Granulomatose de Wegener - Sintomas

Os pacientes geralmente consultam um otorrinolaringologista no estágio inicial da granulomatose de Wegener, quando o quadro rinofaringoscópico é avaliado como um processo inflamatório banal (rinite atrófica, catarral, faringite), o que gera perda de tempo precioso para o início do tratamento. É importante reconhecer prontamente os sinais característicos de lesão nasal e dos seios paranasais na granulomatose de Wegener.

Lesões nasais na granulomatose de Wegener

As primeiras queixas dos pacientes que consultam um otorrinolaringologista geralmente se resumem a congestão nasal (geralmente unilateral), ressecamento e secreção mucosa escassa, que logo se torna purulenta e, em seguida, sanguinolenta. Alguns pacientes queixam-se de sangramento causado pelo desenvolvimento de granulações na cavidade nasal ou pela destruição do septo nasal. No entanto, sangramentos nasais não são um sintoma patognomônico, pois ocorrem relativamente raramente. Um sintoma mais constante de dano à mucosa da cavidade nasal, que ocorre nos estágios iniciais da granulomatose de Wegener, é a formação de crostas purulentas sanguinolentas.

A rinoscopia anterior revela crostas de coloração marrom-acastanhada característica, que são removidas em forma de moldes. Após a remoção das palhetas, a mucosa torna-se mais fina, apresenta coloração vermelho-azulada e, em alguns locais (mais frequentemente na região dos cornetos inferior e médio), necrosada. À medida que a doença progride, especialmente se não for realizada uma terapia racional, o número de crostas aumenta, elas se tornam mais maciças e surge um odor pútrido. Em termos de maciez, as crostas assemelham-se às crostas ozenosas, mas diferem das crostas azenosas na cor (na granulomatose de Wegener, são marrom-acinzentadas com uma mistura de sangue; na ozena, são verdes). Além disso, o odor pútrido que emana delas não se assemelha ao odor característico da cavidade nasal em pacientes com ozena. Os médicos também devem ser alertados para lesões unilaterais na cavidade nasal.

Às vezes, as passagens nasais contêm um tecido de granulação irregular, vermelho vivo, mais frequentemente localizado nas conchas nasais e nas seções superiores da parte cartilaginosa do septo nasal. Menos frequentemente, o tecido de granulação localiza-se nas seções posteriores do septo nasal, recobrindo a coana. Ao sondar essa área, mesmo com um toque muito leve, observa-se sangramento, razão pela qual o processo é frequentemente confundido com um tumor.

Uma das características da granulomatose de Wegener é a presença de mucosa ulcerada na região do septo nasal anterior. Nos estágios iniciais da doença, a úlcera localiza-se superficialmente, mas aprofunda-se gradualmente e pode atingir a cartilagem. À medida que o processo progride, desenvolve-se necrose da cartilagem e forma-se uma perfuração do septo nasal. Geralmente, também há tecido de granulação nas bordas da perfuração. Inicialmente, a perfuração ocupa principalmente as porções anteriores do septo (porção cartilaginosa) e, à medida que o processo se desenvolve, também afeta as porções ósseas, fazendo com que o nariz externo perca suporte e adquira uma forma em sela. Além do exame visual, é necessário um exame radiográfico da cavidade nasal para detectar alterações no septo nasal.

Em alguns casos de granulomatose crônica de Wegener, podem ocorrer danos ao nariz e aos seios paranasais sem sinais gerais de intoxicação (aumento da temperatura corporal, perda de peso, fraqueza geral).

Outros órgãos podem não ser envolvidos no processo por 2 a 3 anos. No entanto, a rinite ulcerativo-necrótica e a sinusite, com curso "inofensivo" na granulomatose de Wegener, são extremamente raras. Mais frequentemente, após 3 a 4 meses, desenvolvem-se fenômenos de intoxicação e o processo se generaliza com sintomas de lesão de outros órgãos. Se forem detectados fenômenos atróficos da mucosa na presença de problemas de saúde do paciente, temperatura corporal subfebril e proteína na urina, é necessário realizar um exame completo do paciente para descartar a granulomatose de Wegener.

