Esôfago de Barrett: tratamento

Sabe-se que o esôfago de Barret pode ocorrer em pacientes com progressão da DRGE, mas seu desenvolvimento é possível mesmo em pacientes que não sofrem desta doença. São conhecidos os principais princípios do tratamento medicamentoso para DRGE que, como demonstraram nossa experiência, podem ser utilizados no tratamento de pacientes com DRGE complicada pelo esôfago de Barrett. A busca continua para as opções de tratamento mais ótimas para esses pacientes, cujo objetivo é eliminar não apenas as manifestações clínicas da DRGE, mas também a eliminação de todos os caracteres morfológicos considerados características do esôfago de Barrett e, conseqüentemente, a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Muitas vezes, presume-se que o tratamento do esôfago de Barrett depende principalmente da presença e extensão da displasia, mas nem sempre é possível "parar" a progressão da displasia e seu desenvolvimento reverso.

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Tratamento de drogas Esôfago de Barret

O principal tratamento farmacológico do esôfago de Barret é destinado a inibir a formação de ácido no estômago e a eliminar (reduzir a freqüência e intensidade) do refluxo gastroesofágico. Preferência é no tratamento de pacientes designados inibidores da bomba de protões (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, ou esomeprazol) utilizados no tratamento de pacientes, na maioria das vezes na dose terapêutica padrão (correspondente a 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg e 20 mg 2 vezes por dia). Deve-se lembrar que, com a ajuda de inibidores da bomba de prótons, a inibição de 100% do ácido no estômago não pode ser alcançada.

Com resistência aos inibidores da bomba de protões, atingindo 10% em algumas populações, o tratamento do esôfago de Barret deve usar antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina ou famotidina, respectivamente, com 150 mg e 20 mg duas vezes ao dia). Nesses casos, o uso de ranitidina ou famotidina em doses mais elevadas no tratamento de pacientes com DRGE com esôfago de Barret é totalmente justificado durante o período de piora marcante dos pacientes por 1-2 semanas, então as doses dos medicamentos diminuem gradualmente à medida que se recuperam.

A inibição da formação de ácido no estômago leva a uma diminuição no mesmo o volume total de ácido, mas também a acidificação dos conteúdos do duodeno, que, por sua vez, ajuda a inibir a liberação de proteases, especialmente a tripsina. No entanto, o efeito patológico dos ácidos biliares (sais) na mucosa do esôfago permanece. Ao mesmo tempo, a inibição prolongada da formação de ácido no estômago por inibidores da bomba de prótons conduz a uma diminuição do volume total do conteúdo estomacal devido a uma redução na liberação de ácido e, consequentemente, a uma maior concentração de ácidos biliares (diminuindo a "diluição" com ácido clorídrico). Durante este período, os ácidos biliares (sais) adquirem a principal importância no desenvolvimento do adenocarcinoma do esôfago. Nesses casos, o tratamento do esôfago de Barrett deve usar ácido ursodesoxicólico (ursosan), que tem um efeito positivo na gastrite por refluxo biliar e esofagite por refluxo biliar (uma cápsula antes da hora de dormir).

Para a absorção de ácidos biliares no tratamento de pacientes, se necessário, é também conveniente usar também preparações de antiácidos não absorvíveis (fosfugugel, neoglossum Neo, maalox, etc.) 3-4 vezes ao dia uma hora após a ingestão. Isso absorverá os ácidos biliares que acompanham o refluxo duodenogástrico no estômago e depois no esôfago.

Para uma mais rápida eliminação da azia (queimadura) e / ou dor no peito e / ou epigástrica e a presença de sintomas de tratamento saciedade de esófago de Barrett tem de incluir o uso de procinético (domperiodon ou metoclopramida), respectivamente, para 10 mg três vezes por dia por 15-20 minutos antes das refeições. Na presença de pacientes com sintomas associados com a capacidade de estiramento de hipersensibilidade estômago (transbordamento aparência gravidade e inchaço epigástrica que ocorre durante ou imediatamente após uma refeição), recomenda-se no tratamento de doentes, adicionalmente, incluem as preparações de enzimas que não contêm ácidos biliares (pancreatina , penzital, kreon, etc.).

