Fracturas do dente axial e do viés na área da articulação atlanto-axial

As relações normais entre o atlas e o eixo na articulação do "núcleo" podem ser violadas se:

• como resultado da violência, ocorrerá uma fratura do dente do eixo e a cabeça, o atlas e o dente do eixo quebrado na forma de um único bloco mover-se-ão para a frente ou para trás;
• como resultado da violência haverá uma ruptura do ligamento transverso do atlante e sua cabeça com o atlante mudará para a frente;
• o dente do eixo sob a influência da violência escorregará de baixo do ligamento transverso do atlante e se deslocará para a parte de trás.

Sabe-se que o limite entre o oblongo e a medula espinhal está no plano que passa pelo meio do arco dianteiro do atlas e a borda superior do arco posterior. A este nível, o diâmetro sagital do capitel vertebral é de 25 a 30 mm e o diâmetro anterior-posterior do pescoço bulbário é de 10 a 12 mm. No entanto, a presença de um aparelho ligamentoso bastante maciço e complexo nesta área reduz significativamente o espaço de reposição entre o cérebro e as paredes ósseas do capitel vertebral, pelo que parece um deslocamento suficiente do atlas sobre o eixo de 10 mm para causar danos cerebrais. Estes dados caracterizam exaustivamente o perigo das lesões acima.

Kienbock distingue entre deslocamentos transdental, transligamentar e peridental do atlante. As deslocações transdicionais do Atlante por Kinbeku são, na verdade, rupturas-luxações, uma vez que o deslocamento do dente cabeça, inclinação e eixo é devido a uma fratura do dente. As deslocações transligamentares e peridentais do Atlante por Kinbek são verdadeiras luxações, como resultam de quebrar o ligamento transversal do atlas, ou escorregar o dente do eixo sob um ligamento transverso não interrompido.

Na última década, houve um aumento no número de pacientes com um processo fraturado semelhante a um dente. É causada por um aumento nos casos de trauma grave do transporte e uma melhora no diagnóstico radiológico. De acordo com vários autores (Nachamson, Jahna, Ramadier, Bombart, Gomez-Gonzales, Casasbuenas), as fraturas do dente do eixo representam 10-15% de todas as lesões da coluna cervical e 1 a 2% de todas as lesões da coluna vertebral.

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As causas da fratura e deslocamento do dente axial na área de articulação atlanto-axial

O deslocamento traumático do atlas devido a uma fratura do dente pode ocorrer tanto anterior quanto posteriormente. Significativamente, mais frequentemente há deslocamentos para frente. A gravidade desse dano depende do grau de deslocamento da 1ª vértebra cervical e, conseqüentemente, da natureza do dano à medula espinhal. O dano ocorre com o mecanismo indireto da violência, na maioria das vezes como resultado de uma queda na cabeça. Com o mecanismo flexor do dano, ocorre o deslocamento frontal do atlas, com o extensional um - o traseiro. A fração do dente do eixo com o deslocamento do atlas também pode ocorrer com violência inadequada em casos de força insuficiente e maior fragilidade do dente, que são observadas com preservação parcial da placa cartilaginosa basal do dente.

Sintomas de fratura do dente axial e deslocamento na área de articulação atlanto-axial

Os sintomas de dente fractura eixo e deslocamento na articulação atlanto-axial é bastante variável e pode manifestar-se numa gama de dor leve em movimentos da cabeça e pescoço, dor ao engolir (polarização directa) para a morte instantânea da cena. Isso depende, em última análise, do grau de deslocamento do atlante sobre o eixo. É necessário distinguir três graus de deslocamento do atlante anterior, o que dá origem a um curso clínico diferente desta lesão.

