Estenose aguda e crónica da laringe e da traqueia - Tratamento

O tratamento da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia é dividido em conservador e cirúrgico. Os métodos de tratamento conservador são utilizados quando se detecta estenose aguda de grau moderado com manifestações clínicas leves; trauma agudo não acompanhado de dano significativo à mucosa; alterações precoces pós-intubação na laringe e traqueia sem tendência ao estreitamento progressivo de seu lúmen. O tratamento conservador de pacientes com estenose aguda e crônica de grau I-II na ausência de manifestações clínicas graves também é permitido.

Existem vários métodos de tratamento cirúrgico para a estenose cicatricial crônica da laringe e traqueia, incluindo uma ampla gama de lesões do trato respiratório superior, desde a parte supraglótica da laringe até a carina. Atualmente, existem duas áreas principais de cirurgia reconstrutiva da laringe e traqueia: reconstrução laríngeo-traqueal e ressecção circular da área patológica. A escolha do método depende das indicações e contraindicações do paciente.

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Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização urgente são a presença de estenose aguda da laringe e traqueia e a descompensação da estenose crônica. A hospitalização planejada é realizada para tratamento cirúrgico em estágios.

Objetivos do tratamento da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

O principal objetivo do tratamento é restaurar a estrutura e a função dos órgãos ocos do pescoço por meio da reconstrução cirúrgica e próteses das estruturas laríngeo-traqueais danificadas. A etapa final do tratamento é a decanulação do paciente.

Tratamento medicamentoso da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

A terapia medicamentosa para estenose laríngea aguda visa suprimir rapidamente a inflamação e reduzir o inchaço da mucosa da laringe e da traqueia. Para isso, são utilizados medicamentos que reduzem a infiltração tecidual e fortalecem a parede vascular (hormônios, anti-histamínicos, preparações de cálcio, diuréticos). Hormônios esteroides são prescritos no período agudo por 3 a 4 dias por via intravenosa e, em seguida, por 7 a 10 dias por via oral, com redução gradual da dose até que os fenômenos inflamatórios diminuam e a respiração se normalize.

Quando medicamentos hormonais são prescritos após cirurgia reconstrutiva, os processos reparadores, a formação de tecido de granulação e a epitelização da superfície da ferida ocorrem de forma mais favorável; a probabilidade de enxerto de auto e aloenxertos aumenta.

As questões de indicações e termos de tratamento de várias formas de estenose devem ser decididas levando em consideração a possibilidade de danos aos órgãos internos. A presença de estenose de longa duração é considerada a base para a tomada de medidas para prevenir o desenvolvimento ou tratamento de lesões já desenvolvidas dos órgãos e sistemas corporais correspondentes. Na ausência de indicações de emergência no período pré-operatório, um exame completo é realizado, conforme as indicações - consultas com especialistas (cardiologista, terapeuta, endocrinologista, neurocirurgião) e correção de distúrbios existentes. A profilaxia antibiótica é prescrita 48 horas antes da cirurgia planejada. Para prevenir complicações sépticas-purulentas e infecção de transplantes durante traqueostomia de urgência, antibióticos são administrados intraoperatoriamente.

As principais causas de intervenções cirúrgicas repetidas em pacientes com estenose laríngea traqueal crônica são complicações purulento-inflamatórias que causam extrusão do enxerto e reestenose do lúmen laríngeo traqueal formado. A terapia etiotrópica e patogênica é prescrita levando-se em consideração os resultados do exame microbiológico da secreção da ferida e a sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos. Os medicamentos são administrados por via parenteral ou intravenosa por 7 a 8 dias. Após a melhora do quadro do paciente, a antibioticoterapia oral é trocada por 5 a 7 dias. Todas as cirurgias com implantes são consideradas "sujas", acompanhadas de alto risco de desenvolvimento de infecções na área cirúrgica. Em termos de eficácia e segurança, as mais aceitáveis são as cefalosporinas de primeira e segunda gerações (cefazolina, cefuroxima) e as aminopenicilinas protegidas por inibidores (amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina + sulbactam).