O desaparecimento dos sintomas clínicos, possível em pacientes com DRGE com esôfago de Barrett como resultado do tratamento, não uma indicação de uma recuperação completa. Assim, o tratamento de inibidores da bomba especial de protões esófago de Barrett deve continuar: para reduzir o custo financeiro no futuro - réplicas (genérico) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), ou cópias de lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) bem como cópias de pantoprazol (sanpraz) cópias ranitidina (Ranisan, zantak et al.) ou famotidina (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

O uso de ranitidina em doses elevadas (600 mg por dia) para o tratamento de doentes com DRGE com esófago de Barrett é justificada (por causa da alta probabilidade de efeitos secundários), apenas se os pacientes são famotidina hipersensibilidade (60-80 mg por dia) ou inibidores da bomba de protões. A terapia conduzida permite que você elimine por um período de tempo os sintomas da DRGE na maioria dos pacientes, outros - para reduzir sua eficácia e freqüência de ocorrência. Em alguns pacientes, o resultado do tratamento (com o desaparecimento dos sinais endoscópicos de úlceras esofagite de cura e erosões esofágicas) sem sintomas que são considerados característicos da DRGE, outros pacientes significa reduzida presença sensibilidade dor de refluxo não é acompanhado por dor e azia.

Dada a possibilidade de diferentes factores que levam ao aparecimento de esófago de Barrett com o tratamento prolongado de doentes que é conveniente para drogas periodicamente alternadas que inibem a produção de ácido no estômago, uma preparação com a blindagem e acção citoprotectora que impede mucosa esofágica de ácidos biliares agressivos e enzimas pancreáticas, tais como o uso de sucralfato em gel (gel de sukrat) 1,0 g uma hora antes do pequeno almoço e à noite antes de ir para a cama durante pelo menos 6 semanas. No entanto, a possibilidade de tal tratamento de pacientes com esôfago de Barrett ainda não está claro, embora o uso desta droga no tratamento de alguns pacientes com GERD dá algum efeito positivo. Embora ainda muitas vezes oferecem tratamento do esôfago de Barrett com inibidores da bomba de protões (em alguns casos em combinação com pró-cinético). No entanto, um argumento pode ser contra o seguinte facto - adenocarcinoma esofágico aparecer e após a eliminação do refluxo gastroesofágico e inibição suficiente de ácido clorídrico, que é possível, mas apenas por um tempo após a supressão de drogas. Aparentemente, você precisa de um bom tratamento médico longo dos pacientes.

Comparativamente raramente, mesmo se houver uma cura permanente inibidores da bomba de protões esófago de Barrett (durante a observação dinâmica) estudo histológico de material de biópsia não consegue revelar porções de "progressiva" epitélio escamoso estratificado do esófago para o de camada única epitélio colunar do estômago ou do intestino num esófago terminal, que até um certo ponto ele demonstra a eficácia do tratamento. Infelizmente, a terapia "anti-refluxo" não tem efeito sobre os comprimentos mais ou menos significativas de secções metaplazirovannogo epitélio colunar no esófago, um detectável durante os estudos endoscópicos (com a realização de biópsia) e, consequentemente, não é reduzida e o risco de adenocarcinoma do esago.

O adenocarcinoma do esôfago também pode aparecer após a remoção de alterações patológicas na mucosa do esôfago visível através do endofibroscópio usual. É importante realizar periodicamente um exame dinâmico de pacientes com esôfago de Barrett. Várias propostas para o calendário dos exames de acompanhamento de pacientes com endoscopia obrigatória superior GI com biópsia e posterior exame histológico do material de biópsia obtido a partir da parte terminal do esófago, - respectivamente, no regulares 1-2-3-6 meses ou um ano. Esta observação, em nossa opinião, deve ser bastante ativa do médico: proporção de pacientes tratados com sucesso para a DRGE (diagnosticados com esôfago de Barrett), durante os exames de acompanhamento subsequentes em boa saúde (sem sinais clínicos de esofagite de refluxo) não está muito disposta a concordar (ou recusar-se de todo) ao exame re-clinico-endoscópico, especialmente nos casos em que os pacientes reduziram a sensibilidade à dor (a presença de refluxo gastroesofágico re ao acompanhada pelo aparecimento de dor e azia no peito e / ou na região epigástrica) ou a pesquisa é realizada com mais frequência do que 2 vezes por ano.