Primeiro grau de deslocamento. A fratura do dente do eixo não é acompanhada por qualquer deslocamento dele e, conseqüentemente, não há deslocamento do atlas e cabeça sobre o eixo. Na ausência de concussão grave do cérebro, a vítima não perde a consciência. Pouca dor nos movimentos da cabeça e do pescoço, uma sensação de desconforto no pescoço passa rapidamente. A vítima não entende o acidente que aconteceu, e o médico pode subestimar a natureza do dano. Esta aparente prosperidade é muito relativa. A fusão óssea na região de fratura geralmente não ocorre nem ocorre muito devagar. Um prejuízo mínimo subseqüente pode levar a um desastre irreparável. Em uma expressão figurativa de Nguyen Quoc Anh, essa pessoa "caminha ao lado da morte".

O segundo grau de deslocamento. Com uma magnitude média da força traumática que leva a uma fratura do dente do eixo, o atlas deslocou-se anteriormente, juntamente com o dente do eixo quebrado, e a cabeça é mantida na parte inferior da cúspide articular II da vértebra cervical, ou seja, ocorre uma subluxação. Clinicamente, isso se manifesta como uma síncope de duração variável, às vezes uma perda de consciência. Quando a consciência retorna, a vítima se queixa de dor ao tentar desmantelar o pescoço, a dor na nuca, na região cervical superior. Os transtornos neurológicos são revelados sob a forma de sensações de dor na zona de inervação do grande nervo occipital, ao longo das raízes cervicais subjacentes, a monoplegia, a diplegia, a gemplegia, a espasticidade. Quando você tenta aumentar sua cabeça, há uma síndrome de contração medular, que decorre da pressão do arco traseiro do atlas no tronco cerebral.

O resultante da força de gravidade vertical, representada pelo peso da cabeça, é decomposta em duas forças componentes: um deles passa através do plano da fractura e é dirigida para baixo e para trás, dando as extensões de posição da coluna cervical, o segundo é dirigido para a frente e para baixo e tende a elevar a parte traseira da cabeça, e com ele o o arco traseiro do atlant. Isso leva ao fato de que, assim que a vítima tenta levantar a cabeça, a parte bulb-medular do cérebro sofre compressão, o que leva ao aparecimento da síndrome acima mencionada.

Terceiro grau de deslocamento. Com a violência áspera e a aparência de uma fratura do dente do eixo, a cabeça e o atlas juntamente com o dente quebrado ao longo do bisel dianteiro das superfícies articulares da 2ª vértebra cervical - ocorre uma luxação completa. O arco posterior do atlante, movendo-se anteriormente, espreme e danifica o cérebro no limite entre o oblongo e a medula espinhal. A morte vem do instante "decapitação" do homem.

Se vértebras cervicais o segundo e terceiro grau fractura-luxação I-II resultante fractura do dente eixo, o quadro clínico suficientemente brilhante e grave permite que a suspeita que este dano, o dente fracturas Eixo sem deslocamento devido à suavidade de manifestações clínicas e bem estar aparente pode entrar médico confundindo e permanecem no tempo não reconhecidos. O tratamento insuficiente ou incorreto dessas vítimas é repleto de consequências graves, às vezes irreparáveis.

Diagnóstico de fratura dentária axial e deslocamento na área de articulação atlanto-axial

Para esclarecer a natureza e o grau de deslocamento do atlas, um benefício inestimável vem de um exame de raios-x. Permite avaliar corretamente a natureza do dano, as características do deslocamento das vértebras, a presença ou ausência de subluxação rotacional concomitante do atlas, que pode ocorrer com essas lesões. De importância decisiva, o método de raios-X é usado para diagnosticar uma fratura de dente axial sem viés. O gmchmok de perfil de perfil produzido corretamente permite que você identifique todas as mudanças que surgiram como resultado de trauma, em alguns casos para maiores detalhes das mudanças disponíveis é a tomografia útil. Instantâneo transoral permite esclarecer o estado do arco posterior do atlas, a presença ou ausência de subluxação rotacional. Quanto mais pronunciado o grau de deslocamento do dente quebrado, mais parece mais encurtado na radiografia transoral posterior.