O momento da terapia anti-inflamatória é ajustado dependendo das doenças concomitantes. Assim, em pacientes com hepatite viral, as propriedades reparadoras dos tecidos são significativamente reduzidas. O período pós-operatório geralmente é complicado por inflamação na área operada e formação excessiva de cicatrizes. A terapia sintomática é prescrita para esses pacientes dependendo da gravidade dos fenômenos inflamatórios, simultaneamente à prescrição de hepatoprotetores. Para prevenir o processo cicatricial descontrolado, é necessário o uso de medicamentos que estimulem a capacidade regenerativa dos tecidos e previnam a formação de cicatrizes grosseiras.

A terapia sintomática consiste em 8 a 10 sessões de oxigenação hiperbárica e terapia geral de fortalecimento. Para eliminar os fenômenos inflamatórios na área cirúrgica, são utilizadas preparações tópicas: pomadas com ácido fusídico, mupirocina, heparinoide, bem como aquelas contendo heparina sódica + benzocaína + nicotinato de benzila ou alantoína + heparina sódica + extrato de cebola. Para melhorar a capacidade regenerativa dos tecidos da laringe e da traqueia, são prescritos medicamentos que melhoram o fluxo sanguíneo tecidual (pentoxifilina, actovegina), antioxidantes (succinato de etilmetil-hidroxipiridina, retinol + vitamina E, meldonium), um complexo de vitaminas do complexo B (multivitamínico), pós de glicosamina (10 a 20 dias) e fisioterapia (fonoforese e eletroforese, terapia com magnetolaser por 10 a 12 dias).

Durante os primeiros 3 dias após a cirurgia, a endofibrotraqueobroncoscopia de higienização é realizada diariamente com a introdução de antibióticos e mucolíticos (solução de hidroximetilquinoxilina dióxido a 0,5%, acetilcisteína, tripsina + quimotripsina, solcoseril). Posteriormente, a endofibrotraqueobroncoscopia deve ser realizada a cada 5 a 7 dias para higienização e monitoramento do tratamento até que a inflamação da árvore traqueobrônquica tenha regredido completamente.

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Tratamento cirúrgico da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

Na reconstrução laríngeo-traqueal, são utilizadas intervenções cuja essência é alterar a estrutura dos elementos da estrutura cartilaginosa do tubo respiratório, substituir as estruturas epiteliais da mucosa traqueal e implantar ou transpor estruturas que fornecem funções vocais e protetoras.

O desenvolvimento da cirurgia reconstrutiva da laringe e traqueia inclui duas direções principais:

• aprimoramento das técnicas cirúrgicas e prevenção de complicações;
• prevenção de estenose no pós-operatório imediato e tardio.

O escopo da intervenção cirúrgica é determinado em cada caso específico, dependendo da etiologia da doença de base, sob a condição de máxima radicalidade da operação. Mioaritenóideocordectomia com laterofixação da prega vocal oposta, reparo da cartilagem cricoide e reconstituição de estruturas laríngeas e traqueais com alocôndrias são possíveis.

A reconstrução laríngeo-traqueal em sua forma primária é um conjunto de manipulações que resultam na criação de um circuito respiratório da parte vestibular da laringe até a parte torácica da traqueia. As seções ausentes das paredes da laringe e da traqueia são formadas (utilizando tecidos autógenos e alogênicos) e próteses funcionais são realizadas.

Distinguem-se os seguintes métodos de reconstrução da laringe e da traqueia:

• ressecção do arco da cartilagem cricóidea e secção inicial da traqueia com anastomose tireotraqueal;
• formação de estruturas danificadas da laringe e traqueia com a interposição de um implante cartilaginoso;
• cirurgia plástica do defeito utilizando retalho livre vascularizado;
• cirurgia plástica estrutural com retalhos musculares e tecidos aloenxertos;
• cirurgia plástica de defeitos utilizando retalhos periosteais ou pericondriais;
• Ressecção circular com anastomose término-terminal;
• endoprótese da laringe reconstruída usando stents - próteses de vários designs.