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Cirurgia de esôfago de Barrett

Periodicamente na literatura, em relação ao aumento da freqüência de alterações precancerosas e malignas nos focos da metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, discute-se a questão do possível tratamento cirúrgico dos pacientes. Quando o tratamento cirúrgico do esôfago de Barret é aconselhável:

• a probabilidade de ocorrência de adenocarcinoma do esôfago, em alguns pacientes, com aparência de metástases à distância;
• dificuldades no diagnóstico precoce de adenocarcinoma do esôfago, incluindo o uso de métodos de raios-X, endoscópicos e histológicos para examinar os materiais de esofagobiopsia alvo, especialmente em câncer invasivo; Além disso, a displasia pode não ser detectada e devido à insuficiente precisão da biópsia e uma pequena quantidade de material obtido para exame histológico;
• a necessidade de exame periódico de controle endoscópico com múltiplas biópsias direcionadas;
• dificuldades conhecidas na interpretação morfológica dos dados obtidos.

Quando o tratamento cirúrgico do esôfago de Barret é impraticável:

1. a interpretação errônea inicial das mudanças morfológicas na mucosa, considerada como displasia e, posteriormente, como conseqüência de mudanças reativas que regredem sob a influência da terapia anti-refluxo, é possível;
2. é conhecida a possibilidade de regressão da displasia epitelial da mucosa do esôfago no tratamento de pacientes com esôfago de Barrett sob a influência da terapia anti-refluxo;
3. A probabilidade de desenvolver adenocarcinoma do esôfago não é observada em todos os pacientes;
4. a aparência de adenocarcinoma do esôfago é possível apenas 17-20 anos após a sua detecção primária;
5. em alguns pacientes, mesmo com alto grau de displasia, o adenocarcinoma do esôfago não se desenvolve;
6. não há tendência para aumentar a extensão dos focos de metaplasia em alguns pacientes, apesar da progressão da DRGE;
7. A questão do tratamento cirúrgico mais racional de pacientes com esôfago de Barrett ainda não foi totalmente resolvida;
8. existe a possibilidade de ocorrência de operações e pós-operatório, incluindo complicações fatais (até 4-10%);
9. em alguns pacientes, a presença de contra-indicações ao tratamento cirúrgico, associado a doenças concomitantes; recusa de alguns pacientes de tratamento cirúrgico.

Considerando o esôfago de Barret como uma das complicações da DRGE, deve notar-se que a fundoplicatura de Nissen continua a ser a operação mais comum no tratamento desses pacientes. A realização da fundoplicatura de Nissen permite que a maioria dos pacientes elimine esses sintomas de DRGE como eructações e azia (pelo menos no pós-operatório mais próximo), mas é improvável que esta operação evite a aparência do esôfago de Barrett.

Conhecido tentativas de fotocoagulação com laser repetido (para este efeito um laser de árgon, é tipicamente utilizado) e de electrocoagulação usando correntes de alta frequência focos metaplazirovannogo epitélio, terminais esófago (incluindo no tratamento de doentes em combinação com a terapia anti-secretora segurando). No entanto, a eficácia deste método ainda não está clara e se esse tratamento pode prevenir o desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago. Em si, a aparência de uma cicatriz corrosiva após a terapia com laser é um fator de risco para o adenocarcinoma do esôfago. Não se justificou no epitélio metaplástico da mucosa do esôfago, eletrocoagulação e terapia fotodinâmica.

Nos últimos anos, às vezes é considerada a questão da realização da ressecção endoscópica de focos patológicos pequenos do esôfago de Barrett, inclusive em combinação com terapia fotodinâmica.

Um ponto de vista único sobre o tratamento de pacientes com alto grau de displasia ainda não foi adotado. Também não há consenso sobre o tratamento cirúrgico de pacientes com esôfago de Barrett com alto grau de displasia, considerado como o mais perigoso em termos de transformação em câncer.

A operação radical é a ressecção do esôfago distal e cardia do estômago para pacientes com esôfago de Barrett identificados. No entanto, quão extensa é esta operação? Esta questão também precisa ser esclarecida.

Dada a idade e condição de pacientes específicos, o tratamento do esôfago de Barrett em cada caso é individualmente, inclusive levando em consideração os dados de monitoramento dinâmico de sua condição.

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