Juntamente com as alterações inflamatórias na cavidade nasal, também podem ocorrer patologias nos seios paranasais. Na maioria das vezes, um dos seios maxilares é afetado, geralmente no lado com alterações pronunciadas na cavidade nasal. A sinusite unilateral geralmente ocorre no contexto de rinite ulcerativa-necrótica e, quando o processo piora, é acompanhada por uma deterioração do estado geral, uma reação de temperatura e inchaço da bochecha no lado afetado. Com o tempo, o processo ulcerativo-necrótico afeta a membrana mucosa da cavidade nasal, que também é a parede medial do seio maxilar. Gradualmente, a parede torna-se necrótica e uma única cavidade com a cavidade nasal é criada. Menos frequentemente, observa-se destruição simultânea do septo nasal e da parede anterior do seio esfenoidal. Em estágios avançados da granulomatose de Wegener, a cavidade nasal e os seios são revestidos por membrana mucosa necrótica com um grande número de crostas secas que são difíceis de remover na forma de um molde maciço.

As alterações do tecido ósseo na granulomatose de Wegener são causadas pela presença de um granuloma específico de tecidos moles localizado diretamente nas paredes ósseas dos seios paranasais. Nesse caso, o mucoperiósteo é afetado, resultando na interrupção da nutrição óssea. A deterioração óssea ocorre devido à perivasculite no próprio tecido ósseo e nos vasos periféricos. As paredes ósseas são destruídas como resultado da inflamação e do processo osteoclástico: o osso é substituído primeiro por tecido de granulação e, em seguida, por tecido cicatricial; às vezes, ocorre necrose. A desmineralização precede a destruição óssea.

Não é observada normalização do padrão ósseo da cavidade nasal e dos seios paranasais após o tratamento da granulomatose de Wegener, o que está associado a uma interrupção pronunciada dos processos osteoblásticos no tecido ósseo e dos processos reparadores na membrana mucosa.

A natureza sistêmica da lesão na granulomatose de Wegener às vezes se manifesta já nos estágios iniciais da doença, quando sintomas oftalmológicos são detectados juntamente com sintomas rinológicos. Aparentemente, isso se explica pelo suprimento sanguíneo comum do nariz e dos olhos, o que pode levar ao desenvolvimento simultâneo de vasculite. Quando a mucosa nasal, os seios paranasais e os olhos são afetados em conjunto, os sintomas rinológicos aparecem primeiro na maioria dos casos.

Lesões oculares na granulomatose de Wegener

Um dos sintomas mais frequentes e precoces de dano ao órgão da visão na granulomatose de Wegener é a ceratite – inflamação da córnea. Em alguns casos, a ceratite pode ser resultado de efeitos tóxicos, mas lesões granulomatosas específicas da córnea são mais comuns. Com uma localização profunda dos infiltrados granulomatosos na córnea, eles podem ulcerar e levar ao desenvolvimento de uma úlcera profunda com bordas elevadas e subdimensionadas. A ceratite começa com a infiltração do tecido corneano a partir da rede da alça marginal e dos vasos esclerais, os infiltrados se formam ao longo da borda da membrana e as úlceras em desenvolvimento são marginais. O quadro objetivo (hiperemia dos tecidos que circundam o infiltrado e as úlceras) depende de quais vasos vascularizam o infiltrado (conjuntival ou escleral). Nas formas graves de ceratite, ocorre a injeção pericorneana dos vasos, que circundam toda a córnea do olho em um amplo círculo.

A esclera também pode estar envolvida no processo. Dependendo da profundidade da lesão, distinguem-se episclerite (inflamação das camadas superficiais da esclera) ou esclerite (inflamação das camadas profundas). Um processo grave na esclera pode levar à uveíte (inflamação da membrana vascular do globo ocular). Na ceratosclerite e na ceratoesclerouveíte, observa-se edema conjuntival do olho. As queixas dos pacientes dependem da gravidade do processo: dor no globo ocular, deterioração da visão, fotofobia e lacrimejamento, além do desenvolvimento de blefaroespasmo são possíveis. Se essas queixas estiverem presentes, um paciente com granulomatose de Wegener deve ser cuidadosamente examinado por um oftalmologista.

O processo na área dos olhos costuma ser unilateral (na lateral do nariz afetado), e muito menos frequentemente bilateral. Às vezes, a úlcera da córnea atinge a placa da borda posterior (membrana de Descemet), perfurando o olho e esvaziando sua câmara anterior.

