Febre branca, ou delírio alcoólico.

Delirium tremens, ou psicose aguda induzida pelo álcool, é observado em pacientes com dependência de álcool nos estágios II-III da doença e é caracterizado por uma combinação de síndrome delirante e distúrbios somatovegetativos e neurológicos pronunciados.

O que causa o delirium tremens?

As principais causas do delirium tremens:

• compulsões pesadas e prolongadas;
• uso de substitutos do álcool;
• patologia somática pronunciada;
• dano cerebral orgânico.

A patogênese do delírio alcoólico não é totalmente conhecida; presumivelmente, uma grande influência é exercida por uma interrupção no metabolismo de neurotransmissores no sistema nervoso central e intoxicação grave, principalmente endógena.

Sintomas de delirium tremens

De acordo com estudos epidemiológicos, o primeiro delirium tremens geralmente se desenvolve não antes de 7 a 10 anos após o estágio avançado do alcoolismo. O delirium alcoólico geralmente se desenvolve no auge da síndrome de abstinência alcoólica (mais frequentemente no 2º ao 4º dia) e, via de regra, manifesta-se ao entardecer ou à noite. Os primeiros sinais do início do delirium tremens são inquietação e inquietação do paciente, ansiedade grave e insônia persistente. Os sinais de excitação do sistema simpatoadrenal aumentam - palidez da pele, frequentemente com coloração azulada, taquicardia e hipertensão arterial, hiperidrose, hipertermia moderada. Distúrbios vegetativos sempre presentes (ataxia, hipotensão muscular, hiperreflexia, tremor) são expressos em maior ou menor grau. São observados distúrbios característicos do equilíbrio hidroeletrolítico (desidratação, hiperazotemia, acidose metabólica, etc.), alterações no hemograma (leucocitose, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento da velocidade de hemossedimentação, aumento dos níveis de bilirrubina, etc.) e temperatura subfebril.

Distúrbios vegetativos e neurológicos ocorrem antes do aparecimento de distúrbios de consciência e persistem por muito tempo após sua redução. Em seguida, ilusões pareidólicas (imagens planas de conteúdo mutável, frequentemente fantástico, geralmente baseadas em um desenho, ornamento, etc. realmente existente) se juntam aos distúrbios descritos acima. A percepção ilusória do ambiente circundante rapidamente dá lugar ao aparecimento de alucinações visuais. Os transtornos psicóticos podem ser instáveis: quando o paciente é ativado, os transtornos alucinatórios podem ser reduzidos temporariamente e até mesmo desaparecer completamente.

Formas reduzidas de delirium tremens

O delírio hipnagógico é caracterizado por numerosos sonhos vívidos, semelhantes a cenas, ou alucinações visuais ao adormecer ou fechar os olhos. Observa-se um aumento dos sintomas psicóticos ao anoitecer e à noite, caracterizado por medo leve, efeito de surpresa e sintomas somatovegetativos típicos do transtorno delirante. O conteúdo das alucinações é variado: pode haver imagens assustadoras (por exemplo, uma perseguição perigosa) e aventuras aventureiras. Em alguns casos, o paciente é transferido para um ambiente alucinatório, o que indica desorientação parcial. Ao abrir os olhos ou acordar, uma atitude crítica em relação ao que foi visto não é restaurada imediatamente, o que pode afetar o comportamento e as declarações do paciente. O delirium tremens hipnagógico geralmente dura de 1 a 2 noites e pode ser substituído por psicoses alcoólicas de estrutura e forma variadas.

O delirium tremens hipnagógico de conteúdo fantástico (onirismo hipnagógico) difere da variante descrita acima pelo conteúdo fantástico de alucinações visuais abundantes e sensualmente vívidas, distúrbios alucinatórios cênicos com mudança sequencial de situações. É digno de nota: ao abrir os olhos, os sonhos são interrompidos e, ao fechá-los, eles são retomados, e, portanto, o desenvolvimento do episódio alucinatório não é interrompido. Nessa forma de delírio, o afeto de medo, em vez de interesse e surpresa, frequentemente predomina. Outra característica distintiva é a desorientação no ambiente (como sintoma constante). A duração e os resultados são semelhantes aos da variante do delírio hipnagógico.

O delirium tremens hipnagógico e o onirismo hipnagógico não são identificados na CID-10 como formas nosológicas separadas.

Delírio sem delírio, delirium tremens sem delirium tremens (delirium lucidum, síndrome de tremores) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - uma forma atípica caracterizada pela ausência de alucinações e delírio no quadro clínico. Ocorre de forma aguda. Os principais transtornos incluem sintomas neurológicos expressos em grau significativo: tremores distintos e grosseiros, ataxia, sudorese. A desorientação no tempo e no espaço é transitória. O efeito de ansiedade e medo é constante. Confusão, inquietação, inquietação e agitação prevalecem no comportamento. O curso desta forma de delírio é de curta duração - 1 a 3 dias, a recuperação é frequentemente crítica. A transição para outras formas de delírio é possível.