Nem sempre é fácil e simples confirmar ou rejeitar a presença de fratura dentária sem deslocamento, especialmente em casos novos. Se for impossível estabelecer o diagnóstico com precisão, o paciente deve ser tratado como um paciente com uma fratura e, após duas a três semanas, repetir o exame de raios-X. A aparência de uma estreita linha de iluminação, especialmente se for sublinhada pelas áreas adjacentes de esclerose irregular, torna confiável o diagnóstico presuntivo.

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Tratamento da fratura do dente axial e deslocamento na área de articulação atlanto-axial

O exame e o transporte da vítima devem ser realizados com cuidado e cuidado. No processo de exame descuidado e transporte com uma fratura do diente do eixo sem deslocamento, pode ocorrer um deslocamento secundário do atlas e da cabeça e causar compressão ou danos no cérebro. De acordo com as indicações, a medicação sintomática é realizada. A vítima é colocada na cama na posição, nas costas. Na ausência de viés e lesões graves associadas, é aplicado um curativo de gesso craniotorácico, que após 6-8-10 meses é substituído por um espartilho removível. A imobilização externa é interrompida somente se houver confiança no início da fusão óssea. Caso contrário, o paciente é forçado ou permanentemente usando um espartilho ortopédico, ou passa por uma operação de occipisto-espondilose (artrodese cervical occipital).

Se houver um deslocamento do dente quebrado, é necessário eliminar a subluxação ou deslocamento existente (!) E compare os fragmentos do dente quebrado. Isto é conseguido manualmente, o que é permitido apenas nas mãos experientes, ou pela direção por alongamento (tração esquelética além dos ossos da abóbada craniana, o loop Glisson). Tanto no primeiro quanto no segundo caso, um médico precisa de uma idéia clara da natureza do dano e deslocamento de fragmentos, a capacidade de imaginar a localização espacial das vértebras deslocadas e sua relação com a medula espinhal.

A anestesia não é usada. A manipulação quando o reposicionamento depende da natureza do deslocamento: no caso de subluxações anteriores, é realizado alongamento ao longo do comprimento e extensionalidade da cabeça, com deslocamentos traseiros que se estendem ao longo do comprimento e flexão. Todas as manipulações são realizadas sob controle de raios-X. A correção manual requer o médico de habilidades conhecidas. Ao atingir manualmente ou reposicionar tracção aplicada kraniotorakalnuyu de ligadura de gesso e o tratamento subsequente é levada a cabo da mesma maneira como nas fracturas sem deslocamento, se a parte da medula espinal não há indicação de intervenção mais activo (auditoria, descompressão).

Oksipitosponilodez - uma operação consistindo na criação de um bloqueio ósseo posterior entre o osso occipital e a coluna cervical superior com a ajuda do plástico ósseo.

O primeiro relatório sobre o occipitospondylodesis operação na literatura disponível a nós pertence Forster (1927), utilizar o osso do pino a partir do perónio para estabilizar a coluna cervical superior em deslocamento atlanto-axial progressiva após dente fractura II vértebra cervical.

Juvara e Dimitriu (1928) tentaram realizar esta operação em um paciente com tetraplegia; o paciente morreu. Kahn e Iglessia (1935) aplicaram primeiro um enxerto da crista da asa ilíaca para estabilizar a coluna em um paciente com subluxação atlanto-axial após fratura do dente do eixo e tratamento conservador mal sucedido. Rand (1944) realizou esta operação em um paciente com subluxação espontânea do atlant. Spillane, Pallisa e Jones (1957) relataram 27 operações similares, realizadas de acordo com várias indicações. Sobre a operação, realizada pelo tipo de espondilodease cervical total, Perry e Nicel relataram em 1959 que o realizaram em paciente com paralisia grave da musculatura cervico-occipital que resultou da poliomielite transferida. Realizamos essa operação em nossa própria modificação no paciente com uma raiz fraturada das II vértebras cervicais (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicou 7 de suas observações. IM Irgier (1968) descreveu seu método de artrodese cervical, realizado em 3 pacientes.

