Estapedectomia

A estapedectomia é uma intervenção microcirúrgica no ouvido médio. A operação é realizada para restaurar o mecanismo fisiológico de transmissão do som, removendo total ou parcialmente o estribo. Em seguida, é realizada a estapedoplastia. [ 1 ]

O procedimento de estapedectomia foi realizado pela primeira vez em 1892, quando Frederick L. Jack realizou uma estapedectomia dupla em um paciente que, segundo relatos, ainda estava ouvindo dez anos após o procedimento. [ 2 ] John Shea percebeu a importância do procedimento no início da década de 1950 e propôs a ideia de usar uma prótese que imitasse o osso estapedial. Em 1º de maio de 1956, John J. Shea realizou a primeira estapedectomia usando uma prótese de estribo de Teflon em um paciente com otosclerose com sucesso completo. [ 3 ]

Indicações para o procedimento

O objetivo de qualquer procedimento de estribo é restaurar a vibração dos fluidos dentro da cóclea; melhorar a comunicação é secundário ao aumento da amplificação sonora, levando o nível de audição a um limite aceitável. [ 4 ], [ 5 ]

Quando o estribo fica imóvel, a pessoa perde a capacidade de ouvir. Isso geralmente acontece por dois motivos:

• defeito congênito;
• anomalia do osso temporal associada à mineralização excessiva (otosclerose). [ 6 ]

A estapedectomia é frequentemente prescrita para o tratamento de pacientes com otosclerose.[ 7 ]

Em geral, as indicações para estapedectomia podem ser as seguintes:

• perda auditiva condutiva devido à imobilidade do estribo;
• a diferença entre a condução óssea e aérea do som é maior que 40 decibéis. [ 8 ]

Preparação

Antes de realizar uma estapedectomia, o paciente deve passar pelas etapas diagnósticas necessárias – para determinar o grau de deficiência auditiva, excluir contraindicações e também selecionar o tipo ideal de intervenção cirúrgica. O otorrinolaringologista fornecerá encaminhamentos para consultas com outros especialistas, como neurologista, endocrinologista, etc. [ 9 ]

Antes da operação, é obrigatório um exame otoscópico externo, bem como outros tipos de exames:

• medição da audição por meio de audiometria;
• estudo de diapasão;
• timpanometria;
• avaliação da função auditiva espacial;
• reflexometria acústica.

Caso haja suspeita de alterações otoscleróticas em um paciente, são realizados adicionalmente um raio X e uma tomografia computadorizada, que permitem determinar a escala e a localização exata do foco patológico.

Imediatamente antes da operação, o paciente deve fornecer os resultados dos exames obrigatórios:

• imagem fluorográfica;
• informações sobre pertencer a um determinado grupo sanguíneo e fator Rh;
• resultados de análises sanguíneas gerais e bioquímicas;
• resultados da análise da qualidade da coagulação sanguínea e do teor de glicose;
• análise geral de urina.

Técnica estapedectomias

A estapedectomia é realizada sob anestesia geral.

Durante a intervenção cirúrgica, o cirurgião insere um visualizador em miniatura – um microscópio – no canal auditivo, bem como instrumentos microcirúrgicos. Uma incisão circular é feita ao longo da borda do tímpano, e o retalho de tecido cortado é levantado. O médico remove o estribo, substituindo-o por um implante ósseo de plástico. Após a conexão dos ossículos auditivos, o retalho de tecido é recolocado em seu lugar, e um tamponamento do canal auditivo é realizado com antibióticos. [ 10 ]

Outra maneira de realizar a estapedectomia é fazer uma incisão no lóbulo da orelha do paciente e remover o tecido adiposo necessário dessa área. Em seguida, ele é inserido no ouvido médio para acelerar a cicatrização.

Estapedectomia com estapedoplastia

Existem vários métodos para realizar estapedectomia com estapedoplastia, por isso é melhor escolher uma instituição clínica cujos especialistas utilizem diferentes opções de intervenção para selecionar a mais adequada individualmente. Esta operação geralmente consiste em uma prótese de estribo: primeiro, o implante é instalado em relação à orelha mais lesionada e, após cerca de seis meses, a estapedoplastia é repetida, mas do outro lado.

A mais utilizada é a chamada estapedoplastia com pistão. Esta operação não causa danos significativos ao vestíbulo do ouvido interno, portanto, não há risco de danos aos tecidos próximos.

Antes da instalação do implante, a janela é limpa de muco e tecidos danificados pela esclerose. Isso nem sempre é necessário, mas apenas se o cirurgião tiver dificuldade para visualizar a área a ser operada.

Utilizando um dispositivo a laser, o médico faz um orifício, insere o implante e o fixa em seu assento natural – a perna longa da bigorna. O prognóstico da operação será melhor se o cirurgião fizer o orifício o menor possível: neste caso, os tecidos cicatrizarão mais rapidamente e o período de reabilitação será significativamente mais fácil e curto.

Na maioria das vezes, a estapedectomia e a estapedoplastia são realizadas com um implante cartilaginoso de Teflon. Elementos de alça são cortados de um análogo de Teflon pronto para uso, após o que placas cartilaginosas removidas da orelha são inseridas nos orifícios.

Ao utilizar uma autoprótese de cartilagem, o enxerto e a recuperação ocorrem mais rapidamente e são menos dispendiosos.