No delirium tremens abortivo (F0,46*), os fenômenos prodrômicos geralmente estão ausentes. O quadro clínico inclui ilusões visuais isoladas e alucinações microscópicas; dentre outros transtornos alucinatórios, akoasmas e fonemas são os mais frequentemente observados. O afeto de ansiedade e medo é característico, semelhante a outras formas de turvação delirante da consciência. Os transtornos delirantes são rudimentares, os transtornos comportamentais são inconstantes e transitórios. Os transtornos neurológicos não se expressam de forma precisa.

No caso de delírio abortivo e turvação relativamente superficial da consciência, os pacientes podem ter dúvidas críticas sobre a realidade do que está acontecendo, mesmo durante experiências alucinatórias. O grau de criticidade do paciente em relação às experiências que vivenciou aumenta à medida que ele se recupera e o consequente desaparecimento dos sintomas delirantes. A duração do delírio abortivo é de até 1 dia. A saída é crítica.

Delirium tremens típico ou clássico

No delirium tremens típico, os sintomas variam de algumas horas a um dia, após o qual as alucinações se tornam permanentes. O delirium alcoólico passa por vários estágios sucessivos em seu desenvolvimento.

Período prodrômico

Durante esse período, que geralmente dura vários dias, predominam os distúrbios do sono (pesadelos, sonhos assustadores, medos), um afeto mutável com predomínio é característico e as queixas astênicas são constantes. Em 20% dos casos, o desenvolvimento do delirium tremens é precedido por crises epilépticas graves e, menos frequentemente, abortivas, que frequentemente ocorrem no primeiro ou segundo dia da síndrome de abstinência alcoólica. No terceiro ou quarto dia após o início da síndrome de abstinência alcoólica, as crises epilépticas são raras. Em outros casos, o delirium pode se desenvolver após um episódio de alucinações verbais ou um surto de delírio sensorial agudo. Ao diagnosticar o delirium alcoólico, não se deve esquecer a possível ausência de um período prodrômico.

Primeira etapa

As alterações de humor presentes no pródromo da doença tornam-se mais perceptíveis, observa-se uma rápida mudança de afetos opostos: depressão, ansiedade ou timidez são facilmente substituídas por euforia, alegria sem causa. Os pacientes são excessivamente falantes, inquietos, inquietos (acatásia). A fala é rápida, inconsistente, ligeiramente incoerente, a atenção é facilmente distraída. As expressões e os movimentos faciais são animados, rápidos e nitidamente mutáveis. Desorientação ou orientação incompleta no lugar e no tempo são frequentemente observadas. A orientação na própria personalidade, como regra, é preservada mesmo nos estágios avançados do delirium tremens. Os pacientes são caracterizados por hiperestesia mental - um aumento acentuado na suscetibilidade à influência de vários estímulos, às vezes até mesmo indiferentes. Há influxos de memórias vívidas, representações figurativas, ilusões visuais; Às vezes, ocorrem episódios de alucinações auditivas na forma de akoasmos e fonemas, vários elementos de delírio figurativo são notados e, à noite, todos os sintomas aumentam acentuadamente. O sono noturno é perturbado, são observados despertares frequentes em estado de ansiedade.

Agitação emocional e psicomotora e rápida mudança de afeto são sinais diagnósticos significativos para distinguir o delirium tremens da síndrome de abstinência alcoólica com predomínio do componente mental. No diagnóstico diferencial, é necessário distinguir o estágio inicial de desenvolvimento do delirium tremens de um estado de ressaca, caracterizado por um típico afeto depressivo-ansioso, monótono.

Segundo estágio

O quadro clínico do estágio 1 é acompanhado pela pareidolia – ilusões visuais de conteúdo fantástico. Podem ser em preto e branco ou coloridas, estáticas ou dinâmicas. Alucinações hipnagógicas de intensidade variável são características. O sono ainda é intermitente, com sonhos assustadores. Durante o despertar, o paciente não consegue distinguir imediatamente o sonho da realidade. A hiperestesia aumenta, a fotofobia aumenta. Intervalos de luz são possíveis, mas são de curta duração. Experiências oníricas alternam-se com um estado de relativa vigília, com estupor.

Terceiro estágio

No estágio III, observa-se insônia completa e ocorrem alucinações visuais verdadeiras. Caracterizam-se por alucinações zoológicas visuais (insetos, pequenos roedores, etc.), alucinações táteis (na maioria das vezes na forma de uma sensação muito realista da presença de um objeto estranho – um fio ou cabelo na boca) e alucinações verbais, principalmente de natureza ameaçadora. A orientação espacial e temporal é perdida, mas a pessoa mantém sua própria personalidade. Muito menos frequentemente, as alucinações ocorrem na forma de grandes animais ou monstros fantásticos. Os transtornos afetivos são lábeis, predominando o medo, a ansiedade e a confusão.