Nos estágios finais da granulomatose de Wegener, os pacientes podem desenvolver exoftalmia ou eoftalmia. A exoftalmia (deslocamento anterior do globo ocular) pode ser recorrente. Pode-se presumir que a exoftalmia se desenvolve devido ao aparecimento de tecido granulomatoso na órbita; suas manifestações aumentam com a exacerbação do processo e diminuem com a diminuição da atividade do processo sob a influência da terapia. A enoftalmia é um sintoma ainda mais tardio da granulomatose de Wegener; com seu desenvolvimento, a mobilidade do globo ocular é prejudicada até a oftalmoplegia completa. A enoftalmia é obviamente baseada em alterações cicatriciais grosseiras nos tecidos da órbita. As manifestações oftalmológicas da granulomatose de Wegener no período tardio podem incluir dacriocistite, que é resultado de alterações inespecíficas, e a adição de uma infecção secundária. O tratamento das manifestações oftalmológicas e rinológicas da granulomatose de Wegener, bem como dos danos a outros órgãos nesta doença, é sistêmico.

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Lesões faríngeas e laríngeas na granulomatose de Wegener

Alterações ulceronecróticas na faringe e na laringe como manifestação primária da granulomatose de Wegener ocorrem em cerca de 10% dos casos. Lesões isoladas da laringe são muito raras, sendo mais frequentemente associadas a lesões da orofaringe e laringofaringe. Nesses casos, ocorre uma sensação de dor ou desconforto na garganta (arranhões, dificuldade para engolir), posteriormente a dor na garganta se intensifica e surge a salivação abundante. O sintoma dominante é a dor espontânea, que se intensifica acentuadamente ao engolir. Nos estágios iniciais da doença, o estado geral pode não ser perturbado, mas à medida que os sintomas aumentam, surgem sinais de intoxicação - mal-estar, fraqueza, fadiga. Via de regra, os pacientes associam esses sintomas à desnutrição devido ao medo de dor de garganta ao comer. No entanto, na ausência de tratamento racional, logo aparecem dor de cabeça e febre baixa. Frequentemente, a febre é séptica desde o início.

O processo pode ser limitado à faringe, mas em alguns casos a membrana mucosa da cavidade oral e da laringe pode ser alterada. A membrana mucosa é hiperêmica, pequenos tubérculos aparecem nos arcos anteriores das amígdalas, palato mole e parede posterior da faringe. Os tubérculos ulceram rapidamente, e a superfície ulcerada fica coberta com uma camada amarelo-acinzentada. A camada é removida com grande dificuldade, e uma superfície sangrante é encontrada abaixo. Gradualmente, a necrose da membrana mucosa se intensifica, e as alterações assumem o caráter de uma úlcera profunda. No início, as aftas individuais cicatrizam, formando cicatrizes estreladas. As aftas superficiais formam uma cicatriz delicada e não levam à deformação do tecido subjacente e circundante. À medida que o processo progride, as ulcerações se fundem rapidamente, formando uma úlcera extensa ocupando toda a parede posterior da faringe, a área das amígdalas, palato mole e capturando a área da epiglote. Dependendo da localização do processo, as cicatrizes tensionam o palato mole, a laringe e a epiglote. Com a deformação cicatricial do palato mole, observam-se fala nasal aberta e refluxo alimentar para a nasofaringe. A cicatrização da epiglote limita sua mobilidade e altera sua forma, o que contribui para o engasgo devido à entrada de alimentos na laringe. Quanto mais precoce o tratamento for iniciado, menor será o comprometimento da função do órgão.

Quando a faringe e a laringe são afetadas pela granulomatose de Wegener, apesar das alterações extensas, os linfonodos regionais não aumentam de tamanho ou aumentam ligeiramente e são indolores.

Não há relatos na literatura de lesões combinadas da cavidade nasal e faringe, ou da cavidade nasal e laringe. Na faringe, o processo geralmente é combinado com alterações na laringe. Isso é obviamente explicado pelo suprimento sanguíneo comum da faringe e das partes externas da laringe e pelo suprimento sanguíneo diferente da faringe e da cavidade nasal.

