Fracturas e luxações axiais dos dentes na região da articulação atlanto-axial

A relação normal entre o atlas e o áxis na articulação "pivô" pode ser interrompida se:

• como resultado da violência, ocorrerá uma fratura do dente do áxis e a cabeça, o atlas e o dente do áxis quebrado se deslocarão para frente ou para trás como um único bloco;
• como resultado da violência, o ligamento transverso do atlas será rompido e a cabeça e o atlas serão deslocados para a frente;
• o dente do eixo, sob a força da força, deslizará para fora de baixo do ligamento transverso do atlas e se deslocará para trás.

Sabe-se que a fronteira entre a medula oblonga e a medula espinhal está localizada no plano que passa pelo meio do arco anterior do atlas e pela borda superior de seu arco posterior. Nesse nível, o diâmetro sagital do canal vertebral é de 25 a 30 mm, e o diâmetro ântero-posterior do colo bulbar é de 10 a 12 mm. No entanto, a presença de um aparato ligamentar bastante volumoso e complexo nessa área reduz significativamente o espaço livre entre o cérebro e as paredes ósseas do canal vertebral, de modo que um deslocamento do atlas em relação ao eixo de 10 mm é suficiente para que ocorra dano cerebral. Esses dados caracterizam exaustivamente o perigo das lesões acima.

Kienbock diferencia entre luxações transdentais, transligamentares e peridentais do atlas. As luxações transdentais do atlas, segundo Kienbock, são, na verdade, fraturas-luxações, uma vez que o deslocamento da cabeça, do atlas e do eixo odontoide ocorre devido a uma fratura do odontoide. As luxações transligamentares e peridentais do atlas, segundo Kienbock, são luxações verdadeiras, uma vez que ocorrem como resultado de uma ruptura do ligamento transverso do atlas ou do deslizamento do eixo odontoide sob um ligamento transverso não rompido.

Na última década, houve um aumento no número de pacientes com fraturas do odontoide. Isso se deve ao aumento de casos de traumatismos graves durante o transporte e às melhorias no diagnóstico por raios-X. Segundo diversos autores (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), as fraturas do odontoide representam 10% a 15% de todas as lesões da coluna cervical e 1% a 2% de todas as lesões da coluna.

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Causas de fratura e deslocamento do dente áxis na área da articulação atlantoaxial

O deslocamento traumático do atlas devido a uma fratura do eixo odontoide pode ocorrer tanto anterior quanto posteriormente. Deslocamentos anteriores são muito mais comuns. A gravidade dessa lesão depende do grau de deslocamento da primeira vértebra cervical e, consequentemente, da natureza da lesão medular. A lesão ocorre com um mecanismo indireto de violência, mais frequentemente como resultado de uma queda na cabeça. Com um mecanismo de lesão flexor, ocorre um deslocamento anterior do atlas, com um mecanismo de extensão - posterior. Uma fratura do eixo odontoide com deslocamento do atlas também pode ocorrer com violência inadequada em casos de resistência insuficiente e aumento da fragilidade do dente, que são observados com preservação parcial da placa cartilaginosa basal do dente.

Sintomas de fratura e deslocamento do dente áxis na área da articulação atlantoaxial

Os sintomas de uma fratura do áxis odontoide e deslocamento na região da articulação atlantoaxial são bastante variáveis, podendo variar desde dor leve durante os movimentos do pescoço e da cabeça, dor ao engolir (deslocamento anterior) até morte instantânea no local do acidente. Isso depende, em última análise, do grau de deslocamento do atlas acima do áxis. Devem ser distinguidos três graus de deslocamento anterior do atlas, que dão origem a diferentes cursos clínicos dessa lesão.

