Esófago de Barrett: tratamento

Sabe-se que o esôfago de Barrett pode ocorrer em pacientes com DRGE progressiva, mas seu desenvolvimento também é possível em pacientes que não sofrem dessa doença. Os princípios básicos do tratamento medicamentoso de pacientes com DRGE são conhecidos e, como nossa experiência demonstrou, também podem ser utilizados no tratamento de pacientes com DRGE complicada por esôfago de Barrett. A busca pelas opções de tratamento mais adequadas para esses pacientes continua, com o objetivo de eliminar não apenas as manifestações clínicas da DRGE, mas também todos os sinais morfológicos considerados característicos do esôfago de Barrett e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Frequentemente, presume-se que o tratamento do esôfago de Barrett depende principalmente da presença e do grau de displasia, mas nem sempre é possível "interromper" a progressão da displasia, bem como sua regressão.

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Tratamento medicamentoso do esôfago de Barrett

O principal tratamento medicamentoso para o esôfago de Barrett visa inibir a produção de ácido no estômago e eliminar (reduzir a frequência e a intensidade) o refluxo gastroesofágico. No tratamento dos pacientes, dá-se preferência aos inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol ou esomeprazol), utilizados na maioria das vezes em doses terapêuticas padrão (respectivamente 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg e 20 mg, duas vezes ao dia). Deve-se lembrar que os inibidores da bomba de prótons não conseguem inibir 100% da acidez estomacal.

Em caso de resistência aos inibidores da bomba de prótons, que chega a 10% em algumas populações, o tratamento do esôfago de Barrett deve utilizar antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina ou famotidina, 150 mg e 20 mg, duas vezes ao dia, respectivamente). Nesses casos, o uso de ranitidina ou famotidina em doses mais altas no tratamento de pacientes com DRGE e esôfago de Barrett é plenamente justificado durante o período de deterioração significativa do quadro do paciente por 1 a 2 semanas, sendo então as doses dos medicamentos gradualmente reduzidas à medida que ocorre a recuperação.

A inibição da formação de ácido no estômago leva à diminuição não apenas do volume total de ácido, mas também à acidificação do conteúdo do duodeno, o que, por sua vez, ajuda a inibir a secreção de proteases, principalmente a tripsina. No entanto, o efeito patológico dos ácidos biliares (sais) na mucosa esofágica permanece. Ao mesmo tempo, a inibição prolongada da formação de ácido no estômago por inibidores da bomba de prótons leva à diminuição do volume total do conteúdo estomacal devido à diminuição da secreção ácida e, consequentemente, a uma maior concentração de ácidos biliares (devido à diminuição de sua "diluição" com ácido clorídrico). Durante esse período, os ácidos biliares (sais) adquirem importância fundamental no desenvolvimento do adenocarcinoma esofágico. Nesses casos, o tratamento do esôfago de Barrett deve incluir ácido ursodesoxicólico (ursosan), que tem efeito positivo na gastrite e esofagite de refluxo biliar (uma cápsula antes de dormir).

Para a absorção de ácidos biliares no tratamento de pacientes, se necessário, é aconselhável o uso adicional de antiácidos não absorvíveis (fosfalugel, Almagel Neo, Maalox, etc.) 3 a 4 vezes ao dia, uma hora após as refeições. Isso permitirá a absorção dos ácidos biliares que entram no estômago com refluxo duodenogástrico e, em seguida, no esôfago.

Para alívio mais rápido da azia (queimação) e/ou dor atrás do esterno e/ou na região epigástrica, bem como na presença do sintoma de saciedade rápida, o tratamento do esôfago de Barrett deve incluir o uso de procinéticos (domperiodona ou metoclopramida), respectivamente, 10 mg, 3 vezes ao dia, 15 a 20 minutos antes das refeições. Se os pacientes apresentarem sintomas associados ao aumento da sensibilidade do estômago ao estiramento (aparecimento de peso, plenitude e inchaço na região epigástrica que ocorrem durante ou imediatamente após as refeições), recomenda-se a inclusão adicional de preparações enzimáticas que não contenham ácidos biliares (pancreatina, penzital, creon, etc.) no tratamento dos pacientes.