No auge dos transtornos delirantes, o paciente é um espectador interessado. As alucinações são de natureza cênica ou refletem certas situações. Podem ser únicas ou múltiplas e, frequentemente, incolores. À medida que o delirium tremens se aprofunda, alucinações auditivas, olfativas, térmicas, táteis e sensoriais gerais são adicionadas. De acordo com vários autores, os fenômenos alucinatórios não são simplesmente variados, mas complexamente combinados. Alucinações visuais na forma de teias, fios, arames, etc. são frequentemente encontradas. Os distúrbios do esquema corporal são reduzidos a sensações de uma mudança na posição do corpo no espaço: objetos ao redor começam a balançar, cair e girar. A noção de tempo muda; para o paciente, pode encurtar ou alongar. Comportamento, afeto e declarações delirantes correspondem ao conteúdo das alucinações. Os pacientes ficam agitados e têm dificuldade em permanecer no mesmo lugar. Devido ao afeto predominante de medo, os pacientes tentam fugir, dirigir, se esconder, sacudir coisas, derrubar ou roubar, e se dirigir a interlocutores imaginários. A fala, neste caso, é abrupta, composta por frases curtas ou palavras isoladas. A atenção torna-se extremamente distraída, o humor é extremamente variável e as expressões faciais são expressivas. Em pouco tempo, perplexidade, complacência, surpresa e desespero se substituem, mas o medo está presente com mais frequência e constância. No delírio, o delírio é fragmentário e reflete distúrbios alucinatórios; em termos de conteúdo, predominam os delírios de perseguição e destruição física; com menos frequência, ciúme e infidelidade conjugal. Os distúrbios delirantes no delírio não são generalizados; são afetivamente saturados, específicos, instáveis e completamente dependentes de experiências alucinatórias.

Os pacientes são altamente sugestionáveis. Por exemplo, se um paciente recebe uma folha de papel branco e pede-se que leia o que está escrito, ele vê o texto na folha e tenta reproduzi-lo (sintoma de Reichardt); o paciente inicia uma longa conversa com o interlocutor se recebe um receptor de telefone desligado ou algum outro objeto chamado receptor de telefone (sintoma de Aschaffenburg). Ao pressionar os olhos fechados e fazer certas perguntas específicas, o paciente experimenta alucinações visuais correspondentes (sintoma de Lillmann). Deve-se ter em mente que os sinais de aumento da sugestionabilidade ocorrem não apenas no auge da psicose, mas também no início de seu desenvolvimento e no seu final, quando os sintomas agudos diminuem. Por exemplo, alucinações visuais persistentes podem ser induzidas em um paciente após o fim do delírio, se ele for forçado a olhar para objetos brilhantes (sintoma de Bekhterev).

Outro ponto interessante: os sintomas da psicose podem enfraquecer sob a influência de fatores externos – distrações (conversas com um médico, equipe médica). O sintoma do despertar é típico.

No estágio III do delirium tremens típico, podem ser observados intervalos de lucidez e os pacientes apresentam sintomas astênicos significativos. À noite, os transtornos alucinatórios e delirantes tornam-se mais pronunciados, e a agitação psicomotora aumenta. A ansiedade pode atingir o nível de êxtase. Pela manhã, o quadro descrito se transforma em sono soporoso.

É aqui que o desenvolvimento do delirium tremens termina na maioria dos casos. A saída da psicose geralmente é crítica – após um sono profundo e prolongado, mas pode ser lítica – gradual; os sintomas podem ser reduzidos em ondas, com enfraquecimento e retomada alternados dos sintomas psicopatológicos, mas em um nível menos intenso.

As memórias do paciente sobre o transtorno mental que vivenciou são fragmentárias. Ele consegue se lembrar (muitas vezes com grande detalhe) do conteúdo de experiências dolorosas e alucinações, mas não se lembra e não consegue reproduzir o que estava acontecendo ao seu redor na realidade, seu comportamento. Tudo isso está sujeito à amnésia parcial ou completa.

O fim do delirium tremens é acompanhado por uma fraqueza emocional-hiperestésica intensamente expressa. O humor é mutável: observam-se alternâncias de choro, depressão, elementos de fraqueza com contentamento sentimental sem causa e êxtase; reações astênicas são obrigatórias. 

Após a redução do quadro clínico de delírio, síndromes transitórias são observadas em alguns casos. Estas incluem delírio residual (uma atitude acrítica em relação à experiência ou a ideias delirantes individuais), hipomania leve (mais comum em homens), bem como estados depressivos, subdepressivos ou astenodepressivos (mais comuns em mulheres).

As características estruturais e dinâmicas do processo de pensamento são parcialmente esclarecidas, mas não se observa incoerência pronunciada nem desintegração do pensamento. Após a saída do estado psicótico, ocorre uma desaceleração, com pequenas notas. O pensamento é notado, mas sempre bastante consistente e coerente. Manifestações de um raciocínio alcoólico peculiar e humor alcoólico são possíveis.