Deslocamento de primeiro grau. A fratura do dente áxis não é acompanhada por qualquer deslocamento do mesmo e, portanto, não há deslocamento do atlas e da cabeça sobre o áxis. Na ausência de uma concussão grave, a vítima não perde a consciência. Dor leve ao mover a cabeça e o pescoço e uma sensação de desconforto na região do pescoço desaparecem rapidamente. A vítima não compreende o infortúnio que lhe aconteceu e o médico pode subestimar a natureza da lesão. Esse aparente bem-estar é muito relativo. A fusão óssea na área da fratura frequentemente não ocorre ou ocorre de forma extremamente lenta. Um trauma mínimo subsequente pode levar a uma catástrofe irreparável. Na expressão figurativa de Nguyen Quoc Anh, tal pessoa "caminha ao lado da morte".

Segundo grau de deslocamento. Com um valor médio de força traumática, que leva à fratura do dente áxis, o atlas, que é deslocado para a frente, juntamente com o dente áxis quebrado e a cabeça, é mantido na parte inferior do bisel articular da segunda vértebra cervical, ou seja, ocorre uma subluxação. Clinicamente, isso se manifesta por um estado de desmaio de duração variável, às vezes por perda de consciência. Ao retornar à consciência, a vítima queixa-se de dor ao tentar endireitar o pescoço, dor na parte posterior da cabeça, na região cervical superior. Distúrbios neurológicos são revelados na forma de dor na zona de inervação do nervo occipital maior, ao longo das raízes cervicais subjacentes, monoplegia, diplegia, hemplegia, espasticidade. Ao tentar levantar a cabeça, ocorre a síndrome de compressão medular, que ocorre devido à pressão do arco posterior do atlas sobre o tronco cerebral.

A força vertical da gravidade resultante, representada pelo peso da cabeça, é decomposta em duas forças componentes: uma delas atravessa o plano da fratura e é direcionada para baixo e para trás, dando à coluna cervical uma posição de extensão; a segunda é direcionada para frente e para baixo e tende a elevar a parte posterior da cabeça e, com ela, o arco posterior do atlas. Isso leva ao fato de que, assim que a vítima tenta levantar a cabeça, a parte bulbomedular do cérebro é submetida à compressão, o que leva à ocorrência da síndrome mencionada acima.

Deslocamento de terceiro grau. Em caso de violência grave e fratura do dente áxis, a cabeça e o atlas, juntamente com o dente quebrado, deslizam ao longo do bisel anterior das superfícies articulares da segunda vértebra cervical – ocorre uma luxação completa. O arco posterior do atlas, ao se mover para a frente, comprime e danifica o cérebro na fronteira entre a medula oblonga e a medula espinhal. A morte ocorre por "decapitação" instantânea de uma pessoa.

Se, no caso de fratura-luxação de segundo e terceiro graus das vértebras cervicais I-II, resultante de uma fratura do áxis odontoide, um quadro clínico suficientemente claro e pronunciado permite suspeitar dessa lesão, então as fraturas do áxis odontoide sem deslocamento, devido à leveza das manifestações clínicas e ao aparente bem-estar, podem induzir o médico a erro e passar despercebidas a tempo. O tratamento insuficiente ou incorreto dessas vítimas esconde consequências graves, às vezes irreparáveis.

Diagnóstico de fratura e deslocamento do dente áxis na região da articulação atlantoaxial

O exame radiográfico é inestimável para esclarecer a natureza e o grau do deslocamento do atlas. Ele permite avaliar corretamente a natureza da lesão, as características do deslocamento vertebral, a presença ou ausência de subluxação rotacional concomitante do atlas, que pode ocorrer com essas lesões. O método radiográfico é de importância decisiva no diagnóstico de uma fratura do dente áxis sem deslocamento. Uma radiografia de perfil realizada corretamente permite identificar todas as alterações que surgiram como resultado da lesão; em alguns casos, a tomografia é útil para maior detalhamento das alterações existentes. Uma imagem transoral permite esclarecer a condição do arco posterior do atlas, a presença ou ausência de sua subluxação rotacional. Quanto mais pronunciado o grau de deslocamento do dente quebrado, mais encurtado ele aparece na radiografia transoral posterior.

