinase de cadeia simples é incapaz de ativar o plasminogênio livre, mas, assim como o tPA, pode ativar o plasminogênio ao interagir com a fibrina. Traços de plasmina clivam a cadeia simples em uroquinase de cadeia dupla, que ativa o plasminogênio em solução, bem como ligado à fibrina. As células epiteliais nos ductos excretores (por exemplo, túbulos renais, ductos mamários) secretam uroquinase, que é um ativador fisiológico da fibrinólise nesses canais. A estreptoquinase, um produto bacteriano normalmente não encontrado no corpo, é outro potencial ativador do plasminogênio. Estreptoquinase, uroquinase e tPA recombinante (alteplase) são usados terapeuticamente para induzir fibrinólise em pacientes com doenças trombóticas agudas.

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Regulação da fibrinólise

A fibrinólise é regulada por inibidores do ativador do plasminogênio (IPAs) e inibidores da plasmina, que retardam a fibrinólise. O IAP-1 é o IAP mais importante, liberado pelas células endoteliais vasculares, inativa o tPA, a uroquinase e ativa as plaquetas. O inibidor da plasmina mais importante é a α-antiplasmina, que inativa a plasmina livre liberada pelo coágulo. Parte da α-antiplasmina pode se ligar ao coágulo de fibrina via fator XIII, prevenindo a atividade excessiva da plasmina dentro do coágulo. A uroquinase e o tPA são rapidamente eliminados pelo fígado, o que é outro mecanismo para prevenir a fibrinólise excessiva.

As reações hemostáticas, cuja totalidade é comumente chamada de hemostasia plasmática (coagulação), levam, em última análise, à formação de fibrina; essas reações são realizadas principalmente por proteínas chamadas fatores plasmáticos.

Nomenclatura Internacional de Fatores de Coagulação

Fatores	Sinônimos	Meia-vida, h
EU	Fibrinogênio*	72-120
II	Protrombina*	48-96
III	Tromboplastina tecidual, fator tecidual	-
4	Íons de cálcio	-
V	Proacelerina*, Ac-globulina	15-18
VI	Accelerin (retirado de uso)
VII	Proconvertina*	4-6
VIII	Globulina A anti-hemofílica	7-8
IX	Fator de Natal, componente de tromboplastina plasmática,	15-30
	Fator anti-hemofílico B*
X	Fator Stewart-Prower*	30-70
XI	Fator C anti-hemofílico	30-70
XII	Fator de Hageman, fator de contato*	50-70
XIII	Fibrinase, fator estabilizador de fibrina Adicional:	72
	Fator de von Willebrand	18-30
	Fator Fletcher, pré-calicreína plasmática	-
	Fator de Fitzgerald, cininogênio de alto peso molecular	-

*Sintetizado no fígado.

Fases da hemostasia plasmática

O processo de hemostasia plasmática pode ser condicionalmente dividido em 3 fases.

Fase I - formação da protrombinase ou ativação da cascata de contato calicreína-cinina. A Fase I é um processo de múltiplas etapas que resulta no acúmulo de um complexo de fatores no sangue que podem converter protrombina em trombina, razão pela qual esse complexo é chamado de protrombinase. Existem vias intrínsecas e extrínsecas para a formação da protrombinase. Na via intrínseca, a coagulação sanguínea é iniciada sem a participação da tromboplastina tecidual; fatores plasmáticos (XII, XI, IX, VIII, X), o sistema calicreína-cinina e plaquetas participam da formação da protrombinase. Como resultado do início das reações da via intrínseca, um complexo de fatores Xa com V é formado na superfície fosfolipídica (fator plaquetário 3) na presença de cálcio ionizado. Todo esse complexo atua como protrombinase, convertendo protrombina em trombina. O fator desencadeante desse mecanismo é o XII, que é ativado pelo contato do sangue com uma superfície estranha ou pelo contato do sangue com o subendotélio (colágeno) e outros componentes do tecido conjuntivo, em caso de dano às paredes dos vasos; ou o fator XII é ativado por clivagem enzimática (por calicreína, plasmina e outras proteases). Na via extrínseca de formação da protrombinase, o papel principal é desempenhado pelo fator tecidual (fator III), que é expresso na superfície celular após dano tecidual e forma um complexo com o fator VIIa e íons de cálcio, capaz de converter o fator X em fator Xa, que ativa a protrombina. Além disso, o fator Xa ativa retrogradamente o complexo do fator tecidual e do fator VIIa. Assim, as vias intrínseca e extrínseca são conectadas nos fatores de coagulação. As chamadas "pontes" entre essas vias são realizadas pela ativação mútua dos fatores XII, VII e IX. Essa fase dura de 4 min e 50 s a 6 min e 50 s.

Fase II - formação da trombina. Nesta fase, a protrombinase, juntamente com os fatores de coagulação V, VII, X e IV, converte o fator II inativo (protrombina) em fator IIa ativo - trombina. Esta fase dura de 2 a 5 segundos.