Lesões auriculares na granulomatose de Wegener

Lesões do ouvido médio e interno não são específicas, mas ocorrem em um terço dos pacientes com granulomatose de Wegener. Estas incluem: perda auditiva devido à condução e percepção sonora prejudicadas, otite adesiva e perda auditiva neurossensorial. A otite purulenta aguda que não responde ao tratamento anti-inflamatório convencional requer atenção especial. No auge da atividade da doença subjacente, a otite média purulenta frequentemente se complica com paresia do nervo facial. Há relatos na literatura de que o tecido de granulação removido do ouvido é morfologicamente caracterizado como tecido de granulação de inflamação inespecífica e vasculite necrótica.

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O curso da granulomatose de Wegener

Existem diversas variantes da evolução da granulomatose de Wegener. Atualmente, a ideia de que a granulomatose de Wegener seja uma doença rara (casuística) está se tornando obsoleta. Cada vez mais relatos sobre as diversas manifestações dessa doença polissintomática aparecem na literatura. Graças a esses trabalhos, forma-se uma ideia do quadro clínico da doença como um todo. No entanto, quase não há publicações sobre os padrões gerais de desenvolvimento da granulomatose de Wegener. Essa lacuna no estudo dessa doença aparentemente se explica pelo fato de que estudos desse tipo exigem observação a longo prazo de grandes grupos de pacientes.

Como resultado de um estudo clínico e laboratorial aprofundado de pacientes com granulomatose de Wegener, as características clínicas e patológicas de várias variantes da doença foram esclarecidas.

A gravidade do desenvolvimento do processo patológico (súbito ou gradual) é determinada pela resposta do organismo ao dano e pode determinar tanto o início quanto o curso posterior da granulomatose de Wegener. Essa classificação das variantes do curso baseia-se nas características do início e do curso posterior da doença, sua atividade, a presença ou ausência de remissões, sua duração e a expectativa de vida dos pacientes.

• Na fase aguda, o processo patológico é mais ativo; as características da homeostase imunológica são significativamente expressas, causando rápida progressão e generalização do processo (desenvolvimento de lesões pulmonares, renais e cutâneas). Ao mesmo tempo, o estado geral dos pacientes é grave: febre alta (às vezes agitada), perda de peso, fraqueza geral, artralgia. No exame clínico de sangue, observa-se um rápido aumento da VHS para 40-80 mm/h, diminuição da hemoglobina, leucocitose, linfopenia, desvio do hemograma para a direita e hipergamaglobulinemia. O teste da proteína C reativa é fortemente positivo. Na análise geral da urina, observam-se hematúria, albuminúria e cilindrúria pronunciadas. Apesar da terapia ativa, esses pacientes não conseguem remissão estável da doença e morrem no primeiro ano e meio. A expectativa média de vida é de cerca de 8 meses.
• No curso subagudo da doença, o início do processo não é tão rápido quanto no curso agudo. A generalização é muito mais lenta. Nos estágios iniciais, pequenas remissões espontâneas são possíveis e, com tratamento adequado (remissões induzidas pelo tratamento), podem durar até 1 a 2 anos. Em alguns casos, é necessária terapia de manutenção correspondente à atividade do processo. No início da doença, sintomas gerais (fraqueza, perda de peso, anemia, reação à temperatura) podem ocorrer, mas desaparecem ou diminuem sob a influência da terapia. As alterações hematológicas são menos pronunciadas. Aumento da VHS e leucocitose são observados apenas no período inicial da doença ou durante sua exacerbação. O curso subagudo da granulomatose de Wegener é difícil de diagnosticar, pois os sintomas da doença aumentam lentamente. No entanto, o reconhecimento oportuno e a terapia adequada são extremamente importantes para o prognóstico da doença como um todo. A expectativa de vida com essa forma varia de 2 a 5 anos, dependendo do momento do diagnóstico e do início do tratamento.
• Na variante crônica, a doença se desenvolve lentamente e pode permanecer monossintomática por vários anos. No início da doença, são possíveis remissões espontâneas, que são facilmente alcançadas posteriormente com terapia medicamentosa. A generalização do processo com o aparecimento de sintomas gerais e alterações nos parâmetros hematológicos pode se desenvolver 3 a 4 anos após o início da doença. A exacerbação da doença e a generalização precoce podem ser facilitadas por resfriamento, doenças respiratórias agudas, lesões e várias infecções secundárias. A expectativa de vida desses pacientes é, em média, de 7 anos. Deve-se notar que a localização primária do processo (nariz, faringe) não determina o curso posterior da doença.