Deve-se enfatizar que as fraturas e a fratura-deslocação do dente do eixo estão entre as perigosas para os feridos e difíceis para o tratamento de lesões da coluna cervical. O perigo dessas lesões é devido à possibilidade de danos no tronco encefálico e nas partes superiores da medula espinhal, concussões graves e contusões cerebrais. Mesmo com lesões sem complicações, danos cerebrais secundários podem ocorrer facilmente:

Independentemente de haver uma lesão complicada ou não complicada das duas vértebras cervicais superiores, o resultado da intervenção operativa deve ser uma fixação interna confiável do departamento danificado. Se, com base em dados clínicos ou durante a cirurgia, não há necessidade de auditar o conteúdo do canal espinhal, a tarefa de intervenção cirúrgica é direcionar os fragmentos deslocados e sua imobilização confiável. Se a necessidade de revisar o conteúdo do canal da coluna vertebral é estabelecida com base em dados clínicos ou durante a intervenção cirúrgica, as necessidades adicionais de tratamento cirúrgico de elementos da medula espinhal danificados e a eliminação de sua compressão são adicionados aos problemas acima. Uma fixação interna confiável em caso de dano nas duas vértebras cervicais superiores pode ser conseguida com a ajuda de uma occipitospondilodease.

Indicações: lesões novas nas duas vértebras cervicais superiores, acompanhadas da instabilidade desta parte da coluna vertebral; subluxações atlanto-axiais progressivas após tratamento conservador mal sucedido; algumas anomalias congênitas das vértebras cervicais superiores que levam à instabilidade da coluna vertebral; os efeitos da laminectomia e outras intervenções nas vértebras cervicais superiores que causam instabilidade da coluna vertebral; como um método para prevenir o aparecimento da instabilidade na coluna cervical superior com alguns tumores e processos destrutivos nas vértebras cervicais superiores; paralisia grave da musculatura cervical.

Preparação pré-operatória. Com lesões novas - o máximo possível de exame clínico, neurológico e radiológico máximo e cuidadoso. Com as indicações - o tratamento de drogas apropriado. É necessária uma atitude cuidadosa com a coluna cervical danificada, imobilização confiável; A exclusão da transferência desnecessária e deslocamento da vítima. O chefe da vítima deve ser barbeado.

A vítima é colocada de costas. Estenda a cabeça pelo eixo longo da coluna vertebral com a ajuda de um assistente. A fixação da cabeça com a ajuda do assistente é realizada continuamente desde o momento da recepção da vítima até a imposição de tração esquelética além dos ossos do cofre craniano. Após a intubação e o início do sono anestésico com tração esqueletal contínua ao longo do eixo da coluna vertebral com imobilização adicional da cabeça, o assistente transforma a vítima no abdômen. Sob a parte superior do tórax e a testa do ferido, coloque as almofadas planas achatadas.

A anestesia é anestesia endotraqueal com respiração controlada.

Tecnologia oktsipitosponilodeza. Uma incisão linear média do occipital ao processo espinhoso da vértebra cervical V-VI é cortada severamente através da linha média por tecido mole. Se a incisão não for realizada estritamente ao longo da linha média, mas se afasta do ligamento do ligamento, pode haver sangramento significativo dos músculos do pescoço. O osso ósseo é subesporosamente esqueleto do occipital para a borda posterior do forame occipital grande e para os lados do mesmo. Estritamente subperiotas. Com o maior esqueleto de cuidado do arco posterior do atlas, os processos espinhosos e os arcos do número necessário de vértebras cervicais subjacentes. Ao esqueletizar o arco posterior do atlas, você deve ter especial cuidado em não danificar a artéria vertebral. O cuidado também é necessário porque pode haver um subdesenvolvimento inato do arco posterior do atlas ou danos a ele. Se for feita uma intervenção para frustrar as raízes das axilas ou há lesões concomitantes nas partes posteriores de outras vértebras, deve-se ter cuidado ao esqueletizar as vértebras subjacentes. Em geral, os arcos das vértebras cervicais são móveis, finos e requerem delicadas manipulações. A orientação nos tecidos paravertebrais posteriores pode ser difícil devido à impregnação de seu sangue antigo de saída. Em intervenções em termos posteriores, a separação de tecidos moles do arco é dificultada pela formação de tecido cicatricial. O sangramento profuso é interrompido com um tapume da ferida com guardanapos de gaze humedecidos com solução fisiológica quente. Inspecione a área de danos. Dependendo da presença ou ausência de indicações, é realizada uma auditoria do conteúdo do canal vertebral com uma laminectomia preliminar ou remoção do arco quebrado. Em casos antigos, pode ser necessário ressecar a borda posterior do forame occipital grande e dissecar a dura-máter.