Fase III - formação da fibrina. A trombina cliva dois peptídeos, A e B, da molécula de fibrinogênio, convertendo-a em monômero de fibrina. As moléculas deste último polimerizam-se primeiro em dímeros, depois em oligômeros, que ainda são solúveis, especialmente em ambiente ácido, e, por fim, em polímero de fibrina. Além disso, a trombina promove a conversão do fator XIII em fator XIIIa. Este último, na presença de Ca2 ⁺, transforma o polímero de fibrina de uma forma lábil, facilmente solúvel pela fibrinolisina (plasmina), em uma forma lenta e pouco solúvel, que forma a base de um coágulo sanguíneo. Esta fase dura de 2 a 5 segundos.

Durante a formação de um trombo hemostático, a propagação da formação do trombo do local do dano para a parede do vaso ao longo do leito vascular não ocorre, pois isso é impedido pelo rápido aumento do potencial anticoagulante do sangue após a coagulação e a ativação do sistema fibrinolítico.

A manutenção do sangue em estado líquido e a regulação das taxas de interação dos fatores em todas as fases da coagulação são amplamente determinadas pela presença de substâncias naturais na corrente sanguínea que possuem atividade anticoagulante. O estado líquido do sangue garante um equilíbrio entre os fatores que induzem a coagulação sanguínea e os fatores que impedem seu desenvolvimento, e estes últimos não são alocados a um sistema funcional separado, visto que a implementação de seus efeitos é, na maioria das vezes, impossível sem a participação de fatores pró-coagulantes. Portanto, a alocação de anticoagulantes que impedem a ativação dos fatores de coagulação sanguínea e neutralizam suas formas ativas é muito condicional. Substâncias com atividade anticoagulante são constantemente sintetizadas no corpo e liberadas na corrente sanguínea a uma determinada taxa. Estes incluem ATIII, heparina, proteínas C e S, o inibidor da via de coagulação tecidual recentemente descoberto TFPI ( inibidor do complexo fator tecidual-fator VIIa-Ca ^{2+ ), α}₂ -macroglobulina, antitripsina, etc. Durante a coagulação sanguínea, a fibrinólise, substâncias com atividade anticoagulante também são formadas a partir de fatores de coagulação e outras proteínas. Os anticoagulantes têm um efeito pronunciado em todas as fases da coagulação sanguínea, portanto, estudar sua atividade em distúrbios da coagulação sanguínea é muito importante.

Após a estabilização da fibrina, juntamente com os elementos figurados que formam o trombo vermelho primário, iniciam-se dois processos principais da fase de pós-coagulação: fibrinólise espontânea e retração, que, por fim, levam à formação de um trombo final hemostaticamente completo. Normalmente, esses dois processos ocorrem em paralelo. A fibrinólise espontânea fisiológica e a retração contribuem para a compactação do trombo e o desempenho de suas funções hemostáticas. O sistema plasmina (fibrinolítico) e a fibrinase (fator XIIIa) participam ativamente desse processo. A fibrinólise espontânea (natural) reflete uma reação complexa entre os componentes do sistema plasmina e a fibrina. O sistema plasmina consiste em quatro componentes principais: plasminogênio, plasmina (fibrinolisina), ativadores de proenzimas de fibrinólise e seus inibidores. A violação da proporção dos componentes do sistema plasmina leva à ativação patológica da fibrinólise.

Na prática clínica, o estudo do sistema de hemostasia persegue os seguintes objetivos:

• diagnóstico de distúrbios do sistema de hemostasia;
• determinar a admissibilidade da intervenção cirúrgica em caso de distúrbios identificados no sistema de hemostasia;
• monitoramento do tratamento com anticoagulantes diretos e indiretos, bem como terapia trombolítica.

Hemostasia vascular-plaquetária (primária)

A hemostasia vascular-plaquetária, ou primária, é interrompida por alterações na parede vascular (patologias capilares distróficas, imunoalérgicas, neoplásicas e traumáticas); trombocitopenia; trombocitopatia, uma combinação de patologias capilares e trombocitopenia.

Componente vascular da hemostasia

Existem os seguintes indicadores que caracterizam o componente vascular da hemostasia.

• Teste de pinça. A pele é recolhida sob a clavícula formando uma prega e pinçada. Em pessoas saudáveis, não ocorrem alterações na pele imediatamente após a pinça ou após 24 horas. Se a resistência capilar estiver comprometida, petéquias ou hematomas aparecem no local da pinça, que são especialmente visíveis após 24 horas.
• Teste do torniquete. Afastando-se 1,5 a 2 cm da fossa da veia cubital, desenhe um círculo com aproximadamente 2,5 cm de diâmetro. Coloque o manguito do tonômetro no ombro e crie uma pressão de 80 mm Hg. Mantenha a pressão estritamente no mesmo nível por 5 minutos. Todas as petéquias que aparecem no círculo delineado são contadas. Em indivíduos saudáveis, as petéquias não se formam ou não há mais de 10 delas (teste do torniquete negativo). Se a resistência da parede capilar for prejudicada, o número de petéquias aumenta acentuadamente após o teste.

Componente plaquetário da hemostasia

Indicadores que caracterizam o componente plaquetário da hemostasia:

• Determinação da duração do sangramento segundo Duke.
• Contagem do número de plaquetas no sangue.
• Determinação da agregação plaquetária com ADP.
• Determinação da agregação plaquetária com colágeno.
• Determinação da agregação plaquetária com adrenalina.
• Determinação da agregação plaquetária com ristocetina (determinação da atividade do fator de von Willebrand).