O desaparecimento dos sintomas clínicos, possível em pacientes com DRGE e esôfago de Barrett como resultado do tratamento, não é indicativo de recuperação completa. Portanto, o tratamento do esôfago de Barrett, principalmente com inibidores da bomba de prótons, deve ser continuado: para reduzir custos financeiros no futuro, devem ser utilizadas cópias (genéricas) de omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, etc.) ou cópias de lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), bem como cópias de pantoprazol (Sanpraz), cópias de ranitidina (Ranisan, Zantac, etc.) ou famotidina (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, etc.).

O uso de ranitidina em altas doses (600 mg por dia) no tratamento de pacientes com DRGE e esôfago de Barrett justifica-se (devido à alta probabilidade de efeitos colaterais) apenas em casos de intolerância individual à famotidina (60-80 mg por dia) ou aos inibidores da bomba de prótons. A terapia permite eliminar os sintomas da DRGE por um determinado período na maioria dos pacientes e, em outros, reduzir sua eficácia e frequência de ocorrência. Em alguns pacientes, como resultado do tratamento (com o desaparecimento dos sinais endoscópicos de esofagite, cicatrização de úlceras e erosões do esôfago), não há sintomas considerados característicos da DRGE; em outros, devido à redução da sensibilidade dolorosa do esôfago, a presença de refluxo não é acompanhada de dor e azia.

Considerando a possibilidade de vários fatores que levam ao aparecimento do esôfago de Barrett, durante o tratamento de longo prazo dos pacientes, é aconselhável alternar periodicamente medicamentos que inibem a formação de ácido no estômago com medicamentos que têm efeito envolvente e citoprotetor, protegendo a membrana mucosa do esôfago dos efeitos agressivos dos ácidos biliares e enzimas pancreáticas, por exemplo, o uso de gel de sucralfato (sukrat gel) 1,0 g uma hora antes do café da manhã e à noite antes de dormir por pelo menos 6 semanas. No entanto, as possibilidades desse tratamento de pacientes com esôfago de Barrett ainda não são claras, embora o uso desse medicamento no tratamento de alguns pacientes com DRGE tenha algum efeito positivo. Atualmente, o tratamento do esôfago de Barrett com inibidores da bomba de prótons é mais frequentemente proposto (em alguns casos em combinação com procinéticos). No entanto, o seguinte fato pode ser um argumento contra isso: o adenocarcinoma esofágico aparece mesmo após a eliminação do refluxo gastroesofágico e inibição suficiente do ácido clorídrico, o que é possível, no entanto, apenas por algum tempo após a descontinuação dos medicamentos. Aparentemente, um tratamento medicamentoso suficientemente longo para os pacientes é necessário.

Relativamente raro, mesmo com tratamento contínuo do esôfago de Barrett com inibidores da bomba de prótons (com observação dinâmica), durante o exame histológico do material de biópsia é possível identificar áreas de "sobreposição" do epitélio escamoso multicamadas do esôfago sobre o epitélio colunar unicamada do estômago ou intestino na porção terminal do esôfago, o que, em certa medida, indica a eficácia do tratamento. Infelizmente, a terapia "antirrefluxo" não afeta a extensão mais ou menos significativa das áreas de epitélio colunar metaplásico no esôfago, detectadas durante exames endoscópicos (com biópsias direcionadas) e, portanto, o risco de adenocarcinoma esofágico não diminui.

O adenocarcinoma esofágico também pode surgir após a eliminação de alterações patológicas na mucosa esofágica visíveis ao endofibroscópio convencional. É importante realizar exames dinâmicos periódicos em pacientes com esôfago de Barrett. Existem várias propostas para o momento dos exames de controle desses pacientes, com esofagoscopia obrigatória com biópsia direcionada e posterior exame histológico do material de biópsia obtido da seção terminal do esôfago – respectivamente, regularmente após 1, 2, 3, 6 meses ou um ano. Em nossa opinião, tal observação deve ser bastante ativa por parte do médico: alguns pacientes que foram tratados com sucesso para DRGE (com esôfago de Barrett identificado), durante exames de acompanhamento subsequentes, embora se sintam bem (na ausência de sinais clínicos de esofagite de refluxo), relutam em concordar (ou até mesmo se recusam) a comparecer para um novo exame endoscópico clínico, especialmente nos casos em que os pacientes têm diminuição da sensibilidade à dor (a presença de refluxo gastroesofágico raramente é acompanhada pelo aparecimento de dor e azia atrás do esterno e/ou na região epigástrica) ou este exame é realizado com mais frequência do que duas vezes por ano.