Nem sempre é fácil e simples confirmar ou rejeitar a presença de uma fratura dentária sem deslocamento, especialmente em casos recentes. Se for impossível estabelecer um diagnóstico preciso, a vítima deve ser tratada como um paciente com fratura e, após 2 a 3 semanas, o exame radiográfico deve ser repetido. O aparecimento de uma linha estreita de iluminação, especialmente se for enfatizada por áreas adjacentes de esclerose irregular, torna o diagnóstico presuntivo confiável.

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Tratamento de fratura e deslocamento do dente áxis na região da articulação atlantoaxial

O exame e o transporte da vítima devem ser realizados com extremo cuidado e cautela. No processo de exame e transporte descuidados de um dente do áxis fraturado sem deslocamento, pode ocorrer deslocamento secundário do atlas e da cabeça, causando compressão ou dano cerebral. O tratamento medicamentoso sintomático é realizado de acordo com as indicações. A vítima é colocada no leito em decúbito dorsal. Na ausência de deslocamento e lesões graves concomitantes, é aplicado um gesso craniotorácico, que é substituído por um colete removível após 6 a 8 a 10 meses. A imobilização externa é interrompida somente quando há confiança no início da fusão óssea. Caso contrário, o paciente é forçado a usar constantemente um colete ortopédico ou a se submeter à occipitospondilodese (artrodese occipitocervical).

Em caso de deslocamento de um dente quebrado, é necessário eliminar a subluxação ou luxação existente (!) e alinhar os fragmentos do dente quebrado. Isso é feito por redução manual, permitida apenas por mãos experientes, ou por redução por tração (tração esquelética pelos ossos da calota craniana, alça de Glisson). Em ambos os casos, o médico precisa ter uma ideia clara da natureza do dano e do deslocamento dos fragmentos, além de ser capaz de visualizar as posições relativas das vértebras deslocadas e sua relação com a medula espinhal.

Não se utiliza anestesia. As manipulações durante a redução dependem da natureza do deslocamento: em caso de subluxações anteriores, são realizados alongamento e extensão longitudinal da cabeça; em caso de deslocamentos posteriores, alongamento e flexão longitudinal. Todas as manipulações são realizadas sob controle radiográfico. A redução manual exige certas habilidades do médico. Após a redução manual ou por tração, aplica-se um gesso craniotorácico e o tratamento subsequente é realizado da mesma forma que para fraturas sem deslocamento, se não houver indicação de intervenção mais ativa (revisão, descompressão) da medula espinhal.

Occipitospondilodese é uma operação que envolve a criação de um bloco ósseo posterior entre o osso occipital e a coluna cervical superior usando enxerto ósseo.

O primeiro relato de uma operação de occipitospondilodese na literatura disponível para nós pertence a Forster (1927), que utilizou um pino ósseo da fíbula para estabilizar a coluna cervical superior em luxação atlantoaxial progressiva após uma fratura do odontoide 2 da vértebra cervical.

Juvara e Dimitriu (1928) tentaram esta operação em um paciente com tetraplegia; o paciente morreu. Kahn e Iglessia (1935) foram os primeiros a utilizar um enxerto da crista da asa ilíaca para estabilizar a coluna em um paciente com subluxação atlantoaxial após uma fratura do áxis odontoide e tratamento conservador malsucedido. Rand (1944) realizou esta operação em um paciente com subluxação espontânea do atlas. Spillane, Pallisa e Jones (1957) relataram 27 operações semelhantes realizadas para diversas indicações. Uma operação realizada como espondilodese cervical total foi relatada em 1959 por Perry e Nicel, que a realizaram em um paciente com paralisia grave dos músculos cervicoccipitais resultante de poliomielite. Realizamos esta operação em nossa própria modificação em um paciente com fratura das raízes dos arcos da segunda vértebra cervical (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicou 7 de suas observações. IM Irger (1968) descreveu seu método de artrodese occipitocervical, realizado em 3 pacientes.