O curso do delirium tremens geralmente é contínuo (em 90% dos casos), mas pode ser intermitente: são observados 2 a 3 ataques, separados por intervalos leves que duram até um dia.

A duração do delírio alcoólico é em média de 2 a 8 dias, em uma pequena porcentagem de casos (até 5) o delírio pode durar até dias.

Formas mistas de delirium tremens

O delírio alcoólico pode se tornar estruturalmente mais complexo: experiências delirantes podem ser adicionadas, ideias de autoacusação, dano, atitude e perseguição podem surgir. As alucinações podem se tornar mais complexas, semelhantes a cenas (cotidianas, profissionais, menos frequentemente religiosas, de batalha ou fantásticas). Nesses casos, é permitido falar em formas mistas de delirium tremens, entre as quais o delírio sistematizado e o delírio com alucinações verbais pronunciadas. Essas formas não são diferenciadas na CID-10.

Delirium tremens sistematizado

O desenvolvimento dos estágios I e II não difere do curso típico do delirium tremens. No estágio III, múltiplas alucinações visuais cênicas começam a predominar no quadro clínico. O conteúdo é dominado por cenas de perseguição, com o paciente sendo sempre objeto de tentativa e perseguição. O comportamento do paciente é ditado pelas experiências que ele vivencia: ele tenta fugir, se esconder, encontrar um lugar seguro para se esconder de seus perseguidores. O afeto de medo é pronunciado, constante e persistente. Menos comuns são as alucinações visuais com predominância de espetáculos públicos ou cenas eróticas, testemunhadas pelo paciente. Alguns autores enfatizam a constância de cenas de bebida. Nesses casos, predomina o afeto de surpresa e curiosidade. As alucinações visuais coexistem com várias ilusões, pareidolia, falso reconhecimento, falsa orientação, constante mudança no ambiente circundante. Neste caso, estamos falando do desenvolvimento de alucinose visual na estrutura do delírio alcoólico.

As declarações delirantes estão interligadas ao conteúdo das alucinações, têm caráter afirmativo e mudam dependendo da mudança nas alucinações. O dano, devido à consistência da história e aos "detalhes delirantes", assemelha-se a uma narrativa sistematizada.

A turvação da consciência não atinge um nível profundo, pois o paciente, ao sair do estado doloroso, é capaz de reproduzir o conteúdo das experiências dolorosas. Distúrbios vegetativos e neurológicos não são profundos. A duração da psicose é de vários dias a uma semana ou mais. Se o curso da psicose adquiriu um caráter de princesa, a saída é sempre lógica, com delírio residual.

Delirium tremens com alucinações verbais pronunciadas

Neste caso, estamos falando do desenvolvimento de alucinose verbal na estrutura do delírio. Juntamente com as características alucinações visuais, térmicas e táteis intensas, distúrbios do esquema corporal e ilusões visuais, há alucinações verbais constantes. O conteúdo das alucinações é semelhante ao de outros tipos de delirium tremens, geralmente de natureza assustadora. É por isso que o afeto é determinado principalmente por ansiedade, tensão e medo. As declarações delirantes assemelham-se às do delírio sistematizado. No entanto, neste caso, deve-se notar que as declarações delirantes não são sustentadas por argumentos, portanto, não há necessidade de falar em delírio sistematizado. Além disso, são revelados sinais de delírio figurativo - confusão, ideias de encenação delirante, um sintoma de um duplo positivo, disseminado por muitas pessoas. A orientação no lugar e no tempo é ligeiramente perturbada: a profundidade da turvação da consciência, apesar da abundância de distúrbios produtivos, é insignificante. Distúrbios neurológicos e vegetativos também não são expressos. A duração da psicose varia de vários dias a várias semanas. Neste último caso, os distúrbios dolorosos desaparecem gradualmente, com delírio residual.

Delirium tremens grave

A classificação do delirium tremens grave está associada a distúrbios somatovegetativos e neurológicos pronunciados, características de transtornos psicopatológicos, bem como à possibilidade de desfecho fatal. O delirium grave geralmente ocorre com alcoolismo estágio II-III ou III, com manutenção de alta tolerância e consumo constante de álcool. O desenvolvimento do delirium grave é frequentemente precedido por convulsões. Existem duas formas de delirium grave: profissional e resmungão.