O desenvolvimento e o aprimoramento das fibras ópticas flexíveis permitiram que a endoscopia fosse amplamente utilizada tanto para diagnóstico quanto para tratamento de estenoses laríngeas e traqueais. Via de regra, essas intervenções são utilizadas para estenoses cicatriciais com formação de granulações, papilomatose laríngea, para mioaritenóideo endolaríngea, bem como para dissecção de cicatrizes pós-operatórias em estenoses limitadas, não maiores que 1 cm. A intervenção endoscópica é frequentemente utilizada em combinação com cirurgias plásticas reconstrutivas radicais e em estágios.

Para aumentar a eficácia das cirurgias na laringe e na traqueia, algumas regras são seguidas. Primeiramente, o cirurgião deve estar familiarizado com informações sobre cirurgia laríngeo-traqueal e ter um número suficiente de observações e assistência nas cirurgias. Grande importância é atribuída a um exame pré-operatório completo e à escolha da abordagem cirúrgica ideal, planejada passo a passo. Os achados intraoperatórios frequentemente afetam seriamente o resultado das cirurgias, portanto, é necessário lembrar que o exame não fornece um quadro completo da doença.

Os seguintes critérios são importantes na avaliação de danos à laringe e à traqueia cervical: localização, grau, tamanho, densidade e limites do dano, grau de estreitamento da coluna de ar e sua natureza; mobilidade das pregas vocais; grau de destruição dos anéis cartilaginosos; ossificação da cartilagem; grau de comprometimento funcional.

A questão do escopo da intervenção cirúrgica é decidida estritamente individualmente. O principal objetivo da primeira etapa do tratamento cirúrgico é a restauração da função respiratória. Às vezes, a primeira etapa limita-se apenas à traqueostomia. Se a condição do paciente permitir, a traqueostomia é combinada com traqueoplastia ou laringotraqueoplastia, implante de alocôndrias, cirurgia plástica do defeito com retalho cutâneo deslocado e membrana mucosa. O número de etapas subsequentes também depende de muitos fatores: o curso do processo da ferida, a natureza da cicatriz secundária e a reatividade geral do corpo.

Para normalizar a respiração em caso de obstrução aguda do trato respiratório superior, realiza-se a traqueostomia; na impossibilidade de sua realização, em casos raros, utiliza-se a conicotomia. Na ausência de condições para intubação, a intervenção é realizada sob anestesia local. Ao restaurar o lúmen do trato respiratório em pacientes com estenose aguda, é possível a decanulação ou o fechamento cirúrgico da traqueostomia. Na estenose crônica da laringe e da traqueia, a traqueostomia é o primeiro passo do tratamento cirúrgico. É realizada com estrita observância da técnica cirúrgica e de acordo com o princípio da máxima preservação dos elementos traqueais.

Técnica de cirurgia de formação de traqueostomia

Ao realizar uma traqueostomia, é necessário levar em consideração o grau de hipóxia, o estado geral do paciente, os parâmetros constitucionais individuais de seu físico (hiper, a ou normostênico), a possibilidade de extensão da coluna cervical para acessar a parede anterior da traqueia.

Dificuldades na realização de uma traqueostomia podem surgir em pacientes com pescoço curto e grosso e coluna cervical mal estendida.

A anestesia geral (anestesia combinada endotraqueal com administração de relaxantes musculares) é a preferida, mas a anestesia local com solução de lidocaína a 1% é mais frequentemente utilizada. O paciente é posicionado em decúbito dorsal inverso, com a cabeça o mais recuada possível e um coxim sob os ombros. A inclinação excessiva da cabeça leva ao deslocamento da traqueia em direção cranial e à alteração dos pontos anatômicos. Nessa situação, é possível realizar uma traqueostomia excessivamente baixa (no nível de 5 a 6 meias argolas). Com a hiperextensão do pescoço, também é possível o deslocamento do tronco arterial braquiocefálico acima da incisura jugular, o que acarreta o risco de sua lesão ao isolar a parede anterior da traqueia.