É importante ressaltar que fraturas e luxações do dente áxis estão entre as lesões da coluna cervical perigosas para a vítima e de difícil tratamento. O perigo dessas lesões se deve à possibilidade de danos ao tronco encefálico e à medula espinhal superior, além de concussões graves e contusões cerebrais. Mesmo em lesões inicialmente sem complicações, danos cerebrais secundários podem ocorrer facilmente:

Independentemente de haver uma lesão complicada ou não complicada nas duas vértebras cervicais superiores, o resultado da intervenção cirúrgica realizada deve ser a fixação interna confiável da seção danificada. Se, com base em dados clínicos ou durante a intervenção cirúrgica, não houver necessidade de revisar o conteúdo do canal vertebral, a tarefa da intervenção cirúrgica é reposicionar os fragmentos deslocados e imobilizá-los de forma confiável. Se, com base em dados clínicos ou durante a intervenção cirúrgica, houver necessidade de revisar o conteúdo do canal vertebral, as tarefas acima mencionadas são complementadas pela necessidade adicional de tratamento cirúrgico dos elementos danificados da medula espinhal e a eliminação de sua compressão. A fixação interna confiável em caso de lesão nas duas vértebras cervicais superiores pode ser alcançada usando occipitospondilodese.

Indicações: lesões recentes das duas vértebras cervicais superiores, acompanhadas de instabilidade dessa parte da coluna; subluxações atlantoaxiais progressivas após tratamento conservador malsucedido; algumas anomalias congênitas das vértebras cervicais superiores, levando à instabilidade da coluna; consequências da laminectomia e outras intervenções nas vértebras cervicais superiores, causando instabilidade da coluna; como método de prevenção da instabilidade na região cervical superior em alguns tumores e processos destrutivos nas vértebras cervicais superiores; paralisia grave dos músculos cervicais.

Preparação pré-operatória. Em caso de lesões recentes, realizar o exame clínico, neurológico e radiológico mais rápido e cuidadoso possível. Se indicado, realizar tratamento medicamentoso adequado. É necessário tratar a coluna cervical lesionada com cuidado, imobilizá-la de forma segura; evitar transferências e deslocamentos desnecessários da vítima. A cabeça da vítima deve estar raspada.

A vítima é colocada de costas. A cabeça é puxada ao longo do eixo longitudinal da coluna pelas mãos do assistente. A cabeça é fixada pelas mãos do assistente continuamente desde o momento em que a vítima chega até que seja aplicada tração esquelética nos ossos da abóbada craniana. Após a intubação e o início do sono anestésico, com tração esquelética contínua ao longo do eixo longitudinal da coluna e imobilização adicional da cabeça, o assistente vira a vítima de bruços. Travesseiros planos de oleado são colocados sob a parte superior do tórax e a testa da vítima.

Anestesia - anestesia endotraqueal com respiração controlada.

Técnica de occipitospondilodese. Os tecidos moles são dissecados camada por camada usando uma incisão linear mediana da protuberância occipital até o processo espinhoso das vértebras cervicais V-VI estritamente ao longo da linha média. Se a incisão não for feita estritamente ao longo da linha média, mas se desviar para o lado do ligamento nucal, é possível que haja sangramento significativo dos músculos do pescoço. O osso occipital é esqueletizado subperiostalmente da protuberância occipital até a borda posterior do forame magno e para os lados a partir dele. Estritamente subperiostalmente, com máxima cautela, o arco posterior do atlas, os processos espinhosos e os arcos do número necessário de vértebras cervicais subjacentes são esqueletizados. Ao esqueletizar o arco posterior do atlas, deve-se tomar cuidado especial para não danificar a artéria vertebral. Também é necessário cuidado porque pode ocorrer subdesenvolvimento congênito do arco posterior do atlas ou danos a ele. Se a intervenção for realizada devido a uma fratura das raízes dos arcos do áxis ou se houver lesões concomitantes nas secções posteriores de outras vértebras, deve-se ter cuidado redobrado ao esqueletizar as vértebras subjacentes. Em geral, os arcos das vértebras cervicais são móveis, finos e requerem manipulação delicada. A orientação nos tecidos paravertebrais posteriores pode ser difícil devido à sua impregnação com sangue antigo que se derramou. Em intervenções posteriores, a separação dos tecidos moles dos arcos é difícil devido ao tecido cicatricial formado. O sangramento abundante é interrompido pelo tamponamento da ferida com compressas de gaze umedecidas em solução salina quente. A área danificada é examinada. Dependendo da presença ou ausência de indicações, uma revisão do conteúdo do canal vertebral é realizada com laminectomia preliminar ou remoção do arco quebrado. Em casos crônicos, pode ser necessário ressecar a borda posterior do forame magno e dissecar a dura-máter.