Na verdade, o ocipitospondilodez pode ser realizado em duas versões. A primeira opção é limitada apenas à aplicação de uma costura de fio e é indicada apenas para lesões novas. A segunda opção combina a aplicação de uma costura de fio e plástico ósseo.

A primeira opção. 1 cm para a esquerda e para a direita a partir do meio do espessamento osso occipital, formado pela linha da nuca inferior, o diâmetro da broca de 2 mm de espessura verticalmente osso occipital é perfurado duas paralelas estendendo-se o comprimento do canal de 1-1,5 cm. Estes canais prolongam-se na espessura do osso esponjoso entre a placa compacta externa e uma placa vítrea do osso occipital. O mesmo gotejamento de diâmetro é perfurado na direção transversal através da base do processo espinhoso da vértebra cervical II ou III. Através dos canais no osso occipital sob a forma de uma costura em forma de U, é utilizado um fio de aço inoxidável de 1,5-2 mm de diâmetro. Uma extremidade do fio é mais longa que a outra. A extremidade longa da costura de fio é passada através do canal transversal na base do processo espinhoso da vértebra cervical II ou III. Sob controle visual, a instalação da cabeça necessária é realizada. A costura do fio é apertada e firmemente amarrada sob a forma de uma figura oito. Faça a hemostasia. Nas feridas estão as suturas em camadas. Digite antibióticos. Aplique uma atadura asséptica. A imobilização externa é realizada por tração esquelética por 6-8 dias com posterior aplicação de cura craniotorácica. A costura de fio sobreposta exclui a possibilidade de levantar o occipital e assim proteger a medula espinhal da possibilidade de compressão secundária.

Esta variante da Ocipitospondylodeza permite que você complete rapidamente a intervenção cirúrgica. Eles conseguem uma estabilidade bastante confiável na área do segmento danificado da coluna vertebral. Aplique-o quando a força das circunstâncias não pode atrasar a intervenção cirúrgica, quando é altamente indesejável causar danos operacionais adicionais ao paciente, quando a natureza do dano nos permite restringir essa fixação. As desvantagens desta variante da operação incluem a possibilidade de ruptura de fio e falha da solda. Quando a vítima é retirada do estado ameaçado, se houver provas adequadas, é possível que o segundo passo possa ser complementado com a fixação de osso-plástico.

A segunda opção, além da aplicação de uma costura de fio, prevê uma fixação de osnoplastia imediatamente adicional do osso occipital e segmento danificado da coluna vertebral. Dependendo das indicações sobre as quais a intervenção é feita, além das manipulações realizadas na primeira variante, os processos espinhosos e arcos das vértebras cervicais subjacentes também esqueletizam. A partir dos processos espinhosos e meio arcos, remova cuidadosamente o osso compacto antes de expor o osso esponjoso subjacente. Dois enxertos ósseos pouco esponjosos, retirados da tíbia ou a crista da asa ileal, são colocados no osso esponjoso exposto dos metetrais de cada lado das bases dos processos espinhosos. Diâmetro enxertos ósseos 0,75-1 cm, o seu comprimento deve corresponder ao comprimento do segmento da coluna vertebral a ser fixada à superfície exterior do osso occipital mais 0,75-1 cm. Pode ser usado como o auto e homoenxertos, o qual deve ser instalado de tal maneira que Sua superfície esponjosa atendeu à espongiosa nu dos half-bows e processos espinhosos. As extremidades proximais dos enxertos ósseos repousam contra o osso occipital perto da borda posterior do forame occipital grande. Nas áreas de contato dos enxertos com o osso occipital com a ajuda de uma fresa ou pequenos pedaços semicirculares formam sulcos penetrando na espessura da camada esponjosa do osso occipital. As extremidades proximais dos enxertos ósseos são inseridos na nuca do osso occipital, e o resto, a parte mais distal dos enxertos, com capron ou costuras de arame fino, é fixada nos arcos das vértebras cervicais. Forma-se uma ponte óssea, que se espalha do osso occipital para as vértebras cervicais. A ferida óssea é adicionalmente realizada. Pedra esmagada. Se uma laminectomia foi realizada, a medula óssea não é empilhada na área desprovida de arcos. A ferida é camada por camada fechada. Digite antibióticos. Aplique uma atadura asséptica.