Uma incisão mediana é feita na pele e no tecido subcutâneo do pescoço, do nível da cartilagem cricoide até a incisura jugular do esterno. A parede anterior da traqueia é isolada camada por camada usando pinças curvas de forma romba. Isso não deve ser feito em uma área grande, especialmente ao longo das paredes laterais, pois há risco de interrupção do suprimento sanguíneo para essa seção da traqueia e danos aos nervos recorrentes. Em pacientes com pescoço longo e fino, nessa posição, o istmo da glândula tireoide é deslocado para cima; em pacientes com pescoço grosso e curto e localização retroesternal da glândula tireoide, para baixo, atrás do esterno. Se o deslocamento for impossível, o istmo da glândula tireoide é cruzado entre duas pinças e suturado com fios sintéticos absorvíveis em uma agulha atraumática. A traqueostomia é feita no nível de 2 a 4 meias argolas da traqueia. O tamanho da incisão deve corresponder ao tamanho da cânula; Um aumento no comprimento pode levar ao desenvolvimento de enfisema subcutâneo, uma diminuição - à necrose da membrana mucosa e das cartilagens adjacentes. Para realizar uma traqueostomia, as bordas da pele são trazidas para as bordas da incisão sem muita tensão e suturadas atrás dos espaços intercartilaginosos. Tubos termoplásticos de traqueostomia com manguito simples ou duplo, de diâmetro apropriado, são inseridos no lúmen da traqueia. A principal diferença entre esses tubos é que seu ângulo é de 105°. Essa curvatura anatômica permite minimizar o risco de complicações associadas à irritação causada pelo contato da extremidade digital do tubo com a parede traqueal.

Imediatamente após o término da traqueostomia, é realizada a endofibrotraqueobroncoscopia para higienizar o lúmen da traqueia e dos brônquios. Para restaurar o lúmen dos órgãos ocos do pescoço, são utilizados diferentes tipos de laringotraqueoplastia e próteses de laringe e traqueia.

Intervenções reconstrutivas na laringe são complexas e exigem suporte técnico em todas as etapas da operação. As próteses desempenham um papel especial no processo de reabilitação das funções laríngeas.

Dependendo das alterações patológicas específicas e do plano de reabilitação cirúrgica, todas as opções protéticas são divididas em dois tipos: temporária e permanente.

As principais tarefas das próteses:

• mantendo o lúmen de um órgão oco:
• garantindo a formação das paredes do trato respiratório e do trato digestivo:
• dilatação do lúmen formado da laringe e da traqueia. As próteses laríngeo-traqueais são divididas em removíveis (reutilizáveis) e permanentes, que são costuradas ou inseridas no lúmen de órgãos ocos e removidas após atingir o resultado funcional do tratamento. Os seguintes requisitos são impostos às próteses laríngeo-traqueais utilizadas: ausência de toxicidade; compatibilidade biológica; resistência aos efeitos dos tecidos e ambientes corporais; capacidade de criar a geometria necessária; densidade e elasticidade; impermeabilidade ao ar, líquidos e microrganismos; possibilidade de esterilização rápida e confiável. Próteses funcionais para fins de formação e cicatrização corretas da ferida cirúrgica envolvem o uso de tubos de traqueotomia feitos de materiais termoplásticos modernos do tamanho necessário. A duração do uso da prótese é determinada individualmente, dependendo da gravidade do processo patológico e do volume da cirurgia reconstrutiva. O estágio das próteses pós-operatórias é considerado completo após a epitelização completa de todas as superfícies da ferida. Nesse momento, as principais funções fisiológicas dos órgãos ocos do pescoço são compensadas, ou próteses temporárias de longo prazo são necessárias para isso. Tubos de silicone em forma de T, do tamanho apropriado, são usados como próteses de longo prazo.

O tratamento de pacientes com paralisia laríngea bilateral depende da etiologia da doença, da duração e gravidade dos sintomas clínicos, do grau de distúrbios funcionais e da natureza dos mecanismos adaptativos e compensatórios. Atualmente, não existe uma tática única para o tratamento da paralisia laríngea bilateral. Os métodos de tratamento cirúrgico para paralisia laríngea bilateral são divididos em dois grupos.

Métodos que visam a expansão fixa do lúmen da glote

Dependendo da abordagem às pregas vocais, distinguem-se:

• translaríngeo;
• endolaríngeo;
• extralaríngeo.