Delirium tremens profissional (delírio com delírios profissionais) F10.43*

A psicose pode iniciar-se com distúrbios típicos, observando-se posteriormente uma transformação do quadro clínico, geralmente com seu agravamento. Nesse caso, a intensidade dos fenômenos alucinatórios diminui, os delírios persecutórios enfraquecem ou desaparecem. Os distúrbios afetivos tornam-se monótonos. Os distúrbios do movimento e o comportamento do paciente também se alteram. Em vez de ações de conteúdo diferente, bem coordenadas, que exigem destreza, força e espaço considerável, começam a prevalecer movimentos monótonos de escala limitada e natureza estereotipada. Os pacientes realizam ações que lhes são familiares, incluindo as profissionais: vestir-se e despir-se, contar dinheiro, assinar papéis, lavar louça, passar roupa, etc. A distração por estímulos externos nesse estado diminui gradualmente e pode desaparecer completamente posteriormente. No período inicial do delírio profissional, observa-se um falso reconhecimento variável das pessoas ao redor e uma falsa orientação no ambiente em constante mudança. A consciência da própria personalidade é sempre preservada. À medida que a condição piora, os falsos reconhecimentos desaparecem e os movimentos tornam-se cada vez mais automatizados. Os sintomas de atordoamento ocorrem durante o dia, o que também indica uma piora da condição.

O delirium tremens profissional geralmente é acompanhado de amnésia completa. Menos frequentemente, memórias individuais relacionadas ao início da psicose são preservadas na memória. Quando a condição piora, o delirium tremens profissional pode se transformar em murmúrios; estados transitórios na forma de dismnésica transitória, síndrome de Korsakov ou pseudoparalisia também podem ocorrer.

Delirium tremens murmurante (delírio com murmúrio) F10.42*

Geralmente ocorre após delírio profissional, menos frequentemente após outras formas de delirium tremens com seu curso desfavorável autóctone ou com a adição de doenças intercorrentes. O delirium tremens mussificante pode desenvolver-se muito rapidamente, em poucas horas ou dias, praticamente sem experiências alucinatórias e delirantes. Essa condição é caracterizada por uma combinação de profunda turvação da consciência, distúrbios específicos da esfera motora e distúrbios somatoneurológicos pronunciados. Excitação motora é observada na maioria dos residentes, limitando-se a movimentos rudimentares de agarrar, puxar, alisar, beliscar (carfologia). Contrações mioclônicas de diferentes grupos musculares e hipercinesia coreiforme são frequentemente observadas. Excitação da fala - um conjunto de palavras, sílabas e interjeições simples e curtas; a voz é baixa, desprovida de modulações. Os sintomas de atordoamento aumentam com a gravidade da condição e ocorrem à noite e durante o dia. A recuperação é possível, após a qual todo o período da psicose é amnésico.

Deve-se notar que, no caso de delirium tremens murmurante, distúrbios neurológicos e autonômicos podem ocupar um lugar de destaque no quadro clínico. É acompanhado por taquicardia, alterações bruscas da pressão arterial, mais frequentemente sua diminuição até o desenvolvimento de estados de colapso, abafamento dos sons cardíacos, hiperidrose, desenvolvimento de oligúria até anúria (um sintoma clínico desfavorável); hematomas subcutâneos ocorrem frequentemente (fragilidade capilar, distúrbio de coagulação sanguínea); hipertermia (até 40-41 °C), taquipneia, respiração superficial e intermitente são observadas. Os sintomas neurológicos são representados por ataxia, tremor, hipercinesia, sintomas de automatismo oral, distúrbios do tônus muscular, rigidez dos músculos occipitais; incontinência urinária e fecal é possível (um sinal clínico desfavorável).

À medida que o quadro clínico piora, surgem distúrbios do tipo amência, incoerência motora e de fala.

Delirium tremens atípico

Formas atípicas de delirium tremens incluem estados psicóticos com a presença de distúrbios no quadro clínico característicos do processo endógeno (esquizofrenia). Nesses casos, os sintomas característicos de delirium tremens coexistem com sintomas de automatismo mental ou são acompanhados por turvação oniroide da consciência. O delirium tremens atípico frequentemente ocorre após psicoses repetidas. Formas clínicas semelhantes não são identificadas na CID-10 como síndromes delineadas; nesse caso, justifica-se classificar tais condições como síndrome de abstinência com outros delirium (F10.48*).

Delirium tremens com conteúdo fantástico (delírio fantástico, oniroide alcoólico, delírio oniroide)

O período prodrômico é caracterizado por múltiplas fotópsias, acoasmas, alucinações visuais elementares e episódios de delírio figurativo. O desenvolvimento de oniroide alcoólico ocorre como uma complicação do quadro clínico. A psicose pode começar como um delírio hipnagógico fantástico ou clássico. Alucinações visuais e verbais, delírio figurativo e desorientação delirante podem ocorrer durante o dia. Intervalos lúcidos são característicos. No segundo ou terceiro dia, geralmente à noite, o quadro clínico se torna mais complicado: ocorrem alucinações visuais e verbais em forma de cena, distúrbios delirantes de conteúdo fantástico são observados, múltiplos falsos reconhecimentos ocorrem, a excitação motora de ações coordenadas complexas torna-se desordenada e caótica.