O fio usado para a costura deve ser feito de notas de aço inoxidável suficientemente elásticas. Como já observado, os enxertos ósseos são retirados da tíbia ou da crista da asa do ilium. Deve ser dada preferência aos auto-enxertos, mas pode ser aplicada e gomotransplantes com conservação fria. A intervenção é acompanhada por transfusão intravenosa de sangue. Deve ser oportuna e totalmente compensar a perda de sangue e manter a respiração adequada.

A extubação prematura do paciente é perigosa. Somente com total confiança na recuperação da respiração espontânea, você pode remover o tubo da traquéia. Na sala pós-operatória deve estar pronto para uso imediato: um conjunto de tubos para intubação, um aparelho para respiração artificial, um conjunto de ferramentas para traqueostomia, um sistema de influência sangüínea intra-arterial.

Após a operação, a vítima é colocada na cama com um escudo de madeira. Sob a área do pescoço, coloque um cordão elástico suave para que a cabeça da pessoa lesada mantenha uma posição predeterminada. O cabo do grampo é puxado sobre os ossos da abóbada cranial através de um bloco fixo à extremidade da cabeça da cama. Suspenda a carga de 4-6 kg.

Aplique tratamento de medicamentos sintomáticos da fratura e deslocamento do dente axial na área de articulação atlanto-axial. Digite antibióticos. De acordo com as indicações - um curso de terapia de desidratação. No dia 6 a 8, remova os pontos, retire o grampo para esticar. Aplique uma ligadura craniotorácica por 4-6 meses e, em seguida, remova-a. Com base no estudo de raios X, a questão da necessidade de continuar a imobilização externa é resolvida. A questão da capacidade de trabalho é decidida dependendo da natureza das conseqüências do trauma antigo e da profissão da vítima.

Artrodese cervical occipital de acordo com IM Irger. A principal diferença entre o método da artrodese do pescoço e pescoço de acordo com IM Irgue reside na técnica de aplicação de sutura de remoção de ervas daninhas. Com base nos cálculos fornecidos, o autor do método considera esse método mais confiável e estável. A essência do método é a seguinte.

Posição da vítima ao seu lado, anestesia geral. A incisão mediana é cortada através dos tecidos com a ajuda de uma faca de elétrons e o esqueleto do osso occipital, o arco posterior do atlante, os processos espinhosos e os arcos das vértebras cervicais II e III são esqueletizados. Com subluxações anteriores do atlas, o autor aconselha que o arco posterior do atlas seja ressecado. Especialmente com cuidado, a área do bordo posterior da grande abertura occipital é esquelética, para a qual a membrana atlanto-occipital é dissecada. Usando uma broca, são perfurados dois orifícios de passagem, localizados a 1,5 cm da linha central e acima da borda posterior do forame occipital grande. Através destas aberturas, uma costura de fio é desenhada, levando de frente para trás ao longo da superfície anterior das escamas do osso occipital. As extremidades da sutura retirada são passadas pelo buraco no processo espinhoso da vértebra cervical II ou III e firmemente amarradas. A colocação e fixação de enxertos ósseos é realizada do mesmo modo que descrito por nós. I. M. Irgger ressalta as dificuldades de conduzir uma costura de fio.