Na verdade, a occipitospondilodese pode ser realizada em duas variantes. A primeira variante limita-se à aplicação de uma sutura com fio e é indicada apenas para lesões recentes. A segunda variante combina a aplicação de uma sutura com fio e enxerto ósseo.

Opção 1. 1 cm à esquerda e à direita do meio do espessamento do osso occipital formado pela linha nucal inferior, dois canais paralelos de 1 a 1,5 cm de comprimento são perfurados verticalmente na espessura do osso occipital com uma broca de 2 mm de diâmetro. Esses canais passam na espessura do osso esponjoso entre a placa compacta externa e a placa vítrea do osso occipital. Um gotejamento do mesmo diâmetro é perfurado transversalmente através da base do processo espinhoso da segunda ou terceira vértebra cervical. Um fio de aço inoxidável com diâmetro de 1,5 a 2 mm é passado pelos canais no osso occipital na forma de uma sutura em forma de U. Uma extremidade do fio passado é mais longa que a outra. A extremidade longa da sutura do fio é passada através do canal transverso na base do processo espinhoso da segunda ou terceira vértebra cervical. O posicionamento necessário da cabeça é realizado sob controle visual. A sutura do fio é apertada e firmemente amarrada na forma de um oito. A hemostasia é realizada. As feridas são suturadas em camadas. Antibióticos são administrados. Um curativo asséptico é aplicado. A imobilização externa é realizada por tração esquelética por 6 a 8 dias, seguida da aplicação de uma bandagem craniotorácica. A sutura com fio elimina a possibilidade de elevação da parte posterior da cabeça, protegendo assim a medula espinhal da compressão secundária.

Esta variante da occipitospondilodese permite concluir a intervenção cirúrgica rapidamente. Ela proporciona estabilidade suficientemente confiável na área da parte lesionada da coluna vertebral. É utilizada quando a intervenção cirúrgica não pode ser adiada devido às circunstâncias existentes, quando é extremamente indesejável causar trauma cirúrgico adicional ao paciente ou quando a natureza da lesão permite a limitação a tal fixação. As desvantagens desta variante da operação incluem a possibilidade de ruptura do fio e falha da sutura. Quando a vítima é retirada da condição de risco, se houver indicações adequadas, é possível complementar a intervenção com fixação osteoplástica no segundo estágio.

A segunda opção, além da aplicação de uma sutura com fio, proporciona imediatamente a fixação osteoplástica adicional do osso occipital e da parte danificada da coluna vertebral. Dependendo das indicações para as quais a intervenção é realizada, além das manipulações realizadas na primeira opção, os processos espinhosos e arcos das vértebras cervicais subjacentes são adicionalmente esqueletizados. O osso compacto é cuidadosamente removido dos processos espinhosos e semiarcos até que o osso esponjoso subjacente seja exposto. Dois enxertos ósseos compactos e esponjosos retirados da tíbia ou da crista da asa ilíaca são colocados no osso esponjoso exposto dos semiarcos em ambos os lados das bases dos processos espinhosos. O diâmetro dos enxertos ósseos é de 0,75-1 cm, seu comprimento deve corresponder ao comprimento do segmento da coluna a ser fixado a partir da superfície externa do osso occipital mais 0,75-1 cm. Podem ser utilizados enxertos autólogos e homólogos, que devem ser posicionados de forma que sua superfície esponjosa fique adjacente à esponjosa exposta dos semiarcos e processos espinhosos. As extremidades proximais dos enxertos ósseos repousam contra o osso occipital, próximo à borda posterior do forame magno. Nos pontos de contato dos enxertos com o osso occipital, sulcos são formados com uma fresa ou pequenos formões semicirculares, penetrando na espessura da camada esponjosa do osso occipital. As extremidades proximais dos enxertos ósseos são inseridas nos sulcos do osso occipital, e a parte restante, mais distal, dos enxertos é fixada aos arcos das vértebras cervicais com suturas de náilon ou fio fino. Uma espécie de ponte óssea é formada, que é lançada do osso occipital para as vértebras cervicais. A ferida óssea é adicionalmente preenchida com lascas de osso. Se uma laminectomia foi realizada, lascas de osso não são colocadas na área sem arcos. A ferida é suturada camada por camada. São administrados antibióticos. Um curativo asséptico é aplicado.