O conteúdo das alucinações vivenciadas é frequentemente de natureza fantástica, com visões aterrorizantes de guerra, catástrofes e viagens a países exóticos. Na mente dos pacientes, eventos cotidianos e aventuras fantásticas se entrelaçam de forma bizarra, sem uma sequência específica. As imagens alucinatórias são geralmente fragmentadas, inacabadas. Outra observação interessante: com os olhos abertos, o paciente é um espectador; com os olhos fechados, um participante dos eventos que ocorrem. Ao mesmo tempo, os pacientes sempre têm uma sensação de movimento rápido no espaço.

Com a prevalência de alucinações visuais cênicas no quadro clínico, a sonolência geral e a imobilidade aumentam; a condição assemelha-se a substupor ou estupor. No entanto, estando em estado de inibição, o paciente responde às perguntas, mas somente após múltiplas repetições, em monossílabos. Como em outros tipos de delírio, a orientação autopsíquica é preservada, a orientação no lugar e no tempo é falsa. A dupla orientação é frequentemente observada - a coexistência de ideias corretas e falsas. As expressões faciais do paciente assemelham-se às do oneiroide - uma expressão facial congelada transforma-se em assustada, preocupada e surpresa. Nos estágios iniciais da psicose, o afeto de medo prevalece. Com a complicação adicional do quadro clínico, o medo desaparece, substituído por curiosidade, surpresa e quase complacência. Periodicamente, o paciente tenta ir a algum lugar, mas se acalma com persuasão ou coerção leve. O negativismo está ausente.

A psicose dura de vários dias a uma semana, e a saída é crucial após um sono profundo e prolongado. Memórias dolorosas permanecem por muito tempo, e o paciente fala sobre elas em detalhes mesmo após um longo período. Após a psicose, em alguns casos, o delírio residual permanece.

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Delirium tremens com transtornos oníricos (onirismo alcoólico)

O delirium tremens com transtornos oníricos é caracterizado por uma leve turvação da consciência, uma expressão significativamente menor do componente ilusório-delirante em comparação ao delírio oniroide. Desde o início, as alucinações são vívidas. Segundo diversos autores, no onirismo não há pseudoalucinações de conteúdo comum, nem se expressam automatismos mentais. A psicose termina criticamente, após sono profundo, no 6º ou 7º dia após o seu início.

Delirium tremens com automatismos mentais

Os automatismos mentais ocorrem quando o delírio típico se torna mais complexo ou quando o delírio sistematizado está no auge, quando o delírio é combinado com alucinações verbais pronunciadas ou em estados oniroides. Os automatismos mentais são transitórios, incompletos e quase todas as suas variantes são observadas - ideacional, sensorial e motora. Os automatismos ocorrem mais frequentemente de forma isolada, às vezes em combinação (ideacional com sensorial ou motor com sensorial); no entanto, de acordo com muitos autores, três tipos de automatismos nunca são encontrados simultaneamente. Quando o delírio é reduzido, os automatismos desaparecem primeiro. A duração da psicose varia até 1,5 a 2 semanas. A saída é crítica; com a variante lítica, pode formar-se delírio residual.

Diagnóstico diferencial de delirium tremens

É necessário realizar diagnósticos diferenciais de delírio alcoólico e distúrbios delirantes que surgem como resultado de intoxicação aguda com drogas com efeito anticolinérgico (atropina, difenidramina, etc.), estimulantes (cocaína, zefedrina, etc.), substâncias orgânicas voláteis, em doenças infecciosas, patologia cirúrgica (pancreatite aguda, peritonite) e febre de várias origens.

Diagnóstico diferencial do delirium tremens por álcool e intoxicação

	Delirium tremens na dependência de álcool	Delirium tremens em caso de intoxicação
Anamnese	Abuso sistemático de álcool a longo prazo, sinais de dependência de álcool	História epidemiológica Dados sobre o pródromo da doença infecciosa Patologia cirúrgica Abuso de substâncias psicoativas (estimulantes, compostos orgânicos voláteis, anticolinérgicos)
Dados clínicos	Ausência de sinais: intoxicação aguda com substâncias psicoativas; doença infecciosa; patologia cirúrgica; febres	Sinais de intoxicação por substâncias psicoativas Doença infecciosa Patologia cirúrgica aguda Temperatura alta
Dados de laboratório	Sinais de dano hepático alcoólico (aumento dos níveis de enzimas hepáticas), intoxicação crônica (aumento da VHS, leucocitose relativa)	Determinação de substâncias psicoativas em ambientes biológicos Identificação de um agente infeccioso Sinais de patologia cirúrgica (por exemplo, níveis elevados de amilase na pancreatite aguda)

Se surgirem problemas com o diagnóstico de um estado delirante, pode ser necessária a ajuda de um especialista em doenças infecciosas ou de um cirurgião.