Contra-indicações para o procedimento

A estapedectomia não será realizada se o paciente tiver certas contraindicações:

• estados de descompensação, doenças graves do paciente;
• problema de audição em apenas um ouvido;
• pequena reserva coclear funcional;
• sensação de zumbido e ruído nos ouvidos, tontura;
• zonas otoscleróticas ativas.
• se o paciente tiver problemas de equilíbrio contínuos, como doença de Ménière concomitante com perda auditiva de 45 dB ou mais a 500 Hz e com perda de tom agudo.[ 11 ]

Consequências após o procedimento

A estapedectomia pode tratar eficazmente a perda auditiva condutiva significativa associada à otosclerose, reconstruindo o mecanismo de condução sonora do ouvido médio. [ 12 ] As taxas de sucesso desses procedimentos são normalmente avaliadas pela observação do grau de fechamento do espaço aéreo-ósseo (ABG) do paciente durante a avaliação audiométrica.

Por vários dias após a estapedectomia, o paciente pode se queixar de leve desconforto e sensações dolorosas. Essa condição persistirá até que os tecidos estejam relativamente curados: para aliviar a condição, o médico pode prescrever analgésicos.

Um leve ruído no ouvido é considerado uma variante normal. Pode aparecer já durante a estapedectomia e permanece presente até que o implante se fixe, mas geralmente desaparece em cerca de 1 a 2 semanas. Se ocorrer um ruído forte e crescente, recomenda-se consultar um médico: muito provavelmente, a estapedectomia terá que ser repetida. [ 13 ], [ 14 ]

Entre outras consequências de curto prazo, o paciente pode notar:

• leve náusea;
• tontura leve;
• dor leve no ouvido ao engolir.

As complicações são raras, ocorrendo em menos de 10% dos casos, e surgem aproximadamente um mês após a estapedectomia. Via de regra, a ocorrência de complicações indica a necessidade de nova cirurgia ou tratamento medicamentoso.

Complicações após o procedimento

Na maioria das vezes, a estapedectomia é realizada sem complicações, mas em alguns casos, exceções à regra são possíveis. Entre as complicações relativamente comuns, as mais conhecidas são:

• perfuração do tímpano devido a um aumento acentuado da pressão na cavidade do ouvido médio;
• formação de fístula na janela oval quando o implante se afasta do osso do ouvido médio;
• necrose tecidual (possível ao utilizar um implante artificial com componentes sintéticos);
• paralisia facial unilateral do lado afetado associada a danos nos ramos do nervo facial;
• tontura pós-operatória;
• deslocamento do implante (às vezes ocorre durante a instalação de elementos de Teflon);
• náuseas, até mesmo vômitos;
• vazamento de líquido cefalorraquidiano do canal auditivo;
• danos mecânicos ao labirinto;
• inflamação do labirinto.

Se surgirem complicações graves, quando a inflamação se espalha para os tecidos do cérebro e da medula espinhal, pode ocorrer meningite. O paciente é hospitalizado, onde é administrada antibioticoterapia de emergência. [ 15 ]

Cuide após o procedimento

Após a estapedectomia, o paciente permanece no hospital sob supervisão médica por quatro ou cinco dias.

É possível administrar agentes antibacterianos, analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais.

É proibido assoar o nariz ou inalar ar bruscamente pelo nariz. Isso se deve aos seguintes fatores:

• As aberturas das trompas de Eustáquio se estendem até a superfície posterior da nasofaringe;
• Esses tubos conectam a cavidade nasofaríngea e o ouvido médio e promovem pressão igual entre essas estruturas;
• flutuações bruscas de ar na área da nasofaringe levam a um aumento da pressão e da atividade motora da membrana, o que pode causar deslocamento do retalho de tecido e deterioração do processo de cicatrização.

Aproximadamente dez dias após a alta, o paciente deve consultar o médico assistente para um exame de acompanhamento. As medidas da função auditiva demonstram o grau de eficácia da estapedectomia. Muitos pacientes apresentam redução do gap aéreo-ósseo e diminuição do limiar de percepção sonora.

Recomenda-se medir a função auditiva imediatamente antes da alta hospitalar do paciente, depois quatro, doze semanas, seis meses e um ano após a operação de estapedectomia.

Precauções de segurança adicionais que um paciente submetido a estapedectomia deve tomar incluem:

• não use fones de ouvido para ouvir música;
• evitar esforço físico excessivo e movimentos bruscos;
• evite carregar objetos pesados;
• não fume, não beba álcool;
• não deixe entrar água no ouvido afetado;
• Não nade, tome banho ou visite uma sauna por 6 semanas após a estapedectomia;
• não mergulhar (para a maioria dos pacientes essa restrição permanece por toda a vida);
• Não é recomendado que mulheres que passaram pelo procedimento engravidem por 1 a 2 meses após o procedimento.

Feedback sobre a operação

A intervenção cirúrgica na forma de estapedectomia é bem-sucedida em 90% dos casos, sem complicações. Os cirurgiões alertam que a cicatrização mais favorável e rápida é observada com a instalação de um autoimplante. Às vezes, implantes artificiais não se enraízam bem, o que causa rejeição e necrose.

A qualidade da restauração da função auditiva varia e depende de uma série de fatores diferentes:

• características individuais dos pacientes;
• qualidade do implante;
• qualificações do médico operador;
• a presença de condições necessárias para a cura.

Na grande maioria dos pacientes operados, a função auditiva melhora nas primeiras 3 a 4 semanas. Uma recuperação significativa é observada dentro de três ou quatro meses após a intervenção.

Se todas as recomendações do médico forem seguidas, a maioria dos pacientes obtém uma estapedectomia bem-sucedida e sua qualidade auditiva melhora.