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Tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett

Periodicamente, na literatura, em conexão com o aumento da frequência de alterações pré-cancerosas e malignas nos focos de metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, discute-se a questão das possíveis opções de tratamento cirúrgico para os pacientes. Quando o tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett é indicado:

• a probabilidade de desenvolver adenocarcinoma de esôfago, em alguns pacientes com aparecimento de metástases à distância;
• dificuldades no diagnóstico precoce do adenocarcinoma de esôfago, incluindo o uso de métodos radiológicos, endoscópicos e histológicos de exame de materiais de esofagobiópsia direcionada, especialmente no caso de câncer invasivo; além disso, a displasia pode não ser detectada devido à precisão insuficiente da biópsia e ao pequeno volume de material obtido para exame histológico;
• a necessidade de exame endoscópico de controle periódico com múltiplas biópsias direcionadas;
• dificuldades conhecidas na interpretação morfológica dos dados obtidos.

Quando o tratamento cirúrgico do esôfago de Barrett não é apropriado:

1. é possível que as alterações morfológicas da mucosa possam ser inicialmente mal interpretadas como displasia, e posteriormente como consequência de alterações reativas que regridem sob a influência da terapia “antirrefluxo”;
2. é conhecida a possibilidade de regressão da displasia epitelial da mucosa esofágica no tratamento de pacientes com esôfago de Barrett sob influência da terapia "antirrefluxo";
3. a probabilidade de desenvolver adenocarcinoma esofágico não é observada em todos os pacientes;
4. a ocorrência de adenocarcinoma esofágico é possível apenas 17-20 anos após sua detecção inicial;
5. em alguns pacientes, mesmo com alto grau de displasia, o adenocarcinoma do esôfago não se desenvolve;
6. não há tendência ao aumento da extensão dos focos de metaplasia em alguns pacientes, apesar da progressão da DRGE;
7. a questão do tratamento cirúrgico mais racional de pacientes com esôfago de Barrett ainda não foi definitivamente resolvida;
8. há risco de desenvolver complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas, inclusive fatais (até 4-10%);
9. alguns pacientes apresentam contraindicações ao tratamento cirúrgico associadas a doenças concomitantes; alguns pacientes recusam o tratamento cirúrgico.

Considerando o esôfago de Barrett como uma das complicações da DRGE, deve-se notar que a fundoplicatura de Nissen continua sendo a operação mais comum no tratamento desses pacientes. A realização da fundoplicatura de Nissen permite que a maioria dos pacientes elimine sintomas da DRGE, como eructações e azia (pelo menos no pós-operatório imediato), mas é improvável que essa operação possa prevenir a ocorrência do esôfago de Barrett.

Existem tentativas de realizar repetidamente fotocoagulação a laser (geralmente, utiliza-se um laser de argônio para esse fim) e eletrocoagulação com correntes de alta frequência em focos de epitélio metaplásico, na porção terminal do esôfago (inclusive no tratamento de pacientes em combinação com terapia antissecretora). No entanto, a eficácia desse método e se tal tratamento pode prevenir o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico ainda não estão claras. O aparecimento de cicatriz corrosiva após a terapia a laser é um fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. Nem a eletrocoagulação nem a terapia fotodinâmica se mostraram eficazes no epitélio metaplásico da mucosa esofágica.

Nos últimos anos, a questão da realização de ressecção endoscópica de pequenos focos patológicos do esôfago de Barrett tem sido algumas vezes considerada, inclusive em combinação com terapia fotodinâmica.

Não há consenso sobre o tratamento de pacientes com displasia de alto grau. Também não há consenso sobre o tratamento cirúrgico de pacientes com esôfago de Barrett com displasia de alto grau, que é considerado o mais perigoso em termos de transformação em câncer.

A ressecção do esôfago distal e da cárdia gástrica continua sendo uma operação radical em pacientes com esôfago de Barrett diagnosticado. No entanto, quão conveniente é realizar essa operação em larga escala? Essa questão também precisa ser esclarecida.

Levando em consideração a idade e a condição de pacientes específicos, o tratamento do esôfago de Barrett em cada caso específico é realizado individualmente, inclusive levando em consideração os dados de monitoramento dinâmico de sua condição.

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