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Tratamento do delirium tremens e da encefalopatia alcoólica (F10.40*)

As táticas modernas de tratamento do delirium tremens, independentemente de sua gravidade, visam reduzir a intoxicação corporal, manter as funções vitais ou prevenir seus distúrbios. Já com o desenvolvimento dos primeiros sinais de delirium, a plasmaférese é prescrita com a remoção de 20 a 30% do volume plasmático circulante. Em seguida, é realizada a terapia de infusão. Essas táticas podem aliviar significativamente o curso da psicose e, em alguns casos, prevenir seu desenvolvimento posterior. O método de escolha para a terapia de desintoxicação no delirium tremens típico é a diurese forçada: infusões maciças de soluções em um volume de 40 a 50 mg/kg sob controle da pressão venosa central, equilíbrio eletrolítico, equilíbrio ácido-básico do sangue, glicemia e diurese; se necessário, são prescritos diuréticos e insulina. Enterosorbentes também são usados como parte da terapia de desintoxicação.

É necessário repor as perdas eletrolíticas e corrigir o equilíbrio ácido-base. A perda de potássio é especialmente perigosa, pois pode causar taquiarritmia e parada cardíaca. Em caso de deficiência de potássio e alcalose metabólica, administra-se solução de cloreto de potássio a 1% por via intravenosa, lentamente, não ultrapassando 150 ml/dia. Em caso de disfunção renal, as preparações de potássio são contraindicadas em cada situação clínica; as doses são definidas de acordo com as indicações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base. Para eliminar a acidose metabólica, utilizam-se soluções tampão contendo os chamados ânions metabolizáveis de ácidos orgânicos (acetato, citrato, malato, gluconato), por exemplo, esterofundina, acesol e outras soluções por via intravenosa, lentamente, sob controle do equilíbrio ácido-base.

Grandes doses de vitaminas (tiamina - até 1 g/dia, piridoxina, ácidos ascórbico e nicotínico) são adicionadas às soluções para infusão intravenosa.

Medicamentos prescritos que melhoram o metabolismo (solução de 1,5% de succinato de meglumina sódica 400-800 ml por via intravenosa por gotejamento 4-4,5 ml/min por 2-3 dias ou citoflavina 20 40 ml em 200-400 ml de solução de glicose a 5% por via intravenosa por gotejamento 4-4,5 ml/min por 2-3 dias).

A citoflavina é o primeiro medicamento neurometabólico complexo desenvolvido com base no conhecimento moderno e nas descobertas no campo da biologia molecular da respiração celular e da medicina clínica.

A citoflavina é uma composição neuroprotetora harmoniosa que promove uma recuperação rápida e segura da abstinência.

Após o primeiro dia de tratamento, dores de cabeça, suor, fraqueza e irritabilidade desaparecem. Após o tratamento, o sono é normalizado e os distúrbios afetivos são reduzidos. A citoflavina é bem tolerada e segura.

• Composição: 1 ml da preparação contém: ácido succínico - 100 mg, nicotinamida - 10 mg, riboxina - 20 mg, riboflavina - 2 mg.
• Indicações: encefalopatia tóxica (incluindo alcoólica), síndrome de abstinência alcoólica.
• Contra-indicações: intolerância individual aos componentes do medicamento.
• Modo de administração e dosagem: 10 ml de solução por via intravenosa por gotejamento diluídos em 200 ml de glicose 2 vezes ao dia durante 5 dias.
• Embalagem: ampolas com solução injetável nº 10, nº 5.

Também são necessários agentes que melhorem as propriedades reológicas do sangue (dextrana (reopoliglucina) 200-400 ml/dia], circulação cerebral (solução de instenon 2 ml 1-2 vezes ao dia ou solução de pentoxifilina a 2% 5 ml em solução de glicose a 5% 1-2 vezes ao dia). Medicamentos nootrópicos que não estimulam o sistema nervoso central são usados [semax - solução a 0,1% 2-4 gotas e nariz 2 vezes ao dia ou ácido hopantênico (pantogam) 0,5 g 3 vezes ao dia) e hepatoprotetores |ademetionina (heptral) 400 mg 1-2 vezes ao dia, ácido tióctico (espa-lipon) 600 mg 1 vez ao dia|. Medicamentos e medidas para prevenir hipóxia e edema cerebral também são indicados: solução de meldonium (mildronato) a 10%, 10 ml uma vez ao dia ou solução de mexidol a 5%, 2 ml, 2 a 3 vezes ao dia. Solução de sulfato de magnésio a 25%, 10 ml, 2 vezes ao dia, oxigenoterapia, oxigenação hiperbárica, hipotermia craniana, etc. Monitoramento cuidadoso das funções vitais do paciente (respiração, atividade cardíaca, diurese) e terapia sintomática oportuna para mantê-las (por exemplo, prescrição de glicosídeos cardíacos para insuficiência cardíaca, analépticos para insuficiência respiratória, etc.) são necessários. A escolha específica de medicamentos e soluções para infusão, terapia medicamentosa e não medicamentosa deve ser baseada nos distúrbios presentes em cada caso específico.