O fio utilizado para a sutura deve ser de aço inoxidável suficientemente elástico. Como já mencionado, os enxertos ósseos são retirados da tíbia ou da crista da asa ilíaca. Deve-se dar preferência aos enxertos autólogos, mas enxertos homólogos preservados a frio também podem ser utilizados. A intervenção é acompanhada por transfusão sanguínea intravenosa. A perda sanguínea deve ser reposta rápida e completamente e a respiração adequada deve ser mantida.

A extubação prematura do paciente é perigosa. Somente quando houver total confiança no restabelecimento da respiração espontânea, o tubo poderá ser removido da traqueia. Os seguintes itens devem estar prontos para uso imediato na enfermaria pós-operatória: um conjunto de tubos de intubação, um aparelho de respiração artificial, um conjunto de instrumentos de traqueostomia e um sistema de influência sanguínea intra-arterial.

Após a operação, a vítima é colocada na cama com uma tábua de madeira. Uma almofada elástica macia é colocada sob a região do pescoço para que a cabeça da vítima mantenha a posição especificada. O cabo do suporte de tração da abóbada craniana é lançado sobre um bloco preso à cabeceira da cama. Uma carga de 4 a 6 kg é suspensa.

É utilizado tratamento medicamentoso sintomático para fratura e deslocamento do dente áxis na região da articulação atlantoaxial. São administrados antibióticos. Conforme as indicações, é realizado um tratamento de desidratação. No 6º ao 8º dia, os pontos são removidos e o suporte de tração é removido. Uma bandagem craniotorácica é aplicada por 4 a 6 meses e, em seguida, removida. Com base no exame radiográfico, é tomada a decisão sobre a necessidade de continuar a imobilização externa. A questão da capacidade para o trabalho é decidida em função da natureza das consequências da lesão anterior e da profissão da vítima.

Artrodese occipitocervical segundo I. M. Irger. A principal diferença entre o método de artrodese occipitocervical segundo I. M. Irger está na técnica de aplicação da sutura de remoção. Com base nos cálculos apresentados, o autor do método considera este método mais confiável e estável. A essência do método é a seguinte:

A vítima é colocada de lado e recebe anestesia geral. Uma incisão na linha média é usada para dissecar os tecidos e esqueletizar a área da escama do osso occipital, o arco posterior do atlas, os processos espinhosos e os arcos da segunda e terceira vértebras cervicais. Em caso de subluxações anteriores do atlas, o autor recomenda a ressecção do arco posterior do atlas. A área da borda posterior do forame magno é esqueletizada com especial cuidado, para a qual a membrana atlanto-occipital é dissecada. Usando uma broca, dois furos passantes são perfurados, localizados a 1,5 cm da linha média e acima da borda posterior do forame magno. Uma sutura de fio é inserida por esses furos, correndo da frente para trás ao longo da superfície anterior da escama do osso occipital. As extremidades da sutura inserida são passadas pela abertura no processo espinhoso da segunda ou terceira vértebra cervical e amarradas firmemente. A colocação e fixação dos enxertos ósseos são realizadas da mesma forma que descrevemos. I. M. Irger enfatiza as dificuldades de se realizar uma sutura com fio.