Métodos para restaurar a mobilidade das pregas vocais

Nos métodos translaríngeos, o acesso à prega vocal afetada é feito por meio de laringofissura, dissecção da membrana interna da laringe, remoção submucosa da prega vocal com a massa muscular e remoção parcial ou total da cartilagem aritenoide. As medidas destinadas a prevenir a formação de cicatriz na área operada incluem o uso de diversos tampões de rolo, dilatadores, tubos e próteses no pós-operatório, entre os quais os tubos em forma de T, feitos de diversos materiais, são os mais utilizados.

Os métodos endolaríngeos para o tratamento da paralisia laríngea mediana incluem vários métodos de laterofixação da prega vocal na laringoescoliose direta. A remoção parcial da cartilagem aritenoide é permitida. As vantagens das cirurgias endolaríngeas são que são menos traumáticas e preservam em maior medida a função vocal. A cirurgia endolaríngea não é indicada para pacientes com anquilose das articulações cricoaritenóideas, na impossibilidade de instalação de um laringoscópio direto (pacientes obesos com pescoço curto e espesso). A complexidade das próteses intra-orgânicas pós-operatórias pode levar à formação de membranas cicatriciais e aderências na parte posterior da glote e à deformação cicatricial de seu lúmen.

Os métodos extralaríngeos permitem preservar a integridade da mucosa laríngea. O acesso cirúrgico à parte vocal da laringe é realizado através de uma "janela" formada na lâmina da cartilagem tireoide. A complexidade do método se deve principalmente à dificuldade de aplicação submucosa de uma sutura laterofixante e sua fixação com abdução máxima da prega vocal.

Os métodos mais utilizados são a cirurgia plástica translaríngea, com justificativa funcional. Nesse caso, a cordocardiectomia mioaritenóidea unilateral é realizada em combinação com a laterofixação da prega vocal oposta, seguida de prótese do lúmen formado da laringe.

Se a condição somática geral do paciente impedir a decanulação subsequente, a laringotraqueoplastia não é realizada. Uma traqueostomia permanente é criada e o paciente é ensinado a trocar o tubo de traqueotomia de forma independente; nessa situação, ele permanece como um canulador crônico.

Na estenose cicatricial disseminada da localização laríngeo-traqueal, há sempre um déficit de tecidos viáveis de suporte na área de estreitamento ou defeito orgânico, uma diminuição acentuada ou ausência do lúmen anatômico da laringe e traqueia devido à destruição de elementos cartilaginosos e degeneração cicatricial da membrana mucosa com o desenvolvimento de atresia laríngeo-traqueal. Isso requer uma abordagem individual na escolha do método de tratamento cirúrgico e próteses. Para restaurar as características anatômicas e fisiológicas da laringe e da traqueia, cirurgias reconstrutivas são realizadas com aldotransplantes e próteses laríngeo-traqueais.

Em circunstâncias favoráveis, uma operação em dois estágios permite a restauração completa dos elementos estruturais da laringe e da traqueia. As cartilagens alocondrais são implantadas paratraquealmente durante a operação reconstrutiva primária. Se isso for impossível por uma série de razões (descolamento da laringe da traqueia com diástase de 4 cm ou mais), as estruturas da laringe e da parede traqueal posterior são formadas ao longo de toda a sua extensão na fase de reconstrução e, posteriormente, das paredes laterais da traqueia. A restauração da respiração pelas vias naturais ajuda a normalizar as funções e o trabalho fisiológico dos músculos respiratórios por meio do ciclo respiratório refletido. A aferentação restaurada no sistema nervoso central contribui para uma recuperação mais rápida do paciente.

Gestão adicional

Após a alta hospitalar, o paciente deve ser observado por um otorrinolaringologista no ambulatório local e pelo cirurgião que realizou a cirurgia, monitorando a condição do trato respiratório superior a cada 2 a 3 semanas. Os pacientes devem receber fisioterapia, inalações, exercícios fonopédicos e exercícios respiratórios.

O período de incapacidade para estenose aguda da laringe e traqueia depende da etiologia da doença e do grau de dano aos órgãos ocos do pescoço e é em média de 14 a 26 dias.

Pacientes com estenose crônica da laringe e traqueia com indicadores anatômicos e funcionais prejudicados apresentam comprometimento persistente da capacidade de trabalho durante todo o período de tratamento e reabilitação.