Tratamento do delirium tremens e da encefalopatia aguda

Estados	Tratamento recomendado
Predelírio, período prodrômico da encefalopatia alcoólica aguda	Tratamento para reduzir a intoxicação, corrigir distúrbios eletrolíticos e melhorar a reologia sanguínea: plasmaférese (20-30% do volume plasmático circulante); povidona 5 g 3 vezes ao dia, diluída em água por via oral; esterofundina isotônica 500 ml ou disol 400 ml; solução de cloreto de potássio a 1% 100-150 ml, intravenosa por gotejamento (com hipocalemia, diurese adequada); dextrana reopoliglucina) 200-400 ml intravenosa por gotejamento
	Tratamento para alívio da agitação psicomotora e distúrbios do sono: solução de diazepam 0,5%, 2-4 ml por via intramuscular ou intravenosa por gotejamento até 0,08 g/dia; solução de fenazepam 0,1%, 1-4 ml por via intramuscular e intravenosa por gotejamento até 0,01 g/dia
	Terapia vitamínica: solução de tiamina a 5% (vitamina B1), 4 ml por via intramuscular; solução de piridoxina a 5% (vitamina B6), 4 ml por via intramuscular; solução de ácido nicotínico a 1% (vitamina PP), 2 ml por via intramuscular; solução de ácido ascórbico a 5% (vitamina C), 5 ml por via intravenosa; solução de cianocobalamina a 0,01% (vitamina B12), 2 ml por via intramuscular.
	Terapia neurometabólica: Semax - solução 0,1% 2-4 gotas no nariz 2 vezes ao dia ou ácido hopantênico 0,5 g 3 vezes ao dia
	Hepatoprotetores: ademetionina 400 mg T-2 vezes ao dia; ácido tióctico (espa-lipon) 600 mg 1 vez ao dia
Delirium tremens completo, encefalopatia alcoólica aguda	Fixação do paciente
	Terapia de infusão em um volume de 40-50 ml/kg sob controle da pressão venosa central, equilíbrio eletrolítico, equilíbrio ácido-base do sangue, glicemia e diurese. Se necessário, prescrever diuréticos e insulina. Utilizar solução de succinato de meglumina sódica a 1,5% (reamberina), 400-500 ml por via intravenosa, gota a gota, a uma taxa de 4-4,5 ml/min, durante 2-3 dias, ou citoflavina, 20-40 ml em 200-400 ml de solução de glicose a 5%, por via intravenosa, gota a gota, a uma taxa de 4-4,5 ml/min, durante 2-3 dias, dextrana (reopoliglucina), 200-400 ml/dia, esterofundina, acesol disol.
	Prevenção de hipóxia e edema cerebral; solução de medônio a 10%, 10 ml uma vez ao dia ou solução de mexidol a 5%, 2 ml 2 a 3 vezes ao dia, solução de sulfato de magnésio a 25%, 10 ml 2 vezes ao dia
	Em caso de excitação incontrolável, estados convulsivos - barbitúricos de curta ação (tiopental sódico, texobarbital (hexenal) até 1 g/dia por via intravenosa por gotejamento sob monitoramento constante da respiração e da circulação sanguínea)
	Oxigenoterapia ou oxigenoterapia hipertensiva
	Tratamento sintomático de complicações somáticas
Formas graves de delirium tremens, encefalopatia de Wernicke.	Monitoramento das funções vitais (respiração, frequência cardíaca, diurese), controle regular do equilíbrio ácido-base, determinação das concentrações de potássio, sódio, glicose no plasma sanguíneo
	Terapia de infusão balanceada
	Hipotermia craniana
	Agentes nootrópicos: piracetam 5-20 ml de solução a 20% por via intravenosa, cortexina 10 mg por via intramuscular em 1 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%
	Terapia vitamínica
	Curso de oxigenação hiperbárica
	Tratamento sintomático de complicações somáticas

Ressalta-se que a atividade antipsicótica dos psicofármacos existentes no delirium tremens não foi comprovada. São prescritos para agitação psicomotora, ansiedade grave e insônia, bem como na presença e histórico de convulsões. Os medicamentos de escolha são os benzodiazepínicos: solução de diazepam a 0,5% (Relanium), 2 a 4 ml, por via intramuscular ou intravenosa, por gotejamento, até 0,06 g/dia; solução de fenazepam a 0,1%, 1 a 4 ml, por via intramuscular ou intravenosa, por gotejamento, até 0,01 g/dia; e barbitúricos de curta ação, tiopental sódico, hexobarbital (hexenal), até 1 g/dia, por gotejamento intravenoso, sob monitoramento constante da respiração e da circulação. No delirium tremens grave (profissional, mussificante) e na encefalopatia alcoólica aguda, a administração de psicofármacos é contraindicada.